RU2712298C1

RU2712298C1 - Method of osteosynthesis in fractures of proximal humerus

Info

Publication number: RU2712298C1
Application number: RU2019125867A
Authority: RU
Inventors: Роман Сергеевич Титов; Алексей Максимович Файн; Александр Юльевич Ваза; Ирина Игоревна Мажорова; Юрий Андреевич Боголюбский; Василий Бриджевич Бондарев; Александр Юрьевич Сергеев
Priority date: 2019-08-16
Filing date: 2019-08-16
Publication date: 2020-01-28

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to traumatology, and can be used for reposition of fragments in fractures of proximal humerus. Deltopectoral approach to shoulder joint is performed with incision of skin and subcutaneous fat between deltoid and large pectoral muscles. Implant is a plate with blocking holes for osteosynthesis of fractures of the proximal humerus. Tendons are sutured – at first, subscapular muscle, then supraspinatus and infraspinous with separate threads. After the tendons are sutured, the ends of the threads are passed through the holes located along the front, upper and posterior edges of the plate, oriented to the stroke of the stitched muscles. Then, under the electron-optical converter, the plate is centered relative to the articular surface of the head of the humerus so that the angle between the plane of the articular surface and the longitudinal axis of the plate corresponds to the cervical-diaphyseal angle of the humerus, for which a central pin is inserted into the central hole in the plate, followed by reposition of the fragments by traction beyond the ends of the threads by pulling all 3 threads together, pressing the plate with the finger to the reimbursed fragments of the humerus. Plate is fixed to the proximal humerus with interlocking screws. Filaments ends fixing to holes in plate.

EFFECT: invention provides more reliable fixation of fragments both in simple 2-fragmentary and severe 3-4-fragment fractures of the proximal humerus, on any post-traumatic fractures, while minimizing the risk of postoperative complications.

8 cl, 6 dwg, 1 tbl, 1 ex

Description

Область техники, к которой относится изобретениеFIELD OF THE INVENTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии, и может быть использовано для репозиции отломков при переломах проксимального отдела плечевой кости.The invention relates to medicine, namely to traumatology, and can be used to reposition fragments in fractures of the proximal humerus.

Уровень техникиState of the art

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют около 5-7% от всех переломов у взрослых пациентов и занимают третье место по частоте среди переломов у пожилых пациентов после переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела лучевой кости. Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют до 75% всех переломов плечевой кости у пациентов старше 60 лет, при этом у женщин они встречаются в 2-3 раза чаще, чем у мужчин [Ломтатидзе Е.Ш., Ломтатидзе В.Е., Поцелуйко С.В. [и др.] Анализ функциональных результатов внутреннего остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2003. - №3. - С. 62-66.]. Переломы данной локализации оказывают сильное влияние на функцию конечности в ближайшем и отдаленном периодах после травмы. Эпидемиологические исследования говорят о постоянном увеличении числа таких переломов и об удвоении их количества у пациентов в возрасте старше 80 лет в ближайшие 20 лет [Palvanen М., Kannus P., Niemi S., Parkkari J. Update in the epidemiology of proximal humeral fractures. Clin Orthop Relat Res 2006;442:87-92.; Song J.Q., Deng X.F., Wang Y.M., Wang X.B., Li X., Yu B. Operative vs. nonoperative treatment for comminuted proximal humeral fractures in elderly patients: a current metaanalysis. Acta Orthop Traumatol Turc. 2015;49(4):345-53.].Fractures of the proximal humerus account for about 5-7% of all fractures in adult patients and take third place among the fractures in elderly patients after fractures of the proximal femur and distal radius Fractures of the proximal humerus account for up to 75% of all fractures of the humerus in patients older than 60 years, while in women they occur 2-3 times more often than in men [Lomtatidze E.Sh., Lomtatidze V.E., Potseluyko S .IN. [and others] Analysis of the functional results of internal osteosynthesis in fractures of the proximal humerus // Bulletin of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov. - 2003. - No. 3. - S. 62-66.]. Fractures of this localization have a strong effect on limb function in the near and distant periods after the injury. Epidemiological studies suggest a constant increase in the number of such fractures and a doubling of their number in patients over the age of 80 in the next 20 years [Palvanen M., Kannus P., Niemi S., Parkkari J. Update in the epidemiology of proximal humeral fractures. Clin Orthop Relat Res 2006; 442: 87-92 .; Song J.Q., Deng X.F., Wang Y.M., Wang X.B., Li X., Yu B. Operative vs. nonoperative treatment for comminuted proximal humeral fractures in elderly patients: a current metaanalysis. Acta Orthop Traumatol Turc. 2015; 49 (4): 345-53.].

В настоящее время нет однозначных рекомендаций по выбору тактики лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости. Это связано с большим количеством возможных вариантов лечения: консервативных и оперативных, большого количества модификаций оперативного метода лечения. Важную роль играет время, прошедшее с момента травмы до момента оперативного лечения. Задержка в проведении оперативного лечения более чем на 5 дней приводит к значительному увеличению количества осложнений таких, как аваскулярный некроз головки и вторичное смещение отломков. В случаях с раскалыванием головки плечевой кости и переломов в сочетании с вывихом анатомическая репозиция должна быть выполнена не позднее 48 часов после травмы, это снижает риск аваскулярного некроза головки плечевой кости [

Van Delden D., Helfen Т., Haasters F.,

Ockert B. Timing of surgery for open reduction and internal fixation of displaced proximal humeral fractures. Injury. 2015 Oct;46 Suppl 4:S58-62]. Фиксацию 3-х и 4-х фрагментарных переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости осуществляют с помощью пластин или штифтов [Boudard G., Pomares G., Milin L., Lemonnier I., Coudane H., Mainard D., Delagoutte J.P. Locking plate fixation versus antegrade nailing of 3- and 4-part proximal humerus fractures in patients without osteoporosis. Comparative retrospective study of 63 cases. Orthop Traumatol Surg Res. 2014 Dec;100(8):917-24.]. При этом недостатками фиксации перелома штифтом является отсутствие абсолютной стабильности в фиксации перелома. Как известно, остеосинтез штифтами осуществляется по принципам относительной стабильности, что может привести к несостоятельности фиксации, особенно при многооскольчатых переломах в условиях низкой костной плотности у пожилых пациентов. При использовании же пластин до 40% осложнений, в том числе интраоперационная перфорация головки плечевой кости винтами, связаны с хирургической техникой. [Sudkamp N. et al. Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate. Results of a prospective, multicenter, observational study. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 1320-8.]. Возникновение таких осложнений как импинджмент, миграция и «прорезывание» винтов связано с техникой установки пластины и винтов, а также с характером перелома [Schulte L.M., Matteini L.E., Neviaser R.J. Proximal periarticular locking plates in proximal humeral fractures: functional outcomes. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:1234-40.]. Наиболее прочная часть кости - это субартикулярная зона, что заставляет многих хирургов (для увеличения прочности фиксации перелома) проводить максимально длинные винты, особенно многофрагментарных переломах у пожилых людей (в условиях остеопороза или остепении). [Agudelo Л, Schurmann М, Stahel Р, Helwig Р, Morgan SJ, Zechel W, Bahrs С, Parekh A, Ziran B, Williams A, Smith W. Analysis of efficacy and failure in proximal humerus fractures treated with locking plates. J Orthop Trauma. 2007 Nov-Dec;21(10):676-81.]. Однако остеосинтез многих переломов проксимального отдела плечевой кости не может быть выполнен, даже не смотря на наличие широкого спектра различных фиксаторов. В настоящее время считается, что протезирование плечевого сустава показано при 3-х и 4-хфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости, если суставная поверхность фрагментирована или представляет собой лишь кортикальную кость из-за потери спонгиозной кости, или в случаях неудачного предыдущего остеосинтеза в отсутствие перспективы сохранения головки плечевой кости. Несмотря на развитие технологий протезирования, функциональные результаты протезирования плечевого сустава при переломах остаются неудовлетворительными, при этом боль у большинства пациентов проходит [Burkhart K.J., Dietz S.O., Bastian L., Thelen U., Hoffmann R.,

The treatment of proximal humeral fracture in adults. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(35-36): 591-7.; Besch L. et al. Hemiarthroplasty of the shoulder after four-part fracture of the humeral head: a long-term analysis of 34 cases. J Trauma 2009; 66:211-4.].Currently, there are no unambiguous recommendations on the choice of treatment tactics for patients with fractures of the proximal humerus. This is due to the large number of possible treatment options: conservative and surgical, a large number of modifications of the surgical treatment method. An important role is played by the time elapsed from the moment of injury to the time of surgical treatment. A delay in surgical treatment for more than 5 days leads to a significant increase in the number of complications, such as avascular necrosis of the head and secondary displacement of fragments. In cases with splitting of the humeral head and fractures in combination with a dislocation, anatomical reposition should be performed no later than 48 hours after the injury, this reduces the risk of avascular necrosis of the humeral head [

Van Delden D., Helfen T., Haasters F.,

Ockert B. Timing of surgery for open reduction and internal fixation of displaced proximal humeral fractures. Injury. 2015 Oct; 46 Suppl 4: S58-62]. The fixation of 3 and 4 fragmentary fractures of the proximal humeral metaepiphysis is carried out using plates or pins [Boudard G., Pomares G., Milin L., Lemonnier I., Coudane H., Mainard D., Delagoutte JP Locking plate fixation versus antegrade nailing of 3- and 4-part proximal humerus fractures in patients without osteoporosis. Comparative retrospective study of 63 cases. Orthop Traumatol Surg Res. 2014 Dec; 100 (8): 917-24.]. At the same time, the disadvantages of fixing the fracture with a pin is the lack of absolute stability in the fixation of the fracture. It is known that the osteosynthesis with pins is carried out according to the principles of relative stability, which can lead to failure of fixation, especially with multi-fragmented fractures in conditions of low bone density in elderly patients. When using plates, up to 40% of complications, including intraoperative perforation of the humeral head with screws, are associated with surgical technique. [Sudkamp N. et al. Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate. Results of a prospective, multicenter, observational study. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 1320-8.]. The occurrence of complications such as impingement, migration, and “teething” of screws is associated with the technique of installing the plate and screws, as well as with the nature of the fracture [Schulte LM, Matteini LE, Neviaser RJ Proximal periarticular locking plates in proximal humeral fractures: functional outcomes. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20: 1234-40.]. The strongest part of the bone is the subarticular zone, which makes many surgeons (to increase the fracture fixation strength) hold the longest screws possible, especially multifragment fractures in the elderly (in conditions of osteoporosis or stenosis). [Agudelo L, Schurmann M, Stahel P, Helwig P, Morgan SJ, Zechel W, Bahrs C, Parekh A, Ziran B, Williams A, Smith W. Analysis of efficacy and failure in proximal humerus fractures treated with locking plates. J Orthop Trauma. 2007 Nov-Dec; 21 (10): 676-81.]. However, osteosynthesis of many fractures of the proximal humerus cannot be performed, even despite the presence of a wide range of different fixatives. Currently, it is believed that prosthetics of the shoulder joint are indicated for 3- and 4-fragment fractures of the proximal humerus, if the joint surface is fragmented or is only a cortical bone due to loss of spongy bone, or in cases of unsuccessful previous osteosynthesis in the absence of perspective conservation of the humeral head. Despite the development of prosthetics technology, the functional results of prosthetics of the shoulder joint during fractures remain unsatisfactory, while the pain in most patients disappears [Burkhart KJ, Dietz SO, Bastian L., Thelen U., Hoffmann R.,

The treatment of proximal humeral fracture in adults. Dtsch Arztebl Int 2013; 110 (35-36): 591-7 .; Besch L. et al. Hemiarthroplasty of the shoulder after four-part fracture of the humeral head: a long-term analysis of 34 cases. J Trauma 2009; 66: 211-4.].

При 3-х и 4-хфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости неточная репозиция отломков плечевой кости (в частности большого бугорка), высокое стояние пластины и неплотное ее прилегание к кости, а также несостоятельность фиксации в послеоперационном периоде, приводит к развитию субакромиального импинджмента и плохим функциональным результатам лечения. Достижение одновременно правильного положения отломков, правильного позиционирования пластины и плотного ее прилегания к кости является сложной хирургической задачей.With 3 and 4-fragment fractures of the proximal humerus, inaccurate reposition of fragments of the humerus (in particular the large tubercle), the high standing of the plate and its loose fit to the bone, as well as the failure of fixation in the postoperative period, leads to the development of subacromial impingment and poor functional treatment outcomes. Achieving at the same time the correct position of the fragments, the correct positioning of the plate and its tight fit to the bone is a difficult surgical task.

В настоящее время существует много способов фиксации отломков при переломах проксимального отдела плечевой кости, однако нет определенного алгоритма действий, который позволил бы добиться четкой анатомической репозиции при любом типе перелома, включая 3-х и 4-хфрагментарные переломы.Currently, there are many ways to fix fragments in fractures of the proximal humerus, but there is no specific algorithm of actions that would allow for a clear anatomical reposition for any type of fracture, including 3 and 4-fragment fractures.

Наиболее часто для репозиции отломков головки плечевой кости используют спицы в качестве джойстиков для репозиции отломков [Bucholz, Robert W.; Heckman, James D.; Court-Brown, Charles M.; Tornetta, Paul. «Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition». Lippincott Williams & Wilkins. 2010. 1072-1075.]. Недостатком данного метода является сложность позиционирования спиц по причине смещения отломков головки плечевой кости под акромиальный отросток лопатки. Акромиальный отросток лопатки часто ограничивает амплитуду движения спиц-джойстиков, это приводит к необходимости проводить спицы несколько раз, что в свою очередь наносит дополнительную травму кости и окружающим мягким тканям. Кроме того, при проведении интенсивных манипуляций с отломками головки плечевой кости посредством спиц-джойстиков часто происходит их вырывание. Это особенно часто проявляется у пожилых пациентов со сниженной плотностью кости. Каждое вырывание спицы приводит к потере репозиции и требует повторного заведения джойстика. Потеря фиксации спицы-джойстика в кости (при ее вырывании) приводит к формированию костной полости в месте ее установки. Кроме того, частое перепроведение спиц-джойстиков приводит к дополнительной травме кости и окружающих мягких тканей, увеличению количества полостей в кости, уменьшению суммарной костной плотности головки плечевой кости (что особенно ощутимо при проведении остеосинтеза в условиях остеопороза или остеопении). Создание дополнительных костных полостей после спиц-джойстиков приводит к сложности окончательной фиксации перелома с помощью пластин, так как уменьшает фиксационные возможности винтов.Most often, for repositioning fragments of the head of the humerus, needles are used as joysticks for repositioning fragments [Bucholz, Robert W .; Heckman, James D .; Court-Brown, Charles M .; Tornetta, Paul. "Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition." Lippincott Williams & Wilkins. 2010.1072-1075.]. The disadvantage of this method is the difficulty in positioning the spokes due to the displacement of fragments of the humeral head under the acromial process of the scapula. The acromial process of the scapula often limits the amplitude of movement of the joysticks, this leads to the need to hold the needles several times, which in turn causes additional trauma to the bone and surrounding soft tissues. In addition, when carrying out intensive manipulations with fragments of the head of the humerus through the help of joysticks, they often tear out. This is especially common in elderly patients with reduced bone density. Each pulling out of the knob leads to a loss of reposition and requires the re-establishment of the joystick. Loss of fixation of the joystick-spoke in the bone (when it is torn out) leads to the formation of a bone cavity at the site of its installation. In addition, the frequent retransmission of the joysticks leads to additional trauma to the bone and surrounding soft tissues, an increase in the number of cavities in the bone, and a decrease in the total bone density of the humeral head (which is especially noticeable during osteosynthesis under conditions of osteoporosis or osteopenia). The creation of additional bone cavities after the joysticks makes the final fixation of the fracture using plates difficult, as it reduces the fixation capabilities of the screws.

Прошивание сухожилий мышц вращающей манжеты плеча (ВМП) рекомендуется многими авторами, как для репозиции, так и для усиления фиксации перелома. Однако рекомендации по тактике последовательности действий разнятся.Sewing tendons of the muscles of the rotating cuff of the shoulder (VMP) is recommended by many authors, both for reposition and for enhancing fixation of the fracture. However, recommendations for tactics of sequence of actions vary.

Так Архипов С.В. и Ковалерский Г.М. прошивание сухожилий мышц вращающей манжеты плеча используют для репозиции отломка большого или малого бугорков, после чего осуществляют временную фиксацию отломков головки плечевой кости спицами Киршнера (2-3 спицы), одновременно с этим производят спицевую фиксацию проксимального отдела плеча к диафизу. После достижения временной фиксации позиционируют пластину, производят окончательную фиксацию перелома пластиной и удаляют провизорные спицы [Архипов С.В., Ковалерский Г.М. Хирургия плечевого сустава. Москва 2015 г. 171-173.]. Авторами также предлагается проведение компрессирующих винтов для достижения плотного контакта пластины с костью, а отверстия в пластине авторы используют для установки проволочных петель с целью дополнительной фиксации мелких отломков.So Arkhipov S.V. and Kovalersky G.M. Sewing the tendons of the muscles of the rotator cuff of the shoulder is used to reposition a fragment of a large or small tubercle, after which temporary fixation of fragments of the head of the humerus with Kirschner spokes (2-3 needles), at the same time, make the spoke proximal shoulder to the diaphysis. After temporary fixation is achieved, the plate is positioned, the final fracture fixation is made by the plate and provisional knitting needles are removed [Arkhipov S.V., Kovalersky G.M. Shoulder surgery. Moscow 2015 171-173.]. The authors also propose holding compression screws to achieve tight contact of the plate with the bone, and the authors use the holes in the plate to install wire loops in order to additionally fix small fragments.

Недостатком данного способа является предварительная фиксация отломков спицами (2-3 иногда и более). Проведение провизорных фиксирующих спиц в дальнейшем создает помехи для уложения и позиционирования пластины. Проведенные провизорные спицы часто проходят через зону максимальной костной массы отломка. Пластину приходится укладывать в обход спиц, это приводит к тому, что блокируемые винты, проходящие через пластину и фиксирующие отломки, идут через зону меньшей косной массы отломка. Перепроведение же спиц приводит к потере временной репозиции и к смещению отломков. Подшивание к пластине сухожилий только подостной и надостной мышц, без обязательного прошивания подлопаточной мышцы создают дисбаланс в плотности прилегания пластины к кости.The disadvantage of this method is the preliminary fixation of bone fragments with needles (2-3, sometimes sometimes more). Holding provisional locking knitting needles further interferes with the laying and positioning of the plate. Spent provisional knitting needles often pass through the area of maximum bone mass of the fragment. The plate has to be laid bypassing the knitting needles, this leads to the fact that the locked screws passing through the plate and fixing the fragments go through the zone of smaller oblique mass of the fragment. Re-conducting of the spokes leads to the loss of temporary reposition and to the displacement of fragments. Suturing to the plate of the tendons of only the infraspinatus and supraspinatus muscles, without the obligatory suturing of the subscapularis muscle, creates an imbalance in the density of the plate to fit to the bone.

Из уровня техники для фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости известно использование пластин с прошиванием сухожилий мышц ВМП для репозиции отломков бугорков. При этом вначале проводят прошивание сухожилий, потом нити продевают через пластину, производят репозицию и фиксацию пластины к кости [Nho S.J., Brophy R.H., Barker J.U., Cornell C.N., & Macgillivray J.D. Innovations in the management of displaced proximal humerus fractures. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 15 1 (2007), 12-26.].The prior art for the fixation of fractures of the proximal humerus is known to use plates with suturing the tendons of the upper limbs for reposition of tubercle fragments. At the same time, tendons are stitched first, then the threads are threaded through the plate, and the plate is repositioned and fixed to the bone [Nho S.J., Brophy R.H., Barker J.U., Cornell C.N., & Macgillivray J.D. Innovations in the management of displaced proximal humerus fractures. The Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons, 15 1 (2007), 12-26.].

Однако, прошивание сухожилий ВМП нитями только при наличии перелома в точке фиксации создает дисбаланс сил при натяжении этих нитей (то есть при репозиции отломков), что усложняет процесс позиционирования пластины. К этому же приводит и отсутствие центральной спицы, которая центрирует пластину и тем самым осуществляет плотное прижатие (правильно позиционированной) пластины к кости. Основная проблема, с которой встречается хирург при репозиции отломков и позиционировании пластины, это сложность достижения правильной и минимально травматичной репозиции отломков без помех для укладки пластины.However, flashing TMP tendons with threads only in the presence of a fracture at the fixation point creates an imbalance of forces when these threads are tensioned (that is, when fragments are repositioned), which complicates the plate positioning process. This is also the result of the absence of a central spoke, which centers the plate and thereby tightly presses the (correctly positioned) plate to the bone. The main problem that the surgeon encounters when repositioning fragments and positioning the plate is the difficulty in achieving a correct and minimally traumatic reposition of fragments without interference in laying the plate.

Из уровня техники известно использование прошивания сухожилий мышц ВМП и их подшивание к пластине для увеличения прочности фиксации. Однако прошиваются только сухожилия, крепящиеся к сломанным фрагментам (сухожилия надостной и подостной мышц при переломах большого бугорка, сухожилие подлопаточной мышцы при переломах малого бугорка). Для репозиции же авторы используют большое количество спиц Киршнера и зажимы (в частности зажим Лоумена) [Lynn A. Crosby, Robert J.Neviaser Proximal humerus fractures. Evaluation and management. Springer. 2015. 99-105.]. Применение большого количества спиц Киршнера, как уже было сказано, усложняет позиционирование пластины и проведение через нее винтов. Использование для репозиции зажимов наносит дополнительную травму окружающим мягким тканям, и имеет риск повреждения огибающих плечевую кость артерий (в частности задней огибающей) и подмышечного нерва.The prior art is the use of flashing tendons of the muscles of the VMP and their hemming to the plate to increase the strength of fixation. However, only tendons that are attached to broken fragments are sutured (tendons of the supraspinatus and infraspinatus muscle in fractures of the large tubercle, tendon of the subscapular muscle in fractures of the minor tubercle). For reposition, the authors use a large number of Kirchner spokes and clamps (in particular, Lowman's clamp) [Lynn A. Crosby, Robert J. Neviaser Proximal humerus fractures. Evaluation and management. Springer 2015. 99-105.]. The use of a large number of Kirschner spokes, as already mentioned, complicates the positioning of the plate and the passage of screws through it. The use of clamps for reposition causes additional trauma to the surrounding soft tissues, and has the risk of damage to the envelopes of the humerus of the arteries (in particular the posterior envelope) and the axillary nerve.

Наиболее близким к заявляемому решению является способ остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевой кости (Патент на изобретение №2673146), в котором для репозиции отломков плечевой кости используют прошивание сухожилий мышц ВМП, для фиксации - штифт. Способ согласно изобретению осуществляют следующим образом. Выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 5-6 см между передним и средним пучками дельтовидной мышцы от переднелатерального угла акромиона до проекции подмышечного нерва. Разводят дельтовидную мышцу. Прошивают отдельными нитями сухожилия надостной, подостной и подлопаточной мышц, по меньшей мере, двумя стежками каждое, причем сухожилия надостной и подостной мышц прошивают на расстоянии 1-1,5 см от мест их прикрепления к большому бугорку плечевой кости, а сухожилие подлопаточной мышцы - на расстоянии 1-1,5 см от места его прикрепления к малому бугорку плечевой кости. Репозицию отломков проводят путем тракций за концы проведенных через сухожилия нитей, при этом сначала проводят репозицию большого бугорка путем тракций в латеральном и дистальном направлениях за концы нитей, проведенных через сухожилия надостной и подостной мышц, затем ротируют головку плечевой кости путем тракций в дорсальном направлении за концы нити, проведенной через сухожилие подлопаточной мышцы. Сохраняя тягу за нити, выполняют продольный разрез длиной 1-1,5 см сухожилия надостной мышцы, через который формируют в головке плечевой кости входное отверстие для штифта. После введения штифта его фиксируют с помощью блокирующих винтов, проводимых через отверстия штифта, причем проксимальные блокирующие винты проводят через большой и малый бугорки плечевой кости, а дистальный блокирующий винт - через диафиз плечевой кости. К шляпкам винтов фиксируют с натяжением проведенные через сухожилия нити, при этом к винтам, расположенным в области большого бугорка плечевой кости, фиксируют нити, проведенные через сухожилия надостной и подостной мышц, а к винту, проведенному через малый бугорок плечевой кости, фиксируют нити, проведенные через сухожилие подлопаточной мышцы. Способ позволяет уменьшить травматичность и длительность вмешательства, повысить надежность репозиции, предотвратить нарушение кровоснабжения головки плечевой кости.Closest to the claimed solution is a method of osteosynthesis in a fracture of the proximal humerus (Patent for invention No. 2673146), in which stitching of the tendons of the upper limb muscle is used to reposition fragments of the humerus, and a pin is used for fixation. The method according to the invention is as follows. An incision is made in the skin and subcutaneous adipose tissue 5-6 cm long between the anterior and middle bundles of the deltoid muscle from the anterolateral angle of the acromion to the projection of the axillary nerve. The deltoid muscle is bred. Sew with separate strands of the tendon of the supraspinatus, infraspinatus and subscapularis muscles with at least two stitches each, and the tendons of the supraspinatus and infraspinatus muscle are sutured at a distance of 1-1.5 cm from the points of attachment to the large tubercle of the humerus, and the tendon of the subscapularis muscle is sutured a distance of 1-1.5 cm from the place of its attachment to the small tubercle of the humerus. The fragments are repositioned by traction at the ends of the filaments drawn through the tendons, and first, the large tubercle is repositioned by traction in the lateral and distal directions behind the ends of the filaments, conducted through the tendons of the supraspinatus and infraspinatus muscles, then the humeral head is rotated by traction in the dorsal direction beyond the ends the thread drawn through the tendon of the subscapularis muscle. While retaining traction by the threads, a longitudinal incision is made of a length of 1-1.5 cm of the tendon of the supraspinatus muscle, through which an inlet for the pin is formed in the head of the humerus. After insertion of the pin, it is fixed with locking screws through the holes of the pin, the proximal locking screws passing through the large and small tubercles of the humerus, and the distal locking screw through the diaphysis of the humerus. The threads held through the tendons of the threads are fixed to the screw caps, while the threads located through the tendons of the supraspinatus and infraspinatus muscles are fixed to the screws located in the region of the large tubercle of the humerus, and the threads held through the small tubercle of the humerus are fixed through the subscapularis tendon. The method allows to reduce the morbidity and duration of the intervention, increase the reliability of the reposition, prevent a violation of the blood supply to the head of the humerus.

Однако для того чтобы прошить все перечисленные сухожилия, хирургу необходимо произвести достаточно широкий хирургический доступ. Хирургический доступ через дельтовидную мышцу ограничен снизу анатомическим ходом подмышечного нерва. Существующий трансдельтовидный доступ должен проходить не далее 5 см ниже акромиона, иначе существует риск повреждений ствола подмышечного нерва. Расположение подмышечного нерва ориентировочное и существуют анатомические особенности, которые могут приводить к более высокому расположению нерва. Чем шире хирургический доступ, тем выше риск повреждения подмышечного нерва. При этом в передних отделах подмышечный нерв представлен уже не в виде четкого ствола, а в виде множества ветвей, которые иннервируют переднюю порцию дельтовидной мышцы. Производя широкое разведение дельтовидной мышцы (на 5-6 см от акромиона) хирурги пересекают все мелкие, идущие к передней части дельтовидной мышцы, пучки нервов. Это приводит к денервации и атрофии передней порции дельтовидной мышцы. Чем меньше разводятся пучки дельтовидной мышцы, тем больше мелких ветвей подмышечного нерва будет сохранено.However, in order to flash all of these tendons, the surgeon needs to have a fairly wide surgical access. Surgical access through the deltoid muscle is limited from below by the anatomical course of the axillary nerve. Existing trans-deltoid access should take place no further than 5 cm below the acromion, otherwise there is a risk of damage to the axillary nerve trunk. The location of the axillary nerve is indicative and there are anatomical features that can lead to a higher location of the nerve. The wider the surgical access, the higher the risk of axillary nerve damage. Moreover, in the front sections, the axillary nerve is no longer represented as a clear trunk, but in the form of many branches that innervate the anterior portion of the deltoid muscle. Producing a wide dilution of the deltoid muscle (5-6 cm from the acromion), surgeons cross all the small bundles of nerves that go to the front of the deltoid muscle. This leads to denervation and atrophy of the anterior portion of the deltoid muscle. The less the bundles of the deltoid muscle are bred, the more small branches of the axillary nerve will be saved.

Кроме того, предложенная последовательность прошивания сухожилий надостной, подостной и подлопаточной мышц, по меньшей мере, отдельными нитями с двумя стежками каждое, является менее удобной, зачастую приводящая к применению дополнительных устройств для доступа к сухожилию надостной мышцы, т.к. после переломов, смещение отломков таково, что сухожилие надостной мышцы уходит часто глубоко под акромион и физически вытащить его от туда для прошивания без специальных приспособлений (спиц, элеваторов и т.д.) не возможно.In addition, the proposed sequence of flashing tendons of the supraspinatus, infraspinatus, and subscapularis muscle with at least separate threads with two stitches each is less convenient, often leading to the use of additional devices for accessing the tendon of the supraspinatus muscle, since after fractures, the displacement of fragments is such that the tendon of the supraspinatus muscle often goes deep under the acromion and it is not possible to physically pull it out for flashing without special devices (knitting needles, elevators, etc.).

Кроме того, способ репозиции фрагментов кости в известном решении сопряжен с высоким риском их смещения при введении импланта, в связи с тем, что после прекращения тракций за нити отломки возвращаются на место под действием силы мышц, и при введении штифта нет центра приложения сил во время тракций. При этом установка проксимальных блокирующих винтов подразумевает наличие громоздких направителей, которые мешают сохранению тракций за джойстики.In addition, the method of reposition of bone fragments in the known solution is associated with a high risk of displacement during insertion of the implant, due to the fact that after the termination of traction for the strands, the fragments return to their place under the influence of muscle force, and when the pin is inserted, there is no center of application of forces during traction. In this case, the installation of proximal locking screws implies the presence of bulky guides that interfere with the preservation of traction by the joysticks.

Кроме того, фиксация нитей «джойстика» к шляпкам винтов также имеет свои недостатки. Шляпки винтов для блокирующего штифта имеют бочкообразный вид. При введении винтов плотно к кости, места для накидывания на головку винта нити совсем не остается. Это может приводить к соскакиванию нити со шляпки винта и ослаблению фиксации. Недовведение винта до кости для облегчения фиксации нити вокруг него может приводить к субакромиальному импинджменту (соударению шляпки винта и акромиального отростка лопатки). Помимо этого, прикрепление нитей от надостной и подостной мышц к винту фиксирующему большой бугорок (точку прикрепления этих мышц), а от сухожилия подлопаточной мышцы к винту, проведенному через малый бугорок, увеличивает вырывающую силу, приложенную к винту.In addition, fixing the joystick threads to the screw caps also has its drawbacks. The screw caps for the locking pin are barrel-shaped. When the screws are inserted tightly to the bone, there is absolutely no room left for the thread to be thrown onto the screw head. This may cause the thread to slip off the screw head and loosen the lock. Shortening the screw to the bone to facilitate fixation of the thread around it can lead to subacromial impingement (collision of the screw head and the acromial process of the scapula). In addition, the attachment of threads from the supraspinatus and infraspinatus muscle to the screw fixing the large tubercle (the point of attachment of these muscles), and from the tendon of the subscapular muscle to the screw held through the small tubercle, increases the tearing force applied to the screw.

Кроме того, данный вид остеосинтеза можно применять только в ранние сроки после травмы. Через 5-7 дней формирующиеся между отломками рубцы не позволят произвести точную репозицию отломков по данной методике, или потребуют дополнительных хирургических доступов.In addition, this type of osteosynthesis can be used only in the early stages after an injury. After 5-7 days, the scars formed between the fragments will not allow for accurate reposition of the fragments using this technique, or require additional surgical access.

Так же дополнительную травму суставу наносит разрез надостной мышцы (1-1,5 см) для формирования канала для введения штифта.An additional injury to the joint is inflicted by an incision in the supraspinatus muscle (1-1.5 cm) to form a channel for insertion of the pin.

Решаемой технической проблемой является разработка технически несложного, анатомичного и малотравматичного способа остеосинтеза переломов проксимального отдела плеча, включая 3-х и 4-х фрагментарные переломы, переломы в условиях снижения костной плотности, путем остеосинтеза их пластиной, обеспечивающего адекватную репозицию отломков, их надежную фиксацию и профилактику вторичного смещения в любые сроки после травмы.The technical problem to be solved is the development of a technically simple, anatomical and less traumatic method for the osteosynthesis of fractures of the proximal shoulder, including 3 and 4 fragmentary fractures, fractures in conditions of decreased bone density, by osteosynthesis with their plate, providing adequate reposition of fragments, their reliable fixation and prevention of secondary displacement at any time after an injury.

Раскрытие сущности изобретенияDisclosure of the invention

Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является обеспечение надежной фиксации отломков как при простых 2-х фрагментарных, так и при тяжелых 3-4 фрагментарых переломах проксимального отдела плечевой кости, на любых сроках после травмы, при минимизации риска развития осложнений, обусловленных оперативным вмешательством.The technical result, to which the claimed invention is directed, is to ensure reliable fixation of fragments in both simple 2 fragmentary and severe 3-4 fragmentary fractures of the proximal humerus, at any time after an injury, while minimizing the risk of complications due to surgical intervention.

Технический результат достигается за счет реализации способа остеосинтеза при переломе проксимального отдела плечевой кости, включающий хирургический доступ к плечевому суставу, прошивание отдельными нитями сухожилий надостной, подостной и подлопаточной мышц с последующей репозицией отломков посредством тракций за концы проведенных через сухожилия нитей, после чего проводят остеосинтез с использованием импланта с фиксацией концов нитей к импланту и фиксацией импланта к плечевой кости блокирующими винтами, при этом:The technical result is achieved by implementing the method of osteosynthesis in a fracture of the proximal humerus, including surgical access to the shoulder joint, suturing of the tendons of the supraspinatus, infraspinatus and subscapularis with separate strands, followed by reposition of the fragments by traction at the ends of the strands passed through the tendons, after which osteosynthesis is performed with using an implant with fixing the ends of the threads to the implant and fixing the implant to the humerus with blocking screws, while:

- к плечевому суставу осуществляют дельтопекторальный доступ с разрезом кожи и подкожной жировой клетчатки между дельтовидной и большой грудной мышцами;- to the shoulder joint provide deltopectoral access with a cut of the skin and subcutaneous fat between the deltoid and pectoralis major muscle;

- в качестве импланта используют пластину с отверстиями для проведения блокирующих винтов для остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости;- as an implant use a plate with holes for holding the locking screws for osteosynthesis of the proximal humerus;

- прошивание сухожилий проводят сначала подлопаточной мышцы, затем надостной и подостной;- flashing tendons is carried out first of the subscapularis muscle, then supraspinatus and infraspinatus;

- после прошивания сухожилий концы нитей продевают через предназначенные для проведения нитей отверстия в пластине, центрируют пластину относительно суставной поверхности плечевой кости, после чего в центральное отверстие в пластине устанавливают центральную спицу, с последующей репозицией отломков путем тракций за концы нитей, удерживая пластину с проведенной центральной спицей;- after suturing the tendons, the ends of the threads are threaded through the holes provided for the threads in the plate, the plate is centered relative to the articular surface of the humerus, after which the central needle is installed in the central hole, followed by reposition of the fragments by traction by the ends of the threads, holding the plate with the central knitting needle;

- концы нитей фиксируют к отверстиям в пластине.- the ends of the threads are fixed to the holes in the plate.

Прошивание сухожилий подлопаточной, надостной и подостной мышц проводят нерассасывающимися нитями (Терилен 5, FiberWire 2 и др.) на расстоянии 1 см от места прикрепления сухожилия к точке фиксации (большому или малому бугорку), как показано на фиг. 1, 2. При этом каждое сухожилие прошивают нитью крестообразным швом с двукратным пересечением под прямым углом лини шва, расположенной параллельно соответствующей торцевой стороне пластины, с выводом концов нитей с внешней стороны сухожилия. Прошивание осуществляют в последовательности 1-6, указанной на фиг. 1.The tendon of the subscapular, supraspinatus and infraspinatus muscle is sutured with non-absorbable sutures (Terilen 5, FiberWire 2, etc.) at a distance of 1 cm from the point of attachment of the tendon to the fixation point (large or small tubercle), as shown in FIG. 1, 2. In this case, each tendon is sutured with a cruciform suture with double intersection at a right angle of the suture line parallel to the corresponding end side of the plate, with the ends of the threads leading out from the outside of the tendon. Flashing is carried out in the sequence 1-6 indicated in FIG. 1.

В способе используют предизогнутую пластину для проксимального отдела плечевой кости.The method uses a pre-curved plate for the proximal humerus.

Оперативный доступ производят через стандартный дельто-пекторальный доступ. Выполняют разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки начиная от клювовидного отростка лопатки до в/3 плеча длинной 15 см., находят v.cephalica, и отводя ее латерально осуществляют доступ между дельтовидной и большой грудной мышцами к плечевому суставу.Operational access is done through standard delto-pectoral access. An incision is made in the skin and subcutaneous adipose tissue starting from the coracoid process of the scapula to the 3/3 of the shoulder 15 cm long, find v.cephalica, and deflecting it laterally access between the deltoid and pectoralis major muscles to the shoulder joint.

Для проведения репозиции концы нитей идущих от сухожилий продевают через отверстия в пластине, соответствующие направлению хода волокон сухожилия: нити, идущие от подлопаточной мышцы продевают через отверстия на переднем краю пластины, нити от надостной мышцы - через задне-верхние отверстия в пластине, нити от подостной мышцы - через отверстия, расположенные по заднему краю пластины.For reposition, the ends of the threads coming from the tendons are threaded through the holes in the plate corresponding to the direction of the tendon fibers: the threads coming from the subscapularis muscle are passed through the holes on the front edge of the plate, the threads from the supraspinatus muscle through the posterior-upper holes in the plate, the threads from the infraspinatus muscles through holes located at the posterior edge of the plate.

Центрируют пластину после продевание нитей через отверстия в пластине под электронно-оптическим преобразователем, ориентируясь на суставную поверхность плечевой кости так, чтобы угол между плоскостью суставной поверхности и продольной осью пластины соответствовал шеечно-диафизарному углу плечевой кости, после чего устанавливают центральную спицу, проходящую через центр пластины и центр головки плечевой кости, при этом добиваются правильного угла наклона суставной поверхности головки плечевой кости к продольной оси пластины (оптимально 130°).The plate is centered after threading through the holes in the plate under the electron-optical transducer, focusing on the articular surface of the humerus so that the angle between the plane of the articular surface and the longitudinal axis of the plate corresponds to the cervical-diaphyseal angle of the humerus, after which a central spoke is inserted through the center plate and the center of the head of the humerus, while achieving the correct angle of inclination of the articular surface of the head of the humerus to the longitudinal axis of the plate (optim flax 130 °).

Репозицию отломков путем тракций за концы нитей осуществляют посредством натяжения нитей (всех 3 нитей одновременно), фиксирующих ВМП, прижимая пальцем пластину к проксимальному отделу плечевой кости. При этом сначала производится натяжение нитей и только потом, при натянутых нитях, осуществляют прижатие пластины к уже репонированным отломкам плечевой кости. Эта манипуляция позволяет добиться быстрой и качественной репозиции отломков и обеспечить плотное прилегание пластины к кости.Reposition of fragments by traction at the ends of the threads is carried out by tensioning the threads (all 3 threads at the same time), fixing the VMP, pressing the plate with your finger to the proximal humerus. In this case, the strands are first tensioned and only then, with the strains strained, the plate is pressed against the already repaired fragments of the humerus. This manipulation allows you to achieve a quick and high-quality reposition of fragments and to ensure a snug fit of the plate to the bone.

Пластину фиксируют к проксимальному отделу плечевой кости блокируемыми винтами. Удерживают нити и плотно прижимают пластину к кости, производят рассверливание по направителю наиболее удобных для вкручивания винтов отверстий. После чего фиксируют пластину винтами. Первыми используют отверстия, находящиеся в верхне-переднем квадрате пластины, так как они просты в установке из имеющегося хирургического доступа и позволяют зафиксировать пластину изолированно к проксимальному отделу кости. Проведя проксимальные винты, фиксируют пластину к диафизу кости через овальное отверстие кортикальным винтом 3,5 мм, позиционируя передний край пластины позади сухожилия длинной головки двухглавой мышцы. Контролируют положение отломков на ЭОП.The plate is fixed to the proximal humerus with lockable screws. The threads are held and the plate is pressed firmly against the bone, the holes are drilled along the guide of the holes most convenient for screwing in. Then fix the plate with screws. The first to use the holes located in the upper-anterior square of the plate, as they are easy to install from the existing surgical access and allow you to fix the plate in isolation to the proximal bone. After passing the proximal screws, they fix the plate to the diaphysis of the bone through the oval hole with a 3.5 mm cortical screw, positioning the front edge of the plate behind the tendon of the long head of the biceps muscle. Control the position of the fragments on the image intensifier tube.

Фиксацию концов нитей к отверстиям в пластине осуществляют путем поочередного завязывание нитей. Первым фиксируют к пластине сухожилие подлопаточной мышцы. В положении внутренней ротации плеча нити завязываются на 6 узлов. Далее в положении отведения и наружной ротации плеча фиксируют так же 6-ю узлами сухожилие надостной мышцы. Последним этапом, в положении наружной ротации плеча фиксируют к пластине сухожилие подостной мышцы.The fixation of the ends of the threads to the holes in the plate is carried out by alternately tying the threads. The tendon of the subscapularis muscle is first fixed to the plate. In the position of the internal rotation of the shoulder, the threads are tied at 6 knots. Further, in the position of abduction and external rotation of the shoulder, the tendon of the supraspinatus muscle is also fixed with 6 nodes. The last step, in the position of the external rotation of the shoulder, the tendon of the infraspinatus muscle is fixed to the plate.

Так как длина кортикального винта которым изначально фиксируется диафиз кости часто велика, то он в дальнейшем его заменяют на более короткие блокирующие винты.Since the length of the cortical screw with which the diaphysis of the bone is initially fixed is often large, it is subsequently replaced with shorter blocking screws.

Кроме того, данный способ остеосинтеза осуществим на любых сроках после травмы, не требует дополнительного разреза сухожилия надостной мышцы, и производится через анатомически безопасный интервал между мышцами (дельтовидной и большой грудной), исключающий повреждение дельтовидной мышцы (как основной силы осуществляющей движения в плечевом суставе).In addition, this method of osteosynthesis is feasible at any time after the injury, does not require an additional cut of the tendon of the supraspinatus muscle, and is performed through an anatomically safe interval between the muscles (deltoid and pectoralis major), which excludes damage to the deltoid muscle (as the main force carrying out movement in the shoulder joint) .

Таким образом, в заявляемом решении в отличие от способа - прототипа, выполняют дельтопекторальный доступ, который осуществляется между дельтовидной и большой грудной мышцами, который позволяет осуществить широкий хирургический доступ к плечевому суставу, без риска послеоперационных неврологических осложнений.Thus, in the claimed solution, in contrast to the prototype method, a deltopectoral access is performed between the deltoid and pectoralis major muscles, which allows for wide surgical access to the shoulder joint, without the risk of postoperative neurological complications.

Прошивание первым этапом сухожилия подлопаточной мышцы и тракция за данный джойстик позволяет «вытащить» сухожилие надостной мышцы из-под акромиона и значительно более проще прошить сухожилия, не используя металлические инструменты.Stitching the subscapular muscle tendon with the first stage and traction for this joystick allows you to “pull” the tendon of the supraspinatus muscle from under the acromion and it is much easier to stitch the tendon without using metal tools.

Репозиция отломков осуществляется одновременно с их фиксацией к пластине, тем самым нет риска их смещения при введении импланта. Наличие центральной спицы создает вектор приложения всех сил, который направлен к пластине. За счет одновременной тракций за джойстики и прижимания пластины к кости создается репозиционный момент, который способствует одновременной репозиции всех сухожилий и отломков. Фиксация отломков в пластине происходит без громоздких направителей, что облегчает сохранение натяжение нитей и сохранение репозиции отломков.Reposition of fragments is carried out simultaneously with their fixation to the plate, thereby there is no risk of their displacement with the introduction of the implant. The presence of a central spoke creates a vector of application of all forces, which is directed to the plate. Due to the simultaneous traction of the joysticks and pressing the plate to the bone, a repositional moment is created, which contributes to the simultaneous reposition of all tendons and fragments. Fixation of fragments in the plate occurs without bulky guides, which facilitates the preservation of the tension of the threads and the preservation of reposition of fragments.

Фиксация нити в отверстии в пластине (по сравнению с прототипом, где фиксация осуществляется к шляпкам винтов) является значительно более надежной, при этом отсутствует риск ослабления фиксации.The fixation of the thread in the hole in the plate (compared with the prototype, where the fixation is carried out to the caps of the screws) is much more reliable, while there is no risk of loosening the fixation.

Поочередное прошивание всех сухожилий мышц ВМП независимо от наличия перелома костного фрагмента в точке прикрепления позволяет реализовать репозицию отломков с помощью нерассасывающихся нитевых джойстиков. Репозиция достигается с помощью установки центральной спицы и баланса между нитевыми джойстиками. Центральная спица, а также обязательное прошивание всех трех сухожилий мышц ВМП позволяет правильно распределить силы при репозиции, при этом не смещая пластину (из-за дисбаланса нитей). Дисбаланс нитей, может развиваться, во-первых, при их наложении не за все три сухожилия. Во-вторых, даже при наложении нитей за все три сухожилия, при отсутствии центральной спицы, тракция за нити приводит к смещению пластины кверху и кзади. Попытки одновременно удержать пластину в правильном положении и соблюсти баланс между нитями приводят или к недонатяжению нитей (и возможно к недорепозиции отломков) или к нарушению положения пластины (больше кверху и кзади, что может приводить к субакромиальному импинджмент синдрому). Подтягивание сухожилия мышц ВМП к пластине (при натягивании нитевых джойстиков) позволяет поставить костный отломок большого бугорка под пластину, тем самым обеспечивая его плотное прижатие последней после выполнения окончательного остеосинтеза и в тоже время фиксацию его винтом через зону максимальной костной массы отломка.The sequential flashing of all the tendons of the VMP muscles, regardless of the presence of a bone fragment fracture at the attachment point, allows for the reposition of fragments using non-absorbable filament joysticks. Reposition is achieved by setting the central knitting needle and the balance between the thread joysticks. The central knitting needle, as well as the obligatory flashing of all three tendons of the muscles of the VMP, allows you to correctly distribute the forces during reposition, while not shifting the plate (due to the imbalance of the threads). An imbalance of the threads can develop, firstly, when not superimposed for all three tendons. Secondly, even when applying threads for all three tendons, in the absence of a central spoke, traction behind the threads leads to the displacement of the plate up and back. Attempts to simultaneously hold the plate in the correct position and maintain a balance between the threads result in either under-tensioning of the threads (and possibly under-positioning of the fragments) or in violation of the position of the plate (more up and back, which can lead to subacromial impingement syndrome). Pulling the tendon of the VMP muscle to the plate (when pulling the filament joysticks) allows you to put a bone fragment of a large tubercle under the plate, thereby ensuring its tight pressing after the final osteosynthesis and fixing it with a screw through the maximum bone mass of the fragment.

Разработанная оригинальная последовательность манипуляций позволяет добиться быстрой, точной и надежной репозиции, а также стабильной фиксации при любых типах переломов проксимального отдела плечевой кости (3-х, 4-х фрагментарных, в том числе и условиях остеопороза). При осуществлении способа обеспечивается плотная фиксация пластины к проксимальному отделу плечевой кости, что позволяет минимизировать риск осложнений, например, импинджмета пластиной, так как уменьшается зазор между пластиной и костью и пластина легко заходит в субакромиальное пространство при отведении плеча.The developed original sequence of manipulations allows you to achieve fast, accurate and reliable reposition, as well as stable fixation for any type of fractures of the proximal humerus (3, 4 fragmentary, including conditions of osteoporosis). When the method is implemented, the plate is tightly fixed to the proximal humerus, which minimizes the risk of complications, for example, of the implinmet plate, since the gap between the plate and the bone decreases and the plate easily enters the subacromial space when the shoulder is retracted.

Краткое описание чертежейBrief Description of the Drawings

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 представлена схема прошивания подлопаточной мышцы, на фиг. 2 - схема проведения нитей через пластину, на фиг. 3 представлены этапы репозиции отломков проксимального отдела плечевой кости: А -поочередное прошивание сухожилий мышц ВМП, позиционирование пластины, установка центральной спицы, продевание нитей через соответствующие отверстия в пластине; Б, В - натяжение нитей, репозиция отломков; Г, Д - интраоперационные рентгенограммы до и после репозиции: на фиг. 4 - этапы репозиции отломков проксимального отдела плечевой кости: произведена фиксация пластины к проксимальному отделу плечевой кости блокируемыми винтами и фиксация диафиза кортикальным винтом 3,5 мм; на фиг. 5 - конечный этап операции: А, Б - рентгенологический контроль положения отломков и фиксатора; В - вид раны, фиксация нитей к пластине; на фиг. 6 - рентгенограммы, демонстрирующие клинический пример: А и Б - рентгенограммы после травмы; В - после операции; Г и Д - через 3 месяца после операции; Е и Ж - через 6 месяцев после операции, перелом сросся.The invention is illustrated by drawings, where in FIG. 1 shows the stitching scheme of the subscapularis muscle, in FIG. 2 is a diagram of conducting threads through a plate, in FIG. Figure 3 presents the stages of reposition of fragments of the proximal humerus: A-alternate flashing of the tendons of the muscles of the upper limbs, positioning the plate, installing the central knitting needle, threading the threads through the corresponding holes in the plate; B, C - thread tension, reposition of fragments; G, D - intraoperative radiographs before and after reposition: in FIG. 4 - stages of reposition of fragments of the proximal humerus: the plate was fixed to the proximal humerus with blocked screws and the diaphysis was fixed with a 3.5 mm cortical screw; in FIG. 5 - the final stage of the operation: A, B - x-ray control of the position of the fragments and fixative; B - type of wound, fixation of threads to the plate; in FIG. 6 - radiographs showing a clinical example: A and B - radiographs after injury; B - after surgery; G and D - 3 months after the operation; E and F - 6 months after the operation, the fracture has healed.

Осуществление изобретенияThe implementation of the invention

Последовательность действий по остеосинтезу при переломах проксимального отдела плечевой кости заключается в следующем. Вначале прошивают сухожилия мышц ВМП, затем нити продевают через пластину, далее устанавливают центральную спицу позволяющую центрировать натяжение нитей-джойстиков, и репонировать отломки плечевой кости. Последовательность прошивания сухожилий: вначале прошивают сухожилие подлопаточной мышцы, затем сухожилие надостной мышцы, после чего - сухожилие подостной мышцы. Данная последовательность дает возможность поэтапно достичь репозиции отломков головки плечевой кости. Первый шов проводят через наиболее доступное при переднем дельто-пекторальном доступе сухожилие подлопаточной мышцы. В дальнейшем манипуляция с первым джойстиком-держалкой позволяет достичь частичной репозиции головки плечевой кости и облегчить доступ к сухожилию надостной мышцы, которое находится глубоко в субакромиальном пространстве. Прошивание вторым этапом сухожилия надостной мышцы и манипуляция данным (вторым) джойстиком позволяет получить доступ и прошить еще более тяжело достигаемое (через передний дельтопекторальный хирургический доступ) сухожилие наружного ротатора (подостной мышцы).The sequence of actions for osteosynthesis in fractures of the proximal humerus is as follows. First, the tendons of the VMP muscles are sutured, then the threads are threaded through the plate, then a central spoke is installed to center the tension of the joystick threads and to repair fragments of the humerus. The sequence of flashing tendons: first, the tendon of the subscapular muscle is flashed, then the tendon of the supraspinatus muscle, and then the tendon of the infraspinatus muscle. This sequence makes it possible to gradually achieve reduction of fragments of the humeral head. The first suture is carried out through the tendon of the subscapularis muscle, which is most accessible at the anterior delto-pectoral access. Further manipulation of the first joystick-holder allows to achieve a partial reposition of the humeral head and facilitate access to the tendon of the supraspinatus muscle, which is located deep in the subacromial space. Stitching of the supraspinatus muscle tendon with the second stage and manipulation of this (second) joystick allows you to access and flash even more difficult to achieve (through the anterior deltopectoral surgical access) tendon of the external rotator (infraspinatus muscle).

При использовании пластин для проксимального отдела плечевой кости их отверстия применяются для подшивания к пластине сухожилий мышц вращающей манжеты плеча. Однако данная манипуляция (по рекомендациям производителя) применяется при переломах соответствующих участков плечевой кости (точек прикрепления данных сухожилий). В изобретении предлагается прошивать все три сухожилия мышц независимо от наличия перелома соответствующего фрагмента плечевой кости, т.к. это позволяет достичь правильного баланса сил при репозиции отломков и улучшить плотность прилегания пластины к кости, тем самым увеличивая прочность фиксации перелома.When using plates for the proximal humerus, their holes are used to suture the muscles of the rotator cuff of the shoulder to the tendon plate. However, this manipulation (according to the manufacturer's recommendations) is used for fractures of the corresponding sections of the humerus (attachment points of these tendons). The invention proposes to stitch all three tendons of muscles, regardless of the presence of a fracture of the corresponding fragment of the humerus, because this allows you to achieve the correct balance of forces during reposition of fragments and improve the tightness of the plate to the bone, thereby increasing the strength of fixation of the fracture.

Ниже представлено более детальное описание заявляемого способа.Below is a more detailed description of the proposed method.

Операцию производят под проводниковой анестезией в положении больного на спине.The operation is performed under conduction anesthesia in the position of the patient on the back.

Укладку больного выполняют эксцентрично относительно продольной оси операционного стола, смещая поврежденное плечо ближе к центру стола. Голову пациента фиксируют дополнительными упорами, электронно-оптический преобразователь располагают со стороны здорового надплечья.The patient is laid eccentrically relative to the longitudinal axis of the operating table, shifting the injured shoulder closer to the center of the table. The patient's head is fixed with additional stops, the electron-optical converter is placed on the side of a healthy shoulder girdle.

Оперативный доступ производят через дельто-пекторальный доступ. Выполняют разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки начиная от клювовидного отростка лопатки до в/3 плеча длинной 15 см., находят v.cephalica, и отводя ее латерально осуществляют доступ между дельтовидной и большой грудной мышцами к плечевому суставу. После доступа к плечевой кости, поочередно идентифицируют: большую грудную мышцу, выходящее из-под нее сухожилие длинной головки двухглавой мышцы, короткую головку двухглавой мышцы. Прослеживают сухожилие длинной головки двухглавой мышцы до уровня межбугорковой борозды и идентифицируем большой и малый бугорки плечевой кости. От малого бугорка начинается сухожилие подлопаточной мышцы, которое идет под короткой головкой двухглавой мышцы.Operational access is done through delto-pectoral access. An incision is made in the skin and subcutaneous adipose tissue starting from the coracoid process of the scapula to the 3/3 of the shoulder 15 cm long, find v.cephalica, and deflecting it laterally access between the deltoid and pectoralis major muscles to the shoulder joint. After accessing the humerus, they alternately identify: the pectoralis major muscle, the tendon of the long biceps muscle head coming out from under it, the short head of the biceps muscle. The tendon of the long head of the biceps muscle is traced to the level of the inter-tubercle groove and we identify the large and small tubercles of the humerus. From the small tubercle begins the tendon of the subscapularis muscle, which goes under the short head of the biceps muscle.

Первым этапом находят сухожилие подлопаточной мышцы и прошивают. Прошивание сухожилия подлопаточной мышцы производят нерассасывающимися нитями (например, Терилен 5, FiberWire 2) на расстоянии 1 см от малого бугорка. Далее нити берут на держалку (фиг. 1).The first stage is the tendon of the subscapularis muscle and is stitched. The tendon of the subscapular muscle is sutured with non-absorbable sutures (for example, Terylene 5, FiberWire 2) at a distance of 1 cm from a small tubercle. Next, the threads are taken on the holder (Fig. 1).

Вторым этапом производят прошивание сухожилия надостной мышцы. Для этого идентифицируют акромиально-клювовидную связку, отводят ее вверх, после чего осуществляя тракцию за сухожилие подлопаточой мышцы, находят и выводят для прошивания из под акромиального отростка лопатки сухожилие надостной мышцы. Схема прошивания сухожилия и тип нитей одинаковы для всех сухожилий мышц вращающей манжеты плеча. Причем, чем тоньше и прочнее используемые нити, тем меньшими будут узлы после фиксации сухожилий к пластине.The second stage is the flashing of the tendon of the supraspinatus muscle. For this, the acromial-coracoid ligament is identified, it is brought up, after which traction for the tendon of the subscapularis muscle is found, the tendon of the supraspinatus muscle is found and removed for flashing from under the acromial process of the scapula. The tendon stitching pattern and thread type are the same for all the tendons of the muscles of the rotator cuff of the shoulder. Moreover, the thinner and stronger the threads used, the smaller the nodes will be after fixing the tendons to the plate.

Третьим этапом идентифицируют и прошивают сухожилие подостной мышцы. Сухожилие мышцы крепится к середине заднего края большого бугорка. Для облегчения прошивания сухожилия подостной мышцы используют тракцию за сухожилие надостной мышцы. В результате получают три нитевых джойстика (подлопаточный, надостный и подостный). Данные джойстики позволяют в полном объеме контролировать положение отломков и головки плечевой кости без риска их прорезывания, что часто происходит со спицевыми джойстиками в условиях сниженной костной массы у пожилых людей.The third stage identifies and sutures the tendon of the infraspinatus muscle. A muscle tendon is attached to the middle of the posterior edge of a large tubercle. To facilitate flashing of the tendon of the infraspinatus muscle, traction is used for the tendon of the supraspinatus muscle. The result is three filament joysticks (subscapular, supraspinatus and supraspinatus). These joysticks allow you to fully control the position of fragments and the head of the humerus without the risk of eruption, which often happens with spoke joysticks in conditions of reduced bone mass in the elderly.

Следующим этапом является поочередное продевание нитей, идущих от сухожилий ВМП (вращающей манжеты плеча), через соответствующие отверстия в пластине для проксимального отдела плечевой кости (фиг. 2). Особенностью остеосинтеза 4-х фрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости является проведение костной пластики до использования пластины. Могут быть использованы костные аллотрансплантаты для заполнения дефекта между бугорками и отломком суставной поверхности.The next step is to sequentially thread the threads coming from the tendons of the VMP (rotating cuff of the shoulder) through the corresponding holes in the plate for the proximal humerus (Fig. 2). A feature of osteosynthesis of 4 fragmentary fractures of the proximal humerus is bone grafting prior to use of the plate. Bone allografts can be used to fill the defect between the tubercles and a fragment of the articular surface.

Далее производят позиционирование пластины, располагая ее позади межбугорковой борозды и на 5 мм ниже верхнего края большого бугорка. После чего фиксируют пластину одной центральной спицей Киршнера. Установка центральной спицы является важным моментом операции. Данная спица является опорной. Ее наличие позволяет центрированно прижимать пластину при натяжении нитей, в тоже время установка данной центральной спицы определяет вектор репозиции сломанных участков проксимального отдела плечевой кости. Прошивание же сухожилий мышц ВМП, крепящихся к несломанным фрагментам, создает компенсаторные силы, препятствующие искривлению спицы и однобокому (ацентричному) смещению пластины, что также формирует правильный вектор репозиции сломанных фрагментов.Next, the plate is positioned, positioning it behind the inter-tubercle groove and 5 mm below the upper edge of the large tubercle. Then fix the plate with one central Kirschner needle. The installation of the central knitting needle is an important point in the operation. This spoke is a reference. Its presence allows you to press the plate centered while tensioning the threads, while the installation of this central spoke determines the reposition vector of the broken sections of the proximal humerus. Sewing in the tendons of the VMP muscles, which are attached to unbroken fragments, creates compensatory forces that prevent the bending of the spokes and one-sided (acentric) displacement of the plate, which also forms the correct vector of reposition of the broken fragments.

Положение пластины проверяют на ЭОП (Электронно-оптическом преобразователе), ориентируясь по расположению центральной спицы.The position of the plate is checked on the image intensifier tube (Electron-Optical Converter), focusing on the location of the central spokes.

После чего производят натяжение нитей фиксирующих ВМП, прижимая пальцем пластину к проксимальному отделу плечевой кости. Эта манипуляция позволяет добиться быстрой и качественной репозиции отломков и обеспечить плотное прилегание пластины к кости (фиг. 3 А-Д).After that, the tension of the threads fixing the VMP is produced, pressing the plate with the finger to the proximal humerus. This manipulation allows you to achieve a quick and high-quality reposition of fragments and to ensure a snug fit of the plate to the bone (Fig. 3 AD).

Следующим этапом является фиксация пластины к проксимальному отделу плечевой кости блокируемыми винтами. Пластину устанавливают накостно, что не требует проведения дополнительного разреза сухожилия надостной мышцы. Удерживая нити и плотно прижимая пластину к кости, производят рассверливание по направителю наиболее удобных для вкручивания винтов отверстий. После чего фиксируют пластину винтами. Первыми следует использовать отверстия, находящиеся в верхне-переднем квадрате пластины, так как они просты в установке из имеющегося хирургического доступа и позволяют зафиксировать пластину изолированно к проксимальному отделу кости. Проведя проксимальные винты, фиксируют пластину к диафизу кости через овальное отверстие кортикальным винтом 3,5 мм, позиционируя передний край пластины позади сухожилия длинной головки двухглавой мышцы. Контролируют положение отломков на ЭОП (фиг. 4). Вкручивание диафизарного винта позволяет добиться правильной репозиции диафиза относительно проксимального отдела кости.The next step is to fix the plate to the proximal humerus with lockable screws. The plate is placed on the plate, which does not require an additional incision in the tendon of the supraspinatus muscle. Holding the threads and firmly pressing the plate to the bone, they drill through the guide of the holes most suitable for screwing in. Then fix the plate with screws. The first to use the holes located in the upper-anterior square of the plate, as they are easy to install from the existing surgical access and allow you to fix the plate in isolation to the proximal bone. After passing the proximal screws, they fix the plate to the diaphysis of the bone through the oval hole with a 3.5 mm cortical screw, positioning the front edge of the plate behind the tendon of the long head of the biceps muscle. Control the position of the fragments on the image intensifier tube (Fig. 4). Screwing in the diaphyseal screw allows you to achieve the correct reposition of the diaphysis relative to the proximal bone.

Следующим этапом производят затягивание и фиксацию нитей к пластине, удаление центральной спицы и установка дополнительных винтов. При этом подлопаточную мышцу фиксируют через отверстия на переднем краю пластины, надостную мышцу - через задне-верхние отверстия в пластине, подостную мышцу - через отверстия расположенные по заднему краю пластины. Так как длина кортикального винта, которым изначально фиксируется диафиз кости, часто велика, то он в дальнейшем заменяется на более короткие блокирующие винты (фиг. 5). Фиксация отломков пластиной осуществляется по принципам абсолютной стабильности, что позволяет добиться прочной фиксации и начать раннюю реабилитацию.The next step is to tighten and fix the threads to the plate, remove the central spokes and install additional screws. In this case, the subscapularis muscle is fixed through the holes on the front edge of the plate, the supraspinatus muscle through the posterior-upper holes in the plate, the supraspinatus muscle through the holes located on the rear edge of the plate. Since the length of the cortical screw, which initially fixes the diaphysis of the bone, is often large, it is subsequently replaced by shorter blocking screws (Fig. 5). The fixation of fragments by the plate is carried out according to the principles of absolute stability, which allows to achieve a strong fixation and begin early rehabilitation.

В 2017-2018 годах в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, согласно заявляемому способу было прооперировано 32 пациента (27 женщин и 5 мужчин) старше 60 лет с переломами шейки плечевой кости. Средний возраст пострадавших 71,4 года.In 2017-2018, in the emergency department of traumatology of the musculoskeletal system of the Research Institute of Emergency Medicine. N.V. Sklifosovsky, according to the claimed method was operated on 32 patients (27 women and 5 men) over 60 years old with fractures of the neck of the humerus. The average age of the victims is 71.4 years.

Таблица 1. Распределение пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости по полу и типу перелома.Table 1. Distribution of patients with proximal humerus fractures by gender and type of fracture.

Всем больным при поступлении производили рентгенологическое исследование в 2-х проекциях, оценивали индекс кортикального слоя (ИКС) по Tingard, который определяется как среднее арифметическое толщины 4-х кортикальных слоев на стандартных прямых рентгенограммах. Для исследования были отобраны пациенты с пониженной минеральной плотностью кости, у которых ИКС был менее 4 мм. У всех пациентов причиной перелома была низкоэнергетичная травма. Оперативное лечение производили в первые 4-5 дней после травмы.Upon admission, all patients underwent x-ray examination in 2 projections; the cortical layer index (CI) was evaluated by Tingard, which is defined as the arithmetic average of the thickness of 4 cortical layers on standard direct radiographs. For the study, patients with reduced bone mineral density were selected for whom the ICS was less than 4 mm. In all patients, the cause of the fracture was a low-energy injury. Surgical treatment was performed in the first 4-5 days after the injury.

Фиксацию перелома проводили блокируемыми пластинами для проксимального отдела плеча (DC или PHILOS).Fracture fixation was performed with lockable proximal shoulder plates (DC or PHILOS).

После проведения остеосинтеза проводили рентгенологическое исследование для оценки качества репозиции (в том числе шеечно-диафизарного угла).After osteosynthesis, an x-ray was performed to assess the quality of the reposition (including the cervical-diaphyseal angle).

В послеоперационном периоде руку фиксировали косыночной повязкой на 5 недель. С 1 дня после операции назначали активную лечебную гимнастику. Количество и интенсивность упражнений увеличивали по мере уменьшения болевого синдрома. Контрольные обследование больных проводили в сроки 1,5; 3 и 6 месяцев. Оценивали жалобы пациентов (в частности интенсивность болевого синдрома), объем движений в плечевом суставе, проводили рентгенологическое исследование в 2-х проекциях и ультразвуковое исследование плечевого сустава.In the postoperative period, the hand was fixed with a scarf for 5 weeks. From 1 day after the operation, active therapeutic gymnastics was prescribed. The number and intensity of exercises increased as pain decreased. Control examination of patients was carried out in terms of 1.5; 3 and 6 months. Patient complaints (in particular, the intensity of the pain syndrome), range of motion in the shoulder joint were evaluated, an x-ray examination in 2 projections, and an ultrasound examination of the shoulder joint were performed.

У всех прооперированных пациентов интраоперационно удалось добиться удовлетворительной репозиции и правильного шеечно-диафизарного угла.In all operated patients, intraoperatively achieved a satisfactory reduction and the correct cervical-diaphyseal angle.

Оценка результатов лечения. При оценке рентгенологических данных.Evaluation of treatment results. When evaluating radiological data.

• Достигнутое интраоперационно положение отломков и шеечно-диафизарный угол сохранялись в течение всего срока наблюдения.• The position of fragments achieved intraoperatively and the cervical-diaphyseal angle were maintained throughout the observation period.

• У всех прооперированных пациентов переломы срослись. При оценке данных ультразвукового исследования выявили.• In all operated patients, fractures healed. When evaluating the data of ultrasound revealed.

Через 1,5 месяца после операции был отмечен отек всех сухожилий мышц ВМП, сухожилия имели правильный анатомический ход, сохранялось натяжение фиксирующих нитей.

1.5 months after the operation, edema of all tendons of the upper limb muscles was noted, the tendons had the correct anatomical course, the tension of the fixing threads was maintained.

К 3-м месяцам отмечено уменьшение отека сухожилий мышц ВМП, сохранение анатомических точек фиксации сухожилий, сохранение натяжения фиксирующих нитей, а также отсутствие реакции мягких тканей на нити.

By the age of 3 months, there was a decrease in edema of the tendons of the upper limbs, preservation of the anatomical points of fixation of the tendons, preservation of the tension of the fixing threads, as well as the absence of the reaction of soft tissues to the threads.

К 6 месяцам размеры сухожилий мышц ВМП были сопоставимы со здоровой стороной, имели однородную эхоструктуру, жидкостные зоны и кровоток в них отсутствовали.

By 6 months, the size of the tendons of the muscles of the upper urinary tract was comparable with the healthy side, had a uniform echostructure, there were no fluid zones and blood flow in them.

Оценка функциональных результатов пациентов прооперированных по вышеуказанной методике.Evaluation of the functional results of patients operated on by the above method.

Через 1,5 месяца. Функция сустава в эти сроки была ограничена у всех пациентов: сгибание и отведение в плечевом суставе не превышали 90°, что связывали с отеком и тендинитом сухожилий мышц ВМП.

After 1.5 months. Joint function during these periods was limited in all patients: flexion and abduction in the shoulder joint did not exceed 90 °, which was associated with edema and tendonitis of the tendons of the upper limbs.

К 3-м месяцам у 17 пациентов отмечено уменьшение болевого синдрома и увеличение отведения и сгибания до 120-150°.

By the 3rd month, 17 patients showed a decrease in pain and an increase in abduction and flexion to 120-150 °.

К 6 месяцам у 17 пациентов отмечено дальнейшее уменьшение болевого синдрома. Отведение и сгибание было более 150°.

By 6 months, 17 patients showed a further decrease in pain. Lead and flexion was more than 150 °.

Мы также не выявили ни одного случая импинджмент-синдрома, что связываем с особенностями проводимой репозиции при подшивании сухожилий ВМП к пластине и, как следствие, с более плотным прилеганием импланта к плечевой кости.

We also did not identify a single case of impingement syndrome, which we associate with the peculiarities of the reposition during hemming of the VMP tendons to the plate and, as a result, with a more tight fit of the implant to the humerus.

Клинический пример.Clinical example.

Пациентка 76 лет. 4-х фрагментарный перелом. Пациентка прооперирована по предложенной методике. Интраоперационно удалось добиться правильного положения отломков. При динамическом наблюдении за пациенткой отмечено сохранение достигнутого положения отломков и отсутствие признаков несостоятельности фиксации. Перелом сросся.The patient is 76 years old. 4 fragmentary fracture. The patient was operated on by the proposed technique. Intraoperatively managed to achieve the correct position of the fragments. During dynamic observation of the patient, the achieved position of the fragments and the absence of signs of fixation failure were noted. The fracture is fused.

Данные УЗИ коррелировали с функцией плечевого сустава. Через 6 месяцев после операции отведение и сгибание были более 170 градусов.Ultrasound findings correlated with shoulder function. 6 months after surgery, the abduction and flexion were more than 170 degrees.

Claims

1. A method of osteosynthesis in a fracture of the proximal humerus, including surgical access to the shoulder joint, suturing of the tendons of the supraspinatus, infraspinatus and subscapularis with separate strands, followed by reposition of the fragments by traction at the ends of the strands held through the tendons, after which osteosynthesis is performed with the implant fixed to the shoulder bones with locking screws and fixing the ends of the threads to the implant, characterized in that they carry out deltopectoral access to the shoulder joint with a skin incision and subcutaneous zhnoy fat between the deltoid and pectoralis muscles; as an implant use a plate with blocking holes for osteosynthesis of fractures of the proximal humerus; flashing tendons - first the subscapularis muscle, then supraspinatus and infraspinatus; after flashing the tendons, the ends of the threads are passed through the holes located on the front, upper and rear edges of the plate, focusing on the course of the tendons of the stitched muscles, after which the plate is centered under the electron-optical transducer relative to the articular surface of the humeral head, so that the angle between the plane of the articular surface and the longitudinal axis of the plate corresponded to the cervical-diaphyseal angle of the humerus, for which a central spoke is installed in the central hole in the plate, followed by numeral fragments by the traction of the yarn ends by the tension of the threads 3 simultaneously, pressing the finger plate to the bone fragments reponirovat humerus; fix the ends of the threads to the holes in the plate.

2. The method according to p. 1, characterized in that the flashing of the tendons of the subscapular, supraspinatus and infraspinatus muscles is performed with non-absorbable sutures at a distance of 1 cm from the attachment point with three stitches.

3. The method according to p. 1, characterized in that they use a pre-curved plate for the proximal shoulder, having locking holes for screws and holes for suturing the tendons of the rotational cuff of the shoulder, as well as a hole located in the center of the plate for holding the knitting needle.

4. The method according to p. 1, characterized in that the deltopectoral access is through an incision in the skin and subcutaneous fat, starting from the coracoid process of the scapula to the upper third of the shoulder 15 cm long, find v.cephalica and, removing it laterally, access between deltoid and pectoralis major muscles to the shoulder joint with subsequent visualization of the tendon of the long head of the biceps of the shoulder muscle, small tubercle and the tendon of the subscapularis muscle starting from it.

5. The method according to p. 1, characterized in that the central spoke through the Central hole of the plate to center it is carried out at an angle of 130 ° to the longitudinal axis of the plate to the center of the articular surface of the humeral head to the subchondral layer.

6. The method according to p. 1, characterized in that for reposition of fragments, the traction beyond the ends of all 3 strands simultaneously begins at the moment when the plate is at a distance of 1-1.5 cm from the bone, while after reposition of the fragments, pressing the plate to the bone finger carry it by sliding along the central spoke to the location in the correct position on the head of the humerus.

7. The method according to p. 1, characterized in that the plate is mounted on the bone and fixed to the proximal part of the humerus with lockable screws, while holding the threads and pressing the plate tightly against the bone, the holes are drilled along the direction of the most convenient screw-in screws, after which fix the plate with screws to the proximal bone, then fix the plate to the diaphysis of the bone through the oval hole with a 3.5 mm cortical screw, positioning the front edge of the plate behind the tendon of the long head of the biceps muscle.

8. The method according to p. 1, characterized in that the fixation of the ends of the threads to the holes in the plate is carried out by interrupted sutures.