RU2747590C1 - Method for supraepineural blockade of tibial nerve during amputation of lower limb at level of upper third of leg in patients with contraindications to use of regional anesthesia before surgery - Google Patents
Method for supraepineural blockade of tibial nerve during amputation of lower limb at level of upper third of leg in patients with contraindications to use of regional anesthesia before surgery Download PDFInfo
- Publication number
- RU2747590C1 RU2747590C1 RU2020138359A RU2020138359A RU2747590C1 RU 2747590 C1 RU2747590 C1 RU 2747590C1 RU 2020138359 A RU2020138359 A RU 2020138359A RU 2020138359 A RU2020138359 A RU 2020138359A RU 2747590 C1 RU2747590 C1 RU 2747590C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- nerve
- catheter
- patients
- pain
- leg
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 27
- 238000002266 amputation Methods 0.000 title claims abstract description 19
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 title claims abstract description 19
- 210000002972 tibial nerve Anatomy 0.000 title claims abstract description 18
- 210000003141 lower extremity Anatomy 0.000 title claims abstract description 14
- 238000002694 regional anesthesia Methods 0.000 title claims abstract description 7
- 210000005036 nerve Anatomy 0.000 claims abstract description 61
- 239000000243 solution Substances 0.000 claims abstract description 23
- ZKMNUMMKYBVTFN-HNNXBMFYSA-N (S)-ropivacaine Chemical compound CCCN1CCCC[C@H]1C(=O)NC1=C(C)C=CC=C1C ZKMNUMMKYBVTFN-HNNXBMFYSA-N 0.000 claims abstract description 13
- 229960001549 ropivacaine Drugs 0.000 claims abstract description 13
- 210000002808 connective tissue Anatomy 0.000 claims abstract description 12
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 claims abstract description 12
- 210000002414 leg Anatomy 0.000 claims abstract description 11
- 230000003444 anaesthetic effect Effects 0.000 claims abstract description 10
- NNJVILVZKWQKPM-UHFFFAOYSA-N Lidocaine Chemical compound CCN(CC)CC(=O)NC1=C(C)C=CC=C1C NNJVILVZKWQKPM-UHFFFAOYSA-N 0.000 claims abstract description 8
- 229960004194 lidocaine Drugs 0.000 claims abstract description 8
- 239000003589 local anesthetic agent Substances 0.000 claims abstract description 8
- 238000002347 injection Methods 0.000 claims abstract description 6
- 239000007924 injection Substances 0.000 claims abstract description 6
- 210000000689 upper leg Anatomy 0.000 claims abstract description 6
- 239000007927 intramuscular injection Substances 0.000 claims abstract description 4
- 238000010255 intramuscular injection Methods 0.000 claims abstract description 4
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 abstract description 20
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 abstract description 20
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 abstract description 18
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 abstract description 13
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 abstract description 12
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 10
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 abstract description 7
- 208000028867 ischemia Diseases 0.000 abstract description 5
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 3
- 230000008595 infiltration Effects 0.000 abstract description 2
- 238000001764 infiltration Methods 0.000 abstract description 2
- 238000000926 separation method Methods 0.000 abstract description 2
- 208000037816 tissue injury Diseases 0.000 abstract description 2
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 description 50
- 230000036407 pain Effects 0.000 description 49
- 208000004983 Phantom Limb Diseases 0.000 description 32
- 206010056238 Phantom pain Diseases 0.000 description 20
- 230000036592 analgesia Effects 0.000 description 20
- BQJCRHHNABKAKU-KBQPJGBKSA-N morphine Chemical compound O([C@H]1[C@H](C=C[C@H]23)O)C4=C5[C@@]12CCN(C)[C@@H]3CC5=CC=C4O BQJCRHHNABKAKU-KBQPJGBKSA-N 0.000 description 11
- 210000000629 knee joint Anatomy 0.000 description 10
- 229960003150 bupivacaine Drugs 0.000 description 9
- LEBVLXFERQHONN-UHFFFAOYSA-N 1-butyl-N-(2,6-dimethylphenyl)piperidine-2-carboxamide Chemical compound CCCCN1CCCCC1C(=O)NC1=C(C)C=CC=C1C LEBVLXFERQHONN-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 8
- 230000007423 decrease Effects 0.000 description 8
- 230000002035 prolonged effect Effects 0.000 description 8
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 7
- 230000002354 daily effect Effects 0.000 description 6
- 238000001802 infusion Methods 0.000 description 6
- 230000033001 locomotion Effects 0.000 description 6
- 229960005181 morphine Drugs 0.000 description 6
- 230000009885 systemic effect Effects 0.000 description 6
- 229940035676 analgesics Drugs 0.000 description 5
- 239000000730 antalgic agent Substances 0.000 description 5
- 210000003414 extremity Anatomy 0.000 description 5
- 210000000578 peripheral nerve Anatomy 0.000 description 5
- 231100000331 toxic Toxicity 0.000 description 5
- 230000002588 toxic effect Effects 0.000 description 5
- 238000011542 limb amputation Methods 0.000 description 4
- 239000000041 non-steroidal anti-inflammatory agent Substances 0.000 description 4
- 229940021182 non-steroidal anti-inflammatory drug Drugs 0.000 description 4
- 210000003497 sciatic nerve Anatomy 0.000 description 4
- 208000004550 Postoperative Pain Diseases 0.000 description 3
- 230000003247 decreasing effect Effects 0.000 description 3
- 238000010586 diagram Methods 0.000 description 3
- 230000007774 longterm Effects 0.000 description 3
- 230000003533 narcotic effect Effects 0.000 description 3
- 238000011282 treatment Methods 0.000 description 3
- TVYLLZQTGLZFBW-ZBFHGGJFSA-N (R,R)-tramadol Chemical compound COC1=CC=CC([C@]2(O)[C@H](CCCC2)CN(C)C)=C1 TVYLLZQTGLZFBW-ZBFHGGJFSA-N 0.000 description 2
- RZVAJINKPMORJF-UHFFFAOYSA-N Acetaminophen Chemical compound CC(=O)NC1=CC=C(O)C=C1 RZVAJINKPMORJF-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 201000001320 Atherosclerosis Diseases 0.000 description 2
- 208000028389 Nerve injury Diseases 0.000 description 2
- 238000010521 absorption reaction Methods 0.000 description 2
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 description 2
- 210000003169 central nervous system Anatomy 0.000 description 2
- 230000018109 developmental process Effects 0.000 description 2
- 230000003203 everyday effect Effects 0.000 description 2
- 229960002428 fentanyl Drugs 0.000 description 2
- PJMPHNIQZUBGLI-UHFFFAOYSA-N fentanyl Chemical compound C=1C=CC=CC=1N(C(=O)CC)C(CC1)CCN1CCC1=CC=CC=C1 PJMPHNIQZUBGLI-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 2
- 230000030214 innervation Effects 0.000 description 2
- 230000000302 ischemic effect Effects 0.000 description 2
- 230000008764 nerve damage Effects 0.000 description 2
- 210000004977 neurovascular bundle Anatomy 0.000 description 2
- 229960005489 paracetamol Drugs 0.000 description 2
- 210000004872 soft tissue Anatomy 0.000 description 2
- 238000002627 tracheal intubation Methods 0.000 description 2
- 229960004380 tramadol Drugs 0.000 description 2
- TVYLLZQTGLZFBW-GOEBONIOSA-N tramadol Natural products COC1=CC=CC([C@@]2(O)[C@@H](CCCC2)CN(C)C)=C1 TVYLLZQTGLZFBW-GOEBONIOSA-N 0.000 description 2
- 241001535291 Analges Species 0.000 description 1
- 208000008035 Back Pain Diseases 0.000 description 1
- 208000000094 Chronic Pain Diseases 0.000 description 1
- 208000008960 Diabetic foot Diseases 0.000 description 1
- 208000008930 Low Back Pain Diseases 0.000 description 1
- 241000458112 Nonarthra tibialis Species 0.000 description 1
- 206010030113 Oedema Diseases 0.000 description 1
- 239000004952 Polyamide Substances 0.000 description 1
- FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M Sodium chloride Chemical compound [Na+].[Cl-] FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 1
- 239000004809 Teflon Substances 0.000 description 1
- 229920006362 Teflon® Polymers 0.000 description 1
- 208000014306 Trophic disease Diseases 0.000 description 1
- 230000009471 action Effects 0.000 description 1
- 230000004913 activation Effects 0.000 description 1
- 230000001154 acute effect Effects 0.000 description 1
- 239000002671 adjuvant Substances 0.000 description 1
- 238000001949 anaesthesia Methods 0.000 description 1
- 230000000202 analgesic effect Effects 0.000 description 1
- 239000003146 anticoagulant agent Substances 0.000 description 1
- 229940127219 anticoagulant drug Drugs 0.000 description 1
- 238000013176 antiplatelet therapy Methods 0.000 description 1
- 206010002906 aortic stenosis Diseases 0.000 description 1
- 238000001266 bandaging Methods 0.000 description 1
- 230000017531 blood circulation Effects 0.000 description 1
- 210000000748 cardiovascular system Anatomy 0.000 description 1
- 230000004087 circulation Effects 0.000 description 1
- 230000006835 compression Effects 0.000 description 1
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 1
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 1
- 238000002651 drug therapy Methods 0.000 description 1
- 230000006870 function Effects 0.000 description 1
- 238000002695 general anesthesia Methods 0.000 description 1
- 230000000004 hemodynamic effect Effects 0.000 description 1
- 238000001990 intravenous administration Methods 0.000 description 1
- DKYWVDODHFEZIM-UHFFFAOYSA-N ketoprofen Chemical compound OC(=O)C(C)C1=CC=CC(C(=O)C=2C=CC=CC=2)=C1 DKYWVDODHFEZIM-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 229960000991 ketoprofen Drugs 0.000 description 1
- 229940095490 ketoprofen 100 mg Drugs 0.000 description 1
- 229960001464 levobupivacaine hydrochloride Drugs 0.000 description 1
- SIEYLFHKZGLBNX-NTISSMGPSA-N levobupivacaine hydrochloride (anhydrous) Chemical compound [Cl-].CCCC[NH+]1CCCC[C@H]1C(=O)NC1=C(C)C=CC=C1C SIEYLFHKZGLBNX-NTISSMGPSA-N 0.000 description 1
- 239000000463 material Substances 0.000 description 1
- 230000004089 microcirculation Effects 0.000 description 1
- 230000008450 motivation Effects 0.000 description 1
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 1
- 230000002981 neuropathic effect Effects 0.000 description 1
- 230000003040 nociceptive effect Effects 0.000 description 1
- 229940005483 opioid analgesics Drugs 0.000 description 1
- 210000004345 peroneal nerve Anatomy 0.000 description 1
- 230000036470 plasma concentration Effects 0.000 description 1
- 229920002647 polyamide Polymers 0.000 description 1
- 238000004321 preservation Methods 0.000 description 1
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 1
- 230000003449 preventive effect Effects 0.000 description 1
- 230000008569 process Effects 0.000 description 1
- 238000011321 prophylaxis Methods 0.000 description 1
- OLBCVFGFOZPWHH-UHFFFAOYSA-N propofol Chemical compound CC(C)C1=CC=CC(C(C)C)=C1O OLBCVFGFOZPWHH-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 229960004134 propofol Drugs 0.000 description 1
- 230000009467 reduction Effects 0.000 description 1
- 230000036573 scar formation Effects 0.000 description 1
- 230000035807 sensation Effects 0.000 description 1
- 210000002027 skeletal muscle Anatomy 0.000 description 1
- 230000006641 stabilisation Effects 0.000 description 1
- 238000011105 stabilization Methods 0.000 description 1
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 1
- 208000011580 syndromic disease Diseases 0.000 description 1
- 231100000901 systemic toxic effect Toxicity 0.000 description 1
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 1
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 1
- 210000001125 vasa nervorum Anatomy 0.000 description 1
- 230000002861 ventricular Effects 0.000 description 1
Images
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods
- A61B17/56—Surgical instruments or methods for treatment of bones or joints; Devices specially adapted therefor
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
- A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
- A61K31/16—Amides, e.g. hydroxamic acids
- A61K31/165—Amides, e.g. hydroxamic acids having aromatic rings, e.g. colchicine, atenolol, progabide
- A61K31/167—Amides, e.g. hydroxamic acids having aromatic rings, e.g. colchicine, atenolol, progabide having the nitrogen of a carboxamide group directly attached to the aromatic ring, e.g. lidocaine, paracetamol
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61M—DEVICES FOR INTRODUCING MEDIA INTO, OR ONTO, THE BODY; DEVICES FOR TRANSDUCING BODY MEDIA OR FOR TAKING MEDIA FROM THE BODY; DEVICES FOR PRODUCING OR ENDING SLEEP OR STUPOR
- A61M19/00—Local anaesthesia; Hypothermia
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61P—SPECIFIC THERAPEUTIC ACTIVITY OF CHEMICAL COMPOUNDS OR MEDICINAL PREPARATIONS
- A61P23/00—Anaesthetics
- A61P23/02—Local anaesthetics
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Anesthesiology (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Public Health (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Surgery (AREA)
- Medicinal Chemistry (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Pharmacology & Pharmacy (AREA)
- Chemical & Material Sciences (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Chemical Kinetics & Catalysis (AREA)
- Epidemiology (AREA)
- Pain & Pain Management (AREA)
- General Chemical & Material Sciences (AREA)
- Hematology (AREA)
- Orthopedic Medicine & Surgery (AREA)
- Organic Chemistry (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Acyclic And Carbocyclic Compounds In Medicinal Compositions (AREA)
- Infusion, Injection, And Reservoir Apparatuses (AREA)
Abstract
Description
Область техники, к которой относится изобретениеThe technical field to which the invention relates
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и анестезиологии, и может быть использовано для обеспечения анальгетического компонента анестезии при операции ампутации нижней конечности в верхней трети голени и пролонгированного послеоперационного обезболивания, особенно у пациентов, имеющих противопоказания к применению регионарной анестезии до операции.The invention relates to medicine, namely to surgery and anesthesiology, and can be used to provide the analgesic component of anesthesia during the operation of amputation of the lower limb in the upper third of the leg and prolonged postoperative pain relief, especially in patients with contraindications to the use of regional anesthesia before surgery.
Уровень техникиState of the art
Боль в культе и фантомные боли у пациентов с ампутацией конечности увеличивают сроки реабилитации и протезирования больных, ограничивают возможность самообслуживания и перемещения в пространстве, т.е. значимо снижают качество жизни. Доказано, что чем эффективнее лечение боли в периоперационном периоде, тем менее выражена постампутационная боль. Регионарная анестезия/анальгезия обеспечивает полную блокаду ноцицептивной импульсации из места повреждения и является основополагающим компонентом мультимодальной анальгезии при данном виде оперативного вмешательства. В случае наличия противопоказаний (атикоагулянтная и дезагрегантная терапия, наличие тяжелого аортального стеноза, фракция выброса левого желудочка ниже 25% или наличие открытых обширных инфицированных ран в области доступов к периферическим нервам) от проведения регионарных методов анестезии/анальгезии приходится отказываться.Pain in the stump and phantom pain in patients with limb amputation increase the terms of rehabilitation and prosthetics of patients, limit the possibility of self-service and movement in space, i.e. significantly reduce the quality of life. It has been proven that the more effective the treatment of pain in the perioperative period, the less pronounced post-amputation pain. Regional anesthesia / analgesia provides complete blockade of nociceptive impulses from the site of injury and is a fundamental component of multimodal analgesia in this type of surgery. If there are contraindications (anticoagulant and antiplatelet therapy, severe aortic stenosis, left ventricular ejection fraction below 25%, or the presence of open extensive infected wounds in the area of access to peripheral nerves), regional anesthesia / analgesia methods have to be abandoned.
Существует метод установки катетера к периферическому нерву под контролем зрения хирургом во время операции для послеоперационной продленной анальгезии, но результаты этого метода обезболивания, по данным различных авторов, значительно разнятся.There is a method of placing a catheter to a peripheral nerve under the control of vision by a surgeon during surgery for postoperative prolonged analgesia, but the results of this method of analgesia, according to different authors, vary significantly.
Разработка способа продленной анальгезии посредством установленного хирургом катетера к нерву – еще одна возможность использования регионарной анальгезии у пациентов, имеющих противопоказания для применения регионарной анальгезии до операции.The development of a method of prolonged analgesia through a surgeon-installed nerve catheter is another possibility of using regional analgesia in patients who have contraindications for the use of regional analgesia before surgery.
Способ установки катетера к периферическому нерву под контролем зрения во время операции для послеоперационного продолжительного обезболивания предложен почти 30 лет назад, однако результаты обезболивания через интраоперационно установленный катетер неоднозначны.The method of placing a catheter to a peripheral nerve under visual control during surgery for postoperative long-term pain relief was proposed almost 30 years ago, but the results of pain relief through an intraoperatively inserted catheter are ambiguous.
Так, известен способ Фишера и Меллера (A Fisher, Y Meller Continuous postoperative regional analgesia by nerve sheath block for amputation surgery - a pilot study. Anesth Analg. 1991 Mar;72(3):300-3.), в соответствии с которым под общей или нейроаксиальной анестезией выполняли ампутацию нижней конечности на уровне бедра или верхней трети голени у 11 пациентов с атеросклерозом артерий нижней конечности. После пересечения нерва во время операции хирург в дистальном конце нерва рассекал оболочку нерва и затем под оболочку вдоль нерва проводил катетер из эпидурального набора в краниальном направлении на 6-10 см. Для подтверждения адекватного размещения катетера вводился болюс 10 или 20 мл 0,25%-ного раствора бупивакаина. Противоположный конец катетера выводился на кожу бедра через прокол мягких тканей иглой из эпидурального набора, катетер фиксировали к коже. В послеоперационном периоде в катетер постоянно в течение 5 суток проводили инфузию 10 мл/час 0,25%-ного раствора бупивакаина. Катетер удаляли на 5 сутки во время перевязки.So, the known method of Fisher and Meller (A Fisher, Y Meller Continuous postoperative regional analgesia by nerve sheath block for amputation surgery - a pilot study. Anesth Analg. 1991 Mar; 72 (3): 300-3.), According to which under general or neuraxial anesthesia, amputation of the lower limb at the level of the thigh or upper third of the lower leg was performed in 11 patients with atherosclerosis of the lower limb arteries. After transection of the nerve during the operation, the surgeon dissected the sheath of the nerve at the distal end of the nerve and then under the sheath along the nerve passed the catheter from the epidural set in the cranial direction by 6-10 cm.To confirm the adequate placement of the catheter, a bolus of 10 or 20 ml of 0.25% - bupivacaine solution. The opposite end of the catheter was brought out onto the skin of the thigh through a soft tissue puncture with a needle from an epidural set, and the catheter was fixed to the skin. In the postoperative period, 10 ml / h of 0.25% bupivacaine solution was continuously infused into the catheter for 5 days. The catheter was removed on day 5 during dressing.
Была получена эффективная анальгезия культи, значительно снизившая потребность в наркотических анальгетиках по требованию в течение этого времени до средней дозы, эквивалентной 1,4 мг морфина, по сравнению с ретроспективной контрольной группой, которая получала эквивалент средней дозы 18,4 мг морфина (P<0,0001). Осложнений, связанных с использованием данного способа, не наблюдалось. Пациенты, по свидетельству Фишера и Меллера, не жаловались на фантомные боли в течение примерно одного года после ампутации.Effective stump analgesia was obtained, significantly reducing the need for on-demand narcotic analgesics during this time to an average dose equivalent to 1.4 mg morphine, compared with a retrospective control group that received an equivalent average dose of 18.4 mg morphine (P <0 , 0001). Complications associated with the use of this method were not observed. Patients, according to Fisher and Möller, did not complain of phantom pain for about one year after amputation.
Однако в предлагаемом способе введение бупивакаина непосредственно под оболочку нерва, т.е. субэпиневрально, повышает интраневральное давление, что, по данным ранее выполненных экспериментальных исследований, приводит к передавливанию vasa nervorum и вызывает ишемию нерва, последствия которой требуют отдельного изучения. Кроме того, используемая суточная доза местного анестетика превышает максимально допустимую, согласно инструкции к препарату. Предлагаемая доза анестетика 10 мл в час 0,25%-ного раствора означает введение в катетер 600 мг бупивакаина в сутки. Рекомендуемая максимальная суточная доза бупивакаина, согласно инструкции к препарату, составляет 400 мг. Превышение максимальной суточной дозы и системная абсорбция препарата могут привести к увеличению плазменной концентрации бупивакаина с развитием токсических эффектов со стороны центральной нервной системы (ЦНС) и сердечно-сосудистой системы.However, in the proposed method, the introduction of bupivacaine directly under the sheath of the nerve, i. E. subepineurally, increases intraneural pressure, which, according to previously performed experimental studies, leads to compression of the vasa nervorum and causes nerve ischemia, the consequences of which require separate study. In addition, the used daily dose of local anesthetic exceeds the maximum allowable, according to the instructions for the drug. The suggested dose of anesthetic of 10 ml per hour of a 0.25% solution means 600 mg of bupivacaine per day is injected into the catheter. The recommended maximum daily dose of bupivacaine, according to the instructions for the drug, is 400 mg. Exceeding the maximum daily dose and systemic absorption of the drug can lead to an increase in the plasma concentration of bupivacaine with the development of toxic effects from the central nervous system (CNS) and the cardiovascular system.
Пилотное исследование Фишера и Меллера выполнено у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей, т.е. с недостаточным кровообращением в тканях, и токсических эффектов не случилось. Применение этой методики у лиц с нормальным кровообращением конечности (острая травма конечности, нейропатическая форма синдрома диабетической стопы) и хорошей абсорбцией препарата не исключает вероятность развития токсических эффектов бупивакаина.A pilot study by Fisher and Möller was performed in patients with atherosclerosis of the arteries of the lower extremities, i.e. with insufficient blood circulation in the tissues, and toxic effects did not happen. The use of this technique in persons with normal limb circulation (acute limb trauma, neuropathic form of diabetic foot syndrome) and good absorption of the drug does not exclude the possibility of developing the toxic effects of bupivacaine.
Кроме того, должны приниматься во внимание риски возникновения местного повреждения нерва. Помимо этого, способ Фишера и Меллера оказался плохо воспроизводимым, так как другие исследователи, применившие его, не добились отсутствия фантомной боли у пациентов через 1 год (Elizaga et al., 1994).In addition, the risks of local nerve damage must be taken into account. In addition, the Fisher and Möller method proved to be poorly reproducible, since other researchers who applied it did not achieve the absence of phantom pain in patients after 1 year (Elizaga et al., 1994).
Известен способ по Malawer et al (Postoperative infusional continuous regional analgesia. A technique for relief of postoperative pain following major extremity surgery. Malawer MM, Buch R, Khurana JS, Garvey T, Rice L .Clin Orthop Relat Res. 1991 May; (266):227-37 – прототип), о котором упоминают и в других работах, например, Ayling et al. (Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014 Ноябрь; 48 (5):559-64. Continuous Regional Anaesthesia Provides Effective Pain Management and Reduces Opioid Requirement Following Major Lower Limb Amputation O.G.S. Ayling et al.). Во время ампутации под прямым зрением вводили полиамидный катетер 20-го калибра (Portex 4910-16/17) под оболочку нерва на несколько сантиметров выше уровня пересечения седалищного или большеберцового нерва в зависимости от уровня ампутации. Затем катетер продвигали краниально на 5-10 см. Катетер был выведен наружу и закреплен. Перед закрытием раны в катетер вводили 10 мл болюса для подтверждения проходимости катетера. В послеоперационном периоде проводили непрерывную инфузию местного анестетика (объем инфузии до 2 мл/час 0,2%-ного раствора ропивакаина или 0,25%-ного раствора бупивакаина из-за небольшого пространства отсека). Использование периневрального катетера привело к 40%-ному снижению потребления опиоидов в течение первых 72 часов после операции. Согласно исследованию Malawer M.M. et al., ни один из пациентов с периневральными катетерами не жаловался на значительную фантомную боль или ощущения.The known method according to Malawer et al (Postoperative infusional continuous regional analgesia. A technique for relief of postoperative pain following major extremity surgery. Malawer MM, Buch R, Khurana JS, Garvey T, Rice L. Clin Orthop Relat Res. 1991 May; (266 ): 227-37 - prototype), which is mentioned in other works, for example, Ayling et al. (Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014 Nov; 48 (5): 559-64. Continuous Regional Anaesthesia Provides Effective Pain Management and Reduces Opioid Requirement Following Major Lower Limb Amputation O.G.S. Ayling et al.). During amputation, a 20-gauge polyamide catheter (Portex 4910-16 / 17) was inserted under direct vision under the sheath of the nerve several centimeters above the level of transection of the sciatic or tibial nerve, depending on the level of amputation. The catheter was then advanced cranially 5-10 cm. The catheter was pulled out and secured. Before closing the wound, a 10 ml bolus was injected into the catheter to confirm patency of the catheter. In the postoperative period, a continuous infusion of local anesthetic was carried out (infusion volume up to 2 ml / hour of 0.2% ropivacaine solution or 0.25% bupivacaine solution due to the small space of the compartment). The use of a perineural catheter resulted in a 40% reduction in opioid use during the first 72 hours after surgery. According to research by Malawer M.M. et al., none of the patients with perineural catheters reported significant phantom pain or sensation.
Однако, как и в способе Фишера и Меллера, катетер устанавливают интраневрально и для проверки его проходимости используют болюс 10 мл раствора анестетика, что вызывает увеличение внутриневрального давления и ишемию нерва.However, as in the method of Fischer and Möller, the catheter is inserted intraneurally and a bolus of 10 ml of anesthetic solution is used to check its patency, which causes an increase in intraneural pressure and nerve ischemia.
Известен способ по Pinzur MS et al., разработанный по итогам проведенного рандомизированного клинического исследования (Continuous postoperative infusion of a regional anesthetic after an amputation of the lower extremity. Pinzur MS, Garla PG, Pluth T, Vrbos L.Pinzur MS, et al. J Bone Joint Surg Am. 1996 Oct;78(10):1501-5), согласно которому во время ампутации к нервному концу прикладывают легкую тракцию, нерв рассекают как можно дальше проксимальнее, а оставшейся части нерва позволяют втягиваться проксимально в мышечную массу остаточной конечности. При этом были приняты меры, чтобы избежать раздавливания иссеченного участка нерва, а лигатуры и прижигание не использовались. Тефлоновый эпидуральный катетер 19-го размера помещают рядом с перерезанным нервом и выводят на поверхность кожи через иглу 16-го размера, которую затем удаляют. После операции пациенты получали непрерывную инфузию либо 0,5%-ного раствора бупивакаина в дозе 1 мл/час (Группа А), либо обычного физиологического раствора 1 мл в час (группа В) в течение семидесяти двух часов. По итогам проведенных исследований отмечено уменьшение потребления морфина в первые 2 дня, без разницы в 3 сутки, а также не выявлено профилактического влияния на фантомную боль и боль в культе через 6 месяцев наблюдения.The known method according to Pinzur MS et al., Developed as a result of a randomized clinical trial (Continuous postoperative infusion of a regional anesthetic after an amputation of the lower extremity. Pinzur MS, Garla PG, Pluth T, Vrbos L. Pinzur MS, et al. J Bone Joint Surg Am. 1996 Oct; 78 (10): 1501-5), according to which, during amputation, light traction is applied to the nerve end, the nerve is dissected as far proximally as possible, and the remainder of the nerve is allowed to be drawn proximally into the muscle mass of the residual limb ... At the same time, measures were taken to avoid crushing the excised section of the nerve, and ligatures and moxibustion were not used. A 19 gauge Teflon epidural catheter is placed next to the transected nerve and brought to the surface of the skin through a gauge 16 needle, which is then removed. After surgery, patients received a continuous infusion of either 0.5% bupivacaine solution at a dose of 1 ml / hour (Group A) or
В исследовании Pinzur MS et al. катетер располагают рядом с пересеченным концом нерва, т.е. вне нерва, но конец катетера легко дислоцируется, что, по-видимому, объясняет факт роста потребления морфина на 3 сутки после операции, а также факт отсутствия профилактики хронической боли в культе и фантомной боли.In a study by Pinzur MS et al. the catheter is placed near the transected end of the nerve, i. e. outside the nerve, but the end of the catheter is easily deployed, which, apparently, explains the increase in morphine consumption on the 3rd day after the operation, as well as the fact that there is no prophylaxis of chronic pain in the stump and phantom pain.
Известен способ Bosanquet et al. (Perineural local anaesthetic catheter after major lower limb amputation trial (PLACEMENT): results from a randomised controlled feasibility trial. David C Bosanquet, Graeme K Ambler, Cherry-Ann Waldron, Emma Thomas-Jones, Lucy Brookes-Howell, Mark Kelson, Timothy Pickles, Debbie Harris, Sarah Milosevic, Deborah Fitzsimmons, Neeraj Saxena, Christopher P Twine. BMJ Open 2019 Nov 11; 9(11):e029233), согласно которому во время ампутации устанавливают катетер к нерву с непрерывной инфузией левобупивакаина гидрохлорида 0,125% (2,5-15 мг / час) в течение 5 дней. Катетер из эпидурального набора вводят через иглу Туохи в периневральное пространство, чтобы кончик находился на расстоянии 10-20 см краниально от ампутированного конца. Конец катетера удаляют через кожу вдали от края раны и фиксируют. Затем выполняют пересечение нерва под натяжением.The known method Bosanquet et al. (Perineural local anesthetic catheter after major lower limb amputation trial (PLACEMENT): results from a randomized controlled feasibility trial. David C Bosanquet, Graeme K Ambler, Cherry-Ann Waldron, Emma Thomas-Jones, Lucy Brookes-Howell, Mark Kelson, Timothy Pickles, Debbie Harris, Sarah Milosevic, Deborah Fitzsimmons, Neeraj Saxena, Christopher P Twine. BMJ Open 2019 Nov 11; 9 (11): e029233), according to which during amputation a catheter is placed to the nerve with continuous infusion of levobupivacaine hydrochloride (2.125% , 5-15 mg / hour) for 5 days. The catheter from the epidural set is inserted through the Tuohy needle into the perineural space so that the tip is 10-20 cm cranially from the amputated end. The end of the catheter is removed through the skin away from the edge of the wound and fixed. Then the nerve is transected under tension.
Недостатком данного способа является отсутствие контроля зрением расположения конца иглы Туохи, через которую вводят катетер. Расположение нерва в тканях на протяжении неизвестно, игла Туохи может оказаться интраневрально, соответственно интраневрально установится и катетер. Инфузия раствора под оболочку нерва приведет к его ишемии, последствия которой требуют отдельного изучения.The disadvantage of this method is the lack of vision control of the location of the end of the Tuohy needle, through which the catheter is inserted. The location of the nerve in the tissues is not known throughout, the Tuohy needle may turn out to be intraneurally, respectively, the catheter will be installed intraneurally. Infusion of the solution under the sheath of the nerve will lead to its ischemia, the consequences of which require separate study.
Решаемой технической проблемой являлось создание способа, лишенного недостатков аналогов.The technical problem to be solved was the creation of a method devoid of the disadvantages of analogues.
Раскрытие сущности изобретенияDisclosure of the essence of the invention
Достигаемые технические результаты изобретения заключаются в обеспечении адекватного обезболивания как во время операции, так и длительно в послеоперационном периоде за счет осуществления супраэпиневральной катетеризации большеберцового нерва, выполняемой с учетом последовательных подготовительных этапов, что позволяет избежать увеличения интраневрального давления и, как следствие, ишемии нервной ткани, а также дополнительного травмирования тканей при проведении катетеризации как за счет визуального контроля, так и за счет отсепаровывания тканей вследствие инфильтрации адвентиции нерва.Achievable technical results inventions are to provide adequate anesthesia both during the operation and for a long time in the postoperative period due to the implementation of supraepineural catheterization of the tibial nerve, performed taking into account the successive preparatory stages, which avoids an increase in intraneural pressure and, as a consequence, ischemia of the nervous tissue, as well as additional tissue injury during catheterization both due to visual control and due to tissue separation due to infiltration of the adventitia of the nerve.
Кроме того, способ обладает рядом преимуществ:In addition, the method has a number of advantages:
- расположение катетера параллельно нерву непосредственно в мезоневрии позволяет анестетику распространяться вдоль и вокруг нерва, что обеспечивает протяженную блокаду нерва без повышения внутриневрального давления, ишемического и токсического повреждения нерва; - the location of the catheter parallel to the nerve directly in the mesonurium allows the anesthetic to spread along and around the nerve, which provides an extended nerve blockade without increasing intraneural pressure, ischemic and toxic nerve damage;
- риск дислокации катетера значительно меньше, чем при свободном расположении конца катетера рядом с пересеченным концом нерва;- the risk of dislocation of the catheter is much less than with the free location of the end of the catheter next to the intersected end of the nerve;
- предложенная суточная доза ропивакаина не превышает 200 мг (максимальная рекомендованная доза ропивакина по инструкции равна 800 мг), риск системного токсического действия ропивакаина отсутствует;- the proposed daily dose of ropivacaine does not exceed 200 mg (the maximum recommended dose of ropivacine according to the instructions is 800 mg), there is no risk of systemic toxic effects of ropivacaine;
- в послеоперационном периоде уменьшается потребность в системных анальгетиках и адъювантах вследствие хорошего качества продленной регионарной анальгезии; - in the postoperative period, the need for systemic analgesics and adjuvants decreases due to the good quality of prolonged regional analgesia;
- продолжительная катетеризация нерва (5 суток и более) приводит к уменьшению фантомной боли в конечности, обеспечивает экономию препаратов для лечения постампутационной боли за счет уменьшения или даже отсутствия показаний к их назначению вследствие отсутствия боли в культе и фантомной боли;- prolonged catheterization of the nerve (5 days or more) leads to a decrease in phantom pain in the limb, provides savings in drugs for the treatment of post-amputation pain due to a decrease or even the absence of indications for their appointment due to the absence of pain in the stump and phantom pain;
- вследствие сохранения анатомической целостности нерва выше уровня его пересечения (бережное отношение к нерву во время операции без тракции нервного ствола, длительная блокада нерва без токсического и ишемического воздействия на нерв, пересечение нерва на 4-5 см выше уровня ампутации) сохраняется иннервация коленного сустава и тканей культи, предупреждаются трофические нарушения культи;- due to the preservation of the anatomical integrity of the nerve above the level of its intersection (respect for the nerve during surgery without traction of the nerve trunk, prolonged nerve blockade without toxic and ischemic effects on the nerve, transection of the nerve 4-5 cm above the level of amputation), the innervation of the knee joint is preserved and stump tissues, trophic disorders of the stump are prevented;
- отсутствие боли или значительное уменьшение ее интенсивности вследствие использования супраэпиневрально установленного катетера, согласно разработанному нами способу, обеспечивает большую амплитуду движений в коленном суставе, что важно для будущего протезирования;- the absence of pain or a significant decrease in its intensity due to the use of a supraepineurally installed catheter, according to the method developed by us, provides a large range of motion in the knee joint, which is important for future prosthetics;
- регионарная блокада, нормализуя микроциркуляцию тканей культи, в том числе и пересеченного большебецового нерва, способствует разрешению фазы экссудации, ускоряет репаративно-пролиферативные процессы в культе, что обеспечивает быстрое разрешение отека культи и формирование рубца.- regional blockade, normalizing the microcirculation of the stump tissues, including the transected tibial nerve, promotes the resolution of the exudation phase, accelerates the reparative-proliferative processes in the stump, which ensures rapid resolution of the stump edema and scar formation.
- способ интраоперационной установки катетера к большеберцовому нерву под контролем зрения является единственно возможным вариантом регионарной анальгезии для пациентов, имеющим противопоказания к применению регионарных блокад до операции.- the method of intraoperative placement of a catheter to the tibial nerve under visual control is the only possible option for regional analgesia for patients who have contraindications to the use of regional blockades before surgery.
Технический результат обеспечивается за счет следующей совокупности существенных признаков:The technical result is provided due to the following set of essential features:
для осуществления супраэпиневральной анестезии большеберцового нерва во время ампутации нижней конечности на уровне верхней трети голени у пациентов, имеющих противопоказания к применению регионарной анестезии до операции, вводят местный анестетик через катетер, установленный супраэпиневрально;for the implementation of supraepineural anesthesia of the tibial nerve during amputation of the lower limb at the level of the upper third of the leg in patients with contraindications to the use of regional anesthesia before surgery, a local anesthetic is administered through a catheter installed supraepineurally;
в ходе операции выделяют большеберцовый нерв, выше предполагаемого уровня пересечения нерва субэпиневрально вводят 5 мл 2%-ного раствора лидокаина, during the operation, the tibial nerve is isolated, above the expected level of transection of the nerve, 5 ml of a 2% solution of lidocaine is injected subepineurally,
нерв пересекают выше уровня ампутации конечности;the nerve is crossed above the level of limb amputation;
не натягивая конец нерва, в краниальном направлении по ходу параллельно нерву иглой калибра 22G для внутримышечных инъекций производят инфильтрацию адвентиции нерва 5 мл 2%-ного раствора лидокаина;without pulling the end of the nerve, in the cranial direction along the course parallel to the nerve with a 22G needle for intramuscular injections, the adventitia of the nerve is infiltrated with 5 ml of 2% lidocaine solution;
под контролем зрения супраэпиневрально в адвентиции параллельно нерву в краниальном направлении вводят эпидуральный катетер 20G до исчезновения в тканях перфорированных отверстий катетера;under the control of vision, supraepineurally in the adventitia parallel to the nerve in the cranial direction, a 20G epidural catheter is inserted until the perforated catheter openings disappear in the tissues;
противоположный конец катетера выводят на кожу голени при помощи иглы Туохи, введенной в рану через отдельный прокол в коже на боковой поверхности голени;the opposite end of the catheter is brought out onto the skin of the lower leg using a Tuohy needle inserted into the wound through a separate puncture in the skin on the lateral surface of the lower leg;
после подключения к катетеру порта для ввода анестетика, его фиксируют на коже бедра и вводят болюсно 10 мл 0,5%-ного раствора ропивакаина.after connecting the port for the injection of the anesthetic to the catheter, it is fixed on the skin of the thigh and a bolus of 10 ml of 0.5% ropivacaine solution is injected.
Краткое описание чертежейBrief Description of Drawings
Изобретение поясняется иллюстративным материалом, где на фиг.1 – 5 представлена схема проведения супраэпиневральной анестезии большеберцового нерва, при этом на фиг.1 представлена схема введения эпидурального катетера в адвентицию параллельно нерву в краниальном направлении, на фиг.2 – 5 представлена схема выведения катетера на кожу голени при помощи иглы Туохи, введенной в рану через отдельный прокол в коже на боковой поверхности голени, где на фиг.2 представлены общий вид операционной раны, катетер, введенный над эпиневрием (супраэпиневрально), игла Туохи перед проколом кожи со стороны боковой поверхности голени; на фиг.3 – пункция иглой Туохи боковой поверхности кожи голени с выходом конца иглы в рану; на фиг.4 – проведение катетера во внутреннюю часть иглы Туохи и выведение его наружу; на фиг.5 – удаление иглы Туохи. Позициями на чертежах обозначены: 1 – катетер, 2 – адвентиция, 3 – эпиневрий, 4 – игла Туохи.The invention is illustrated by illustrative material, where figure 1 - 5 shows a diagram of the supraepineural anesthesia of the tibial nerve, while figure 1 shows a diagram of the introduction of an epidural catheter into the adventitia parallel to the nerve in the cranial direction, figure 2 - 5 shows a diagram of the removal of the catheter on the skin of the lower leg using a Tuohy needle inserted into the wound through a separate puncture in the skin on the lateral surface of the lower leg, where Fig. 2 shows a general view of the operating wound, a catheter inserted over the epineurium (supraepineural), a Tuohy needle before puncture of the skin from the side of the lower leg ; figure 3 - puncture with a Tuohy needle of the lateral surface of the skin of the leg with the exit of the needle end into the wound; figure 4 - holding the catheter in the inner part of the Tuohy needle and bringing it out; figure 5 - removal of the Tuohy needle. The positions in the drawings indicate: 1 - catheter, 2 - adventitia, 3 - epineurium, 4 - Tuohy needle.
Осуществление изобретенияImplementation of the invention
Операцию ампутации нижней конечности на уровне верхней трети голени (например, по методу Бюржеса в модификации Митиша-Светухина) с иссечением камбаловидной мышцы производят в условиях анестезии, наиболее показанной для данного пациента. При этом широко обнажается сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени.The operation of amputation of the lower limb at the level of the upper third of the leg (for example, according to the Burgess method modified by Mitisha-Svetukhin) with excision of the soleus muscle is performed under the conditions of anesthesia that is most indicated for a given patient. In this case, the neurovascular bundle is widely exposed in the upper third of the leg.
Из сосудисто-нервного пучка выделяют большеберцовый нерв. Выше предполагаемого уровня пересечения нерва (преимущественно это расстояние составляет 1 см) субэпиневрально вводят 5 мл 2% раствора лидокаина, затем нерв пересекают.The tibial nerve is isolated from the neurovascular bundle. Above the expected level of nerve transection (mainly this distance is 1 cm), 5 ml of 2% lidocaine solution is injected subepineurally, then the nerve is transected.
Не натягивая конец нерва, в краниальном направлении по ходу параллельно нерву иглой калибра 22G для внутримышечных инъекций производят инфильтрацию адвентиции нерва 5 мл 2%-ного раствора лидокаина. Without pulling the end of the nerve, in the cranial direction along the course parallel to the nerve with a 22G needle for intramuscular injections, the adventitia of the nerve is infiltrated with 5 ml of 2% lidocaine solution.
Под контролем зрения супраэпиневрально параллельно нерву в краниальном направлении вводят эпидуральный катетер 20G (преимущественно на расстояние 5-10 см) до исчезновения в тканях перфорированных отверстий катетера.Under visual control, a 20G epidural catheter (mainly at a distance of 5-10 cm) is inserted supraepineurally parallel to the nerve in the cranial direction until the perforated catheter holes disappear in the tissues.
Противоположный конец катетера выводят на кожу голени при помощи иглы Туохи, введенной в рану через отдельный прокол в коже на боковой поверхности голени.The opposite end of the catheter is brought out onto the skin of the lower leg using a Tuohy needle inserted into the wound through a separate puncture in the skin on the lateral surface of the lower leg.
После подключения к катетеру порта для ввода анестетика, его фиксируют на коже бедра и вводят болюсно 10 мл 0,5%-ного раствора ропивакаина.After the anesthetic injection port is connected to the catheter, it is fixed on the skin of the thigh and a bolus of 10 ml of 0.5% ropivacaine solution is injected.
Сразу после введения этого болюса при выполнении операции под наркозом наблюдается стабилизация гемодинамики и отмечается значительное снижение количества потребляемого фентанила.Immediately after the introduction of this bolus, during the operation under anesthesia, hemodynamic stabilization is observed and a significant decrease in the amount of fentanyl consumed is noted.
Далее послойно ушивают мягкие ткани, устанавливают дренаж, формируют культю.Then soft tissues are sutured in layers, drainage is installed, and a stump is formed.
В послеоперационном периоде в установленный хирургом катетер вводят болюс 10 мл 0,5%-ного раствора ропивакаина 4 раза в сутки, что обеспечивает эффективное обезболивание в раннем послеоперационном периоде.In the postoperative period, a bolus of 10 ml of 0.5% ropivacaine solution is injected into the catheter installed by the
С целью оценки эффективности послеоперационного обезболивания при ампутации нижней конечности на уровне верхней трети голени посредством интраоперационно супраэпиневрально установленного катетера к большеберцовому нерву выполнено проспективное обсервационное исследование в 2 группах:In order to assess the effectiveness of postoperative pain relief in amputation of the lower limb at the level of the upper third of the leg by means of an intraoperative supraepineural catheter to the tibial nerve, a prospective observational study was performed in 2 groups:
I группу составили 12 пациентов, мужчин 8, женщин 4 в возрасте от 33 до 76 лет, которым ампутацию на уровне верхней трети голени выполняли в условиях общей комбинированной анестезии севораном с интубацией трахеи и миоплегией.Group I consisted of 12 patients, 8 men, 4 women aged from 33 to 76 years, who were amputated at the level of the upper third of the leg under general combined anesthesia with sevoran with tracheal intubation and myoplegia.
Послеоперационное обезболивание проводили в соответствии с лестничным принципом мультимодальной анальгезии: парацетамол (по 1 г 4 раза в сутки), НПВС (кетопрофен 100 мг 2-3 раза в сутки), трамадол 100 мг в/м 2-3 раза в сутки, при неэффективности – морфин 10 мг в/м. Postoperative anesthesia was performed in accordance with the ladder principle of multimodal analgesia: paracetamol (1
Пациентам II группы – 12 человек, 10 мужчин, 2 женщины, в возрасте от 34 до 81 лет ампутацию голени выполняли в условиях общей комбинированной анестезии севораном с интубацией трахеи и миоплегией и интраоперационно устанавливали супраэпиневрально катетер к n.tibialis.Patients of group II - 12 people, 10 men, 2 women, aged from 34 to 81 years old, the lower leg was amputated under general combined anesthesia with sevoran with tracheal intubation and myoplegia, and a supraepineural catheter for n.tibialis was inserted intraoperatively.
Все оперативные вмешательства выполняли одной и той же хирургической и анестезиологической бригадой. Продолжительность операции, продолжительность общей анестезии не отличались в обеих группах. Все пациенты просыпались на операционном столе и в раннем послеоперационном периоде наблюдались в палате интенсивной терапии.All surgical interventions were performed by the same surgical and anesthetic team. The duration of the operation, the duration of general anesthesia did not differ in both groups. All patients woke up on the operating table and were observed in the intensive care unit in the early postoperative period.
Во время операции хирург устанавливал катетер к большеберцовому нерву по описанной методике. Обезболивание после операции осуществляли путем введения в катетер 0,5%-ного раствора ропивакаина по 10 мл 4 раза в сутки. В случаях дислокации и удаления катетера применяли мультимодальное обезболивание, как у пациентов I группы. Интенсивность боли оценивали по Визуально-аналоговой шкале 3 раза в сутки ежедневно до выписки из стационара. Стремились к достижению интенсивности боли не выше 3 баллов.During the operation, the surgeon installed a catheter to the tibial nerve according to the described technique. Anesthesia after the operation was carried out by introducing a 0.5% solution of ropivacaine into the catheter, 10
Результаты. Пациенты I группы отмечали боль в послеоперационной ране сразу после пробуждения различной интенсивности: от 6-7 до 8-9 балла, на фоне мультимодального обезболивания боль уменьшалась до 4-6 баллов. В послеоперационном периоде ежедневно в течение 3-5 дней пациентам выполнялась перевязка в условиях в/в анестезии (пропофол+фентанил). Results . Patients of group I noted pain in the postoperative wound immediately after awakening of varying intensity: from 6-7 to 8-9 points, against the background of multimodal anesthesia, the pain decreased to 4-6 points. In the postoperative period, the patients underwent bandaging under intravenous anesthesia (propofol + fentanyl) daily for 3-5 days.
В I группе на фоне системной мультмодальной анальгезии боль в культе в 4-6 баллов отмечали 11 из 12 пациентов, четверым из них потребовалось введение морфина (при боли в 5 и выше баллов). Интенсивность боли в культе на 10 сутки варьировала от 3 до 5 баллов, потребность в медикаментозной терапии боли сохранялась у 4 больных – НПВС днем и трамадол на ночь. Через 3 месяца боль в культе в 3-4 балла отмечали все пациенты, через 6 месяцев 6 пациентов отрицали боль в культе, боль в культе от 2 до 4 баллов отмечали остальные 6 пациентов. In group I, against the background of systemic multimodal analgesia, pain in the stump of 4-6 points was noted in 11 out of 12 patients, four of them required the introduction of morphine (with pain of 5 or more points). The intensity of pain in the stump on day 10 varied from 3 to 5 points, the need for drug therapy for pain persisted in 4 patients - NSAIDs during the day and tramadol at night. After 3 months, pain in the stump of 3-4 points was noted by all patients, after 6 months, 6 patients denied pain in the stump, pain in the stump from 2 to 4 points was noted by the remaining 6 patients.
Все пациенты I группы отмечали фантомные ощущения и фантомные боли уже в I сутки после операции. Фантомные боли были интенсивностью до 7-8 баллов, частые, ежедневные. Объем движений в коленном суставе был не полным – выпрямить ногу в коленном суставе удавалось 5 из 12 больных из-за усиливающейся боли. Фантомную боль через 3 месяца отмечали все 12 пациентов разной интенсивности (от 5 до 8 баллов по ВАШ) и частоты. Через 6 месяцев у 5 больных интенсивные фантомные боли оценивались в 7-8 баллов, у 7 больных – 5-6 баллов.All patients of group I noted phantom sensations and phantom pain as early as the first day after surgery. Phantom pains were up to 7-8 points in intensity, frequent, daily. The range of motion in the knee joint was not complete - 5 out of 12 patients managed to straighten the leg in the knee joint because of the increasing pain. Phantom pain after 3 months was noted by all 12 patients of varying intensity (from 5 to 8 points on the VAS) and frequency. After 6 months in 5 patients intense phantom pain was assessed at 7-8 points, in 7 patients - 5-6 points.
Пациенты II группы при пробуждении не жаловались на боль в послеоперационной ране. Катетер функционировал 5 суток и более у 8 пациентов, у 4 дислоцировался: в первые сутки у 2 пациентов, у 1 пациента на третьи сутки и у одного – на четвертые сутки. Длительность анальгезии после болюса ропивакаина в среднем составляла 6 часов, затем пациенты начинали ощущать слабую боль в культе и приступы фантомных болей, что являлось сигналом для введения следующей дозы местного анестетика.Patients of group II did not complain of pain in the postoperative wound upon awakening. The catheter functioned for 5 days or more in 8 patients, in 4 it was deployed: on the first day in 2 patients, in 1 patient on the third day and in one patient on the fourth day. The duration of analgesia after a bolus of ropivacaine averaged 6 hours, then patients began to feel mild pain in the stump and attacks of phantom pain, which was a signal for the next dose of local anesthetic.
В связи с хорошим качеством анальгезии при регионарной блокаде системные анальгетики у больных с длительно функционирующим катетером не применяли у 5 пациентов, троим потребовалось введение кетопрофена 2 раза в день, опиоды не потребовались.Due to the good quality of analgesia in regional blockade, systemic analgesics in patients with a long-term functioning catheter were not used in 5 patients, three of them needed
Перевязка раны культи после операции проводилась ежедневно через 1 час после введения ропивакаина в катетер, на боль во время перевязки больные не жаловались.Postoperative stump wound dressing was performed every
Боль в культе на фоне регионарной блокады не отмечали 9 из 12 пациентов II группы, у остальных 3 – боль от 3 до 5 баллов. На 10 сутки после операции пациенты II группы отмечали менее выраженную боль в культе: 8 пациентов с длительностью функционирования катетера 5 и более суток отрицают боль в культе, у остальных 4 пациентов боль в культе от 3 до 4 баллов.Pain in the stump against the background of regional blockade was not noted in 9 out of 12 patients of group II, in the remaining 3 - pain from 3 to 5 points. On the 10th day after the operation, patients of group II noted less pronounced pain in the stump: 8 patients with a catheter functioning for 5 days or more denied pain in the stump, the remaining 4 patients had pain in the stump from 3 to 4 points.
Отсутствие боли позволяло больным разрабатывать коленный сустав: при выписке у всех 8 пациентов с обезболиванием через катетер в течение 5 и более суток движения в суставе в полном объеме. При выписке эти больные отрицали боль в культе в покое, при движении в коленном суставе отмечали боль от 1 до 2 баллов по ВАШ.The absence of pain allowed the patients to develop the knee joint: upon discharge, in all 8 patients with anesthesia through a catheter for 5 or more days, movement in the joint in full volume. At discharge, these patients denied pain in the stump at rest; when moving in the knee joint, pain from 1 to 2 points according to the VAS was noted.
Все эти пациенты описывали наличие фантомных ощущений и наличие фантомной боли в виде кратковременных приступов в виде прострелов в стопу несколько раз в сутки интенсивностью до 5-6 баллов.All these patients described the presence of phantom sensations and the presence of phantom pain in the form of short-term attacks in the form of lumbago in the foot several times a day with an intensity of up to 5-6 points.
Фантомные боли и фантомные ощущения пациенты II группы отмечали в I сутки после операции в период окончания действия ропивакаина, перед очередным болюсным введением местного анестетика.Phantom pains and phantom sensations were noted by patients of group II on the first day after the operation during the period of the end of the action of ropivacaine, before the next bolus injection of local anesthetic.
У пациентов с дислоцированным катетером при выписке боль в культе оценивалась в 4-5 баллов в покое, уменьшалась на фоне приема НПВС до 3-4 баллов. Движения в коленном суставе были не в полном объеме у 3 из 4 больных, т.к. при движении в коленном суставе боль усиливалась. Через 3 и 6 месяцев боль в культе отрицали все 8 пациентов с длительностью функционирования интраоперационно установленного катетера 5 и более суток. Боль в культе от 3 до 4 баллов отмечали остальные 4 пациента этой группы с дислоцированными катетерами, через 6 месяцев боль до 3 баллов сохранялась у 2 из 4. In patients with a dislocated catheter, at discharge, pain in the stump was estimated at 4-5 points at rest, decreased while taking NSAIDs to 3-4 points. Movement in the knee joint was not complete in 3 out of 4 patients, because when moving in the knee joint, the pain increased. After 3 and 6 months, pain in the stump was denied by all 8 patients with the duration of functioning of the intraoperatively installed catheter for 5 or more days. Pain in the stump from 3 to 4 points was noted by the remaining 4 patients of this group with dislocated catheters; after 6 months, pain up to 3 points persisted in 2 out of 4.
Через 3 месяца фантомные боли интенсивностью 4-5 баллов отмечали 5 из 8 пациентов с катетерами 5 и более суток эксплуатации, через 6 месяцев фантомные боли отрицали 6 из 8 пациентов с длительно функционирующим катетером, остальные 2 из 8 отмечали слабые до 2 баллов редкие фантомные боли. After 3 months, phantom pains with an intensity of 4-5 points were noted by 5 out of 8 patients with catheters for 5 or more days of operation, after 6 months, phantom pains were denied by 6 out of 8 patients with a long-term functioning catheter, the remaining 2 out of 8 noted rare phantom pains, weak up to 2 points ...
У всех пациентов с дислоцированными катетерами через 3 месяца сохранялись фантомные боли в 6-7 баллов. Через 6 месяцев у пациентов с дислокацией катетера сохранялись фантомные боли от 5 до 6 баллов.In all patients with dislocated catheters, phantom pains of 6-7 points persisted after 3 months. After 6 months, patients with catheter dislocation persisted phantom pain ranging from 5 to 6 points.
Поскольку после введения анестетика развивается анальгезия в зоне иннервации седалищного нерва, можно предположить, что болюс ропивакаина достигает места слияния большеберцового и малоберцового нервов, т.е. седалищного нерва.Since analgesia develops in the zone of innervation of the sciatic nerve after the injection of anesthetic, it can be assumed that the bolus of ropivacaine reaches the confluence of the tibial and peroneal nerves, i.e. sciatic nerve.
Интенсивность боли в культе через 1 час после пробуждения была значимо выше в группе без регионарного компонента обезболивания (p<0,001). Использование катетера в течение 5 и более суток уменьшило потребность в препаратах для системного обезболивания, наркотические анальгетики не требовались. Соответственно уменьшился риск развития побочных эффектов этих препаратов вследствие снижения их употребления. The intensity of pain in the
Использование катетерного способа анальгезии обеспечило лучшее качество обезболивания по сравнению с пациентами в группе без катетера, а отсутствие боли в культе позволило сохранить функции коленного сустава (полный объем движений).The use of the catheter method of analgesia provided a better quality of pain relief compared to patients in the group without a catheter, and the absence of pain in the stump allowed preserving the function of the knee joint (full range of motion).
Отсутствие боли в культе статистически значимо чаще (р=0,0006) у больных II группы в 1 и 3 сутки после операции. Также в эти сроки статистически значимо чаще и интенсивней (р=0,0084) фантомные боли у пациентов I группы по сравнению с II.The absence of pain in the stump is statistically significant more often (p = 0.0006) in group II patients on
Боль в культе через 3 месяца (р=0,0491) и через 6 месяцев значимо чаще у пациентов без катетера к нерву(p=0,0013).Pain in the stump after 3 months (p = 0.0491) and after 6 months is significantly more frequent in patients without a catheter to the nerve (p = 0.0013).
Фантомная боль через 6 месяцев значимо реже у пациентов с катетером (р=0,0007).Phantom pain after 6 months is significantly less common in patients with a catheter (p = 0.0007).
Фантомная боль и фантомные ощущения развивались у больных обеих групп в одинаковые сроки, характеризовались высокой частотой и интенсивностью вне обезболивания. Пациенты с пролонгированной блокадой большеберцового нерва отмечали меньшую интенсивность фантомных болей в сравнении с интенсивностью фантомных болей у пациентов группы без катетера.Phantom pain and phantom sensations developed in patients of both groups at the same time, were characterized by a high frequency and intensity outside of anesthesia. Patients with prolonged tibial nerve blockade noted a lower intensity of phantom pain compared to the intensity of phantom pain in patients in the group without a catheter.
Как боль в культе, так и фантомная боль у пациентов с катетерами развивались достоверно реже, чем у больных с системной терапией боли.Both stump pain and phantom pain developed significantly less frequently in patients with catheters than in patients with systemic pain therapy.
Таким образом, блокада седалищного нерва через интраоперационно установленный супраэпиневральный катетер демонстрирует хорошее качество обезболивания, исключает побочные эффекты парацетамола, НПВС и наркотических анальгетиков вследствие уменьшения их применения или их неупотребления.Thus, the blockade of the sciatic nerve through an intraoperatively installed supraepineural catheter demonstrates a good quality of pain relief, excludes the side effects of paracetamol, NSAIDs and narcotic analgesics due to a decrease in their use or their disuse.
Продленная регионарная анальгезия посредством интраоперационно установленного катетера к нерву является профилактикой боли в культе и фантомной боли через 3 и 6 месяцев. Кроме того, отсутствие боли способствует активизации пациента, приверженности к лечению, мотивации разрабатывать коленный сустав для подготовки к будущему протезированию.Prolonged regional analgesia through an intraoperatively inserted nerve catheter is the prevention of stump pain and phantom pain after 3 and 6 months. In addition, the absence of pain contributes to the activation of the patient, adherence to treatment, motivation to develop the knee joint to prepare for future prosthetics.
Claims (5)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2020138359A RU2747590C1 (en) | 2020-11-23 | 2020-11-23 | Method for supraepineural blockade of tibial nerve during amputation of lower limb at level of upper third of leg in patients with contraindications to use of regional anesthesia before surgery |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2020138359A RU2747590C1 (en) | 2020-11-23 | 2020-11-23 | Method for supraepineural blockade of tibial nerve during amputation of lower limb at level of upper third of leg in patients with contraindications to use of regional anesthesia before surgery |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2747590C1 true RU2747590C1 (en) | 2021-05-11 |
Family
ID=75919728
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2020138359A RU2747590C1 (en) | 2020-11-23 | 2020-11-23 | Method for supraepineural blockade of tibial nerve during amputation of lower limb at level of upper third of leg in patients with contraindications to use of regional anesthesia before surgery |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2747590C1 (en) |
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2190367C2 (en) * | 2000-06-27 | 2002-10-10 | Ханты-Мансийский государственный медицинский институт | Method for treating nerve stump in making extremity amputation |
| RU2306957C1 (en) * | 2006-03-23 | 2007-09-27 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО УГМА Росздрава) | Method for applying regional anesthesia when performing lower extremity amputation |
| RU2425649C2 (en) * | 2009-10-21 | 2011-08-10 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию | Method of conduction anesthesia of foot |
-
2020
- 2020-11-23 RU RU2020138359A patent/RU2747590C1/en active
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2190367C2 (en) * | 2000-06-27 | 2002-10-10 | Ханты-Мансийский государственный медицинский институт | Method for treating nerve stump in making extremity amputation |
| RU2306957C1 (en) * | 2006-03-23 | 2007-09-27 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО УГМА Росздрава) | Method for applying regional anesthesia when performing lower extremity amputation |
| RU2425649C2 (en) * | 2009-10-21 | 2011-08-10 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию | Method of conduction anesthesia of foot |
Non-Patent Citations (3)
| Title |
|---|
| Borghi B, D'Addabbo M, White PF, Gallerani P, Toccaceli L, Raffaeli W, Tognù A, Fabbri N, Mercuri M. The use of prolonged peripheral neural blockade after lower extremity amputation: the effect on symptoms associated with phantom limb syndrome. Anesth Analg. 2010 Nov;111(5):1308-15. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181f4e848. Epub 2010 Sep 29. PMID: 20881281. * |
| Оруджева С.А. и др., Профилактика фантомной боли с помощью нервных блоков во время и после ампутации нижней конечности. В книге: Форум анестезиологов и реаниматологов России (ФАРР-2019). XVIII cъезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. 2019. С. 227. * |
| Оруджева С.А. и др., Профилактика фантомной боли с помощью нервных блоков во время и после ампутации нижней конечности. В книге: Форум анестезиологов и реаниматологов России (ФАРР-2019). XVIII cъезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. 2019. С. 227. Borghi B, D'Addabbo M, White PF, Gallerani P, Toccaceli L, Raffaeli W, Tognù A, Fabbri N, Mercuri M. The use of prolonged peripheral neural blockade after lower extremity amputation: the effect on symptoms associated with phantom limb syndrome. Anesth Analg. 2010 Nov;111(5):1308-15. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181f4e848. Epub 2010 Sep 29. PMID: 20881281. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Türker et al. | Comparison of the catheter‐technique psoas compartment block and the epidural block for analgesia in partial hip replacement surgery | |
| Yndgaard et al. | Subcutaneously versus subfascially administered lidocaine in pain treatment after inguinal herniotomy | |
| US8473071B2 (en) | Method of improved vein closure | |
| Kirvelä et al. | Treatment of painful neuromas with neurolytic blockade | |
| RU2747590C1 (en) | Method for supraepineural blockade of tibial nerve during amputation of lower limb at level of upper third of leg in patients with contraindications to use of regional anesthesia before surgery | |
| Eledjam et al. | Clinical application of ropivacaine for the lower extremity | |
| Karnawat et al. | Adductor canal block for post-operative pain relief in knee surgeries: A review article | |
| Verma et al. | Anaesthetic management of forearm fractures using a combination of haematoma block and intravenous regional anaesthesia | |
| Zajaczkowska et al. | Peripheral opioid analgesia in laparoscopic cholecystectomy | |
| Parveen et al. | Effect of dexamethasone as an adjuvant with bupivacaine in ultrasound guided single shot supraclavicular brachial plexus block in upper extremity surgeries-a prospective randomized study | |
| Barry et al. | Intravenous regional anesthesia (Bier block) | |
| Paglia et al. | Pain management after total knee arthroplasty: A prospective randomized study | |
| RU2367424C1 (en) | Technique for anesthesia following minimally invasive abdominal surgeries | |
| Read | Incisional infiltration of local anesthetics and use of wound catheters | |
| Borer | Local analgesic techniques in small animals | |
| Robert et al. | Analgesia in piezoelectric SWL: comparative study of kidney and upper ureter treatments | |
| Saini et al. | Comparison of analgesic efficacy of ultrasound-guided interscalene block versus continuous subacromial infusion for postoperative analgesia following arthroscopic rotator cuff repair surgeries: a randomized trial | |
| Pakhare et al. | A randomized prospective study of comparison of IV fentanyl vs. femoral nerve block to facilitate administration of subarachnoid block in sitting position for femur fracture surgeries | |
| Wahdan et al. | The effect of inguinal canal and intraincisional infiltration of tramadol versus bupivacaine 0.25% on postoperative pain relief in patients undergoing inguinal hernioplasty under general anesthesia | |
| Madsen et al. | A comparison of epidural narcotics, with and without a test dose, to epidural lidocaine for extracorporeal shock wave lithotripsy | |
| Elliot | Regional anaesthesia in trauma | |
| Sripada et al. | Regional anesthesia for ambulatory surgery | |
| Pulitano et al. | Ropivacaine and magnesium sulfate in sciatic nerve block at the popliteal level: randomized double-blind study | |
| Kelly et al. | Ankle block for forefoot surgery: patient choice and efficacy | |
| RU2701363C1 (en) | Method for postoperative prolonged anesthesia in hip joint endoprosthesis replacement surgery |