RU2663593C2

RU2663593C2 - Method for preventing preeclampsia in patients with an aggravated obstetric anamnesis

Info

Publication number: RU2663593C2
Application number: RU2016129689A
Authority: RU
Inventors: Лариса Ивановна Мальцева; Тамара Геннадьевна Денисова; Эльвира Николаевна Васильева; Людмила Ивановна Герасимова; Андрей Германович Гунин
Priority date: 2016-07-19
Filing date: 2016-07-19
Publication date: 2018-08-07
Also published as: RU2016129689A

Abstract

FIELD: medicine.SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to obstetrics, and can be used to prevent preeclampsia in women with an aggravated obstetric anamnesis (AOA). For this purpose, patients undergo periconceptional supplementation, a DNA is isolated and genes are genotyped, GC, rs2282679; CYP2R1, rs2060793; VDR, rs2228570, patients with identified genotypes C/C, A/C of gene GC, rs2282679, and/or C/C, C/T of gene CYP2R1, rs2060793, and/or C/C, C/T of gene VDR, rs2228570, are prescribed with a dose of vitamin D 4000 U/day, and when a genotype is detected T/T of gene VDR, rs2228570 and/or T/T of gene CYP2R1, rs2060793 and/or A/A of gene GC, rs2282679 in the absence of C/C, C/T, A/C genotypes of these genes, a dose of vitamin of D 2000 U/day is prescribed.EFFECT: method allows preventing preeclampsia during pregnancy in patients with an AOA based on the received criteria for a differentiated choice of the optimal dose of vitamin D, prescribed for women planning pregnancy.1 cl, 4 ex, 8 tbl

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и касается профилактики преэклампсии у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (ОАА).The invention relates to medicine, namely to obstetrics, and for the prevention of preeclampsia in women with a burdened obstetric history (OAA).

В мировом акушерстве существует ряд нерешенных проблем, к важнейшим из которых относится преэклампсия (ПЭ), которая является одним из тяжелых осложнений течения беременности и родов и одной из основных причин в структуре материнской смертности без четкой тенденции к улучшению ситуации. Преэклампсия является причиной смертности почти 100 тыс. женщин-матерей в мире ежегодно. В последние годы частота ПЭ в России возросла с 16 до 20,6%, что связано с увеличением числа беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности.In the world of obstetrics there are a number of unresolved problems, the most important of which are preeclampsia (PE), which is one of the most serious complications of pregnancy and childbirth and one of the main causes in the structure of maternal mortality without a clear tendency to improve the situation. Preeclampsia causes the death of almost 100 thousand women mothers in the world annually. In recent years, the frequency of PE in Russia has increased from 16 to 20.6%, which is associated with an increase in the number of pregnant women with severe extragenital diseases and pregnancy complications.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме преэклампсии, многие вопросы этиологии и патогенеза данного осложнения беременности остаются неясными. Ни одна из гипотез возникновения преэклампсии не дает ответа на все связанные с этим осложнением беременности вопросы.Despite numerous studies on the problem of preeclampsia, many issues of the etiology and pathogenesis of this pregnancy complication remain unclear. None of the hypotheses of the occurrence of preeclampsia gives an answer to all questions related to this complication of pregnancy.

Преэклампсия - это патология, возникающая во время беременности, при которой повышается артериальное давление, образуются отеки, а в моче появляется белок. С каждым годом этим заболеванием страдает все больше беременных женщин. Повышенное кровяное давление приводит к тому, что кровоснабжение плаценты ухудшается, развивается плацентарная недостаточность, плод не получает достаточное количество кислорода и питательных веществ, что пагубно влияет на его нормальное развитие. Для матери преэклампсия тоже крайне опасна - она ухудшает работоспособность почек, печени и центральной нервной системы, включая головной мозг.Preeclampsia is a pathology that occurs during pregnancy, in which blood pressure rises, swelling forms, and protein appears in the urine. Every year more and more pregnant women suffer from this disease. High blood pressure leads to the fact that the blood supply to the placenta worsens, placental insufficiency develops, the fetus does not receive enough oxygen and nutrients, which adversely affects its normal development. For the mother, preeclampsia is also extremely dangerous - it impairs the performance of the kidneys, liver and central nervous system, including the brain.

Многими исследователями отмечалась генетическая предрасположенность к преэклампсии. Так, еще в 1888 г. К. Шредер в учебнике «Акушерство» описал наблюдение семьи с высокой частотой преэклампсии среди родственниц первой степени родства. Наследственную теорию преэклампсии впервые опубликовал L. Chesley в 1961 г. Его исследования показали, что у сестер и дочерей женщин, беременность которых осложнялась преэклампсией, частота развития преэклампсии была в 2,5 раза выше по сравнению с ее частотой в популяции. Рядом исследователей выдвинуты предположения о том, что преэклампсия развивается в семьях, имеющих предрасположенность к эссенциальмой гипертензии. Из возможных причин возникновения преэклампсии рассматривался генетический дефект метаболизма ренин-ангиотензин-апьдостероновой системы, предрасположенность, обусловленная полиморфизм генов PLAT, PAI-1, eNOS, АСЕ, GSTP1 [Репина М.А., 2000]. Проводились попытки оценить вклад генотипа материнского организма и генотипа плода в развитие преэклампсии, выявить тип наследования заболевания. Однозначного ответа ни в одной работе получено не было, но роль генетических и средовых факторов в формировании преэклампсии выявлена.Many researchers have noted a genetic predisposition to preeclampsia. So, back in 1888, K. Schroeder in the textbook Obstetrics described the observation of a family with a high frequency of preeclampsia among first-degree relatives. The hereditary theory of preeclampsia was first published by L. Chesley in 1961. His studies showed that sisters and daughters of women whose pregnancy was complicated by preeclampsia had a 2.5-fold higher frequency of preeclampsia compared to its frequency in the population. Some researchers have suggested that preeclampsia develops in families that are predisposed to essential hypertension. Among the possible causes of preeclampsia, a genetic defect in the metabolism of the renin-angiotensin-apdosterone system, a predisposition due to the polymorphism of the genes PLAT, PAI-1, eNOS, ACE, GSTP1 were considered [Repina MA, 2000]. Attempts were made to evaluate the contribution of the maternal organism genotype and the fetus genotype to the development of preeclampsia, to identify the type of inheritance of the disease. A clear answer has not been received in any work, but the role of genetic and environmental factors in the formation of preeclampsia has been identified.

В настоящее время одной из ведущих теорий патогенеза преэклампсии и эклампсии является генетическая, объясняющая различные аспекты механизмов развития патологических синдромов. Так, генетическая и иммунологическая теории объясняют развитие преэклампсии - на клеточном и молекулярном (http://www.tiensmed.ru/news/eklampsia-preeklampsia-ab1.html).At present, one of the leading theories of the pathogenesis of preeclampsia and eclampsia is genetic, explaining various aspects of the mechanisms of development of pathological syndromes. So, genetic and immunological theories explain the development of preeclampsia - on the cellular and molecular (http://www.tiensmed.ru/news/eklampsia-preeklampsia-ab1.html).

Выявление групп риска развития преэклампсии и своевременная медикаментозная профилактика ее развития - приоритетная задача перинатологии.Identification of risk groups for the development of preeclampsia and timely drug prevention of its development is a priority for perinatology.

Известен способ профилактики преэклампсии путем использования органических солей магния (цитрата) в сочетании с пиридоксином (магне-В₆ форте) для устранения дефицита магния и профилактики тяжелых форм преэклампсии позволяет значительно снизить частоту ее развития и тяжесть проявлений, а также частоту фетоплацентарной недостаточности (ФПН), улучшить исход беременности и родов, состояние новорожденных, что продемонстрировано в данном исследовании с включением 277 беременных (И.С. Сидорова, А.Л. Унанян, А.И. Ищенко «Комплексная профилактика преэклампсии у беременных группы высокого риска с применением органических солей магния в сочетании с пиридоксином». Ж. Российский вестник акушера-гинеколога» №4, 2013, том 13)A known method for the prevention of preeclampsia by using organic magnesium salts (citrate) in combination with pyridoxine (Magne-B ₆ forte) to eliminate magnesium deficiency and the prevention of severe forms of preeclampsia can significantly reduce the frequency of its development and the severity of manifestations, as well as the frequency of placental insufficiency (FPF) , to improve the outcome of pregnancy and childbirth, the condition of newborns, as demonstrated in this study with the inclusion of 277 pregnant women (I.S. Sidorova, A.L. Unanyan, A.I. Ishchenko "Comprehensive prevention preeclampsia in pregnant women at high risk using organic magnesium salts in combination with pyridoxine. "J. Russian Bulletin of the Obstetrician-Gynecologist" No. 4, 2013, volume 13)

Частота диагностированных осложнений беременности была достоверно выше в группе женщин, не получавших магне В₆ форте в составе комплексной терапии. Эффективность назначения цитрата магния в сочетании с пиридоксином с целью восполнения дефицита магния особенно отчетливо проявилась у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе и наличием преэклампсии и ФПН при предыдущих беременностях. Нежелательных явлений и побочных эффектов зарегистрировано не было. Таким образом, профилактика преэклампсии и комплексная терапия беременных с преэклампсией и ФПН с помощью магне В₆ форте являются высокоэффективными и безопасными, что позволяет их рекомендовать для предупреждения и фармакологической коррекции преэклампсии. При беременности суточная потребность в магнии возрастает не менее чем в 1,5 раза, что обусловлено синтетическими процессами в организме матери и плода. Потребность беременной женщины в магнии нередко превышает его поступление, что позволяет рассматривать беременность как состояние физиологической гипомагниемии. При этом дефицит магния сопряжен с широким спектром осложнений беременности, родов и патологии плода: повышенной частотой преэклампсий, преждевременной родовой деятельностью, нарушением развития плода и рядом других. Эта проблема приобретает особую актуальность в свете широкой распространенности дефицита магния. По данным многоцентрового исследования [6], проводившегося под эгидой Российского общества акушеров-гинекологов в 2011-2012 гг., распространенность дефицита магния в популяции беременных женщин РФ составляет 81,2%. Критериями отбора беременных для наблюдения служили следующие: привычное невынашивание в анамнезе (42,6%), осложненное течение предыдущей беременности (44,0%), а также наличие артериальной гипертензии или заболеваний почек (27,1%). В структуре гинекологических заболеваний у женщин 1-й и 2-й групп наиболее часто встречались воспалительные процессы в органах малого таза - в 23,9 и 23,4% случаев соответственно. По паритету беременностей и родов обе группы были сопоставимы.The frequency of diagnosed pregnancy complications was significantly higher in the group of women who did not receive Magne B ₆ forte as part of complex therapy. The effectiveness of the administration of magnesium citrate in combination with pyridoxine in order to replenish magnesium deficiency was especially pronounced in women with the usual history of miscarriage and the presence of preeclampsia and renal failure in previous pregnancies. Adverse events and side effects have not been reported. Thus, the prophylaxis of preeclampsia and the complex therapy of pregnant women with preeclampsia and FPI using Magne B ₆ Fort are highly effective and safe, which allows them to be recommended for the prevention and pharmacological correction of preeclampsia. During pregnancy, the daily need for magnesium increases by at least 1.5 times, which is due to synthetic processes in the mother and fetus. The need of a pregnant woman for magnesium often exceeds its intake, which allows us to consider pregnancy as a state of physiological hypomagnesemia. At the same time, magnesium deficiency is associated with a wide range of complications of pregnancy, childbirth and fetal pathology: increased frequency of preeclampsia, premature labor, impaired fetal development, and a number of others. This problem is particularly relevant in light of the widespread prevalence of magnesium deficiency. According to a multicenter study [6], conducted under the auspices of the Russian Society of Obstetricians and Gynecologists in 2011-2012, the prevalence of magnesium deficiency in the population of pregnant women in the Russian Federation is 81.2%. The following criteria were used for selection of pregnant women for observation: habitual miscarriage in history (42.6%), complicated course of previous pregnancy (44.0%), as well as the presence of arterial hypertension or kidney disease (27.1%). In the structure of gynecological diseases in women of the 1st and 2nd groups, inflammatory processes in the pelvic organs were most often encountered - in 23.9 and 23.4% of cases, respectively. At the parity of pregnancy and childbirth, both groups were comparable.

Оценку состояния фетоплацентарной системы во время беременности у обследованных пациенток, которым проводилась вышеописанная профилактика преэклампсии и фетоплацентарной недостаточности (ФПН), осуществляли при помощи эхографического исследования и допплерометрии. Кроме того, определяли уровень маточно-плацентарого кровотока путем исследования кровотока в маточных артериях, а при оценке фетоплацентарного кровотока изучали артерии пуповины в их средней части с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) Однако, несмотря на проведение профилактических мероприятий, течение беременности осложнилось развитием преэклампсии у 26 (20,0%) пациенток группы сравнения (1-я группа) и у 9 (6,9%) - во 2-й группе, получавших магне В₆ форте (р<0,05).The assessment of the status of the fetoplacental system during pregnancy in the examined patients who underwent the above-described prophylaxis of preeclampsia and fetoplacental insufficiency (FPF) was carried out using ultrasound examination and Doppler measurements. In addition, the level of uteroplacental blood flow was determined by examining blood flow in the uterine arteries, and when evaluating fetoplacental blood flow, the umbilical arteries were studied in their middle part, followed by the calculation of the resistance index (IR). However, despite preventive measures, pregnancy was complicated by the development of preeclampsia in 26 (20.0%) patients in the comparison group (1st group) and in 9 (6.9%) in the 2nd group who received Magna B ₆ forte (p <0.05).

В 1-й группе компенсированная форма фетоплацентарной недостаточности (ФПН) имела место у 15 (11,5%) женщин, субкомпенсированная форма - у 8 (6,2%), декомпенсированная - у 4 (3,1%). У 8 (6,2%) пациенток развилась преэклампсия легкой степени, у 18 (13,8%) - средней степени тяжести. Во 2-й группе пациенток, получавших магне В₆ форте, у 2 (1,4%) имела место субкомпенсированная форма ФПН, а у 7 (4,8%) компенсированная форма, т.е. число пациенток с ФПН и степень ее тяжести во 2-й группе были достоверно (р<0,05) меньше, чем в 1-й (рис. 2). Во всех наблюдениях ФПН сопутствовала преэклампсия легкой степени тяжести. Кроме того, применение неорганических солей магния (магния сульфат) имеет ограниченное применение в связи с парентеральным способом введения, возможными осложнениями, а также опасностями длительного применения.In group 1, a compensated form of placental insufficiency (FPF) occurred in 15 (11.5%) women, a subcompensated form in 8 (6.2%), and decompensated in 4 (3.1%). Mild preeclampsia developed in 8 (6.2%) patients, and moderate severity in 18 (13.8%). In the 2nd group of patients who received Magne B ₆ forte, 2 (1.4%) had a subcompensated form of FPI, and 7 (4.8%) had a compensated form, i.e. the number of patients with FSF and its severity in the 2nd group were significantly (p <0.05) less than in the 1st (Fig. 2). In all cases of renal failure, mild preeclampsia was accompanied. In addition, the use of inorganic salts of magnesium (magnesium sulfate) has limited use in connection with the parenteral route of administration, possible complications, as well as the dangers of prolonged use.

Известен способ профилактики преэклампсии с помощью назначения дезагрегантов беременной в сроки до 9 недель в виде таблеток никотиновой кислоты по 50 мг 2 раза в день в течение 30 дней и одновременно в первые 5 дней, а также внутривенного введение актовегина по 400 мг/сут в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы (патент RU №2472506).A known method for the prevention of preeclampsia by prescribing pregnant antiplatelet agents for up to 9 weeks in the form of nicotinic acid tablets of 50 mg 2 times a day for 30 days and simultaneously in the first 5 days, as well as intravenous administration of actovegin 400 mg / day in 100 ml 5% glucose solution (patent RU No. 2472506).

Известен способ прогнозирования и профилактики такого осложнения беременности, как плацентарная недостаточность и синдрома задержки роста плода (СЗРП), которые, как известно, развиваются, в том числе, в результате преэклампсии беременной (патент RU №2540928). Этот способ предусматривает выявление повышенного риска развития плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода 2-3-ей степени у беременных, путем выделения ДНК беременной, анализа полиморфизмов генов факторов коагуляции 20210G/A FII, 1691G/A FV, 10976G/A FVI.I, причем, выявление аллеля 10976G FVII и генотипа 10976GG FVII расценивают как генетический фактор повышенного риска развития плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода 2-3-ей степени у беременных и на протяжении всей беременности проводят динамический контроль внутриутробного роста плода (регулярное посещение врача акушера-гинеколога с измерением высоты стояния дна матки и ультразвуковым определением фетометрических показателей, определением внутриутробного состояния плода по данным допплерометрии и кардиотокографии) с целью ранней диагностики и своевременного патогенетического лечения плацентарной недостаточности и СЗРП, а также выбора оптимального срока и способа родоразрешения. При проведении прегравидарной подготовки у женщин группы риска по развитию плацентарной недостаточности с СЗРП с учетом выявленных генетических маркеров - назначают патогенетически обоснованную антикоагулянтную терапию, а выявление следующих комбинаций: генотипа 20210GG FII и аллеля 10976А FVII; аллелей 20210G FII, 10976А FVII с генотипом1691GG FV; аллелей 20210G FII и 10976А FVII расценивают как низкий риск плацентарной недостаточности с синдромом задержки роста плода. Однако незначительная эффективность, хотя и статистически значимая (антиагреганты - малые дозы аспирина - снижение относительного риска на 17%), была установлена лишь в группе высокого риска ПЭ и отсутствовала у остальных (Д.Е. Шилин «Первичная профилактика преэклампсии кальцием и витамином D (с позиций акушерства, основанного на доказательствах, Издание: Гинекология, год издания: 2011).There is a method for predicting and preventing pregnancy complications such as placental insufficiency and fetal growth retardation syndrome (FGR), which, as you know, develop, including as a result of preeclampsia of a pregnant woman (patent RU No. 2540928). This method involves identifying an increased risk of developing placental insufficiency with fetal growth retardation syndrome of the 2nd to 3rd degree in pregnant women, by isolating the pregnant woman’s DNA, analyzing the polymorphisms of the coagulation factor genes 20210G / A FII, 1691G / A FV, 10976G / A FVI.I, moreover, the identification of the 10976G FVII allele and the 10976GG FVII genotype is regarded as a genetic factor at increased risk of developing placental insufficiency with a fetal growth retardation syndrome of the 2nd to 3rd degree in pregnant women and throughout the pregnancy they conduct dynamic monitoring of the intrauterine fetal growth (regular visits to an obstetrician-gynecologist with measurement of the height of the uterine fundus and ultrasound determination of fetometric parameters, determination of the fetal condition according to Dopplerometry and cardiotocography) for the purpose of early diagnosis and timely pathogenetic treatment of placental insufficiency and SZRP, as well as choosing the optimal term and method of delivery. When carrying out pregravid preparation in women at risk for the development of placental insufficiency with SZRP, taking into account the identified genetic markers, a pathogenetically substantiated anticoagulant therapy is prescribed, and the following combinations are identified: genotype 20210GG FII and allele 10976A FVII; alleles 20210G FII, 10976A FVII with the genotype 1691GG FV; The 20210G FII and 10976A FVII alleles are regarded as a low risk of placental insufficiency with fetal growth retardation syndrome. However, insignificant efficacy, although statistically significant (antiplatelet agents - low doses of aspirin - decrease in relative risk by 17%), was found only in the high-risk PE group and was absent in the rest (D.E. Shilin “Primary prevention of preeclampsia with calcium and vitamin D ( from the perspective of evidence-based obstetrics, Edition: Gynecology, year of publication: 2011).

Известно, что витамин D - важный прегормон, участвующий во многих метаболических процессах. Выявлена связь дефицита витамина D с длительным течением многих заболеваний. Поскольку витамин-D-рецепторы (VDR) и 1а-гидроксилазы обнаружены в репродуктивных тканях, включая яичники, матку, плаценту, яички и гипофиз, дефицит витамина D связан с многими нарушениями в области здоровья, в том числе репродуктивного здоровья (Holick M.F. Vitamin D and Healht: Evolution, Biologic, Functions, and Recommended Dietary Intakes for Vitamin D // Clinic Rev. Bone. Miner. Metab. - 2009. - 7. - P. 2-19).Vitamin D is known to be an important pre-hormone involved in many metabolic processes. The relationship between vitamin D deficiency and the long course of many diseases has been revealed. Since vitamin D receptors (VDR) and 1a-hydroxylases are found in reproductive tissues, including the ovaries, uterus, placenta, testes and pituitary gland, vitamin D deficiency is associated with many health problems, including reproductive health (Holick MF Vitamin D and Healht: Evolution, Biologic, Functions, and Recommended Dietary Intakes for Vitamin D // Clinic Rev. Bone. Miner. Metab. - 2009. - 7. - P. 2-19).

Предполагается, что ПЭ является результатом нарушения толерантности к развивающемуся плоду вследствие нарушенной адаптации иммунитета матери. Считается, что первичный пусковой фактор связан с нарушениями плацентации, которые сопровождаются системными материнскими реакциями и вызывают клинические признаки и симптомы заболевания.It is assumed that PE is the result of impaired tolerance to the developing fetus due to impaired adaptation of the mother's immunity. It is believed that the primary triggering factor is associated with impaired placentation, which are accompanied by systemic maternal reactions and cause clinical signs and symptoms of the disease.

Витамин D - мощный иммуномодулирующий агент, а его повышенное потребление сопровождается снижением риска некоторых иммунологических заболеваний, включая аутоиммунные состояния [2]. Беременность приводит к заметным изменениям метаболизма витамина D. Предполагается, что активный гормональный метаболит 1,25(ОН)2 D играет важную роль во взаимном влиянии между организмом матери и плода. По сравнению с физиологической беременностью (ФБ) состояние преэклампсии (ПЭ) ведет к значительным изменениям метаболизма витамина D, и многие факты указывают на связь между обеспеченностью витамином D и риском ПЭ.Vitamin D is a powerful immunomodulating agent, and its increased consumption is accompanied by a decrease in the risk of certain immunological diseases, including autoimmune conditions [2]. Pregnancy leads to noticeable changes in the metabolism of vitamin D. It is assumed that the active hormonal metabolite 1,25 (OH) 2 D plays an important role in the mutual influence between the mother and fetus. Compared to physiological pregnancy (PF), the state of preeclampsia (PE) leads to significant changes in vitamin D metabolism, and many facts indicate a link between vitamin D availability and PE risk.

Так ПЭ характеризуется значительными изменениями метаболизма Са и витамина D. Известно, что гипокальциурия является одним из способов диагностики ПЭ. Предполагается, что гипокальциурия является следствием снижения эффективности всасывания Са в кишечнике, вызванного низким уровнем циркулирующего 1,25(ОН)2 D. Имеются хорошо подтвержденные данные о снижении уровня 1,25(ОН)2 D у больных ПЭ в сравнении с контрольными группами из числа нормотензивных или хронически гипертензивных беременных, что может быть результатом нарушения локального 1α-гидроксилирования в децидуальной оболочке/плаценте. Данное предположение подтверждается фактами о сниженной 1α-гидроксилазной активности в плацентах, полученных от женщин, страдающих ПЭ. Но пока нет информации об активности 1α-гидроксилазы и уровне 1,25(ОН)2 D у женщин с ПЭ до наступления заболевания и зачатия.So PE is characterized by significant changes in the metabolism of Ca and vitamin D. It is known that hypocalciuria is one of the ways to diagnose PE. It is assumed that hypocalciuria is a consequence of a decrease in the absorption of Ca in the intestine caused by a low level of circulating 1.25 (OH) 2 D. There is good evidence of a decrease in the level of 1.25 (OH) 2 D in patients with PE compared with the control groups from the number of normotensive or chronically hypertensive pregnant women, which may be the result of a violation of local 1α-hydroxylation in the decidual membrane / placenta. This assumption is supported by facts about reduced 1α-hydroxylase activity in placentas obtained from women suffering from PE. But so far there is no information on the activity of 1α-hydroxylase and the level of 1.25 (OH) 2 D in women with PE before the onset of the disease and conception.

Иммуномодулирующие свойства витамина-гормона D могут играть ключевую роль в поддержании иммунологической толерантности во время беременности, а обеспечение адекватного потребления витамина D может помочь в предотвращении и лечении ПЭ.The immunomodulatory properties of vitamin D hormone can play a key role in maintaining immunological tolerance during pregnancy, and ensuring adequate intake of vitamin D can help prevent and treat PE.

Информации об обеспеченности витамином D у женщин до развития ПЭ существует немного, тем не менее, имеются некоторые данные о снижении уровня 1,25(ОН)2 D у женщин с ПЭ по сравнению с контрольными группами [Adams J.S. Update in Vitamin D // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2010. - Vol. 95. - P. 471-478]. Существуют также непрямые сведения, подтверждающие связь между гиповитаминозом D и риском развития ПЭ.There is little information on the availability of vitamin D in women before the development of PE; nevertheless, there is some evidence of a decrease in the level of 1.25 (OH) 2 D in women with PE compared with the control groups [Adams J.S. Update in Vitamin D // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2010 .-- Vol. 95. - P. 471-478]. There is also indirect evidence supporting a link between hypovitaminosis D and the risk of developing PE.

Установлен дозозависимый характер проявления осложнений беременности: максимальное снижение относительного риска осложнений (на 29%) выявлено при потреблении не менее 600 ME (или 15 мкг) витамина D в сутки, тогда как в минимальных дозах эффективность была менее выраженнойThe dose-dependent nature of the manifestation of pregnancy complications was established: the maximum decrease in the relative risk of complications (by 29%) was detected when at least 600 IU (or 15 mcg) of vitamin D was consumed per day, while the efficiency was less pronounced in minimal doses

Общепризнанным прямым лабораторным маркером D-статуса является уровень его транспортной фракции после первичного гидроксилирования в печени - концентрация в сыворотке крови 1,25(OH)2 D. Роль витамина D для нормального развития плода и гестационного процесса, как особого фактора риска его дефицита очень высока, поэтому рекомендовано определение уровня этого маркера всем беременным.The generally recognized direct laboratory marker of D-status is the level of its transport fraction after primary hydroxylation in the liver - the concentration in the blood serum is 1.25 (OH) 2 D. The role of vitamin D for the normal development of the fetus and the gestational process, as a special risk factor for its deficiency, is very high Therefore, it is recommended that the level of this marker be determined for all pregnant women.

Известно исследование, проведенное с целью выявления обеспеченности женщин витамином D во время и вне гестации в зоне низкой инсоляции, а также оценена роль разных доз витаминной дотации в акушерстве (Д.Е. Шилин «Первичная профилактика преэклампсии кальцием и витамином D (с позиций акушерства, основанного на доказательствах)», Издание: Гинекология Год издания: 2011). В одномоментное поперечное 6-месячное исследование в сезон минимальной инсоляции (сентябрь-март) включили 78 москвичек 20-46 (33±1) лет. Среди них: 44 беременных (2010-11 гг.) и 34 менструирующих в качестве контроля (2008-10). Среди первых

получали витамин D3 в составе комплексных препаратов, но только

их них - в дозах, адекватных рекомендациям IOM-2011 (600-1400 ME, n=10; остальные - 50-500, n=22; или не получали, n=12, как и все 34 небеременные). Определяли содержание 1,25(ОН)2 D в сыворотке крови с оценкой по гестационным критериям: дефицит при уровне <20 нг/мл, недостаточность - 20÷32, норма ->32÷100.A study is known to determine the availability of vitamin D for women during and outside gestation in the low insolation zone, and the role of different doses of vitamin subsidy in obstetrics is assessed (D.E. Shilin “Primary prevention of preeclampsia with calcium and vitamin D (from the perspective of obstetrics, evidence-based) ”, Edition: Gynecology Year of publication: 2011). A cross-sectional 6-month study in the season of minimal insolation (September-March) included 78 Muscovites 20-46 (33 ± 1) years old. Among them: 44 pregnant women (2010-11) and 34 menstruating women as a control (2008-10). Among the first

received vitamin D3 as part of complex preparations, but only

they are in doses adequate to the recommendations of IOM-2011 (600-1400 ME, n = 10; the rest - 50-500, n = 22; or did not receive, n = 12, like all 34 non-pregnant). The content of 1.25 (OH) 2 D in blood serum was determined with an assessment by gestational criteria: deficiency at a level of <20 ng / ml, insufficiency - 20 ÷ 32, normal -> 32 ÷ 100.

Витамин D мощный эндокринный супрессор биосинтеза ренина, способен предотвращать гипертонию через подавление ренин ангиотензиновой системы и пролиферации клеток гладких мышц сосудов, снижает уровень инсулина в крови, улучшает эндотелиально зависимую вазодилатацию и препятствует антикоагулянтной активности, активная форма витамина D 1,25(ОН)2 D, регулирует транскрипцию и функцию генов, связанных с ивазией трофобласта, нормальной имплантацией и ангиогенезом.Vitamin D is a powerful endocrine suppressor of renin biosynthesis, is able to prevent hypertension by suppressing the renin angiotensin system and proliferation of vascular smooth muscle cells, reduces blood insulin levels, improves endothelially dependent vasodilation and inhibits anticoagulant activity, the active form of vitamin D is 1.25 (OH 2) regulates the transcription and function of genes associated with trophoblast invasion, normal implantation and angiogenesis.

Известно, что витамин D индуцирует более 3000 генов, многие из которых играют определенную роль в развитии плода. 26 из них имеют широкий спектр проверенных биологических действий, в том числе ингибирование клеточной пролиферации и индукции конечной дифференцировки, ингибирование ангиогенеза и продукцию ренина, стимуляция выработки инсулина и производство макрофагов, индукция апоптоза.Vitamin D is known to induce more than 3,000 genes, many of which play a role in fetal development. 26 of them have a wide range of proven biological actions, including inhibition of cell proliferation and induction of final differentiation, inhibition of angiogenesis and renin production, stimulation of insulin production and macrophage production, and apoptosis induction.

Несмотря на огромное влияние витамина D на здоровье, продолжаются споры относительно определения дефицита витамина D, адекватных доз потребления витамина D во время беременности (Holmes VA. et al., 2007;. Johnson, DD. et al., 2011). Метаболизм витамина D усиливается во время беременности и в период лактации (Taylor S., 2008;. Barker DJ, 2002). Плацента формируется в 4 недели беременности. С этого времени до срока родов, 1,25(ОН)2 D передается через плаценту, и концентрация 1,25(ОН)2 D в пуповинной крови плода коррелирует с концентрацией 1,25(ОН)2 D у матери. Витамин D регулирует основные гены-мишени, связанные с имплантацией, играет роль в формировании иммунотолерантности (Lucas RM, 2008; Liu N.Q., 2011; Robinson CJ, et al., 2011). Общеизвестно, что развитие плаценты играет важную роль в течение беременности.Despite the enormous health effects of vitamin D, there is ongoing debate about determining vitamin D deficiency and adequate doses of vitamin D intake during pregnancy (Holmes VA. Et al., 2007; Johnson, DD. Et al., 2011). Vitamin D metabolism increases during pregnancy and lactation (Taylor S., 2008; Barker DJ, 2002). The placenta is formed at 4 weeks of gestation. From this time until delivery, 1.25 (OH) 2 D is transmitted through the placenta, and the concentration of 1.25 (OH) 2 D in the umbilical cord blood of the fetus correlates with the concentration of 1.25 (OH) 2 D in the mother. Vitamin D regulates the main target genes associated with implantation and plays a role in the formation of immunotolerance (Lucas RM, 2008; Liu N.Q., 2011; Robinson CJ, et al., 2011). It is well known that the development of the placenta plays an important role during pregnancy.

Низкий уровень витамина D в сыворотке может увеличить риск преэклампсии. Витамин D мощный эндокринной супрессор биосинтеза ренина, способен предотвращать гипертонию через подавление ренин ангиотензиновой системы и пролиферации клеток гладких мышц сосудов, снижает уровень инсулина в крови, улучшает эндотелиально зависимую вазодилатацию и препятствует антикоагулянтной активности, активная форма витамина D 1,25(ОН)2 D, регулирует транскрипцию и функцию генов, связанных с ивазией трофобласта, нормальной имплантацией и ангиогенезом (Holick M.F. Vitamin D and Healht: Evolution, Biologic, Functions, and Recommended Dietary Intakes for Vitamin D // Clinic Rev. Bone. Miner. Metab. - 2009. - 7. - P. 2-19).Low serum vitamin D levels may increase your risk of preeclampsia. Vitamin D is a powerful endocrine suppressor of renin biosynthesis, is able to prevent hypertension by suppressing the renin angiotensin system and proliferation of vascular smooth muscle cells, reduces blood insulin levels, improves endothelially dependent vasodilation and inhibits anticoagulant activity, the active form of vitamin D is 1.25 (OH 2) regulates the transcription and function of genes associated with trophoblast invasion, normal implantation and angiogenesis (Holick MF Vitamin D and Healht: Evolution, Biologic, Functions, and Recommended Dietary Intakes for Vitamin D // Clinic Rev. Bone. Miner. Metab. - 2009. - 7. - P. 2-19).

Таким образом, несмотря на большие достижения современного акушерства, проблема преэклампсии остается достаточно актуальной для современного акушерства.Thus, despite the great achievements of modern obstetrics, the problem of preeclampsia remains quite relevant for modern obstetrics.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ профилактики преэклампсии, при котором женщины, у которых в анамнезе выявлена возможность развития преэклампсии, в прегравидарный период и во время беременности принимали витамин D 2000 ME или 4000 ME в день. Профилактика проводилась в сопоставимых социально-демографических и клинических условиях. Между группами не было отмечено различий в базовом уровне 1,25(ОН)2 D (р=0,24), но были отмечены различия между группами в содержании витамина D в сыворотке крови в течение одного месяца приема (р<0,0001) и в пуповинной крови (р=0,0001). Улучшение состояния здоровья наблюдалось в группе, принимающей 4000 ME в сутки. Была отмечена тенденция снижения количества преждевременных родов без преэклампсии при увеличении концентрации 1,25(ОН)2 D в сыворотке крови (отношение шансов - 0,83; доверительный интервал: 0.68-1.01; р=0,057) (Л.И. Мальцева, Э.Н. Васильева. Новые подходы к оценке роли витамина D в репродуктивном здоровье женщины. Ж. Акушерство гинекология №5, 2014).Closest to the claimed method is a method for the prevention of preeclampsia, in which women who have a history of the possibility of developing preeclampsia took Vitamin D 2000 ME or 4000 ME per day during the pregravid period and during pregnancy. Prevention was carried out in comparable socio-demographic and clinical settings. There were no differences between the groups in the baseline level of 1.25 (OH) 2 D (p = 0.24), but differences were observed between the groups in the serum vitamin D content during one month of administration (p <0.0001) and in cord blood (p = 0.0001). Improvement in health was observed in the group taking 4000 ME per day. There was a tendency to decrease the number of preterm births without preeclampsia with an increase in the concentration of 1.25 (OH) 2 D in the blood serum (odds ratio - 0.83; confidence interval: 0.68-1.01; p = 0.057) (L.I. Maltseva, E .N. Vasilieva. New approaches to assessing the role of vitamin D in the reproductive health of women. G. Obstetrics, gynecology No. 5, 2014).

При этом, как правило, всем женщинам назначалось регулярное обследование с целью предупреждения возможного токсического влияния высоких доз витамина D. При этом установлено, что при гипервитаминозе D нарастает количество свободных радикалов, усиливаются процессы перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной защиты. Это приводит к повреждению мембран, нарушению структуры митохондрий, разобщению окислительного фосфорилирования (Спиричев В.Б., Сергеев И.Н. Сб.: Теоретические и клинические аспекты науки о питании. - М., 1987. - т. 8. - с. 59-78).At the same time, as a rule, all women were prescribed regular examinations in order to prevent the possible toxic effects of high doses of vitamin D. Moreover, it was found that with hypervitaminosis D, the number of free radicals increases, lipid peroxidation processes, and a decrease in antioxidant defense are enhanced. This leads to damage to the membranes, disruption of the structure of mitochondria, dissociation of oxidative phosphorylation (Spirichev V.B., Sergeev I.N.Sb .: Theoretical and clinical aspects of nutrition science. - M., 1987. - v. 8. - p. 59-78).

Недостатком способа является отсутствие четких рекомендаций по назначению доз витамина, а выбор доз по предварительному анамнезу планирующей беременность женщины вообще не описан, причем, для беременных женщин, является в ряде случаев неверным. Между тем известно, что корректирование дозы во время беременности связано со значительной продолжительностью (более 3 суток) даже одного анализа, большими материальными затратами на исследование (реактивы, аппаратура и т.п.), сложность его проведения и, как следствие, ограниченная доступность способа в условиях практической медицины (прежде всего, поликлинического звена); способ не гарантирует проявления побочных реакций (токсические, аллергические и пр.) на лекарственный препарат, каким является витамин и воздействие немедикаментозных средств in vivo; в-третьих.The disadvantage of this method is the lack of clear recommendations for prescribing doses of vitamin A, and the choice of doses for a preliminary history of a woman planning a pregnancy is not described at all, and for pregnant women, it is in some cases incorrect. Meanwhile, it is known that dose adjustment during pregnancy is associated with a significant duration (more than 3 days) of even one analysis, high material costs for the study (reagents, equipment, etc.), the complexity of its conduct and, as a result, the limited availability of the method in conditions of practical medicine (first of all, outpatient unit); the method does not guarantee the manifestation of adverse reactions (toxic, allergic, etc.) to the drug, which is a vitamin and the effect of non-pharmacological agents in vivo; third.

Заявляемый способ направлен на решение задачи проведения профилактики преэклампсии у беременных, при котором дифференцированно назначают дозы витамина D с выявлением показателей в анамнезе, при которых назначение тех иных доз витамина оправдано.The inventive method is aimed at solving the problem of the prevention of pre-eclampsia in pregnant women, in which doses of vitamin D are differentially prescribed with the identification of indicators in history, in which the appointment of those other doses of vitamin is justified.

Техническим результатом заявляемого способа является возможность проведения профилактики развития преэклампсии во время беременности у пациенток, с отягощенным акушерским анамнезом, на основе полученных критериев для дифференцированного выбора оптимальной дозы витамина D, назначаемой женщинам, планирующим беременность.The technical result of the proposed method is the possibility of preventing the development of preeclampsia during pregnancy in patients with a burdened obstetric history, based on the criteria for differentiated selection of the optimal dose of vitamin D prescribed to women planning a pregnancy.

Этот результат достигается тем, что при профилактике преэклампсии у пациенток с отягощенным акушерским анамнезом, включающей в период прегравидарной подготовки и во время беременности назначение приема витамина D, в соответствии с изобретением, пациенткам в период прегравидарной подготовки проводят выделение ДНК и генотипирование следующих генов ген GC, rs2282679; ген CYP2R1, rs2060793; ген VDR, rs2228570., после чего пациенткам с выявленными генотипами С/С, С/Т (ген VDR, rs2228570), и/или С/С, С/Т (ген CYP2R1, rs2060793) и/или С/С, А/С (ген GC, rs2282679) назначалась доза 4000 ЕД/день, а беременным с выявленными генотипами Т/Т (ген VDR, rs2228570); Т/Т (ген CYP2R1, rs2060793) и А/А (ген GC, rs2282679) при отсутствии генотипов С/С, С/Т А/С этих или других генов назначалась доза 2000 ЕД/день.This result is achieved by the fact that in the prevention of preeclampsia in patients with a burdened obstetric history, including during the pregravid preparation and during pregnancy, the appointment of vitamin D intake, in accordance with the invention, DNA isolation and genotyping of the following GC genes are performed during pregravid preparation, rs2282679; CYP2R1 gene, rs2060793; VDR gene, rs2228570., after which patients with identified genotypes C / C, C / T (VDR gene, rs2228570), and / or C / C, C / T (CYP2R1 gene, rs2060793) and / or C / C, A / C (GC gene, rs2282679), a dose of 4000 IU / day was prescribed, and for pregnant women with identified T / T genotypes (VDR gene, rs2228570); T / T (CYP2R1 gene, rs2060793) and A / A (GC gene, rs2282679) in the absence of the C / C, C / T A / C genotypes of these or other genes, a dose of 2000 U / day was prescribed.

Заявляемый способ профилактики развития преэклампсии состоит в том, что женщинам планирующим беременность и имеющим отягощенный акушерский анамнез при обращении в женскую консультацию рекомендуют определение уровня витамина D в сыворотке крови, а также выделение ДНК и генотипирование следующих генов ген GC, rs2282679; ген CYP2R1, rs2060793; ген VDR, rs2228570. ген VDR, rs2228570 и, так как известно, что эти гены участвуют в метаболизме витамина D (Holick M.F. Vitamin D and Healht: Evolution, Biologic, Functions, and Recommended Dietary Intakes for Vitamin D // Clinic Rev. Bone. Miner. Metab. - 2009. - 7. - P. 2-19).The inventive method for preventing the development of preeclampsia is that women planning a pregnancy and having a burdened obstetric history, when contacting a antenatal clinic, are recommended to determine the level of vitamin D in blood serum, as well as DNA isolation and genotyping of the following genes, the GC gene, rs2282679; CYP2R1 gene, rs2060793; VDR gene, rs2228570. the VDR gene, rs2228570, and since these genes are known to be involved in vitamin D metabolism (Holick MF Vitamin D and Healht: Evolution, Biologic, Functions, and Recommended Dietary Intakes for Vitamin D // Clinic Rev. Bone. Miner. Metab. - 2009. - 7. - P. 2-19).

Выделение ДНК проводили из лейкоцитов периферической крови методом фенол-хлороформной экстракции с последующим осаждение 96% этанолом. После высушивания ДНК разводили в дистиллированной воде и использовали в качестве матрицы для постановки ПЦР. Генотипирование осуществляли методом ПЦР в реальном времени с использованием TaqMan зондов согласно протоколу фирмы-производителя (ООО «СибДНК», г. Новосибирск).DNA was isolated from peripheral blood leukocytes by phenol-chloroform extraction followed by precipitation with 96% ethanol. After drying, the DNA was diluted in distilled water and used as a template for PCR. Genotyping was carried out by real-time PCR using TaqMan probes according to the protocol of the manufacturer (SibDNA LLC, Novosibirsk).

- Ген GC, rs2282679 - кодируемый этим геном белок принадлежит к семейству генов альбумина. Это многофункциональный белок, он связывается с витамином D и его метаболитами в плазме крови и транспортирует их к тканям. Исследования показали, что женщины с генотипом С/С или А/С этого гена по генетическому маркеру могут быть более предрасположенными к низкому уровню содержания витамина D по причине сниженной способности транспорта витамина D в организме;- GC gene, rs2282679 - the protein encoded by this gene belongs to the albumin gene family. This is a multifunctional protein, it binds to vitamin D and its metabolites in blood plasma and transports them to tissues. Studies have shown that women with the genotype C / C or A / C of this gene by genetic marker may be more prone to low levels of vitamin D due to the reduced ability of vitamin D transport in the body;

- ген CYP2R1, rs2060793 - этот ген кодирует суперсемейства цитохрома Р450 ферментов. Белки монооксигеназ Цитохрома Р450, которые катализируют многие реакции, участвуют в метаболизме лекарств и синтезе холестерина, стероидов и других липидов. Этот фермент является микросомальной витамин D гидроксилазой, которая преобразует витамин D в активный лиганд к рецептору витамина D. Имеются Т/С вариация гена: Т/Т - фермент микросомальная витамин D гидроксилаза, которая преобразует витамин D в активный лиганд к рецептору витамина D, активно функционирует; исследования показали, что генотипы С/С или С/Т по генетическому маркеру могут быть предрасположенными к низкому уровню содержания витамина D, потому что при этой вариации снижена функция, преобразующая витамин D в активный лиганд к рецептору витамина D;- CYP2R1 gene, rs2060793 - this gene encodes the superfamily of cytochrome P450 enzymes. Proteins of monooxygenases of Cytochrome P450, which catalyze many reactions, are involved in the metabolism of drugs and the synthesis of cholesterol, steroids and other lipids. This enzyme is microsomal vitamin D hydroxylase, which converts vitamin D into an active ligand for the vitamin D receptor. There is a T / C gene variation: T / T - the microsomal vitamin D hydroxylase enzyme that converts vitamin D to the active ligand for the vitamin D receptor, actively functioning; studies have shown that C / C or C / T genotypes by genetic marker can be predisposed to low levels of vitamin D, because this variation reduces the function that converts vitamin D into an active ligand for the vitamin D receptor;

- ген VDR кодирует ядерный гормональный рецептор, который связывает витамин D3 (кальцитриол) и регулирует активность генов минерального обмена и секрецию паращитовидного гормона, контролируя, таким образом, гомеостаз кальция и фосфора. Исследуемый полиморфизм: Т>С (FokI полиморфизм; Met1Thr), международный код полиморфизма: rs2228570. Данный полиморфизм обусловлен наличием 2-х аллельных вариантов, кодирующих в нормальном состоянии аминокислоту Метионин (аллель Т), в вариабельном - Треонин (аллель С). Данная нуклеотидная замена, приводящая к замене аминокислот, характеризуется снижением уровня циркулирующей активной формы витамина D вследствие неэффективности рецепторного захвата. Исследования показали, что женщины с генотипом С/С или Т/С по генетическому маркеру могут быть более предрасположенными к низкому уровню содержания витамина D по причине сниженной способности транспорта витамина D в организме.- The VDR gene encodes a nuclear hormone receptor that binds vitamin D3 (calcitriol) and regulates the activity of mineral metabolism genes and the secretion of parathyroid hormone, thus controlling calcium and phosphorus homeostasis. Test polymorphism: T> C (FokI polymorphism; Met1Thr), international polymorphism code: rs2228570. This polymorphism is due to the presence of 2 allelic variants encoding the amino acid Metionin (T allele) in the normal state, and Treonin (C allele) in the variable state. This nucleotide substitution, leading to the replacement of amino acids, is characterized by a decrease in the level of circulating active form of vitamin D due to ineffective receptor uptake. Studies have shown that women with a C / C or T / C genotype with a genetic marker may be more prone to low levels of vitamin D due to reduced ability to transport vitamin D in the body.

Целесообразность использования заявляемого способа при профилактике преэклампсии путем приема дифференцированных доз витамина D подтверждает анализ результатов наблюдений 38 пациенток с преэклампсией и 30 беременных контрольной группы (здоровых). В исследуемую группу включались индивидуумы, проживающие на территории Чувашской республики, не имеющие родства между собой. Проводились клиническое и лабораторное обследование беременных. Диагностика преэклампсии проводилась на основании акушерского анамнеза и клинических данных - соответствующих гестационному сроку. Как уже упоминалось, для преэклампсии характерны, в том числе, повышенное артериальное давление, сильные отеки, высокое артериальное давление, попадание белка в мочу, отклонения ЭКГ от нормы. Данные клинического обследования подтверждались результатами ультразвукового обследования. Полученные при ультразвуковом исследовании фетометрические показатели сравнивались с номограммами F. Hadlock и гестационным сроком, что позволяло подтвердить наличие ПЭ, ее степень выраженности и форму.The feasibility of using the proposed method for the prevention of preeclampsia by taking different doses of vitamin D is confirmed by an analysis of the observation results of 38 patients with preeclampsia and 30 pregnant control groups (healthy). The study group included individuals living in the territory of the Chuvash Republic, not related to each other. Clinical and laboratory examination of pregnant women was carried out. Diagnosis of preeclampsia was carried out on the basis of obstetric history and clinical data - corresponding to the gestational age. As already mentioned, pre-eclampsia is characterized by, inter alia, high blood pressure, severe swelling, high blood pressure, protein in the urine, and ECG deviations from the norm. The data of the clinical examination were confirmed by the results of ultrasound examination. The fetometric parameters obtained by ultrasound were compared with F. Hadlock nomograms and gestational age, which allowed confirming the presence of PE, its severity and shape.

Из 38 беременных с преэклампсией 13 (34,20%) пациенток имели тяжелую преэклампсию, 25 (64,80%) пациентов ПЭ умеренной степени тяжести. Типирование молекулярно-генетических маркеров осуществлялось в лаборатории, при этом для каждой пациентки определяли содержание 1,25(ОН)2 D в сыворотке крови с оценкой по гестационным критериям: дефицит - при уровне <20 нг/мл, недостаточность - 20÷32, норма -> 32÷100.Of 38 pregnant women with preeclampsia, 13 (34.20%) patients had severe preeclampsia, 25 (64.80%) patients with moderate PE. The typing of molecular genetic markers was carried out in the laboratory, while for each patient the content of 1.25 (OH) 2 D in the blood serum was determined with an assessment by gestational criteria: deficiency - at a level of <20 ng / ml, insufficiency - 20 ÷ 32, normal -> 32 ÷ 100.

Результаты генотипирования пациенток с преэклампсией и здоровых пациенток представлены в таблице 1The results of genotyping of patients with preeclampsia and healthy patients are presented in table 1

Анализ клинических данных показал, что среди женщин с преэклампсией преобладали первородящие (19-54,1%), тяжелая форма диагностирована у 13 (36,2%), умеренная - у 22 (63,8%). Отягощенный акушерский анамнез имели все женщины (в том числе, медицинские и самопроизвольные аборты - у 13, внематочная беременность - у 2, преждевременные роды - у 2, синдром задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР плода) - у 1). Беременность протекала с осложнениями у всех женщин, начиная с ранних сроков: ранний токсикоз наблюдался у 8, угроза прерывания беременности - у 16, у 11 из них обнаруживалась ретрохориальная гематома. На сроке 22-24 недели плацентарная недостаточность была установлена у 14, в 32 недели - у 8, многоводие - у 7, гипо- или гиперплазия плаценты - у 13, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты была диагностирована у 7 пациенток.Analysis of clinical data showed that among women with preeclampsia primiparous prevailed (19-54.1%), severe was diagnosed in 13 (36.2%), moderate - in 22 (63.8%). All women had a burdened obstetric history (including medical and spontaneous abortions - in 13, ectopic pregnancy - in 2, premature birth - in 2, intrauterine growth retardation syndrome (fetal IUGR) - in 1). Pregnancy proceeded with complications in all women, starting from the early stages: early toxicosis was observed in 8, the threat of termination of pregnancy - in 16, 11 of them showed retrochorial hematoma. At a period of 22-24 weeks, placental insufficiency was established in 14, in 32 weeks - in 8, polyhydramnios - in 7, hypo- or hyperplasia of the placenta - in 13, premature detachment of a normally located placenta was diagnosed in 7 patients.

Определение содержания витамина D в сыворотке крови у женщин с преэклампсией показало выраженное снижение его уровня. В среднем значение составило 10,7±0,6 нг/мл, тогда как у пациенток с физиологическим течением беременности (в таблице - здоровые) - 19,82±1,5 нг/мл (р≤0,01). Важно отметить, что уровень витамина D был одинаково низким, как при умеренной, так и тяжелой преэклампсии.The determination of serum vitamin D in women with preeclampsia showed a marked decrease in its level. On average, the value was 10.7 ± 0.6 ng / ml, while in patients with the physiological course of pregnancy (healthy in the table) - 19.82 ± 1.5 ng / ml (p≤0.01). It is important to note that vitamin D levels were equally low in both moderate and severe preeclampsia.

Таким образом, дефицит витамина D у женщин с преэклампсией очевиден, как и его влияние на степень тяжести преэклампсии. Косвенным подтверждением тому служат и достоверные корреляции с осложнениями родов, характерных для ПЭ - преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, гипотоническим кровотечением в последовом и раннем послеродовом периоде, а также синдромом задержки развития плода.Thus, vitamin D deficiency in women with preeclampsia is evident, as is its effect on the severity of preeclampsia. Reliable correlations with complications of childbirth characteristic of PE - premature detachment of a normally located placenta, hypotonic bleeding in the subsequent and early postpartum period, as well as fetal growth retardation syndrome also indirectly confirm this.

С целью оптимизации полученных результатов были выделены и обследованы пациентки, планирующие беременность. Относящихся к группе высокого риска по развитию ПЭ - 36 женщин (женщины с отягощенным акушерским анамнезом). Метаболизм витамина D генетически детерминирован, поэтому была изучена генетическая составляющая, которая в дальнейшем могла обусловить дефицит витамина D у пациенток с реализованной преэклампсией и выраженным дефицитом витамина D. Было проведено генотипирование, как и в вышеописанных исследованиях, следующих генов ген GC, rs2282679; ген CYP2R1, rs2060793; ген VDR, rs2228570. ген VDR, rs2228570.In order to optimize the results, patients planning pregnancy were isolated and examined. 36 women (women with a burdened obstetric history) belong to the high-risk group for the development of PE. Vitamin D metabolism is genetically determined, therefore, the genetic component was studied, which could subsequently cause vitamin D deficiency in patients with pre-eclampsia and severe vitamin D deficiency. Genotyping was carried out, as in the above studies, of the following genes GC gene, rs2282679; CYP2R1 gene, rs2060793; VDR gene, rs2228570. VDR gene, rs2228570.

Группу риска по развитию преэклампсии составили женщины с гипертонической болезнью, с заболеваниями почек, с ожирением (ИМТ>34), с дефицитом массы тела. Как показали проведенные исследования, обеспеченность витамином D у этих женщин были достоверно ниже, чем у женщин не входящих в группу риска (табл. 2.)The risk group for the development of pre-eclampsia was composed of women with hypertension, kidney disease, obesity (BMI> 34), and underweight. As the studies showed, the availability of vitamin D in these women was significantly lower than in women not included in the risk group (Table 2.)

В таблице 2 представлены результаты генотипирования пациенток группы риска развития преэклампсии при прегравидарной подготовке и содержания у них витамина D в плазме крови, а также пациенток, у которых не выявлен риск развития преэклампсии (здоровых)Table 2 presents the results of genotyping of patients at risk of developing preeclampsia with pregravid preparation and their vitamin D levels in blood plasma, as well as patients who did not have a risk of developing preeclampsia (healthy)

По результатам генотипирования в соответствии с заявляемым изобретением пациенткам группы риска, планирующим беременность, назначался препарат витамина D, который пациентки принимали до завершения беременности. В зависимости от генотипа зависела доза препарата витамина D. Беременным по генетическому маркеру предрасположенным к дефициту витамина D - генотипы С/С, С/Т (ген VDR, rs2228570); С/С, С/Т (ген CYP2R1, rs2060793) и С/С, А/С (ген GC, rs2282679) назначалась доза 4000 ЕД/день, а беременным с генотипом обеспечивающим физиологический метаболизм витамина D - Т/Т. (ген VDR, rs2228570); Т/Т (ген CYP2R1, rs2060793) и А/А (ген GC, rs2282679) при отсутствии генотипов С/С, С/Т, А/С других генов назначалась доза 2000 ЕД/день.According to the results of genotyping in accordance with the claimed invention, the patients at risk planning pregnancy were prescribed a vitamin D drug, which the patients took before the pregnancy ended. Depending on the genotype, the dose of the vitamin D preparation depended. Pregnant women with a genetic marker predisposed to vitamin D deficiency — C / C, C / T genotypes (VDR gene, rs2228570); C / C, C / T (CYP2R1 gene, rs2060793) and C / C, A / C (GC gene, rs2282679) were given a dose of 4000 PIECES / day, and pregnant women with a genotype providing physiological metabolism of vitamin D - T / T. (VDR gene, rs2228570); T / T (CYP2R1 gene, rs2060793) and A / A (GC gene, rs2282679) in the absence of genotypes C / C, C / T, A / C of other genes, a dose of 2000 U / day was prescribed.

При исследовании группы риска по развитию преэклампсии, которую составили женщины с гипертонической болезнью, с заболеваниями почек, с ожирением (ИМТ>34), с дефицитом массы тела показали, что, обеспеченность витамином D у этих женщин были достоверно ниже, чем у женщин не входящих в группу риска (табл. 3.)In a study of the risk group for the development of preeclampsia, which consisted of women with hypertension, kidney disease, obesity (BMI> 34), and body mass deficiency, they showed that the availability of vitamin D in these women was significantly lower than in women not entering at risk (table. 3.)

Кроме того, беременным на сроке 7-10 недель, прошедшим прегравидарную подготовку в течении 3-4 месяцев было проведено исследование на содержание уровня витамина D. Для сравнительной оценки результатов был определен уровень витамина D у беременных группы высокого риска развития преэклампсии, не прошедших прегравидарную подготовку (табл 4)In addition, a study was carried out on the content of vitamin D for pregnant women aged 7-10 weeks who underwent pregravid preparation for 3-4 months. For a comparative assessment of the results, the level of vitamin D was determined in pregnant women at high risk of preeclampsia who did not undergo pregravid preparation. (table 4)

Как следует из таблицы 4 уровень витамин D за период прегравидарной подготовки повысился и соответствует физиологической норме.As follows from table 4, the level of vitamin D during the pregravid preparation period has increased and corresponds to the physiological norm.

Пациентки забеременели и продолжали прием препаратов до родоразрешения в тех же дозах, именно такой выбор позволил не только увеличить содержание витамина в крови, но и поддерживать его на оптимальных значениях в процессе беременности.The patients became pregnant and continued taking the drugs until delivery in the same doses, it was this choice that allowed not only to increase the vitamin content in the blood, but also to maintain it at optimal values during pregnancy.

Повторно исследование уровня витамина D, было проведено на сроке 20 недель.A repeat study of vitamin D levels was carried out for a period of 20 weeks.

Содержание витамина D, и D связывающего белка в крови у пациенток на сроке 20 недель представлено в таблице 5.The content of vitamin D and D binding protein in the blood of patients for a period of 20 weeks is presented in table 5.

Наиболее оптимальное течение беременности наблюдалось у пациенток принимавших в период прегравидарной подготовки и во время беременности витамин D, у пациенток не прошедших прегравидарную подготовку во время беременности чаще зафиксированы осложнения течения беременности. Среди пациенток применявших витамин D в период прегравидарной подготовки и во время беременности в 3 раза реже наблюдались, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), в 3 раза реже - изменения плаценты в виде уменьшения или увеличения ее объема, в 4 раза реже синдром задержки развития плода.The most optimal course of pregnancy was observed in patients taking pregravid preparation and during pregnancy vitamin D, in patients who did not undergo pregravid preparation during pregnancy, complications of pregnancy were more often recorded. Among patients who used vitamin D during pregravid preparation and during pregnancy, they observed 3 times less likely premature detachment of the normally located placenta (PONRP), 3 times less often - changes in the placenta in the form of a decrease or increase in its volume, 4 times less often developmental delay syndrome fetus.

Частота и характер осложнений беременности у женщин группы риска преэклампсии, прошедших прегравидарную подготовку и получавших витамин D и не прошедших прегравидарную подготовку не получавших витамин D во время беременности (%) представлены в таблице 6.The frequency and nature of pregnancy complications in women at risk of preeclampsia who underwent pregravid preparation and received vitamin D and did not undergo pregravid preparation who did not receive vitamin D during pregnancy (%) are presented in Table 6.

Как показали наблюдения, у беременных, прошедших прегравидарную подготовку и продолживших прием витамина D во время беременности, течение беременности было оптимально - случаев преэклампси не отмечалось. У женщин, не получавших витамина D во время беременности развилась поздняя преэклампсия на сроках 35-36 нед. умеренной степени у 3 (8,5%) пациенток, и тяжелое течение у 2 (5,7%), в связи с чем женщины были госпитализированы и родоразрешены в 37-38 недель.As observations showed, in pregnant women who underwent pregravid preparation and continued to take vitamin D during pregnancy, the course of pregnancy was optimal - there were no cases of preeclampsia. Women who did not receive vitamin D during pregnancy developed late preeclampsia at periods of 35-36 weeks. moderate in 3 (8.5%) patients, and severe in 2 (5.7%), and therefore women were hospitalized and delivered at 37-38 weeks.

Таким образом, можно утверждать, что дефицит витамина D является фактором риска развития преэклампсии. И как уже подчеркивалось экспертами ВОЗ (2010), материнский статус витамина D очень важен в профилактике осложнений течения беременности.Thus, it can be argued that vitamin D deficiency is a risk factor for preeclampsia. And as already emphasized by WHO experts (2010), the maternal status of vitamin D is very important in the prevention of pregnancy complications.

У беременных, прошедших прегравидарную подготовку и получавших витамин D во время беременности, при поступлении в акушерское отделение содержание витамина D составило 24,4±1,6 нг/мл (р≥0,01), (таб. 5). К моменту родов содержание 25(OH)D у не получавших витамин D составило 16,22±1,1 нг/мл (р≥0,01) (табл. 6)In pregnant women who underwent pregravid preparation and received vitamin D during pregnancy, when admitted to the obstetric unit, the vitamin D content was 24.4 ± 1.6 ng / ml (p≥0.01), (Table 5). By the time of delivery, the content of 25 (OH) D in those not receiving vitamin D was 16.22 ± 1.1 ng / ml (p≥0.01) (Table 6)

Содержание витамина D в крови у пациенток на сроке 37-38 недель после прегравидарной подготовки.The content of vitamin D in the blood of patients for a period of 37-38 weeks after pregravid preparation.

По полученным нами результатам можно утверждать что, у беременных в группе риска развития преэклампсии получавших препараты витамин D в период прегравидарной подготовки и во время беременности, в соответствующих дозах уровень витамина D увеличивается и сохраняется до родов в физиологических концентрациях, а в случаях отказа от профилактического приема витамина D чаще развивается преэклампсия.According to our results, it can be argued that, in pregnant women at risk of developing preeclampsia who received vitamin D preparations during pregravid preparation and during pregnancy, at appropriate doses, the level of vitamin D increases and persists until childbirth in physiological concentrations, and in cases of refusal to take prophylactic vitamin D often develops preeclampsia.

Все беременные были родоразрешены в сроки 37-41 неделя, самопроизвольные роды у пациенток принимавших в период прегравидарной подготовки и во время беременности, препараты витамина D протекали с наименьшим количеством осложнений, оперативно были родоразрешены - 2(5,6%) беременные. Тогда как пациентки группы риска не прошедшие прегравидарную подготовку и не получавшие витамин D во время беременности в 3 раза чаще были родоразрешены оперативно (табл. 7).All pregnant women were delivered within 37-41 weeks, spontaneous childbirth in patients taking during pregravid preparation and during pregnancy, vitamin D preparations proceeded with the least number of complications, 2 (5.6%) pregnant women were operatively delivered. At the same time, patients at risk who did not undergo pregravid preparation and did not receive vitamin D during pregnancy were 3 times more likely to be given delivery promptly (Table 7).

Показаниями к операции кесарево сечение были: преэклампсия тяжелой степени 3 (8,5%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 2 (5,7%), Угрожающая асфиксия плода. Кроме того, в родах наблюдалась слабость родовой деятельности у 5 (14,3%) рожениц.Indications for cesarean section were: severe preeclampsia 3 (8.5%), premature detachment of normally located placenta 2 (5.7%), threatening fetal asphyxiation. In addition, in labor there was a weakness in labor activity in 5 (14.3%) women in labor.

Таким образом, можно заключить, что физиологический уровень витамина D способствует физиологическому течению родов.Thus, we can conclude that the physiological level of vitamin D contributes to the physiological course of labor.

Причины развития преэклампсии во время беременности остаются неясными, несмотря на то, что неполноценная инвазия трофобласта общепризнанна как ключевой фактор патогенеза преэклампсии.The reasons for the development of preeclampsia during pregnancy remain unclear, despite the fact that inferior trophoblast invasion is universally recognized as a key factor in the pathogenesis of preeclampsia.

Таким образом, женщины с преэклампсией и входящие в группу риска развития ПЭ имеют низкую обеспеченность витамином D. В наибольшей степени уязвимы беременные с ожирением и антифосфолипидным синдромом, имеющие крайне низкое содержание витамина D. При назначении препарата витамина D даже с конца первого триместра беременности, а не с ранних сроков, как рекомендуется в литературе, обеспеченность увеличивается и наблюдается более благоприятное течение беременности. При применении витамина D в соответствии с заявляемой последовательность и дозировкой в группах риска отмечено двухкратное снижение случаев преэклампсии, отсутствие тяжелых и позднее начало нетяжелых форм, а также значительное улучшение перинатальных исходов. По существующим представлениям, для предупреждения осложнений, связанных с дефицитом витамина D при беременности, необходимо поддержание уровня 1,25(OH)2 D более 30 нг/мл. Как показали результаты наших исследований, существующие рекомендации для беременных с суточной дозой 600 ME (предложенные Институтом Медицины США), не могут предупредить дефицит витамина D у женщин с риском преэклампсии. Не могут этого сделать и мультивитаминные комплексы для беременных и кормящих женщин, так как содержат, как правило, небольшие дозы витамина D (в среднем 305 ME) и кальция (в среднем - 80 мг).Thus, women with preeclampsia and those at risk of developing PE have a low vitamin D supply. Pregnant women with obesity and antiphospholipid syndrome who have an extremely low vitamin D content are most vulnerable. When prescribing vitamin D, even from the end of the first trimester of pregnancy, not from an early date, as recommended in the literature, security increases and a more favorable course of pregnancy is observed. When using vitamin D in accordance with the claimed sequence and dosage in risk groups, a twofold decrease in cases of preeclampsia, the absence of severe and later onset of mild forms, as well as a significant improvement in perinatal outcomes were noted. According to existing ideas, to prevent complications associated with vitamin D deficiency during pregnancy, it is necessary to maintain a level of 1.25 (OH) 2 D of more than 30 ng / ml. As the results of our studies have shown, existing recommendations for pregnant women with a daily dose of 600 ME (proposed by the U.S. Institute of Medicine) cannot prevent vitamin D deficiency in women at risk of preeclampsia. Multivitamin complexes for pregnant and lactating women cannot do this either, as they usually contain small doses of vitamin D (average 305 ME) and calcium (average 80 mg).

Пример 1. Пациентка А. с ОАА планирующая беременность по результатам генотипирования: гена VDR с генотипом С/С; гена GC, rs2282679 генотипом А/С, гена CYP2R1, rs2060793 генотипом Т/Т с уровнем витамина D 14,2 (у которой снижен метаболизм витамина D и имеется дефицит витамина D, входит в группу развития акушерских осложнений) ей профилактически была назначена доза витамина D, 4000 ЕД. Пациентка принимала витамин D, забеременела, уровень витамина D во втором триместре составил 21,2 нг/мл и наблюдалось благоприятное течение беременности, развитие плода соответствовало физиологическим нормам; осуществлялся периодический контроль уровня витамина D. Перед родами уровень витамина D составил 23,6 нг/мл.Example 1. Patient A. with OAA planning a pregnancy according to the results of genotyping: VDR gene with genotype C / C; GC gene, rs2282679 genotype A / C, CYP2R1 gene, rs2060793 genotype T / T with a vitamin D level of 14.2 (which has a reduced metabolism of vitamin D and has a deficiency of vitamin D, is included in the group of development of obstetric complications) she was given a prophylactic dose of vitamin D, 4000 units. The patient took vitamin D, became pregnant, the level of vitamin D in the second trimester was 21.2 ng / ml and a favorable course of pregnancy was observed, the development of the fetus was consistent with physiological norms; Vitamin D was periodically monitored before delivery. Vitamin D levels were 23.6 ng / ml.

Пример 2. Пациентка Б. с ОАА планирующая беременность по результатам генотипирования: гена VDR с генотипом С/С; гена GC, rs2282679 генотипом А/С, гена CYP2R1, rs2060793 генотипом Т/Т с уровнем витамина D 14,2 (снижен метаболизм витамина D и имеется дефицит витамина D, входит в группу развития акушерских осложнений) ей профилактически была назначена доза витамина D 2000 ЕД на сроке 35-36 недель была диагностирована умеренная преэклампсия, при поступлении в акушерский стационар уровень витамина D составил 16,2 нг/мл.Example 2. Patient B. with OAA planning a pregnancy according to the results of genotyping: VDR gene with C / C genotype; GC gene, rs2282679 genotype A / C, CYP2R1 gene, rs2060793 genotype T / T with a vitamin D level of 14.2 (vitamin D metabolism is reduced and there is a deficiency of vitamin D, is included in the group of obstetric complications) she was given a preventive dose of vitamin D 2000 A unit for a period of 35-36 weeks was diagnosed with moderate preeclampsia, when admitted to an obstetric hospital, the level of vitamin D was 16.2 ng / ml.

Пример 3. Пациентка В. с ОАА планирующая беременность по результатам генотипирования: с генотипами Т/Т (ген VDR, rs2228570); Т/Т (ген CYP2R1, rs2060793) и А/А (ген GC, rs2282679), у которых метаболизм витамина D не изменен, назначалась доза 2000 ЕД. Пациентка принимала витамин D, забеременела, уровень витамина Д во втором триместре составил 23,1 нг/мл, и наблюдалось благоприятное течение беременности.Example 3. Patient B. with OAA planning a pregnancy according to the results of genotyping: with T / T genotypes (VDR gene, rs2228570); T / T (CYP2R1 gene, rs2060793) and A / A (GC gene, rs2282679), in which vitamin D metabolism is not changed, a dose of 2000 units was prescribed. The patient took vitamin D, became pregnant, the vitamin D level in the second trimester was 23.1 ng / ml, and a favorable course of pregnancy was observed.

Пример 4. Пациентка с ОАА, планирующая беременность, по результатам генотипирования: гена VDR с генотипом С/С; гена GC, rs2282679 генотипом А/С, гена CYP2R1, rs2060793 генотипом Т/Т с уровнем витамина D 14,2 (у которой снижен метаболизм витамина D и имеется дефицит витамина D, входит в группу развития акушерских осложнений) отказалась от профилактического приема витамина D, на сроке 35-36 недель была диагностирована тяжелая преэклампсия, при поступлении в акушерский стационар уровень витамина D составил 11,2 нг/мл.Example 4. Patient with OAA planning a pregnancy, according to the results of genotyping: VDR gene with genotype C / C; GC gene, rs2282679 genotype A / C, CYP2R1 gene, rs2060793 genotype T / T with a vitamin D level of 14.2 (which has a reduced vitamin D metabolism and is deficient in vitamin D, is part of the development group for obstetric complications) refused preventive intake of vitamin D , for a period of 35-36 weeks, severe preeclampsia was diagnosed, when admitted to an obstetric hospital, the level of vitamin D was 11.2 ng / ml.

Claims

A method for the prevention of preeclampsia in patients with a burdened obstetric history, including during the pregravid preparation and during pregnancy, the appointment of vitamin D administration, characterized in that the patients during the pregravid preparation carry out DNA isolation and genotyping of the following genes: GC gene, rs2282679; CYP2R1 gene, rs2060793; VDR gene, rs2228570, after which patients with identified genotypes C / C, C / T (VDR gene, rs2228570), and / or C / C, C / T (CYP2R1 gene, rs2060793), and / or C / C, A / C (GC gene, rs2282679) a dose of vitamin D of 4000 IU / day was prescribed, and for pregnant women with identified T / T genotypes (VDR gene, rs2228570); T / T (CYP2R1 gene, rs2060793) and A / A (GC gene, rs2282679) in the absence of the C / C, C / T A / C genotypes of these or other genes, a dose of vitamin D of 2000 IU / day was prescribed.