RU2798727C1 - Method of endovascular thrombectomy in combination with open nephrectomy in patients with tumor invasion into the renal and inferior vena cava - Google Patents
Method of endovascular thrombectomy in combination with open nephrectomy in patients with tumor invasion into the renal and inferior vena cava Download PDFInfo
- Publication number
- RU2798727C1 RU2798727C1 RU2022114501A RU2022114501A RU2798727C1 RU 2798727 C1 RU2798727 C1 RU 2798727C1 RU 2022114501 A RU2022114501 A RU 2022114501A RU 2022114501 A RU2022114501 A RU 2022114501A RU 2798727 C1 RU2798727 C1 RU 2798727C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- thrombus
- vena cava
- tumor
- inferior vena
- thromboextractor
- Prior art date
Links
- 210000001631 vena cava inferior Anatomy 0.000 title claims abstract description 73
- 238000013151 thrombectomy Methods 0.000 title claims abstract description 21
- 238000013059 nephrectomy Methods 0.000 title claims abstract description 20
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 17
- 206010064390 Tumour invasion Diseases 0.000 title claims abstract description 10
- 230000009400 cancer invasion Effects 0.000 title claims abstract description 10
- 208000007536 Thrombosis Diseases 0.000 claims abstract description 76
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 claims abstract description 46
- 210000002796 renal vein Anatomy 0.000 claims abstract description 18
- 210000001321 subclavian vein Anatomy 0.000 claims abstract description 18
- 230000012953 feeding on blood of other organism Effects 0.000 claims abstract description 17
- 239000004020 conductor Substances 0.000 claims abstract description 5
- 210000000115 thoracic cavity Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 210000003734 kidney Anatomy 0.000 claims description 20
- 239000012634 fragment Substances 0.000 claims description 5
- 239000002872 contrast media Substances 0.000 claims description 4
- 230000007547 defect Effects 0.000 claims description 4
- 238000002271 resection Methods 0.000 claims description 4
- 238000002347 injection Methods 0.000 claims description 2
- 239000007924 injection Substances 0.000 claims description 2
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 abstract description 10
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 8
- 208000032984 Intraoperative Complications Diseases 0.000 abstract description 7
- 206010057765 Procedural complication Diseases 0.000 abstract description 7
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 abstract description 3
- 239000008280 blood Substances 0.000 abstract description 3
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 2
- 230000004083 survival effect Effects 0.000 abstract description 2
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000004731 jugular vein Anatomy 0.000 description 9
- 210000005245 right atrium Anatomy 0.000 description 7
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 5
- 210000003462 vein Anatomy 0.000 description 5
- 208000032843 Hemorrhage Diseases 0.000 description 4
- 208000008839 Kidney Neoplasms Diseases 0.000 description 4
- 206010038389 Renal cancer Diseases 0.000 description 4
- 208000034158 bleeding Diseases 0.000 description 4
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 4
- 230000017531 blood circulation Effects 0.000 description 4
- 201000010982 kidney cancer Diseases 0.000 description 4
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 4
- 208000010378 Pulmonary Embolism Diseases 0.000 description 3
- 208000006265 Renal cell carcinoma Diseases 0.000 description 3
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 description 3
- 238000013467 fragmentation Methods 0.000 description 3
- 238000006062 fragmentation reaction Methods 0.000 description 3
- 238000002690 local anesthesia Methods 0.000 description 3
- 230000014759 maintenance of location Effects 0.000 description 3
- 201000011244 Acrocallosal syndrome Diseases 0.000 description 2
- 208000004476 Acute Coronary Syndrome Diseases 0.000 description 2
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 2
- 206010020772 Hypertension Diseases 0.000 description 2
- 208000019905 acrocephalosyndactyly Diseases 0.000 description 2
- 206010051895 acute chest syndrome Diseases 0.000 description 2
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 2
- 208000037849 arterial hypertension Diseases 0.000 description 2
- 210000000988 bone and bone Anatomy 0.000 description 2
- 210000004556 brain Anatomy 0.000 description 2
- 238000003759 clinical diagnosis Methods 0.000 description 2
- 238000002591 computed tomography Methods 0.000 description 2
- 208000029078 coronary artery disease Diseases 0.000 description 2
- DDRJAANPRJIHGJ-UHFFFAOYSA-N creatinine Chemical compound CN1CC(=O)NC1=N DDRJAANPRJIHGJ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 238000011161 development Methods 0.000 description 2
- 238000002692 epidural anesthesia Methods 0.000 description 2
- 210000003743 erythrocyte Anatomy 0.000 description 2
- 230000002440 hepatic effect Effects 0.000 description 2
- 210000002989 hepatic vein Anatomy 0.000 description 2
- 210000004072 lung Anatomy 0.000 description 2
- 239000002184 metal Substances 0.000 description 2
- 230000000392 somatic effect Effects 0.000 description 2
- 238000010561 standard procedure Methods 0.000 description 2
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 2
- 230000005740 tumor formation Effects 0.000 description 2
- 210000001635 urinary tract Anatomy 0.000 description 2
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 2
- JZKMSAGUCSIIAH-ITZCMCNPSA-N (2r)-2-amino-3-propylsulfinylpropanoic acid Chemical compound CCCS(=O)C[C@H](N)C(O)=O JZKMSAGUCSIIAH-ITZCMCNPSA-N 0.000 description 1
- 238000012935 Averaging Methods 0.000 description 1
- 206010061307 Neck deformity Diseases 0.000 description 1
- XSQUKJJJFZCRTK-UHFFFAOYSA-N Urea Chemical compound NC(N)=O XSQUKJJJFZCRTK-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 1
- 238000012084 abdominal surgery Methods 0.000 description 1
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 1
- 230000006399 behavior Effects 0.000 description 1
- 239000004202 carbamide Substances 0.000 description 1
- 230000002612 cardiopulmonary effect Effects 0.000 description 1
- 229940109239 creatinine Drugs 0.000 description 1
- 230000002710 gonadal effect Effects 0.000 description 1
- 230000000977 initiatory effect Effects 0.000 description 1
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 1
- 238000002350 laparotomy Methods 0.000 description 1
- 210000000265 leukocyte Anatomy 0.000 description 1
- 210000004185 liver Anatomy 0.000 description 1
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 1
- 210000004705 lumbosacral region Anatomy 0.000 description 1
- 210000001370 mediastinum Anatomy 0.000 description 1
- 238000013508 migration Methods 0.000 description 1
- 230000005012 migration Effects 0.000 description 1
- 230000001483 mobilizing effect Effects 0.000 description 1
- 230000036407 pain Effects 0.000 description 1
- 230000002028 premature Effects 0.000 description 1
- 210000001147 pulmonary artery Anatomy 0.000 description 1
- 239000000243 solution Substances 0.000 description 1
- 201000005060 thrombophlebitis Diseases 0.000 description 1
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 1
- 210000000626 ureter Anatomy 0.000 description 1
- 238000002562 urinalysis Methods 0.000 description 1
- 210000002700 urine Anatomy 0.000 description 1
Abstract
Description
Способ эндоваскулярной тромбоэктомии в сочетании с открытой нефректомией у пациентов с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену.The method of endovascular thrombectomy in combination with open nephrectomy in patients with tumor invasion into the renal and inferior vena cava.
Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и урологии, и может быть использовано при хирургическом лечении онкологического заболевания почек - почечно-клеточного рака, осложненного тромбообразованием нижней полой вене (НПВ).The invention relates to medicine, namely to abdominal surgery and urology, and can be used in the surgical treatment of kidney cancer - renal cell carcinoma, complicated by thrombus formation in the inferior vena cava (IVC).
Известен способ лапароскопической радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ путем установки троакаров, формирования карбоксиперетанеума, мобилизации подлежащей удалению почки, выделения и пересечения гонадной вены со стороны подлежащей удалению почки и пересечения мочеточника со стороны подлежащей удалению почки, выделения передней стенки НПВ, выделения и пересечения почечной ножки подлежащей удалению почки, отсечения удаляемой почки, мобилизации почечной вены здоровой почки, мобилизации НПВ, пересечения поясничных вен, пережатия притоков НПВ, кавотомии, тромбоэкстракции с резекцией участка стенки НПВ, ушивания дефекта НПВ, пуска кровотока в НПВ и удаления отсеченный почки и опухолевого тромба с участком резецированной стенки НПВ (Перлин Д.В., Зипунников В.П. Дымков И.Н., Шманев А.О., Попова М.Б. Лапароскопическая тромбэктомия из нижней полой вены с радикальной нефрэктомией при местно-распространенном почечно-клеточном раке. Вестник урологии. 2016; 4: 5-14).A known method of laparoscopic radical nephrectomy with thrombectomy from the IVC by installing trocars, forming a carboxyperataneum, mobilizing the kidney to be removed, isolating and crossing the gonadal vein from the side of the kidney to be removed and crossing the ureter from the side of the kidney to be removed, isolating the anterior wall of the IVC, isolating and crossing the renal pedicle the kidney to be removed, cutting off the removed kidney, mobilization of the renal vein of a healthy kidney, mobilization of the IVC, intersection of the lumbar veins, clamping of the IVC tributaries, cavotomy, thromboextraction with resection of the IVC wall section, suturing of the IVC defect, initiation of blood flow in the IVC and removal of the severed kidney and tumor thrombus with section of the resected wall of the IVC (Perlin D.V., Zipunnikov V.P. Dymkov I.N., Shmanev A.O., Popova M.B. Laparoscopic thrombectomy from the inferior vena cava with radical nephrectomy for locally advanced renal cell carcinoma Bulletin of Urology, 2016; 4: 5-14).
Недостатком известного способа является риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, обусловленных развитием кровотечений и отрывом опухолевого тромба, и риском развития тромбоэнболии легочной артерии (ТЭЛА. По данным медицинской литературы известно, что интраоперационное поведение таких тромбов непредсказуемо и они в любой момент могут оторваться от стенки НПВ, что неизбежно приведет к негативным последствиям для пациентов, вплоть до летального исхода.The disadvantage of this method is the risk of developing intraoperative and postoperative complications due to the development of bleeding and detachment of the tumor thrombus, and the risk of developing pulmonary thromboembolism (PE). According to the medical literature, it is known that the intraoperative behavior of such blood clots is unpredictable and they can break away from the wall of the IVC at any time which will inevitably lead to negative consequences for patients, up to and including death.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ эндоваскулярной тромбоэктомии в сочетании с открытой нефректомией у пациентов больных раком почки с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену, включающий мобилизацию подлежащей удалению почки и ее отсечение, выполнение кавотомии и тромбоэкстракции с резекцией участка стенки нижней полой вены, ушивание дефекта нижней полой вены, удаление отсеченной почки и опухолевого тромба с участком резецированной стенки нижней полой вены (RU, патент №2682597, кл. А61В 17/00, 2018 г.)The closest in technical essence and the achieved result is the method of endovascular thrombectomy in combination with open nephrectomy in patients with kidney cancer with tumor invasion into the renal and inferior vena cava, including mobilization of the kidney to be removed and its cutting off, performing cavotomy and thromboextraction with resection of the wall section of the lower vena cava, suturing the defect of the inferior vena cava, removal of the severed kidney and tumor thrombus with a section of the resected wall of the inferior vena cava (RU, patent No. 2682597, class A61B 17/00, 2018)
Перед установкой троакаров под рентген-контролем через яремную вену в нижнюю полую вену ниже печеночных вен эндоваскулярно устанавливают нераскрытый тромбоэкстрактор и раскрывают его у верхушки опухолевого тромба.Before installing trocars under X-ray control through the jugular vein into the inferior vena cava below the hepatic veins, an unopened thromboextractor is installed endovascularly and opened at the top of the tumor thrombus.
После чего через подключичную вену или другую яремную вену проводят установку нераскрытого баллонного катетера на уровне печеночных вен, но выше тромба.Then, through the subclavian vein or another jugular vein, an unopened balloon catheter is placed at the level of the hepatic veins, but above the thrombus.
Недостатками известного способа является необходимость верхнесрединной лапаротомии, стернотомии с последующей нефрэктомией и мобилизацией брюшного отдела НПВ, широкой мобилизации печени или использования кардиопульмонального шунтирования (КПШ) и связанных с этим операционной травмы, интраоперационных и послеоперационных осложнений.The disadvantages of this method is the need for upper median laparotomy, sternotomy followed by nephrectomy and mobilization of the abdominal IVC, extensive mobilization of the liver or the use of cardiopulmonary bypass (CPB) and associated surgical trauma, intraoperative and postoperative complications.
Известный способ используется для удаления опухолевых тромбов только из грудного отдела, только поддиафрагмальный уровень. Мы убираем тромб вплоть до почечной вены.The known method is used to remove tumor thrombi only from the thoracic region, only the subdiaphragmatic level. We remove the clot up to the renal vein.
Технический результат, на достижение которого направлено настоящее техническое решение заключается в повышении эффективности эндоваскулярной тромбоэктомии в сочетании с открытой нефректомией у пациентов с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену при снижении рисков кровотечений и интраоперационных и послеоперационных осложнений, уменьшении времени оперативного лечения, уменьшения интраоперационной летальности, послеоперационных осложнений.The technical result to which the present technical solution is directed is to increase the efficiency of endovascular thrombectomy in combination with open nephrectomy in patients with tumor invasion into the renal and inferior vena cava while reducing the risk of bleeding and intraoperative and postoperative complications, reducing the time of surgical treatment, reducing intraoperative mortality , postoperative complications.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе эндоваскулярной тромбоэктомии в сочетании с открытой нефректомией у пациентов больных раком почек с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену, включающем мобилизацию подлежащей удалению почки и ее отсечение, выполнение кавотомии и тромбоэкстракции с резекцией участка стенки нижней полой вены, ушивание дефекта нижней полой вены, удаление отсеченной почки и опухолевого тромба с участком резецированной стенки нижней полой вены, согласно изобретению, пациента укладывают я в положение лежа на спине с повернутой головой влево, затем под рентгенологическим контролем через флеботомический разрез протяженностью 1,5-2, 5 см, вводят ангиографический проводник в правую подключичную вену и продвигают его в нижнюю полую вену (НПВ), устанавливают его выше верхушки опухолевого тромба, далее по проводнику проводят закрытый тромбоэкстрактор с дополнительной внутренней петлей с крючками, устанавливают его в грудном отделе нижней полой вены выше краниального конца флотирующего опухолевого тромба и раскрывают капюшон тромбоэкстрактора, далее тромбоэкстрактор с открытым капюшоном двигают по просвету НПВ и одевают его на тромб, делают контрольную инъекцию контрастного вещества, далее затягивают дополнительную внутреннюю петлю с крючками, и закрывают капюшон, , при этом срезают флотирующий тромб, и он оказывается расположенным внутри закрытого капюшона тромбоэкстрактора, в таком положении тромбэкстрактор удаляют через флеботомическое отверстие, при этом в связи с размерами опухолевого тромба 8-10 см тромбэктомию выполняют в два этапа, с последовательным удалением фрагментов флотирующего тромба длиной 4-5 см; после контрольной кавографии флеботомическое отверстие ушивают непрерывным швом, далее выполняют открытую нефрэктомию, краевое отжатие опухолевых венозных масс в просвет почечной вены с ее дальнейшим удалением.The specified technical result is achieved by the fact that in the method of endovascular thrombectomy in combination with open nephrectomy in patients with kidney cancer with tumor invasion into the renal and inferior vena cava, including mobilization of the kidney to be removed and its cutting off, performing cavotomy and thromboextraction with resection of the wall section of the inferior vena cava veins, suturing the defect of the inferior vena cava, removal of the severed kidney and tumor thrombus with a portion of the resected wall of the inferior vena cava, according to the invention, the patient is placed in a supine position with his head turned to the left, then under X-ray control through a phlebotomy incision with a length of 1.5- 2.5 cm, an angiographic guidewire is inserted into the right subclavian vein and advanced into the inferior vena cava (IVC), it is placed above the top of the tumor thrombus, then a closed thromboextractor with an additional internal loop with hooks is passed along the guidewire, it is installed in the thoracic region of the inferior vena cava veins above the cranial end of the floating tumor thrombus and open the hood of the thromboextractor; thrombus, and it turns out to be located inside the closed hood of the thromboextractor, in this position the thrombextractor is removed through the phlebotomy hole, while due to the size of the tumor thrombus of 8-10 cm, thrombectomy is performed in two stages, with successive removal of fragments of a floating thrombus 4-5 cm long; after control cavography, the phlebotomy opening is sutured with a continuous suture, then an open nephrectomy is performed, marginal pressing of the tumor venous masses into the lumen of the renal vein with its further removal.
Известный способ (патент №2682597) используется для удаления тромбов только из подпеченочного отдела НПВ.The known method (patent No. 2682597) is used to remove blood clots only from the subhepatic department of the IVC.
Нами предложен способ, позволяющий удалять тромб в НПВ вплоть до устья почечных вен, с применением разработанного нами тромбоэкстрактора (Решение экспертизы от 10.03.22 о выдаче патента на полезную модель по заявке №2021135027/14(073955) «Тромбоэкстрактор», кл А61В 17/22, 29.11.2021 г.).We have proposed a method that allows you to remove a thrombus in the IVC up to the mouth of the renal veins, using the thromboextractor we developed (Decision of the Examiner dated 10.03.22 on the grant of a patent for a utility model according to application No. 22, 29.11.2021).
В разработанном нами тромбоэкстракторе наличие фиксирующей внутренней петли с дополнительным фиксирующим элементом (крючки по типу рыболовного) позволяет более качественно зафиксировать тромб в ловушке, предотвращает его фрагментацию, преждевременный отрыв тромба, способствует более качественному закрытию режущего конца наружной петли и обеспечивает более ровный срез опухолевого тромба и препятствует разрыхлению срезанного конца тромба в просвете нижней полой вены. Наш тромбоэкстрактор обеспечивает качественное срезание опухолевого тромба,, его надежное удержание и удаление и позволяет повысить безопасность и эффективность хирургического лечения онкологического заболевания почек - почечно-клеточного рака, осложненного тромбообразованием в нижней полой вене (НПВ) за счет снижения рисков интраоперационных и послеоперационных осложнений.In the thromboextractor developed by us, the presence of a fixing inner loop with an additional fixing element (hooks similar to a fishing one) allows better fixation of the thrombus in the trap, prevents its fragmentation, premature detachment of the thrombus, contributes to better closure of the cutting end of the outer loop and provides a more even cut of the tumor thrombus and prevents loosening of the cut end of the thrombus in the lumen of the inferior vena cava. Our thromboextractor provides high-quality cutting of a tumor thrombus, its reliable retention and removal and improves the safety and efficiency of surgical treatment of kidney cancer - renal cell carcinoma complicated by thrombus formation in the inferior vena cava (IVC) by reducing the risk of intraoperative and postoperative complications.
Выбираем правую подключичную вену, поскольку расстояние от правой подключичной вены до нижней полой вены меньше, чем от левой подключичной, что облегчает доступ к нижней полой вене.We select the right subclavian vein, since the distance from the right subclavian vein to the inferior vena cava is less than from the left subclavian vein, which facilitates access to the inferior vena cava.
Преимущества доступа из правой подключичной вены перед правой яремной веной, используемой в известном способе:Advantages of access from the right subclavian vein over the right jugular vein used in the known method:
1) В связи с высокой скоростью кровотока по яремной вене высока вероятность тромбообразования и дальнейшей миграции тромба в легочную артерию (ТЭЛА). Вероятность данного осложнения при доступе через подключную вену ниже.1) Due to the high speed of blood flow through the jugular vein, there is a high probability of thrombus formation and further migration of a thrombus into the pulmonary artery (PE). The probability of this complication with access through the subkey vein is lower.
2) В связи с высокой протяженностью внутренней яремной вены (104,8±3,7 мм справа) по сравнению с подключичной веной (варьирует от 2,5 до 6,0 см, составляя в среднем 3,64±0,08 см) вероятность развития и тяжесть течения тромбофлебита выше при поражении яремной вены.2) Due to the high length of the internal jugular vein (104.8±3.7 mm on the right) compared to the subclavian vein (varies from 2.5 to 6.0 cm, averaging 3.64±0.08 cm) the likelihood of development and severity of thrombophlebitis is higher with damage to the jugular vein.
3) Противопоказания к катетерной тромбэктомии через внутреннюю яремную вены определяются техническими трудностями или невозможностью ввести, или извлечь тромбэкстрактор из внутренней яремной вены. Абсолютным противопоказанием является диаметр внутренней яремной вены менее 0,8 см; относительные противопоказания возникают у тучных пациентов с короткой шеей. Данных проблем нет при использовании подключичной вены. Подключичная вена правая имеет большой диаметр (15-25 мм у взрослых) и легко пунктируется из надключичного или подключичного доступа.3) Contraindications to catheter thrombectomy through the internal jugular vein are determined by technical difficulties or the inability to insert or remove the thrombus extractor from the internal jugular vein. An absolute contraindication is the diameter of the internal jugular vein less than 0.8 cm; relative contraindications occur in obese patients with a short neck. These problems are not present when using the subclavian vein. The right subclavian vein has a large diameter (15-25 mm in adults) and is easily punctured from the supraclavicular or subclavian approach.
4) При использовании яремной риски развития кровотечения в средостенье значительно выше чем при доступе через подключичную вену.4) When using the jugular, the risk of bleeding in the mediastinum is significantly higher than when accessing through the subclavian vein.
Способ осуществляют следующим образом.The method is carried out as follows.
Оперативный доступ выполняется после проведения необходимой ангиографической диагностики, которая доказывает наличие флотирующего тромба, позволяет определить его размеры и локализацию, визуализировать анатомическую структуру инфраренального отдела НПВ. Оперативный доступ осуществляют с применением местной анестезии, пациент находится в положении лежа на спине с повернутой головой влево. Данное положение больного обеспечивает доступ для выделения правой подключичной вены. Под рентгенологическим контролем через флеботомический разрез протяженностью 1,5-2, 5 см. В правую подключичную вену вводят ангиографический проводник. По проводнику проводят закрытый тромбоэкстрактор с дополнительной внутренней петлей с крючками, устанавливают его в грудном отделе нижней полой вены выше краниального конца флотирующего опухолевого тромба и раскрывают капюшон тромбоэкстрактора. Далее тромбоэкстрактор с открытым капюшоном двигают по просвету НПВ и одевают его на тромб. Для подтверждения попадания флотирующей части тромба в тромбоэкстрактор, делают контрольную инъекцию контрастного вещества в капюшон тромбоэкстрактора, далее затягивают дополнительную внутреннюю петлю с крючками, и закрывают капюшон,, при этом срезают флотирующий тромб, и он оказывается расположенным внутри закрытого капюшона тромбоэкстрактора, в таком положении тромбэкстрактор удаляют через флеботомическое отверстие. В связи с тем, что длина опухолевого тромба от правого предсердия до устья почечной вены составляет 8-10 см тромбоэкстракцию выполняют в 2 этапа. Опухолевый венозный тромб удаляется из НПВ фрагментами по 4-5 см. После контрольной кавографии, подтверждающей эффективность вмешательства, флеботомическое отверстие ушивают непрерывным швом, далее выполняют открытую нефрэктомию, краевое отжатие опухолевых венозных масс в просвет почечной вены с ее дальнейшим удалением.Operational access is performed after the necessary angiographic diagnostics, which proves the presence of a floating thrombus, allows you to determine its size and location, visualize the anatomical structure of the infrarenal IVC. Operative access is carried out using local anesthesia, the patient is in the supine position with his head turned to the left. This position of the patient provides access for the selection of the right subclavian vein. Under x-ray control through a phlebotomy incision 1.5-2.5 cm long. An angiographic conductor is inserted into the right subclavian vein. A closed thromboextractor with an additional internal loop with hooks is passed along the conductor, it is installed in the thoracic region of the inferior vena cava above the cranial end of the floating tumor thrombus, and the hood of the thromboextractor is opened. Next, a thromboextractor with an open hood is moved along the lumen of the IVC and put on the thrombus. To confirm that the floating part of the thrombus enters the thromboextractor, a control injection of a contrast agent is made into the hood of the thromboextractor, then an additional inner loop with hooks is tightened, and the hood is closed, while the floating thrombus is cut off, and it turns out to be located inside the closed hood of the thromboextractor, in this position the thrombextractor removed through the phlebotomy. Due to the fact that the length of the tumor thrombus from the right atrium to the mouth of the renal vein is 8-10 cm, thromboextraction is performed in 2 stages. The tumor venous thrombus is removed from the IVC in fragments of 4-5 cm. After control cavography confirming the effectiveness of the intervention, the phlebotomy opening is sutured with a continuous suture, then an open nephrectomy is performed, marginal pressing of the tumor venous masses into the lumen of the renal vein with its further removal.
Способ эндоваскулярной тромбоэктомии в сочетании с открытой нефректомией у пациентов с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену поясняется примерами его конкретного осуществления.The method of endovascular thrombectomy in combination with open nephrectomy in patients with tumor invasion of the renal and inferior vena cava is illustrated by examples of its specific implementation.
Пример 1Example 1
Больной Т. 69 лет, поступил на стационарном лечении в отделении урологии городской больницы №2 При общесоматическом обследовании выявлено наличие ИБС, АКС, Гипертонической болезни II ст, АГ 3, РССО 4, ХБП 3А. Лабораторные показатели без клинически значимых изменений (Hb - 125 г/л, Эритроциты - 4,0 10х12/л, креатинин 134 мкмоль/л, мочевина 8 ммоль/л, СКФ 58). При УЗИ - в среднем сегменте правой почки неоднородное образование с нечетким контуром 72х59 мм, без ретенционных изменений верхних мочевых путей. Спиральная компьютерная томография легких, головного мозга, визуализируемых костных структур без особенностей. В среднем и нижнем сегментах правой почки многоузловое опухолевое образование 78,0х53 мм с неоднородной структурой, накапливающее контраст при болюсном усилении. При ультразвуковом триплексном сканировании нижней полой вены и эхокардиоскопии выявляется наличие опухолевого тромба нижней полой вены доходящим до правого предсердия в виде подвижной, гиперэхогенной линейной тени, максимальными размерами 10x35 мм в поперечном измерении на уровне почечной вены. В правом предсердии, печеночном сегменте НПВ тромб флотирует, за исключением проекции устья правой почечной вены. На основании полученных данных поставлен клинический диагноз: Опухоль правой почки. Опухолевый тромб нижней полой вены, доходящий до правого предсердия. T3cN1M0. Больной оперирован бригадой в составе уролога и сосудистого хирурга в условиях комбинированной эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза.Patient T., 69 years old, was admitted for inpatient treatment in the urology department of the city hospital No. 2. General somatic examination revealed the presence of coronary artery disease, ACS, hypertension stage II, arterial hypertension 3, RSSO 4, CKD 3A. Laboratory parameters without clinically significant changes (Hb - 125 g/l, Erythrocytes - 4.0 10x12/l, creatinine 134 µmol/l, urea 8 mmol/l, GFR 58). Ultrasound showed a heterogeneous formation with an indistinct contour 72x59 mm in the middle segment of the right kidney, without retention changes in the upper urinary tract. Spiral computed tomography of the lungs, brain, visualized bone structures without features. In the middle and lower segments of the right kidney, there is a multinodular tumor formation 78.0x53 mm with an inhomogeneous structure, which accumulates contrast with bolus enhancement. Ultrasound triplex scanning of the inferior vena cava and echocardioscopy revealed the presence of a tumor thrombus of the inferior vena cava reaching the right atrium in the form of a mobile, hyperechoic linear shadow, with a maximum size of 10x35 mm in the transverse dimension at the level of the renal vein. In the right atrium, hepatic segment of the IVC, the thrombus floats, except for the projection of the mouth of the right renal vein. Based on the data obtained, a clinical diagnosis was made: Tumor of the right kidney. Tumor thrombus of the inferior vena cava extending to the right atrium. T3cN1M0. The patient was operated on by a team consisting of a urologist and a vascular surgeon under conditions of combined epidural anesthesia and endotracheal anesthesia.
Больному произведена эндоваскулярная тромбэктомия в сочетании с открытой нефрэктомией справа с удалением тромба из почечной вены.The patient underwent endovascular thrombectomy in combination with open nephrectomy on the right with removal of a thrombus from the renal vein.
Первым этапом была выполнена эндоваскулярная тромбэктомия. Оперативный доступ выполняется после проведения необходимой ангиографической диагностики, которая доказывает наличие флотирующего тромба, позволяет определить его размеры и локализацию, визуализировать анатомическую структуру инфраренального отдела НПВ. Оперативный доступ осуществляют с применением местной анестезии, пациент находится в положении лежа на спине с повернутой головой влево. Данное положение больного обеспечивает доступ для выделения правой подключичной вены. Под рентген контролем через флеботомический разрез протяженностью 1,5 см вводят ангиографический проводник в подключичную вену и продвигают в НПВ, где его устанавливают, далее по проводнику проводят закрытый усовершенствованный тромбоэкстрактор, устанавливая его выше верхушки опухолевого тромба. Для перекрытия просвета НПВ открывают капюшон тромбоэкстрактора. Тромбоэкстрактор не препятствует току крови в нижней полой вене благодаря боковым отверстиям на капюшоне тромбоэкстрактора. Далее открытый капюшон двигают по просвету НПВ, надевая его на краниальный конец опухолевого тромба. После этого производят введение рентген контрастного вещества для контроля попадания опухолевого тромба в капюшон тромбоэкстрактора и затягиваем внутреннюю петлю с крючками, для фиксации опухолевого тромба в ловушке, что препятствует выскальзыванию венозного опухолевого тромба из полости ловушки при затягивании наружной металлической петли, препятствует фрагментации тромба внутри ловушки, и обеспечивает дополнительную его фиксацию. Далее закрывают капюшон, срезая петлей часть опухолевого флотирующего тромба длиной 4 см и он оказывается весь расположен в капюшоне тромбоэкстрктора. Срезанный конец тромба остается достаточно ровный и не разрыхлен. Затем его удаляют через флеботомический разрез. В связи с размерами опухолевого тромба 8 см тромбэктомию выполняют в два этапа, с последовательным удалением фрагментов флотирующего тромба длиной 4 см. Далее необходимо выполнение контрольной кавографии, которая подтвердит эффективность оперативного вмешательства. После проведения вышеуказанных процедур необходимо ушить непрерывным швом флеботомический доступ. После удаления опухолевого тромба пациента переводят в положение на боку, под здоровую сторону подкладывают валик и выполняют нефроадреналэктомию справа с удалением тромба из почечной вены и краевого отжатия нижней полой вены в области устья почечной вены с ее иссечением по стандартной методике. Продолжительность операции составила 2 часа 35 минут. На третий день после операции пациент активизирован, на пятый день восстановился самостоятельный стул. Послеоперационных осложнений не было. Продолжительность наблюдения за пациентом на сегодняшний день составляет 3 года.The first step was endovascular thrombectomy. Operational access is performed after the necessary angiographic diagnostics, which proves the presence of a floating thrombus, allows you to determine its size and location, visualize the anatomical structure of the infrarenal IVC. Operative access is carried out using local anesthesia, the patient is in the supine position with his head turned to the left. This position of the patient provides access for the selection of the right subclavian vein. Under x-ray control through a phlebotomy incision 1.5 cm long, an angiographic guidewire is inserted into the subclavian vein and advanced into the IVC, where it is installed, then a closed improved thromboextractor is passed along the guidewire, setting it above the top of the tumor thrombus. To block the lumen of the IVC, open the hood of the thromboextractor. The thromboextractor does not interfere with the blood flow in the inferior vena cava due to the side holes on the hood of the thromboextractor. Next, the open hood is moved along the lumen of the IVC, putting it on the cranial end of the tumor thrombus. After that, an X-ray contrast agent is injected to control the entry of the tumor thrombus into the hood of the thromboextractor and tighten the inner loop with hooks to fix the tumor thrombus in the trap, which prevents the venous tumor thrombus from slipping out of the trap cavity when the outer metal loop is tightened, prevents fragmentation of the thrombus inside the trap, and provides additional support. Next, the hood is closed, cutting off a part of the tumor floating thrombus 4 cm long with a loop, and it turns out to be all located in the hood of the thromboextractor. The cut end of the thrombus remains quite even and not loosened. It is then removed through a phlebotomy incision. Due to the size of the tumor thrombus of 8 cm, thrombectomy is performed in two stages, with successive removal of fragments of a floating thrombus 4 cm long. Next, it is necessary to perform control cavography, which will confirm the effectiveness of the surgical intervention. After carrying out the above procedures, it is necessary to close the phlebotomy access with a continuous suture. After removal of the tumor thrombus, the patient is transferred to the position on the side, a roller is placed under the healthy side, and nephroadrenalectomy is performed on the right with the removal of the thrombus from the renal vein and the marginal pressing of the inferior vena cava in the area of the mouth of the renal vein with its excision according to the standard method. The duration of the operation was 2 hours 35 minutes. On the third day after the operation, the patient was activated; on the fifth day, independent stool was restored. There were no postoperative complications. The duration of observation of the patient today is 3 years.
Клинический пример 2Clinical example 2
Больной К. 62 года поступил в приемное отделение Клинической городской больницы №2 с жалобами на боли в поясничной области с обеих сторон, примесь крови в моче. При общесоматическом обследовании выявлено наличие ИБС, АКС, Гипертонической болезни II ст, АГ 3, РССО 4. (Hb - 130 г/л, Эритроциты - 4,9 10х12/л, креатинин 118 мкмоль/л, мочевина 6.3 ммоль/л, общий анализ мочи лейкоцыты 10-15 в п/з, эритроциты 500 в п/з.Patient K., aged 62, was admitted to the emergency department of the City Clinical Hospital No. 2 with complaints of pain in the lumbar region on both sides, blood in the urine. A general somatic examination revealed the presence of coronary artery disease, ACS, hypertension stage II, arterial hypertension 3, PCSO 4. urinalysis leukocytes 10-15 in p / c, erythrocytes 500 in p / c.
При УЗИ почек и мочевого пузыря - в нижнем сегменте правой почки неоднородное образование с нечетким контуром 49х37 мм, без ретенционных изменений верхних мочевых путей. Спиральная компьютерная томография легких, головного мозга, визуализируемых костных структур без особенностей. В среднем и нижнем сегментах правой почки многоузловое опухолевое образование 53,0х41 мм с неоднородной структурой, накапливающее контраст при болюсном усилении. При ультразвуковом триплексном сканировании нижней полой вены и эхокардиоскопии выявляется наличие опухолевого тромба нижней полой вены доходящим до правого предсердия в виде подвижной, гиперэхогенной линейной тени, максимальными размерами 8x21 мм в поперечном измерении на уровне почечной вены. В области правого предсердия и печеночном сегменте НПВ тромб флотирует, за исключением проекции устья правой почечной вены. На основании полученных данных поставлен клинический диагноз: Опухоль правой почки. Опухолевый тромб нижней полой вены, доходящий до правого предсердия. T3cN0M0 и пациент переведен на урологическое отделение.Ultrasound of the kidneys and bladder showed a heterogeneous formation with an indistinct contour 49x37 mm in the lower segment of the right kidney, without retention changes in the upper urinary tract. Spiral computed tomography of the lungs, brain, visualized bone structures without features. In the middle and lower segments of the right kidney, there is a multinodular tumor formation 53.0x41 mm with an inhomogeneous structure, which accumulates contrast with bolus enhancement. Ultrasound triplex scanning of the inferior vena cava and echocardioscopy revealed the presence of a tumor thrombus of the inferior vena cava reaching the right atrium in the form of a mobile, hyperechoic linear shadow, with a maximum size of 8x21 mm in the transverse dimension at the level of the renal vein. In the area of the right atrium and the hepatic segment of the IVC, the thrombus floats, except for the projection of the mouth of the right renal vein. Based on the data obtained, a clinical diagnosis was made: Tumor of the right kidney. Tumor thrombus of the inferior vena cava extending to the right atrium. T3cN0M0 and the patient was transferred to the urology department.
Больной оперирован бригадой в составе уролога и сосудистого хирурга в условиях комбинированной эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза.The patient was operated on by a team consisting of a urologist and a vascular surgeon under conditions of combined epidural anesthesia and endotracheal anesthesia.
Больному произведена эндоваскулярная тромбэктомия в сочетании с открытой нефрэктомией справа с удалением тромба из почечной вены и краевого отжатая нижней полой вены.The patient underwent endovascular thrombectomy in combination with open nephrectomy on the right with removal of a thrombus from the renal vein and marginal squeezed inferior vena cava.
Первым этапом была выполнена эндоваскулярная тромбэктомия. В связи с размерами опухолевого тромба 10 см тромбэктомию выполняют в два этапа, с последовательным удалением фрагментов флотирующего тромба длиной 5 см. Оперативный доступ выполняется после проведения необходимой ангиографической диагностики, которая доказывает наличие флотирующего тромба, позволяет определить его размеры и локализацию, визуализировать анатомическую структуру инфраренального отдела НПВ. Оперативный доступ осуществляют с применением местной анестезии, пациент находится в положении лежа на спине с повернутой головой влево. Данное положение больного обеспечивает оптимальный доступ для выделения правой подключичной вены.. Под рентген контролем через флеботомический разрез протяженностью 2,5 см вводят ангиографический проводник в подключичную вену и продвигают в НПВ, где его устанавливают, далее по проводнику проводят закрытый усовершенствованный тромбоэкстрактор, устанавливая его выше верхушки опухолевого тромба. Для перекрытия просвета НПВ открывают капюшон тромбоэкстрактора. Тромбоэкстрактор не препятствует току крови в нижней полой вене благодаря боковым отверстиям на капюшоне тромбоэкстрактора. Далее открытый капюшон двигают по просвету НПВ, надевая его на краниальный конец опухолевого тромба. После этого производят введение рентген контрастного вещества для контроля попадания опухолевого тромба в капюшон тромбоэкстрактора и затягиваем внутреннюю петлю с крючками, для фиксации опухолевого тромба в ловушке, что препятствует выскальзыванию венозного опухолевого тромба из полости ловушки при затягивании наружной металлической петли, препятствует фрагментации тромба внутри ловушки, и обеспечивает дополнительную его фиксацию. Далее закрывают капюшон, срезая петлей опухолевый флотирующий тромб и он оказывается весь расположен в капюшоне тромбоэкстрктора. Срезанный конец тромба остается достаточно ровный и не разрыхлен. Затем его удаляют через флеботомический разрез. Далее выполнена контрольная кавография, которая подтвердит эффективность оперативного вмешательства. После проведения вышеуказанных процедур ушивается непрерывным швом флеботомический доступ. После удаления опухолевого тромба пациента переводят в положение на боку, под здоровую сторону подкладывают валик и выполняют нефрэктомию справа с удалением тромба из почечной вены и краевого отжатия нижней полой вены в области устья почечной вены с ее иссечением по стандартной методике. Продолжительность операции составила 3 часа. На третий день после операции пациент активизирован. Послеоперационных осложнений не было. Продолжительность наблюдения за пациентом на сегодняшний день составляет 2 года.The first step was endovascular thrombectomy. Due to the size of the tumor thrombus of 10 cm, thrombectomy is performed in two stages, with sequential removal of fragments of a floating thrombus 5 cm long. Operational access is performed after the necessary angiographic diagnostics, which proves the presence of a floating thrombus, allows you to determine its size and localization, visualize the anatomical structure of the infrarenal NIP department. Operative access is carried out using local anesthesia, the patient is in the supine position with his head turned to the left. This position of the patient provides optimal access for isolating the right subclavian vein. Under X-ray control, an angiographic guidewire is inserted into the subclavian vein through a phlebotomy incision 2.5 cm long and advanced into the IVC, where it is installed, then a closed improved thromboextractor is passed through the guide, setting it higher apex of the tumor thrombus. To block the lumen of the IVC, open the hood of the thromboextractor. The thromboextractor does not interfere with the blood flow in the inferior vena cava due to the side holes on the hood of the thromboextractor. Next, the open hood is moved along the lumen of the IVC, putting it on the cranial end of the tumor thrombus. After that, an X-ray contrast agent is injected to control the entry of the tumor thrombus into the hood of the thromboextractor and tighten the inner loop with hooks to fix the tumor thrombus in the trap, which prevents the venous tumor thrombus from slipping out of the trap cavity when the outer metal loop is tightened, prevents fragmentation of the thrombus inside the trap, and provides additional support. Next, the hood is closed, cutting off the tumor floating thrombus with a loop, and it turns out to be all located in the hood of the thromboextractor. The cut end of the thrombus remains quite even and not loosened. It is then removed through a phlebotomy incision. Next, a control cavography was performed, which will confirm the effectiveness of the surgical intervention. After carrying out the above procedures, the phlebotomy access is sutured with a continuous suture. After removal of the tumor thrombus, the patient is transferred to the position on the side, a roller is placed under the healthy side, and nephrectomy is performed on the right with the removal of the thrombus from the renal vein and the marginal pressing of the inferior vena cava in the area of the mouth of the renal vein with its excision according to the standard method. The duration of the operation was 3 hours. On the third day after the operation, the patient is activated. There were no postoperative complications. The duration of observation of the patient today is 2 years.
Таким образом, применение способа эндоваскулярной тромбоэктомии в сочетании с открытой нефректомией у пациентов с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену позволяет уменьшить время оперативного лечения, уменьшить кровопотерю в ходе оперативного лечения, уменьшить количество интра и постоперационных осложнений, повышает выживаемость пациентов, повысить эффективность эндоваскулярной тромбоэктомии в сочетании с открытой нефректомией у пациентов с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вену при снижении рисков кровотечений и интраоперационных и послеоперационных осложнений.Thus, the use of endovascular thrombectomy in combination with open nephrectomy in patients with tumor invasion of the renal and inferior vena cava can reduce the time of surgical treatment, reduce blood loss during surgical treatment, reduce the number of intra and postoperative complications, increase the survival rate of patients, increase the efficiency of endovascular thrombectomy in combination with open nephrectomy in patients with tumor invasion of the renal and inferior vena cava while reducing the risk of bleeding and intraoperative and postoperative complications.
Claims (1)
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2798727C1 true RU2798727C1 (en) | 2023-06-23 |
Family
ID=
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2682597C1 (en) * | 2018-08-01 | 2019-03-19 | федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет) (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Се | Method of laparoscopic radical nefrektomy with thrombectomy from the vena cava inferior |
| CN211484789U (en) * | 2019-12-09 | 2020-09-15 | 济宁医学院 | Taking-out part of vena cava thrombus taking-out device |
| RU210500U1 (en) * | 2021-11-29 | 2022-04-18 | Артем Тимурбекович Салсанов | thromboextractor |
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2682597C1 (en) * | 2018-08-01 | 2019-03-19 | федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет) (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Се | Method of laparoscopic radical nefrektomy with thrombectomy from the vena cava inferior |
| CN211484789U (en) * | 2019-12-09 | 2020-09-15 | 济宁医学院 | Taking-out part of vena cava thrombus taking-out device |
| RU210500U1 (en) * | 2021-11-29 | 2022-04-18 | Артем Тимурбекович Салсанов | thromboextractor |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| AHMET SAHAN et al. Laparoscopic radical nephrectomy with inferior vena cava thrombectomy, Urology Video Journal, Vol. 13, March 2022, 100130. * |
| КОМЯКОВ Б.К. и др. Анализ результатов применения эндоваскулярной тромбэктомии в сочетании с нефрэктомией у пациентов больных раком почки с опухолевой инвазией в почечную и нижнюю полую вены, Дневник казанской медицинской школы, 2018, 3(21), с.137-141. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| RU2798727C1 (en) | Method of endovascular thrombectomy in combination with open nephrectomy in patients with tumor invasion into the renal and inferior vena cava | |
| Barré et al. | Minimal blood loss in patients undergoing radical retropubic prostatectomy | |
| RU2372037C1 (en) | Method of pieloplasty in case of hydronephrosis in children | |
| Dark | Median sternotomy for lung transplantation | |
| RU2654576C2 (en) | Method of heterotopic small intestinal plastics of urinary neobladder | |
| RU2775881C2 (en) | Method for kidney resection in situ in child under conditions of cold perfusion in nephroblastoma | |
| Fiddian-Green et al. | Median hepatotomy using ultrasonic dissection for complex hepatobiliary problems | |
| RU2696043C1 (en) | Ureter transplantation method in kidney allotransplantation | |
| RU2812295C1 (en) | Method of organ-preserving robot-assisted intracorporal kidney resection using isolated pharmaco-cold ischemia with cardioplegic solution | |
| RU2803686C1 (en) | Method of laparoscopic radical left-sided nephrectomy with thrombectomy from the inferior vena cava | |
| RU2476162C2 (en) | Method of transverse pancreas transection | |
| RU2698873C1 (en) | Method of forming hepaticojejunostomy with high bile duct injury | |
| RU2528642C2 (en) | Method of treating patients with nephroptosis combined with renal rotation | |
| RU2321358C1 (en) | Method for temporary vascular bypass at resecting the main veins of mesenterico-portal system | |
| RU2724870C2 (en) | Method for endovideosurgical modeling of ureter in pneumovesioxopic reimplantation in children with megahoureter | |
| RU2665119C1 (en) | Method of temporal hemostasis in laparoscopic resection of a kidney transplantat | |
| Urakov et al. | DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF MECHANICAL JAUNDICE ON THE BACKGROUND OF LIVER CIRROSIS. | |
| JECK | HORSESHOE KIDNEY WITH ESPECIAL REFERENCE TO SURGICAL TECHNIC: REPORT OF CASES | |
| RU2329771C1 (en) | Method temporary vascular bypass within mesenterioportal great vessel resection | |
| RU2328222C2 (en) | Method of surgical treatment of complicated low duodenal ulcer low associated with large and small duodenal papilla involvement | |
| RU2676696C1 (en) | Method of pharmacological protection of kidney tissue during laparoscopic kidney resection | |
| RU2329770C1 (en) | Method of temporal vascular bypass within mesenterioportal great vessel resection | |
| Sharp et al. | Percutaneous Endopyeloplasty | |
| RU2311874C1 (en) | Method for carrying out pancretaoduodenal resection in locally disseminated periampular carcinoma cases accompanied by tumor invasion of anterior portal vein wall orifice | |
| O’Brien | Primary carcinoma of the ureter |