RU2651107C1

RU2651107C1 - Method of ventral interbody spinal fusion

Info

Publication number: RU2651107C1
Application number: RU2017109284A
Authority: RU
Inventors: Виктор Викторович Рерих; Юрий Алексеевич Предеин; Алла Михайловна Зайдман; Алексей Дмитриевич Ластевский; Виталий Валерьевич Романенко
Priority date: 2017-03-20
Filing date: 2017-03-20
Publication date: 2018-04-18

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to reconstructive surgery of the spine and can be used for ventral interbody fusion. Conduct the treatment of the endplate of adjacent vertebrae to bleeding. Bioinert implant with a central through hole is inserted into the intervertebral space, so that its anterior part rested on the caudo- and cranioventral sections of adjacent vertebral bodies, including their ventral cortical plates. Three-dimensional cellular osteografts with the properties of embryonic bone tissue are placed in the central through hole of the bioinert implant.

EFFECT: method allows to form a bone block in a shorter time, to increase reliability of stabilization.

1 cl, 1 dwg

Description

Изобретение относится к области медицины, в частности к вертебрологии, реконструктивной хирургии позвоночника.The invention relates to medicine, in particular to vertebrology, reconstructive surgery of the spine.

Спондилодез - это вид операций, направленный на создание костного сращения позвонков.Spinal fusion is a type of surgery aimed at creating bone fusion of the vertebrae.

Известен способ переднего межтелового спондилодеза (патент РФ №2308246, МПК А61В 17/56, опубл. 20.10.2007), который осуществляется путем переднего доступа к телам позвонков, удаления центральной части межпозвонкового диска с замыкательными пластинами смежных позвонков с образованием костного дефекта и последующего его закрытия, бикортикальным цилиндрическим трансплантатом из крыла подвздошной кости, который формируется в виде усеченного конуса таким образом, чтобы диаметр меньшего основания соответствовал диаметру костного дефекта, после чего внедряется трансплантат меньшим основанием в дефект, расклинивая тела соседних позвонков.There is a method of anterior interbody fusion (RF patent No. 2308246, IPC АВВ 17/56, publ. 10/20/2007), which is carried out by means of front access to the vertebral bodies, removal of the central part of the intervertebral disc with the closure plates of adjacent vertebrae with the formation of a bone defect and its subsequent closure, with a bicortical cylindrical graft from the iliac wing, which is formed in the form of a truncated cone so that the diameter of the smaller base corresponds to the diameter of the bone defect, after which the graft is implanted with a smaller base into the defect, wedging the bodies of neighboring vertebrae.

У способа спондилодеза, являющегося аналогом, выявлены недостатки - трансплантат опирается только на спонгиозную кость, обладающую недостаточной опороспособностью, что может привести к потере коррекции и миграции трансплантата в тела позвонков, ложному суставу, а забор аутокостного трансплантата приводит в ряде случаев к развитию синдрома донорского места.The method of spinal fusion, which is an analogue, has revealed drawbacks - the graft rests only on the spongy bone, which has insufficient support ability, which can lead to loss of correction and migration of the graft into the vertebral bodies, the false joint, and the collection of an autologous graft leads in some cases to the development of a donor site syndrome .

Наиболее близким к предлагаемому является способ спондилодеза по патенту РФ №2254084 (МПК А61В 17/56, опубл. 20.06.2005). При выполнении данного способа спондилодеза обнажаются передние отделы тел позвонков и межпозвонковых дисков, которые будут включены в передний артифициальный костный блок. При замещении межпозвонкового диска производится тотальная дискэктомия, удаление гиалиновых хрящей. Компактные замыкательные пластинки тел смежных позвонков сохраняются для более прочной опоры имплантата. В них желобоватым долотом во фронтальной плоскости формируются каналы, соответствующие по размерам и положению выступам фигурного имплантата, который может быть выполнен из пористого никелида титана, ортопедического полимера, депротеинизированного аллотрансплантата. В положении коррекции деформации позвоночника производится определение размеров фигурного имплантата. Подготовленный имплантат (никелида титана, депротеинизированной кости) устанавливается в ложе так, что большая часть его опирается на компактные замыкающие пластинки тел смежных позвонков, а фиксирующие элементы имплантата контактируют со спонгиозной костью, чем достигается увеличение площади контакта имплантата с телом позвонка, повышающее прочность фиксации и скорость прорастания губчатой костной ткани в пористый имплантат. В оставшиеся свободными от фиксирующих элементов участки каналов забиваются заглушки из компактно-спонгиозной кости (может быть использована как аутокость из гребня подвздошной кости, так и аллотрансплантат). Ушивают переднюю продольную связку над имплантатом. Closest to the proposed is the method of fusion according to the patent of the Russian Federation No. 2254084 (IPC АВВ 17/56, publ. 06/20/2005). When performing this method of fusion, the anterior divisions of the vertebral bodies and intervertebral discs are exposed, which will be included in the anterior articular bone block. When replacing the intervertebral disc, a total discectomy is performed, removal of hyaline cartilage. Compact closure plates of adjacent vertebral bodies are retained for stronger implant support. In them, channels are formed in the frontal plane with a grooved chisel, corresponding in size and position to the protrusions of the figured implant, which can be made of porous titanium nickelide, orthopedic polymer, deproteinized allograft. In the position of correction of spinal deformity, the shape of the shaped implant is determined. The prepared implant (titanium nickelide, deproteinized bone) is installed in the bed so that most of it rests on compact locking plates of adjacent vertebral bodies, and the fixing elements of the implant are in contact with the spongy bone, thereby increasing the contact area of the implant with the vertebral body, which increases the fixation strength and the rate of germination of cancellous bone tissue into a porous implant. Stubs of compact spongy bone are clogged into the remaining sections of the channels that are free of fixing elements (both autologous bone from the iliac crest and an allograft can be used). The anterior longitudinal ligament is sutured over the implant.

Недостатки прототипаThe disadvantages of the prototype

Несмотря на заявляемое сохранение замыкательных пластинок они все же повреждаются при формировании каналов во фронтальной плоскости, в связи чем может произойти дальнейшее повреждение скомпрометированных замыкательных пластинок и компрессия губчатой костной ткани. Таким образом, повреждение замыкательных пластин позвонков является предпосылкой для смещения имплантата в тела позвонков, а следствием этого может быть потеря коррекции на уровне спондилодеза.Despite the claimed preservation of the locking plates, they are still damaged in the formation of channels in the frontal plane, and therefore further damage to the compromised locking plates and compression of the trabecular bone can occur. Thus, damage to the vertebral closure plates is a prerequisite for the implant to be displaced into the vertebral bodies, and the result may be a loss of correction at the level of fusion.

При использовании никелида титана для изготовления имплантата есть вероятность возникновения разности потенциалов при комбинированном применении металлоконструкций из разных сплавов металлов, что затрудняет репаративный процесс в костной ткани и может привести к формированию в области имплантации патологических тканей - зон металлоза.When using titanium nickelide for the manufacture of an implant, there is a likelihood of a potential difference in the combined use of metal structures from different metal alloys, which complicates the reparative process in bone tissue and can lead to the formation of pathological tissues in the implantation area - metallosis zones.

При данном виде спондилодеза есть необходимость использования остеопластических материалов, в том числе взятых у самого пациента, с вероятностью развития синдрома донорского места, а применение аллокости, которая имеет низкие показатели остеокондуктивности, остеоиндуктивности, а также обладает иммунореактивностью - приводит к удлинению сроков формирования костного блока или резорбции самого трансплантата и в результате несращению.With this type of spinal fusion, there is a need to use osteoplastic materials, including those taken from the patient himself, with the likelihood of developing a donor site syndrome, and the use of allosty, which has low indicators of osteoconductivity, osteoinductance, and also has immunoreactivity, leads to an extension of the formation of bone block or resorption of the graft itself and as a result of nonunion.

Задача (технический результат) предлагаемого изобретения: создание способа вентрального межтелового спондилодеза, свободного от вышеуказанных недостатков.The objective (technical result) of the present invention: the creation of a method of ventral interbody fusion, free from the above disadvantages.

Поставленная задача решается тем, что предлагаемый способ вентрального межтелового спондилодеза включает доступ к вентральным отделам тел позвонков и межпозвонкового диска, удаление последнего, обработку замыкательных пластинок смежных позвонков, установку подготовленного имплантата и остеопластического материала в межпозвонковый промежуток в положении коррекции. При этом обработку замыкательных пластинок смежных позвонков осуществляют до кровоточивости, в качестве имплантата используют биоинертный имплантат с центральным сквозным отверстием. Размер и форма имплантата соответствует размеру межпозвонкового промежутка. В качестве остеопластического материала используют трехмерные клеточные остеотрансплантаты со свойствами эмбриональной костной ткани. Биоинертный имплантат устанавливают в межпозвонковый промежуток таким образом, чтобы его передняя часть опиралась на каудо- и краниовентральный отделы смежных тел позвонков, включая их вентральные кортикальные пластинки, а трехмерные клеточные остеотрансплантаты со свойствами эмбриональной костной ткани размещают в центральном сквозном отверстии биоинертного имплантата.The problem is solved in that the proposed method of ventral interbody fusion includes access to the ventral parts of the vertebral bodies and intervertebral disc, removal of the latter, processing of the closure plates of adjacent vertebrae, installation of the prepared implant and osteoplastic material in the intervertebral gap in the correction position. In this case, the processing of the closure plates of adjacent vertebrae is carried out until bleeding, as a implant, a bioinert implant with a central through hole is used. The size and shape of the implant corresponds to the size of the intervertebral gap. As osteoplastic material, three-dimensional cellular osteotransplants with embryonic bone tissue properties are used. The bioinert implant is inserted into the intervertebral space so that its front part rests on the caudo- and cranioventral sections of the adjacent vertebral bodies, including their ventral cortical plates, and three-dimensional cellular osteografts with embryonic bone tissue properties are placed in the central through hole of the bioinert implant.

Использование в качестве остеопластического материала трехмерных клеточных остеотрансплантатов со свойствами эмбриональной костной ткани обеспечивает быструю регенерацию кости, потому что регенерация идет по типу эмбрионального остеогенеза - формирование костной ткани на основе остеогенных структур самих трансплантатов за счет наличия в них первичных кровеносных сосудов (капилляров), способствующих их остеоинтеграции. По мере врастания сосудов происходит постепенное, от периферии к центру, формирование примитивной костной ткани, создается костный каркас, который обеспечивает дополнительную устойчивость к нагрузкам. Кроме того, использование трехмерных клеточных остеотрансплантатов со свойствами эмбриональной костной ткани, исключает необходимость забора аутокости и тем самым позволяет избежать осложнений, связанных с этой операцией.The use of three-dimensional cellular osteografts with the properties of embryonic bone tissue as an osteoplastic material ensures rapid bone regeneration, because regeneration proceeds according to the type of embryonic osteogenesis — the formation of bone tissue based on the osteogenic structures of the grafts themselves due to the presence of primary blood vessels (capillaries) in them that contribute to them osseointegration. As vessels grow, a primitive bone tissue gradually forms from the periphery to the center, and a bone framework is created that provides additional resistance to stresses. In addition, the use of three-dimensional cellular osteotransplants with the properties of embryonic bone tissue eliminates the need for autobone sampling and thereby avoids the complications associated with this operation.

Заполнение центрального канала имплантата трехмерными клеточными остеотрансплантатами со свойствами эмбриональной костной ткани, в его полном объеме, обеспечивает их прилегание к замыкательным пластинкам тел позвонков, что приводит к созданию условий для быстрого врастания сосудов в трехмерные клеточные остеотрансплантаты со свойствами эмбриональной костной ткани, и, следовательно, ускоряется процесс регенерации костной ткани.Filling the central channel of the implant with three-dimensional cellular osteografts with the properties of embryonic bone tissue, in its entirety, ensures their fit to the locking plates of the vertebral bodies, which leads to the creation of conditions for the rapid growth of blood vessels in three-dimensional cellular osteografts with properties of embryonic bone tissue, and, therefore, the process of bone regeneration is accelerated.

Трехмерные клеточные остеотрансплантаты со свойствами эмбриональной костной ткани подвергаются первичному ангиогенному остеогенезу, что в противоположность аутокости и аллокости не требует рассасывания и формирования костной ткани de novo.Three-dimensional cellular osteografts with the properties of embryonic bone tissue undergo primary angiogenic osteogenesis, which, in contrast to autologous bone and allo bone, does not require resorption and bone formation de novo.

Применение имплантата из биоинертного материала также способствует повышению эффективности вентрального межтелового спондилодеза. Биоинертные материалы не взаимодействуют с окружающими тканями, не вызывают образования выраженного фиброзного слоя, не вызывают воспалительной реакции и не влияют на процесс остеогенеза. При этом кость может формироваться в непосредственной близости от поверхности имплантата. Он не взаимодействует с окружающими тканями и трехмерными клеточными остеотрансплантатами со свойствами эмбриональной костной ткани, о чем можно судить по данным, полученным в эксперименте - отсутствие макрофагов, воспалительной реакции и фиброзной капсулы на границе имплантат-кость, формирование костной ткани в непосредственной близости от поверхности имплантата, за счет чего происходит дополнительная фиксация имплантата в зоне спондилодеза, все это характеризует данный имплантат как биоинертный.The use of an implant made of bioinert material also improves the efficiency of ventral interbody fusion. Bioinert materials do not interact with surrounding tissues, do not cause the formation of a pronounced fibrous layer, do not cause an inflammatory reaction and do not affect the process of osteogenesis. In this case, the bone can form in the immediate vicinity of the implant surface. It does not interact with surrounding tissues and three-dimensional cellular osteografts with embryonic bone tissue properties, which can be judged by the data obtained in the experiment - the absence of macrophages, inflammatory reaction and fibrous capsule at the implant-bone border, the formation of bone tissue in the immediate vicinity of the implant surface , due to which there is an additional fixation of the implant in the fusion zone, all this characterizes this implant as bioinert.

Использование имплантата, размеры и форма которого соответствуют анатомическим размерам межтелового промежутка, куда он помещается, и его размещение таким образом, чтобы его передняя часть опиралась не только на замыкательные пластинки, но и на плотные вентральные кортикальные пластинки каудо- и краниовентральных отделов смежных тел позвонков, предотвращает миграцию имплантата, проседание и некроз замыкательных пластинок за счет уменьшения воздействующей на них нагрузки.The use of an implant, the size and shape of which corresponds to the anatomical dimensions of the interbody gap where it is placed, and its placement in such a way that its front part rests not only on the closure plates, but also on the dense ventral cortical plates of the caudo- and cranioventral sections of the adjacent vertebral bodies, prevents migration of the implant, subsidence and necrosis of the locking plates by reducing the load acting on them.

Прочная фиксация имплантата обеспечивается устранением разгибания на уровне операции и зажиманием имплантата смежными замыкательными и вентральными кортикальными пластинками тел позвонков за счет соответствия имплантата анатомическим размерам межтелового промежутка. При этом отсутствие острых возвышающихся элементов на верхней и нижней поверхностях имплантата, которые могут перфорировать замыкательные пластинки, обеспечивает сохранение их целостности, что минимизирует вероятность миграции имплантата как в тела позвонков, так и в сторону позвоночного канала.Strong implant fixation is ensured by elimination of extension at the operation level and clamping of the implant by adjacent closure and ventral cortical plates of the vertebral bodies due to the implant's correspondence to the anatomical dimensions of the interbody gap. At the same time, the absence of sharp towering elements on the upper and lower surfaces of the implant that can perforate the locking plates ensures their integrity, which minimizes the likelihood of the implant migrating into the vertebral bodies and towards the spinal canal.

Таким образом, данный способ спондилодеза позволяет значительно повысить качество оперативного лечения за счет формирования костного блока в более короткий срок, осуществить высокую степень стабилизации оперируемого позвоночного сегмента, восстановить анатомические взаимоотношения в двигательном позвоночном сегменте, что может быть использовано в клинической практике для уменьшения сроков реабилитации пациентов и тем самым позволит приступать к полноценному труду в полном объеме в кратчайшие сроки после операции.Thus, this method of spinal fusion makes it possible to significantly improve the quality of surgical treatment due to the formation of a bone block in a shorter time, to achieve a high degree of stabilization of the operated vertebral segment, to restore anatomical relationships in the motor vertebral segment, which can be used in clinical practice to reduce the terms of patient rehabilitation and thereby allow you to start full-time work in full as soon as possible after the operation.

Предлагаемый способ поясняется изображением, где на фигуре представлено схематическое изображение способа спондилодеза в сагиттальной проекции.The proposed method is illustrated by the image, where the figure shows a schematic representation of the method of spinal fusion in a sagittal projection.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.The proposed method is as follows.

Под общим наркозом проводят передний доступ к телам позвонков 1. После тщательного гемостаза обнажают вентральные отделы позвонков 1 и межпозвонкового диска, при помощи дискотома последний удаляют (оставшаяся часть дорзальная межпозвонкового диска 2). При этом сохраняются замыкательные пластинки 3 смежных позвонков 1, которые зачищают от гиалинового хряща до их кровоточивости. Затем трехмерные клеточные остеотрансплантаты со свойствами эмбриональной костной ткани 4 извлекают из стерильной питательной среды и помещают в центральное сквозное отверстие биоинертного межтелового имплантата 5, который по своим размерам и форме соответствует межтеловому промежутку. В качестве биоинертного материала для изготовления имплантата 5 может быть использован, например, тантал, цирконий, алюмооксидная керамика, ниобий, углерод и др. После чего в положении реклинации осуществляют установку имплантата 5 в межтеловой промежуток, таким образом, чтобы передняя поверхность имплантата 5 опиралась на каудовентральный 6 и краниовентральный 7 отделы и вентральные 8 и замыкательные 3 кортикальные пластинки смежных тел позвонков 1. Устраняют реклинацию, что приводит к заклиниванию имплантата 5 смежными позвонками в положении коррекции. Накладывают послойные швы на мягкие ткани.Under general anesthesia, anterior access to the vertebral bodies is carried out 1. After thorough hemostasis, the ventral sections of the vertebrae 1 and intervertebral disc are exposed, the latter is removed with the help of a discotomy (the rest of the dorsal intervertebral disc 2). At the same time, the locking plates of 3 adjacent vertebrae 1 are preserved, which are cleaned from hyaline cartilage to their bleeding. Then three-dimensional cellular osteografts with the properties of embryonic bone tissue 4 are removed from a sterile nutrient medium and placed in the central through hole of the bioinert interbody implant 5, which corresponds in size and shape to the interbody gap. For example, tantalum, zirconium, alumina ceramics, niobium, carbon, etc. can be used as a bioinert material for the manufacture of implant 5. Then, in the reclaimed position, the implant 5 is inserted into the interbody gap so that the front surface of the implant 5 rests on caudaventral 6 and cranioventral 7 departments and ventral 8 and closure 3 cortical plates of adjacent vertebral bodies 1. Eliminate reklination, which leads to jamming of the implant with 5 adjacent vertebrae in position correction correction. Layered stitches on soft tissue.

Пример конкретного осуществления предлагаемого способа.An example of a specific implementation of the proposed method.

На экспериментальных животных были проведены исследования в соответствии с положениями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации и Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных (утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2003 г. №266).Studies on experimental animals were carried out in accordance with the provisions of the Helsinki Declaration of the World Medical Association and the Rules for the Work Using Experimental Animals (approved by Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of March 19, 2003 No. 266).

Эксперимент проводился на животном мини-пиг, возраст 6 мес.The experiment was conducted on an animal mini-pig, age 6 months.

Проведена операция - вентральный межтеловой спондилодез на уровне L3-L4 позвонков.The operation was performed - ventral interbody fusion at the level of L3-L4 vertebrae.

Ход операцииOperation progress

Под общим наркозом проводится передний забрюшинный доступ телам поясничных позвонков. После тщательного гемостаза, обнажаются вентральные отделы поясничных позвонков и межпозвонковых дисков у мини-свиньи. При помощи дискотома удаляется межпозвонковый диск (выполняется дискэктомия), сохраняются замыкательные пластинки смежных позвонков, но зачищаются от гиалинового хряща до их кровоточивости. Затем трехмерные клеточные остеотрансплантаты со свойствами эмбриональной костной ткани (Патент РФ на изобретение №2574942) извлекаются из стерильной питательной среды и помещаются в центральное сквозное отверстие биоинертного межтелового имплантата из алюмооксидной биокерамики, который по своим размерам и форме соответствует межтеловому промежутку, после чего в положении реклинации на валике (коррекции) осуществляется установка имплантата в межтеловой промежуток, таким образом, чтобы передняя поверхность имплантата опиралась на крани- и каудовентральный отделы смежных тел позвонков, включая их вентральные кортикальные пластинки, при этом трехмерные клеточные остеотрансплантаты со свойствами эмбриональной костной ткани контактируют с замыкательными пластинками. После устранения реклинации на валике имплантат плотно зажимается (заклинивается) в межтеловом промежутке (области спондилодеза) смежными телами позвонков. Осуществляется гемостаз. Послойные швы на мягкие ткани. Экспериментальное животное наблюдается отдельно от других животных в течение 3-х суток. После истечения 3 мес содержания в виварии экспериментальное животное выводится из эксперимента. Область позвоночника, где выполнялся спондилодез, удаляется для проведения исследований.Under general anesthesia, anterior retroperitoneal access is performed to the bodies of the lumbar vertebrae. After careful hemostasis, the ventral parts of the lumbar vertebrae and intervertebral discs of the mini-pig are exposed. With the help of a discotomy, the intervertebral disc is removed (a discectomy is performed), the retaining plates of the adjacent vertebrae are preserved, but they are cleaned from the hyaline cartilage until they bleed. Then, three-dimensional cell osteografts with embryonic bone tissue properties (RF Patent for invention No. 2574942) are removed from a sterile growth medium and placed in the central through hole of the bioinert interbody implant from alumina bioceramics, which corresponds in size and shape to the interbody gap, after which in the position of reclination on the roller (correction), the implant is installed in the interbody gap so that the front surface of the implant rests on the edge the ni- and caudoventral sections of adjacent vertebral bodies, including their ventral cortical plates, while three-dimensional cellular osteografts with the properties of embryonic bone tissue are in contact with the closure plates. After elimination of reclination on the roller, the implant is tightly clamped (wedged) in the interbody (spinal fusion area) by adjacent vertebral bodies. Hemostasis is performed. Layered seams on soft tissue. The experimental animal is observed separately from other animals for 3 days. After 3 months of keeping in the vivarium, the experimental animal is removed from the experiment. The area of the spine where spinal fusion was performed is removed for research.

Результатыresults

Результат МСКТ обследования экспериментального животного после вентрального межтелового спондилодеза с использованием трехмерных клеточных остеотрансплантатов со свойствами эмбриональной костной ткани и биоинертного имплантата через 3 месяца после операции. Состояние после оперативного лечения позвоночника. На представленном участке позвоночника полно визуализируются поясничные позвонки с наличием в межтеловом промежутке имплантата. Образован костно-керамический блок между телами L4-L5 позвонков, отверстие имплантата в полном своем объеме заполнено однородной тканью, которая имеет показатели интенсивности, соответствующие костной ткани.The result of MSCT examination of an experimental animal after ventral interbody fusion using three-dimensional cellular osteografts with the properties of embryonic bone tissue and bioinert implant 3 months after surgery. Condition after surgical treatment of the spine. In the presented section of the spine, the lumbar vertebrae with the presence of an implant in the interbody gap are fully visualized. A bone-ceramic block is formed between the bodies of the L4-L5 vertebrae, the implant opening is completely filled with a homogeneous tissue, which has intensity indicators corresponding to bone tissue.

Таким образом, экспериментальный этап исследования показал эффективность заявляемого способа спондилодеза и возможность его широкого внедрения в практику медицинских учреждений после проведения клинических испытаний.Thus, the experimental stage of the study showed the effectiveness of the proposed method of spinal fusion and the possibility of its widespread adoption in the practice of medical institutions after conducting clinical trials.

Claims

The method of ventral interbody fusion, including access to the ventral parts of the vertebral bodies and intervertebral discs, removing the disc, processing the closure plates of the adjacent vertebrae, installing the prepared implant and osteoplastic material in the intervertebral space in the correction position, characterized in that the processing of the closure plates of the adjacent vertebrae is carried out before bleeding , as an implant use a bioinert implant with a central through hole, as an osteoplastic 3D material, three-dimensional cellular osteografts with embryonic bone tissue properties are used, a bioinert implant is inserted into the intervertebral space so that its front part rests on the caudo- and cranioventral sections of adjacent vertebral bodies, including their ventral cortical plates, and three-dimensional cellular osteotransplantes with tissues are placed in the central through hole of the bioinert implant.