RU2640191C2 - Method for differential organ preservation treatment of cervical pregnancy and pregnancy in uterine scar after caesarean section, depending on data of integrated ultrasound and levels of human chorionic gonadotropin (versions) - Google Patents
Method for differential organ preservation treatment of cervical pregnancy and pregnancy in uterine scar after caesarean section, depending on data of integrated ultrasound and levels of human chorionic gonadotropin (versions) Download PDFInfo
- Publication number
- RU2640191C2 RU2640191C2 RU2015155556A RU2015155556A RU2640191C2 RU 2640191 C2 RU2640191 C2 RU 2640191C2 RU 2015155556 A RU2015155556 A RU 2015155556A RU 2015155556 A RU2015155556 A RU 2015155556A RU 2640191 C2 RU2640191 C2 RU 2640191C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- hcg
- ultrasound
- pregnancy
- chorion
- patient
- Prior art date
Links
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 title claims abstract description 76
- 102000011022 Chorionic Gonadotropin Human genes 0.000 title claims description 77
- 108010062540 Chorionic Gonadotropin Proteins 0.000 title claims description 77
- 229940084986 human chorionic gonadotropin Drugs 0.000 title claims description 77
- 230000035935 pregnancy Effects 0.000 title claims description 49
- 201000003511 ectopic pregnancy Diseases 0.000 title claims description 47
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims description 40
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 title description 28
- 239000000082 organ preservation Substances 0.000 title 1
- 210000001136 chorion Anatomy 0.000 claims abstract description 67
- 229960000485 methotrexate Drugs 0.000 claims abstract description 52
- FBOZXECLQNJBKD-ZDUSSCGKSA-N L-methotrexate Chemical compound C=1N=C2N=C(N)N=C(N)C2=NC=1CN(C)C1=CC=C(C(=O)N[C@@H](CCC(O)=O)C(O)=O)C=C1 FBOZXECLQNJBKD-ZDUSSCGKSA-N 0.000 claims abstract description 51
- 230000010102 embolization Effects 0.000 claims abstract description 34
- 230000007423 decrease Effects 0.000 claims abstract description 28
- 230000017531 blood circulation Effects 0.000 claims abstract description 25
- 210000002381 plasma Anatomy 0.000 claims abstract description 22
- 210000000685 uterine artery Anatomy 0.000 claims abstract description 19
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 claims abstract description 18
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 claims abstract description 14
- 208000009443 Vascular Malformations Diseases 0.000 claims abstract description 13
- 238000012544 monitoring process Methods 0.000 claims abstract description 13
- 230000002146 bilateral effect Effects 0.000 claims abstract description 12
- 238000012800 visualization Methods 0.000 claims abstract description 8
- 238000013507 mapping Methods 0.000 claims abstract 2
- 230000001605 fetal effect Effects 0.000 claims description 44
- 210000004767 rumen Anatomy 0.000 claims description 18
- 230000002085 persistent effect Effects 0.000 claims description 6
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 claims description 3
- 238000003384 imaging method Methods 0.000 claims 1
- 210000004291 uterus Anatomy 0.000 abstract description 26
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 11
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 11
- 230000001850 reproductive effect Effects 0.000 abstract description 7
- 230000003247 decreasing effect Effects 0.000 abstract description 4
- 230000002688 persistence Effects 0.000 abstract description 4
- 210000001667 gestational sac Anatomy 0.000 abstract 3
- 230000008595 infiltration Effects 0.000 abstract 1
- 238000001764 infiltration Methods 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 15
- 230000000004 hemodynamic effect Effects 0.000 description 13
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 13
- 210000002966 serum Anatomy 0.000 description 11
- 230000008034 disappearance Effects 0.000 description 9
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 9
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 9
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 9
- 230000002159 abnormal effect Effects 0.000 description 8
- 230000001575 pathological effect Effects 0.000 description 8
- 210000004197 pelvis Anatomy 0.000 description 8
- 208000022211 Arteriovenous Malformations Diseases 0.000 description 7
- 102000002322 Egg Proteins Human genes 0.000 description 7
- 108010000912 Egg Proteins Proteins 0.000 description 7
- 230000005744 arteriovenous malformation Effects 0.000 description 7
- 210000004681 ovum Anatomy 0.000 description 7
- WCUXLLCKKVVCTQ-UHFFFAOYSA-M Potassium chloride Chemical compound [Cl-].[K+] WCUXLLCKKVVCTQ-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 6
- VYFYYTLLBUKUHU-UHFFFAOYSA-N dopamine Chemical compound NCCC1=CC=C(O)C(O)=C1 VYFYYTLLBUKUHU-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 6
- 238000002651 drug therapy Methods 0.000 description 6
- 230000006870 function Effects 0.000 description 6
- 210000001161 mammalian embryo Anatomy 0.000 description 6
- 230000006641 stabilisation Effects 0.000 description 6
- 238000011105 stabilization Methods 0.000 description 6
- 206010000210 abortion Diseases 0.000 description 5
- 231100000176 abortion Toxicity 0.000 description 5
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 5
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 5
- 238000011161 development Methods 0.000 description 5
- 230000018109 developmental process Effects 0.000 description 5
- 210000003754 fetus Anatomy 0.000 description 5
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 5
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 5
- 210000003679 cervix uteri Anatomy 0.000 description 4
- 230000036541 health Effects 0.000 description 4
- 238000009802 hysterectomy Methods 0.000 description 4
- 238000005259 measurement Methods 0.000 description 4
- 210000005000 reproductive tract Anatomy 0.000 description 4
- 230000001567 anti-fibrinolytic effect Effects 0.000 description 3
- 210000004252 chorionic villi Anatomy 0.000 description 3
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 3
- 229960003638 dopamine Drugs 0.000 description 3
- 235000013399 edible fruits Nutrition 0.000 description 3
- 230000002439 hemostatic effect Effects 0.000 description 3
- 238000007918 intramuscular administration Methods 0.000 description 3
- 230000036244 malformation Effects 0.000 description 3
- 210000000754 myometrium Anatomy 0.000 description 3
- 235000011164 potassium chloride Nutrition 0.000 description 3
- 239000001103 potassium chloride Substances 0.000 description 3
- 230000009467 reduction Effects 0.000 description 3
- 230000008439 repair process Effects 0.000 description 3
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 3
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 3
- 238000012285 ultrasound imaging Methods 0.000 description 3
- 206010000234 Abortion spontaneous Diseases 0.000 description 2
- 208000034702 Multiple pregnancies Diseases 0.000 description 2
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 description 2
- 208000037273 Pathologic Processes Diseases 0.000 description 2
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 description 2
- RJURFGZVJUQBHK-UHFFFAOYSA-N actinomycin D Natural products CC1OC(=O)C(C(C)C)N(C)C(=O)CN(C)C(=O)C2CCCN2C(=O)C(C(C)C)NC(=O)C1NC(=O)C1=C(N)C(=O)C(C)=C2OC(C(C)=CC=C3C(=O)NC4C(=O)NC(C(N5CCCC5C(=O)N(C)CC(=O)N(C)C(C(C)C)C(=O)OC4C)=O)C(C)C)=C3N=C21 RJURFGZVJUQBHK-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 238000002583 angiography Methods 0.000 description 2
- 210000004204 blood vessel Anatomy 0.000 description 2
- KVUAALJSMIVURS-ZEDZUCNESA-L calcium folinate Chemical compound [Ca+2].C1NC=2NC(N)=NC(=O)C=2N(C=O)C1CNC1=CC=C(C(=O)N[C@@H](CCC([O-])=O)C([O-])=O)C=C1 KVUAALJSMIVURS-ZEDZUCNESA-L 0.000 description 2
- 235000008207 calcium folinate Nutrition 0.000 description 2
- 239000011687 calcium folinate Substances 0.000 description 2
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 2
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 2
- 230000008030 elimination Effects 0.000 description 2
- 238000003379 elimination reaction Methods 0.000 description 2
- OVBPIULPVIDEAO-LBPRGKRZSA-N folic acid Chemical compound C=1N=C2NC(N)=NC(=O)C2=NC=1CNC1=CC=C(C(=O)N[C@@H](CCC(O)=O)C(O)=O)C=C1 OVBPIULPVIDEAO-LBPRGKRZSA-N 0.000 description 2
- 238000002513 implantation Methods 0.000 description 2
- 238000002347 injection Methods 0.000 description 2
- 239000007924 injection Substances 0.000 description 2
- 210000004185 liver Anatomy 0.000 description 2
- 238000002844 melting Methods 0.000 description 2
- 230000008018 melting Effects 0.000 description 2
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 description 2
- 230000036407 pain Effects 0.000 description 2
- 230000009054 pathological process Effects 0.000 description 2
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 2
- 208000000995 spontaneous abortion Diseases 0.000 description 2
- 231100000331 toxic Toxicity 0.000 description 2
- 230000002588 toxic effect Effects 0.000 description 2
- 230000001573 trophoblastic effect Effects 0.000 description 2
- MSTNYGQPCMXVAQ-KIYNQFGBSA-N 5,6,7,8-tetrahydrofolic acid Chemical compound N1C=2C(=O)NC(N)=NC=2NCC1CNC1=CC=C(C(=O)N[C@@H](CCC(O)=O)C(O)=O)C=C1 MSTNYGQPCMXVAQ-KIYNQFGBSA-N 0.000 description 1
- 201000004384 Alopecia Diseases 0.000 description 1
- 206010060938 Anaesthetic complication Diseases 0.000 description 1
- OKTJSMMVPCPJKN-UHFFFAOYSA-N Carbon Chemical group [C] OKTJSMMVPCPJKN-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 206010011703 Cyanosis Diseases 0.000 description 1
- 108010092160 Dactinomycin Proteins 0.000 description 1
- 206010012735 Diarrhoea Diseases 0.000 description 1
- 206010016717 Fistula Diseases 0.000 description 1
- WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N Glucose Natural products OC[C@H]1OC(O)[C@H](O)[C@@H](O)[C@@H]1O WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N 0.000 description 1
- 208000032984 Intraoperative Complications Diseases 0.000 description 1
- OVBPIULPVIDEAO-UHFFFAOYSA-N N-Pteroyl-L-glutaminsaeure Natural products C=1N=C2NC(N)=NC(=O)C2=NC=1CNC1=CC=C(C(=O)NC(CCC(O)=O)C(O)=O)C=C1 OVBPIULPVIDEAO-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 108091005461 Nucleic proteins Proteins 0.000 description 1
- 102000004316 Oxidoreductases Human genes 0.000 description 1
- 108090000854 Oxidoreductases Proteins 0.000 description 1
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 description 1
- 206010057765 Procedural complication Diseases 0.000 description 1
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 1
- 239000002253 acid Substances 0.000 description 1
- RJURFGZVJUQBHK-IIXSONLDSA-N actinomycin D Chemical compound C[C@H]1OC(=O)[C@H](C(C)C)N(C)C(=O)CN(C)C(=O)[C@@H]2CCCN2C(=O)[C@@H](C(C)C)NC(=O)[C@H]1NC(=O)C1=C(N)C(=O)C(C)=C2OC(C(C)=CC=C3C(=O)N[C@@H]4C(=O)N[C@@H](C(N5CCC[C@H]5C(=O)N(C)CC(=O)N(C)[C@@H](C(C)C)C(=O)O[C@@H]4C)=O)C(C)C)=C3N=C21 RJURFGZVJUQBHK-IIXSONLDSA-N 0.000 description 1
- 231100000360 alopecia Toxicity 0.000 description 1
- 210000001691 amnion Anatomy 0.000 description 1
- 210000004381 amniotic fluid Anatomy 0.000 description 1
- 238000002266 amputation Methods 0.000 description 1
- 230000003444 anaesthetic effect Effects 0.000 description 1
- 230000000340 anti-metabolite Effects 0.000 description 1
- 239000000729 antidote Substances 0.000 description 1
- 229940075522 antidotes Drugs 0.000 description 1
- 229940100197 antimetabolite Drugs 0.000 description 1
- 239000002256 antimetabolite Substances 0.000 description 1
- 239000002246 antineoplastic agent Substances 0.000 description 1
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 1
- 210000001185 bone marrow Anatomy 0.000 description 1
- 210000004027 cell Anatomy 0.000 description 1
- 239000003795 chemical substances by application Substances 0.000 description 1
- 230000008602 contraction Effects 0.000 description 1
- 230000001085 cytostatic effect Effects 0.000 description 1
- 229960000640 dactinomycin Drugs 0.000 description 1
- 230000034994 death Effects 0.000 description 1
- 238000002405 diagnostic procedure Methods 0.000 description 1
- OZRNSSUDZOLUSN-LBPRGKRZSA-N dihydrofolic acid Chemical compound N=1C=2C(=O)NC(N)=NC=2NCC=1CNC1=CC=C(C(=O)N[C@@H](CCC(O)=O)C(O)=O)C=C1 OZRNSSUDZOLUSN-LBPRGKRZSA-N 0.000 description 1
- 238000013399 early diagnosis Methods 0.000 description 1
- 230000002357 endometrial effect Effects 0.000 description 1
- 210000004696 endometrium Anatomy 0.000 description 1
- 230000029578 entry into host Effects 0.000 description 1
- 230000035558 fertility Effects 0.000 description 1
- 230000004720 fertilization Effects 0.000 description 1
- 230000003890 fistula Effects 0.000 description 1
- 229960000304 folic acid Drugs 0.000 description 1
- 235000019152 folic acid Nutrition 0.000 description 1
- 239000011724 folic acid Substances 0.000 description 1
- 230000035784 germination Effects 0.000 description 1
- 239000008103 glucose Substances 0.000 description 1
- 230000011132 hemopoiesis Effects 0.000 description 1
- 230000002727 hyperosmolar Effects 0.000 description 1
- 230000001771 impaired effect Effects 0.000 description 1
- 238000000338 in vitro Methods 0.000 description 1
- 230000036512 infertility Effects 0.000 description 1
- 230000003907 kidney function Effects 0.000 description 1
- 238000002350 laparotomy Methods 0.000 description 1
- 230000003908 liver function Effects 0.000 description 1
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 1
- 210000004072 lung Anatomy 0.000 description 1
- 238000000968 medical method and process Methods 0.000 description 1
- 230000005906 menstruation Effects 0.000 description 1
- 229960003248 mifepristone Drugs 0.000 description 1
- VKHAHZOOUSRJNA-GCNJZUOMSA-N mifepristone Chemical compound C1([C@@H]2C3=C4CCC(=O)C=C4CC[C@H]3[C@@H]3CC[C@@]([C@]3(C2)C)(O)C#CC)=CC=C(N(C)C)C=C1 VKHAHZOOUSRJNA-GCNJZUOMSA-N 0.000 description 1
- 238000012978 minimally invasive surgical procedure Methods 0.000 description 1
- 208000015994 miscarriage Diseases 0.000 description 1
- 230000011278 mitosis Effects 0.000 description 1
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 1
- 238000010606 normalization Methods 0.000 description 1
- 102000039446 nucleic acids Human genes 0.000 description 1
- 108020004707 nucleic acids Proteins 0.000 description 1
- 150000007523 nucleic acids Chemical class 0.000 description 1
- 229940094443 oxytocics prostaglandins Drugs 0.000 description 1
- 230000035790 physiological processes and functions Effects 0.000 description 1
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 1
- 229960002816 potassium chloride Drugs 0.000 description 1
- 230000008569 process Effects 0.000 description 1
- 230000002250 progressing effect Effects 0.000 description 1
- 230000000750 progressive effect Effects 0.000 description 1
- 230000002062 proliferating effect Effects 0.000 description 1
- 150000003180 prostaglandins Chemical class 0.000 description 1
- 102000004169 proteins and genes Human genes 0.000 description 1
- 230000000717 retained effect Effects 0.000 description 1
- 238000012552 review Methods 0.000 description 1
- 239000000243 solution Substances 0.000 description 1
- 208000003265 stomatitis Diseases 0.000 description 1
- 238000003786 synthesis reaction Methods 0.000 description 1
- 230000009897 systematic effect Effects 0.000 description 1
- 238000007910 systemic administration Methods 0.000 description 1
- 230000009885 systemic effect Effects 0.000 description 1
- 230000001225 therapeutic effect Effects 0.000 description 1
- 238000009804 total hysterectomy Methods 0.000 description 1
- 210000002993 trophoblast Anatomy 0.000 description 1
- 208000006685 tubal pregnancy Diseases 0.000 description 1
- 210000001215 vagina Anatomy 0.000 description 1
- 238000009834 vaporization Methods 0.000 description 1
- 230000008016 vaporization Effects 0.000 description 1
- 210000003462 vein Anatomy 0.000 description 1
- 230000003442 weekly effect Effects 0.000 description 1
Classifications
-
- G—PHYSICS
- G01—MEASURING; TESTING
- G01N—INVESTIGATING OR ANALYSING MATERIALS BY DETERMINING THEIR CHEMICAL OR PHYSICAL PROPERTIES
- G01N33/00—Investigating or analysing materials by specific methods not covered by groups G01N1/00 - G01N31/00
- G01N33/48—Biological material, e.g. blood, urine; Haemocytometers
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B8/00—Diagnosis using ultrasonic, sonic or infrasonic waves
- A61B8/06—Measuring blood flow
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
- A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
- A61K31/185—Acids; Anhydrides, halides or salts thereof, e.g. sulfur acids, imidic, hydrazonic or hydroximic acids
- A61K31/19—Carboxylic acids, e.g. valproic acid
- A61K31/195—Carboxylic acids, e.g. valproic acid having an amino group
- A61K31/196—Carboxylic acids, e.g. valproic acid having an amino group the amino group being directly attached to a ring, e.g. anthranilic acid, mefenamic acid, diclofenac, chlorambucil
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Chemical & Material Sciences (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Pathology (AREA)
- Medicinal Chemistry (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Hematology (AREA)
- Physics & Mathematics (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Surgery (AREA)
- Pharmacology & Pharmacy (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Biophysics (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Epidemiology (AREA)
- Radiology & Medical Imaging (AREA)
- Urology & Nephrology (AREA)
- Food Science & Technology (AREA)
- Analytical Chemistry (AREA)
- Biochemistry (AREA)
- General Physics & Mathematics (AREA)
- Immunology (AREA)
- Pharmaceuticals Containing Other Organic And Inorganic Compounds (AREA)
- Peptides Or Proteins (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, конкретно - к гинекологии, и может быть использовано при лечении эктопических беременностей, таких как беременность в рубце на матке после кесарева сечения и шеечная беременность.The invention relates to medicine, specifically to gynecology, and can be used in the treatment of ectopic pregnancies, such as pregnancy in a uterine scar after cesarean section and cervical pregnancy.
Внедрение современных диагностических методов, таких как ультразвуковая (УЗИ) диагностика и рентгеновская ангиография в клиническую практику, позволяет провести не только раннюю, доклиническую диагностику многих патологических процессов, но и проводить малоинвазивное, органосохраняющее лечение в тех случаях, когда «золотым стандартом» лечения было удаление органа. Наиболее показательны результаты сочетания ранней диагностики и малоинвазивного лечения в гинекологии при эктопических беременностях. К эктопическим беременностям, кроме трубной и брюшной, расположенным за пределами матки, относятся беременности, непосредственно связанные с маткой, это: шеечная беременность и беременность в рубце на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте. Классическое лечение этих состояний предполагает полное удаление матки, то есть женщина полностью лишается репродуктивной функции, тогда как при удалении труб при трубной беременности оставляет альтернативу в виде экстракорпорального оплодотворения. Все эти формы эктопической беременности достаточно редки, шеечная беременность составляет менее одного процента от всех эктопических беременностей с частотой встречаемости около 1 на 1000-95000 общего количества беременностей [1]. В последние годы имеет место увеличение частоты встречаемости шеечной беременности, что связывают с возрастающей ролью методов вспомогательной репродукции [2]. Беременность в рубце на матке также является редкой формой эктопической беременности.The introduction of modern diagnostic methods, such as ultrasound (ultrasound) diagnostics and X-ray angiography in clinical practice, allows not only early, preclinical diagnosis of many pathological processes, but also minimally invasive, organ-preserving treatment in cases where the “gold standard” of treatment was removal body. The most indicative results are the combination of early diagnosis and minimally invasive treatment in gynecology in ectopic pregnancies. Ectopic pregnancies, except tubal and abdominal, located outside the uterus, include pregnancies directly related to the uterus, such as cervical pregnancy and pregnancy in the uterine scar after cesarean section in the lower segment. The classical treatment of these conditions involves the complete removal of the uterus, that is, the woman completely loses her reproductive function, while when removing the tubes during tubal pregnancy, she leaves the alternative in the form of in vitro fertilization. All these forms of ectopic pregnancy are quite rare, cervical pregnancy is less than one percent of all ectopic pregnancies with a frequency of occurrence of about 1 per 1000-95000 of the total number of pregnancies [1]. In recent years, there has been an increase in the incidence of cervical pregnancy, which is associated with the increasing role of assisted reproduction methods [2]. Pregnancy in the uterine scar is also a rare form of ectopic pregnancy.
Частота встречаемости составляет 1 на 1800-2226 беременностей [3]. Однако с увеличением количества производимых кесаревых сечений частота беременности такой локализации увеличивается экспоненциально [4], и именно эти формы эктопической беременности давали самые грозные, часто смертельные осложнения, в связи с профузными кровотечениями при попытке любого оперативного вмешательства.The frequency of occurrence is 1 in 1800-2226 pregnancies [3]. However, with an increase in the number of Caesarean sections produced, the frequency of pregnancy of such localization increases exponentially [4], and it is these forms of ectopic pregnancy that gave the most formidable, often fatal complications, due to profuse bleeding during any surgical intervention.
Эти формы беременности объединяет одно: имплантация плодного яйца происходит на участке, не имеющем децидуального слоя эндометрия, как это происходит при шеечной беременности, или лишенном его, как при беременности в рубце на матке. Поэтому физиологический процесс имплантации, заключающийся в расплавлении участка эндометрия и его сосудов, приводит к расплавлению тканей и сосудов, не приспособленных для этого процесса. В таких местах хорион очень быстро прорастает все слои, разрушает крупные сосуды, с образованием патологических сосудистых коммуникаций, артерии напрямую соединяются с венами, или с ветвями артерий из других отделов матки, при этом происходит аномальное переполнение и расширение всего сосудистого русла матки, а в тяжелых случаях - всего малого таза. Кроме того, эти участки матки имеют неадекватный мышечный слой, и это также усугубляет кровотечение из-за неадекватного сокращения маточной мускулатуры в этих местах.These forms of pregnancy are united by one thing: implantation of the fetal egg takes place on a site that does not have a decidual layer of the endometrium, as occurs in cervical pregnancy, or deprived of it, as in pregnancy in a uterine scar. Therefore, the physiological process of implantation, which consists in the melting of the endometrial region and its vessels, leads to the melting of tissues and blood vessels that are not adapted for this process. In such places, the chorion very quickly sprouts all layers, destroys large vessels, with the formation of pathological vascular communications, the arteries directly connect with veins, or with branches of arteries from other parts of the uterus, and an abnormal overflow and expansion of the entire vascular channel of the uterus occurs, and in heavy cases - of the entire small pelvis. In addition, these areas of the uterus have an inadequate muscle layer, and this also exacerbates bleeding due to inadequate contraction of the uterine muscles in these places.
«Золотым стандартом» лечения эктопической беременности, расположенной в пределах самой матки, является хирургическое вмешательство на матке. В зависимости от степени вовлечения сосудов в патологический процесс и степени кровотечения в момент установления диагноза проводится резекция матки, ампутация матки, экстирпация матки. Исторически первым методом лечения шеечной и рубцовой беременности был органоуносящий хирургический метод - тотальная гистерэктомия без придатков [5]. К очевидным недостаткам данного метода относятся: высокая травматичность, длительный послеоперационный период, возможные интра- и послеоперационные осложнения, в том числе и анестезиологические, потеря органа и репродуктивной функции. В настоящее время этот метод сохранил свою актуальность для тех случаев, когда имеется профузное кровотечение из половых путей, нестабильность гемодинамических показателей или неэффективность прочих методов лечения.The “gold standard” for treating ectopic pregnancy located within the uterus itself is uterine surgery. Depending on the degree of vascular involvement in the pathological process and the degree of bleeding at the time of diagnosis, uterine resection, amputation of the uterus, and hysterectomy are performed. Historically, the first method of treating cervical and cicatricial pregnancy was an organ-bearing surgical method - total hysterectomy without appendages [5]. The obvious disadvantages of this method include: high morbidity, a long postoperative period, possible intra- and postoperative complications, including anesthetic, organ loss and reproductive function. Currently, this method has retained its relevance for those cases when there is profuse bleeding from the genital tract, instability of hemodynamic parameters or the ineffectiveness of other methods of treatment.
Развитие ультразвуковой диагностики привело к доклинической диагностике рубцовой и шеечной беременности, то есть до момента начала кровотечения, требующего срочного хирургического вмешательства. В связи с этим предложен ряд органосохраняющих хирургических методов лечения шеечной и рубцовой беременности. К ним относятся гистероскопическая резекция ложа плодного яйца, лазерная вапоризация хориального ложа с последующей тампонадой цервикального канала катетером Фолея, кюретаж/вакуум-аспирация, в том числе и с предшествующей эмболизацией маточных артерий (ЭМА) [3,6]. В случае рубцовой беременности также используется хирургическое удаление плодного яйца с последующей пластикой рубца лапароскопическим либо лапаротомным доступом. Первые два способа используются реже ввиду того, что требуют наличия в клинике специального оборудования и персонала с достаточным опытом работы с данным оборудованием. В настоящее время чаще всего используется кюретаж/вакуум-аспирация плодного яйца. Однако этот метод обладает существенными недостатками: из-за плотного приращения ворсин хориона высок риск развития профузного кровотечения, персистенции ворсин хориона, формирования сосудистых мальформаций [4]. Кроме того, возможны осложнения самой процедуры, такие как прободение стенки матки, в том числе и с ранением соседних органов, и анестезиологические осложнения.The development of ultrasound diagnostics led to preclinical diagnosis of cicatricial and cervical pregnancy, that is, until the onset of bleeding, requiring urgent surgical intervention. In this regard, a number of organ-preserving surgical methods for the treatment of cervical and scar pregnancy have been proposed. These include hysteroscopic resection of the fetal egg bed, laser vaporization of the chorion bed, followed by tamponade of the cervical canal with a Foley catheter, curettage / vacuum aspiration, including previous uterine artery embolization (EMA) [3,6]. In case of cicatricial pregnancy, surgical removal of the fetal egg is also used, followed by scar repair by laparoscopic or laparotomic access. The first two methods are used less often because they require the presence of special equipment and personnel in the clinic with sufficient experience working with this equipment. Currently, the most commonly used curettage / vacuum aspiration of the ovum. However, this method has significant drawbacks: due to the dense increment of chorionic villi, the risk of developing profuse bleeding, persistence of chorionic villi, and the formation of vascular malformations is high [4]. In addition, complications of the procedure itself are possible, such as perforation of the uterine wall, including with injuries of neighboring organs, and anesthetic complications.
Внедрение методов малоинвазивного хирургического вмешательства под контролем УЗИ и рентгеновской ангиографии позволило начать применение различных органосохраняющих методик лечения эктопических беременностей. Многими авторами используется изолированная эмболизация маточных артерий. Однако последние данные показывают, что после данной процедуры возможно возобновление кровотечения из-за выраженного развития коллатералей в области нижнего сегмента и шейки матки. Кроме того, возобновление кровотечения может быть связано с оставлением хориальной ткани и плодного яйца в месте нидации, поэтому ряд авторов предлагает после эмболизации маточных артерий производить кюретаж/вакуум-аспирацию, осложнения которых рассмотрены нами выше [7].The introduction of minimally invasive surgical procedures under the control of ultrasound and x-ray angiography has allowed the start of the application of various organ-preserving methods for the treatment of ectopic pregnancies. Many authors use isolated embolization of the uterine arteries. However, recent data show that after this procedure, the resumption of bleeding is possible due to the pronounced development of collaterals in the lower segment and cervix. In addition, the resumption of bleeding may be associated with the abandonment of the chorionic tissue and the fetal egg at the nidation site; therefore, a number of authors suggest curettage / vacuum aspiration after embolization of the uterine arteries, the complications of which were discussed above [7].
В настоящее время используются также и медикаментозные методы лечения шеечной и рубцовой беременностей, включающие в себя системное, или интраамниотическое, под контролем УЗИ, введение различных препаратов: метотрексата, актиномицина Д, хлористого калия, гиперосмолярного раствора глюкозы, простагландинов, мифепристона и др. Наиболее широко используется противоопухолевое средство группы антиметаболитов - метот-рексат, под действием которого подавляется митоз в активно пролиферирующих тканях, в том числе и в трофобласте. Метотрексат тормозит активность фермента редуктазы дигидрофолиевой кислоты, участвующей в восстановлении ее в тетрагидрофолиевую кислоту, являющуюся переносчиком углеродных фрагментов, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот и белка, размножения клеток. Предлагаются разнообразные способы и схемы введения метотрексата для лечения эктопической беременности:Currently, medical methods are also being used to treat cervical and cicatricial pregnancies, which include systemic, or intra-amniotic, ultrasound-controlled administration of various drugs: methotrexate, actinomycin D, potassium chloride, hyperosmolar glucose solution, prostaglandins, mifepristone, etc. The most widely an antitumor agent of the antimetabolite group is used - methotrexate, which inhibits mitosis in actively proliferating tissues, including trophoblast. Methotrexate inhibits the activity of the dihydrofolate acid reductase enzyme, which is involved in its reduction to tetrahydrofolic acid, which is a carrier of carbon fragments necessary for the synthesis of nucleic acids and protein, cell reproduction. A variety of methods and schemes for the administration of methotrexate for the treatment of ectopic pregnancy are offered:
- системное введение метотрексата по двум основным схемам: внутримышечное, однократное введение в дозе 50 мг на 1 кв. м площади поверхности тела, и- systemic administration of methotrexate according to two main schemes: intramuscular, a single injection at a dose of 50 mg per 1 square. m surface area of the body, and
- внутримышечное многократное введение по 1 мг/кг/сут через день, в сочетании с кальция фолинатом или фолиевой кислотой (антидоты метотрексата, снижающие риск его побочных эффектов).- intramuscular administration of 1 mg / kg / day every other day, in combination with calcium folinate or folic acid (antidotes of methotrexate, reducing the risk of its side effects).
- При многократном внутримышечном введении используют от двух до четырех доз метотрексата, в зависимости от темпов снижения ХГЧ в сыворотке крови. Введение метотрексата прекращают, когда уровень ХГЧ в сыворотке крови снижается на 15% в сутки. Применение более четырех доз метотрексата не рекомендовано. Фолинат кальция вводят последний раз на следующий день после отмены метотрексата. По окончании лечения по указанной схеме содержание ХГЧ определяют еженедельно до его нормализации [8].- With multiple intramuscular administration, two to four doses of methotrexate are used, depending on the rate of decrease in hCG in serum. The administration of methotrexate is stopped when the level of hCG in the blood serum decreases by 15% per day. The use of more than four doses of methotrexate is not recommended. Calcium folinate is last administered the day after the withdrawal of methotrexate. At the end of treatment according to this scheme, the content of hCG is determined weekly until its normalization [8].
Основными недостатками медикаментозного лечения являются: возможность персистенции ворсин хориона, побочные эффекты метотрексата. Последние связаны с депрессией костномозгового кроветворения и токсическим воздействием на слизистые оболочки, печень и легкие. Клинически они чаще всего проявляются в виде диареи, стоматита, алопеции, нарушения функции печени и почек [2].The main disadvantages of drug treatment are: the possibility of persistence of chorionic villi, side effects of methotrexate. The latter are associated with depression of bone marrow hematopoiesis and toxic effects on the mucous membranes, liver and lungs. Clinically, they are most often manifested in the form of diarrhea, stomatitis, alopecia, impaired liver and kidney function [2].
Наиболее безопасным является локальное введение метотрексата в плодное яйцо под контролем УЗИ. Под трансвагинальным ультразвуковым контролем, после предварительной аспирации амниотической жидкости, препарат вводят в просвет плодного яйца в разовой дозе от 5 до 50 мг, в зависимости от срока гестации. Локальное введение метотрексата позволяет достигнуть оптимальной концентрации препарата именно в точке приложения и одновременно снизить риск возникновения побочных эффектов метотрексата [4].The safest is the local introduction of methotrexate into the fetal egg under ultrasound guidance. Under transvaginal ultrasound control, after preliminary aspiration of the amniotic fluid, the drug is injected into the lumen of the fetal egg in a single dose from 5 to 50 mg, depending on the gestational age. Local administration of methotrexate allows you to achieve the optimal concentration of the drug at the point of application and at the same time reduce the risk of side effects of methotrexate [4].
На настоящий момент отсутствует как системный подход к лечению эктопической шеечной и рубцовой беременности, так и клинические рекомендации по данному вопросу.At the moment, there is no systematic approach to the treatment of ectopic cervical and cicatricial pregnancy, as well as clinical recommendations on this issue.
1. Наиболее близким к заявляемому нами способу является способ DeeptiJain, опубликованный в 2014 году [9]. Автор предлагает следующий алгоритм действий при установленном диагнозе «шеечная», или «беременность в рубце на матке после кесарева сечения», эктопическая беременность:1. The closest to the claimed by us method is the method DeeptiJain, published in 2014 [9]. The author offers the following algorithm of actions with the established diagnosis of “cervical”, or “pregnancy in the uterine rumen after cesarean section”, ectopic pregnancy:
при нестабильности гемодинамических показателей:with instability of hemodynamic parameters:
- экстренная госпитализация в лечебное учреждение третьего уровня;- emergency hospitalization in a medical institution of the third level;
- стабилизация состояния путем гемотрансфузии, консервативной гемостатической терапии (введение антифибринолитических препаратов), введения допамина.- stabilization by blood transfusion, conservative hemostatic therapy (the introduction of antifibrinolytic drugs), the introduction of dopamine.
при достигнутой стабилизации гемодинамики:with hemodynamic stabilization achieved:
- в случае шеечной беременности - билатеральная эмболизация маточных артерий (ЭМА), в том числе с введением метотрексата эндоартериально;- in case of cervical pregnancy - bilateral embolization of the uterine arteries (EMA), including with the introduction of methotrexate endoarterially;
- в случае беременности в рубце на матке после кесарева сечения - удаление плодного яйца с последующей пластикой рубца лапароскопическим или лапаротомным доступом.- in case of pregnancy in the uterine scar after cesarean section - removal of the fetal egg with subsequent scar repair by laparoscopic or laparotomic access.
при сохраняющейся нестабильной гемодинамике - экстренная гистерэктомия лапаротомным доступом.with persistent unstable hemodynamics - emergency hysterectomy with laparotomic access.
при изначально стабильной гемодинамике:with initially stable hemodynamics:
ХГЧ в сыворотке более 10000 МЕ/мл - хирургическое лечение (описанное выше);HCG in serum of more than 10,000 IU / ml - surgical treatment (described above);
ХГЧ в сыворотке менее 10000 МЕ/мл - консервативная медикаментозная терапия метотрексатом.HCG in serum less than 10,000 IU / ml is a conservative drug therapy with methotrexate.
Основными недостатками данного способа мы считаем следующие:The main disadvantages of this method, we consider the following:
а) При определении тактики лечения автор не учитывает признаки врастания хориона в подлежащие ткани. Как было описано выше, при врастании хориона разрушаются крупные сосуды с образованием патологических сосудистых коммуникаций, при этом происходит аномальное переполнение и расширение всего сосудистого русла матки, а в тяжелых случаях - всего малого таза. Поэтому при попытке удалить плодное яйцо очень высок риск возникновения профузного кровотечения, которое потребует экстренного хирургического вмешательства, в том числе органоуносящего характера.a) When determining treatment tactics, the author does not take into account the signs of chorionic ingrowth into the underlying tissues. As described above, with the ingrowth of the chorion, large vessels are destroyed with the formation of pathological vascular communications, with an abnormal overflow and expansion of the entire vascular bed of the uterus, and in severe cases of the entire small pelvis. Therefore, when trying to remove a fetal egg, the risk of profuse bleeding is very high, which will require emergency surgical intervention, including organ-bearing character.
б) При уровне ХГЧ в сыворотке менее 10000 МЕ/мл автор предлагает использовать консервативную медикаментозную терапию метотрексатом вне зависимости от признаков врастания хориона. Как описано выше, при такой тактике высок риск возникновения артерио-венозной малформации и возникновения побочных эффектов метотрексата.b) At a hCG level in serum of less than 10,000 IU / ml, the author suggests using conservative drug therapy with methotrexate, regardless of the signs of chorion ingrowth. As described above, with this tactic, the risk of arteriovenous malformation and the occurrence of side effects of methotrexate is high.
Расположение плодного яйца при указанных типах эктопической беременности в пределах матки делает его доступным для ранней ультразвуковой визуализации. Нами разработан способ дифференцированного, органосохраняющего лечения при шеечной беременности, и беременности в рубце на матке после кесарева сечения, в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и результатов уровня хорионического гонадотропина человека в плазме беременной. Способ основан на том, что при наличии признаков врастания хориона плодное яйцо не удаляют из органа, его удаляют при отсутствии признаков врастания. Возможность оставлять плодное яйцо в органе появилась благодаря огромному опыту, накопленному в настоящее время мировым медицинским сообществом, в том числе и нами, по селективной элиминации патологических плодов при многоплодной беременности, когда развитие патологического плода искусственно прекращают интракардиальным введением концентрированного хлористого калия. При этом плод остается в полости матки и постепенно рассасывается. Такое явление происходит и в природе, оно известно как «бумажный плод», или «исчезающий близнец».The location of the ovum during these types of ectopic pregnancy within the uterus makes it accessible for early ultrasound imaging. We have developed a method of differentiated, organ-preserving treatment for cervical pregnancy, and pregnancy in the uterine rumen after cesarean section, depending on the data of a comprehensive ultrasound study and the results of the level of human chorionic gonadotropin in pregnant plasma. The method is based on the fact that in the presence of signs of ingrown chorion, the fetal egg is not removed from the organ, it is removed in the absence of signs of ingrowth. The opportunity to leave a fetal egg in an organ appeared thanks to the vast experience accumulated at the present time by the world medical community, including us, on the selective elimination of pathological fruits during multiple pregnancy, when the development of a pathological fetus is artificially stopped by the intracardial injection of concentrated potassium chloride. In this case, the fetus remains in the uterine cavity and gradually resolves. This phenomenon also occurs in nature, it is known as the "paper fruit", or "disappearing twin."
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в сохранении целостности матки путем создания условий для постепенного, безопасного исчезновения - рассасывания хориона и аномальных сосудов, возникших в результате врастания хориона в окружающие ткани, с сохранением репродуктивной функции матки и сокращением сроков госпитализации.The essence of the invention is expressed by a combination of essential features sufficient to achieve the desired technical result, which consists in maintaining the integrity of the uterus by creating conditions for a gradual, safe disappearance - resorption of the chorion and abnormal vessels that arose as a result of the ingrowth of the chorion into surrounding tissues, while maintaining the reproductive function of the uterus and reduction of hospitalization.
Сущность способа дифференцированного органосохраняющего лечения шеечной беременности и беременности в рубце на матке после кесарева сечения в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и уровня хорионического гонадотропина человека включает экстренную госпитализацию, определение уровня ХГЧ, билатеральную эмболизацию маточных артерий, в том числе с введением метотрексата эндоартериально. Билатеральную ЭМА, в том числе с введением метотрексата в количестве 50 мг, эндоартериально, проводят при наличии ультразвуковых признаков врастания хориона с формированием сосудистой малформации и росте уровня ХГЧ. Плодное яйцо оставляют. Через 3 дня контроль УЗИ и ХГЧ. При снижении ХГЧ не менее чем на 25% и отсутствии визуализации кровотока в хорионе при УЗИ и ЦДК пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение. При персистенции кровотока в хорионе проводят повторную ЭМА с поиском этих сосудов. При недостаточном снижении ХГЧ в плазме крови пациентке вводят метотрексат в полость плодного яйца в количестве 2-10 мг.The essence of the method of differentiated organ-preserving treatment of cervical pregnancy and pregnancy in the uterine rumen after cesarean section, depending on the data of a comprehensive ultrasound study and the level of human chorionic gonadotropin, includes emergency hospitalization, determination of hCG level, bilateral embolization of the uterine arteries, including the administration of methotrexate endoarterially. Bilateral EMA, including with the introduction of methotrexate in an amount of 50 mg, endoarterially, is performed in the presence of ultrasonic signs of chorionic ingrowth with the formation of vascular malformation and an increase in the level of hCG. Fetal egg is left. After 3 days, ultrasound and hCG control. With a decrease in hCG by at least 25% and the absence of visualization of blood flow in the chorion during ultrasound and CDC, the patient is discharged under outpatient supervision. With persistent blood flow in the chorion, repeated EMA is performed with the search for these vessels. With an insufficient decrease in hCG in the blood plasma, the patient is injected methotrexate into the cavity of the fetal egg in an amount of 2-10 mg.
При врастании хориона в окружающие ткани шейки матки или рубца после кесарева сечения, удалить его, не повреждая орган, невозможно. Кроме того, хорион, врастая, повреждает сосуды, образуя сосудистые малформации с аномально большим объемом крови. Попытки удаления вросшего хориона приводят к профузным кровотечениям. Билатеральную эмболизацию маточных артерий (ЭМА) проводят для прекращения кровотока в хорионе и в окружающей хорион сосудистой малформации, в том числе, с эндоартериальным введением метотрексата в количестве 50 мг, при наличии роста уровня ХГЧ, характеризующего высокую активность хориона. Доза метотрексата 50 мг является стандартной для медикаментозного лечения эктопической беременности, и используется во всем мире с 1982 года [10]. Билатеральная эмболизация маточных артерий и, при необходимости, эндоартериальное или интраамниотическое введение метотрексата позволяет не удалять хорион из места его врастания и создает условия для его рассасывания.When the chorion grows into the surrounding tissue of the cervix or scar after cesarean section, it is impossible to remove it without damaging the organ. In addition, the chorion, growing, damages blood vessels, forming vascular malformations with an abnormally large volume of blood. Attempts to remove the ingrown chorion lead to profuse bleeding. Bilateral embolization of the uterine arteries (EMA) is performed to stop blood flow in the chorion and in the surrounding chorion of vascular malformation, including with endoarterial administration of methotrexate in an amount of 50 mg, in the presence of an increase in the level of hCG, which characterizes the high activity of chorion. A dose of 50 mg methotrexate is standard for the medical treatment of ectopic pregnancy, and has been used worldwide since 1982 [10]. Bilateral embolization of the uterine arteries and, if necessary, endoarterial or intraamniotic administration of methotrexate allows not to remove the chorion from the place of its ingrowth and creates conditions for its resorption.
Повторная ЭМА необходима для поиска дополнительных сосудов, которые продолжают кровоснабжать хорион, о чем свидетельствует персистенция в нем кровотока, что может быть причиной повторных кровотечений после ЭМА.Repeated EMA is necessary to search for additional vessels that continue to supply blood to the chorion, as evidenced by the persistence of blood flow in it, which can be the cause of repeated bleeding after EMA.
Введение метотрексата в полость плодного яйца в количестве 2-10 мг, при недостаточном снижении ХГЧ в плазме крови пациентки, обеспечивает прямое цитостатическое воздействие на хорион с остановкой его развития и функционирования.The introduction of methotrexate into the cavity of the fetal egg in an amount of 2-10 mg, with an insufficient decrease in hCG in the patient's blood plasma, provides a direct cytostatic effect on the chorion with a stop on its development and functioning.
Наблюдение за состоянием пациентки в течение 3-х дней позволяет сделать заключение об эффективности проведенного лечения, которое характеризуется прекращением кровотока в хорионе и в окружающей сосудистой малформации и снижением ХГЧ не менее чем на 25%. Полное исчезновение хориона и окружающей сосудистой малформации происходит, в зависимости от их начального объема, в период от 4 недель до 6 месяцев.Monitoring the patient's condition for 3 days allows us to conclude that the treatment is effective, which is characterized by the cessation of blood flow in the chorion and in the surrounding vascular malformation and a decrease in hCG by at least 25%. The complete disappearance of the chorion and surrounding vascular malformation occurs, depending on their initial volume, in the period from 4 weeks to 6 months.
При недостаточном снижении ХГЧ и отсутствии кровотока в хорионе и в окружающей сосудистой малформации после ЭМА с эндоартериальным введением метотрексата эффективно и возможно дополнительное введение метотрексата в плодное яйцо. Локальное введение метотрексата в плодное яйцо уменьшает токсическое воздействие метотрексата на организм женщины.With an insufficient decrease in hCG and the absence of blood flow in the chorion and in the surrounding vascular malformation after EMA with endoarterial administration of methotrexate, additional administration of methotrexate into the fetal egg is effective and possible. Local administration of methotrexate into the fetal egg reduces the toxic effects of methotrexate on the woman's body.
2. Наиболее близким к заявляемому нами способу является способ DeeptiJain, опубликованный в 2014 году [9]. Автор предлагает следующий алгоритм действий при установленном диагнозе «шеечная», или «беременность в рубце на матке после кесарева сечения», эктопическая беременность:2. The closest to the claimed method is the method DeeptiJain, published in 2014 [9]. The author offers the following algorithm of actions with the established diagnosis of “cervical”, or “pregnancy in the uterine rumen after cesarean section”, ectopic pregnancy:
при нестабильности гемодинамических показателей:with instability of hemodynamic parameters:
- экстренная госпитализация в лечебное учреждение третьего уровня;- emergency hospitalization in a medical institution of the third level;
- стабилизация состояния путем гемотрансфузии, консервативной гемостатической терапии (введение антифибринолитических препаратов), введения допамина.- stabilization by blood transfusion, conservative hemostatic therapy (the introduction of antifibrinolytic drugs), the introduction of dopamine.
при достигнутой стабилизации гемодинамики:with hemodynamic stabilization achieved:
- в случае беременности в рубце на матке после кесарева сечения - удаление плодного яйца с последующей пластикой рубца лапароскопическим или лапаротомным доступом.- in case of pregnancy in the uterine scar after cesarean section - removal of the fetal egg with subsequent scar repair by laparoscopic or laparotomic access.
при сохраняющейся нестабильной гемодинамике - экстренная гистерэктомия лапаротомным доступом.with persistent unstable hemodynamics - emergency hysterectomy with laparotomic access.
при изначально стабильной гемодинамике:with initially stable hemodynamics:
ХГЧ в сыворотке более 10000 МЕ/мл - хирургическое лечение (описанное выше);HCG in serum of more than 10,000 IU / ml - surgical treatment (described above);
ХГЧ в сыворотке менее 10000 МЕ/мл - консервативная медикаментозная терапия метотрексатом.HCG in serum less than 10,000 IU / ml is a conservative drug therapy with methotrexate.
Основными недостатками данного способа мы считаем следующие:The main disadvantages of this method, we consider the following:
а) При определении тактики лечения автор не учитывает признаки врастания хориона в подлежащие ткани. Как было описано выше, при врастании хориона разрушаются крупные сосуды с образованием патологических сосудистых коммуникаций, при этом происходит аномальное переполнение и расширение всего сосудистого русла матки, а в тяжелых случаях - всего малого таза. Поэтому при попытке удалить плодное яйцо очень высок риск возникновения профузного кровотечения, которое потребует экстренного хирургического вмешательства, в том числе органоуносящего характера.a) When determining treatment tactics, the author does not take into account the signs of chorionic ingrowth into the underlying tissues. As described above, with the ingrowth of the chorion, large vessels are destroyed with the formation of pathological vascular communications, with an abnormal overflow and expansion of the entire vascular bed of the uterus, and in severe cases of the entire small pelvis. Therefore, when trying to remove a fetal egg, the risk of profuse bleeding is very high, which will require emergency surgical intervention, including organ-bearing character.
б) При уровне ХГЧ в сыворотке менее 10000 МЕ/мл автор предлагает использовать консервативную медикаментозную терапию метотрексатом вне зависимости от признаков врастания хориона. Как описано выше, при такой тактике высок риск возникновения артерио-венозной малформации и возникновения побочных эффектов метотрексата.b) At a hCG level in serum of less than 10,000 IU / ml, the author suggests using conservative drug therapy with methotrexate, regardless of the signs of chorion ingrowth. As described above, with this tactic, the risk of arteriovenous malformation and the occurrence of side effects of methotrexate is high.
Расположение плодного яйца при указанных типах эктопической беременности в пределах матки, делает его доступным для ранней ультразвуковой визуализации. Нами разработан способ дифференцированного, органосохраняющего лечения при шеечной беременности, и беременности в рубце на матке после кесарева сечения, в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и результатов уровня хорионического гонадотропина человека в плазме беременной. Способ основан на том, что при наличии признаков врастания хориона плодное яйцо не удаляют из органа, его удаляют при отсутствии признаков врастания.The location of the ovum during the indicated types of ectopic pregnancy within the uterus makes it accessible for early ultrasound imaging. We have developed a method of differentiated, organ-preserving treatment for cervical pregnancy, and pregnancy in the uterine rumen after cesarean section, depending on the data of a comprehensive ultrasound study and the results of the level of human chorionic gonadotropin in pregnant plasma. The method is based on the fact that in the presence of signs of ingrown chorion, the fetal egg is not removed from the organ, it is removed in the absence of signs of ingrowth.
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в удалении плодного яйца, при сохранении целостности матки и ее репродуктивной функции, при сокращении сроков госпитализации.The essence of the invention is expressed by a combination of essential features, sufficient to achieve the desired technical result, consisting in the removal of the fetal egg, while maintaining the integrity of the uterus and its reproductive function, while reducing the time of hospitalization.
Сущность способа дифференцированного органосохраняющего лечения шеечной беременности и беременности в рубце на матке после кесарева сечения в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследованияThe essence of the method of differentiated organ-preserving treatment for cervical pregnancy and pregnancy in the uterine rumen after cesarean section, depending on the data of a comprehensive ultrasound study
и уровня хорионического гонадотропина человека включает экстренную госпитализацию, удаление плодного яйца. При отсутствии ультразвуковых признаков врастания хориона плодное яйцо одномоментно удаляют под контролем УЗИ. При отсутствии кровотечения и нормальных данных контрольного УЗИ и ХГЧ, через 1 день пациентка выписывается под амбулаторное наблюдение.and human chorionic gonadotropin levels include emergency hospitalization, removal of the ovum. In the absence of ultrasonic signs of chorion ingrowth, the fetal egg is simultaneously removed under the control of ultrasound. In the absence of bleeding and normal control ultrasound and hCG data, after 1 day the patient is discharged under outpatient supervision.
Отсутствие ультразвуковых признаков врастания хориона свидетельствует об отсутствии повреждения хорионом как стенки органа, так и близлежащих сосудов, с возникновением сосудистых малформаций, что позволяет удалить плодное яйцо одномоментно под контролем УЗИ.The absence of ultrasonic signs of chorion ingrowth indicates the absence of damage by the chorion of both the organ wall and nearby vessels, with the occurrence of vascular malformations, which allows you to remove the fetal egg simultaneously under ultrasound control.
Наблюдение за состоянием пациентки в течение суток, отсутствие кровотечения из половых путей, отсутствие визуализации плодного яйца при УЗИ, и снижение уровня ХГЧ, позволяет выписать пациентку для амбулаторного наблюдения.Monitoring the patient's condition during the day, the absence of bleeding from the genital tract, the lack of visualization of the fetal egg during ultrasound, and a decrease in the level of hCG, allows the patient to be discharged for outpatient monitoring.
3. Наиболее близким к заявляемому нами способу является способ DeeptiJain, опубликованный в 2014 году [9]. Автор предлагает следующий алгоритм действий при установленном диагнозе «шеечная», или «беременность в рубце на матке после кесарева сечения», эктопическая беременность:3. The closest to the claimed by us method is the method DeeptiJain, published in 2014 [9]. The author offers the following algorithm of actions with the established diagnosis of “cervical”, or “pregnancy in the uterine rumen after cesarean section”, ectopic pregnancy:
при нестабильности гемодинамических показателей:with instability of hemodynamic parameters:
- экстренная госпитализация в лечебное учреждение третьего уровня;- emergency hospitalization in a medical institution of the third level;
- стабилизация состояния путем гемотрансфузии, консервативной гемостатической терапии (введение антифибринолитических препаратов), введения допамина.- stabilization by blood transfusion, conservative hemostatic therapy (the introduction of antifibrinolytic drugs), the introduction of dopamine.
при достигнутой стабилизации гемодинамики:with hemodynamic stabilization achieved:
- в случае шеечной беременности - билатеральная эмболизация маточных артерий (ЭМА), в том числе с введением метотрексата эндоартериально;- in case of cervical pregnancy - bilateral embolization of the uterine arteries (EMA), including with the introduction of methotrexate endoarterially;
- в случае беременности в рубце на матке после кесарева сечения - удаление плодного яйца, с последующей пластикой рубца лапароскопическим или лапаротомным доступом.- in case of pregnancy in the uterine scar after cesarean section - removal of the fetal egg, followed by laparoscopic or laparotomy access to the scar.
при сохраняющейся нестабильной гемодинамике - экстренная гистерэктомия лапаротомным доступом.with persistent unstable hemodynamics - emergency hysterectomy with laparotomic access.
при изначально стабильной гемодинамике:with initially stable hemodynamics:
ХГЧ в сыворотке более 10000 МЕ/мл - хирургическое лечение (описанное выше);HCG in serum of more than 10,000 IU / ml - surgical treatment (described above);
ХГЧ в сыворотке менее 10000 МЕ/мл - консервативная медикаментозная терапия метотрексатом.HCG in serum less than 10,000 IU / ml is a conservative drug therapy with methotrexate.
Основными недостатками данного способа мы считаем следующие:The main disadvantages of this method, we consider the following:
а. При определении тактики лечения автор не учитывает признаки врастания хориона в подлежащие ткани. Как было описано выше, при врастании хориона разрушаются крупные сосуды с образованием патологических сосудистых коммуникаций, при этом происходит аномальное переполнение и расширение всего сосудистого русла матки, а в тяжелых случаях - всего малого таза. Поэтому при попытке удалить плодное яйцо очень высок риск возникновения профузного кровотечения, которое потребует экстренного хирургического вмешательства, в том числе органоуносящего характера.but. When determining treatment tactics, the author does not take into account the signs of chorionic ingrowth into the underlying tissues. As described above, with the ingrowth of the chorion, large vessels are destroyed with the formation of pathological vascular communications, with an abnormal overflow and expansion of the entire vascular bed of the uterus, and in severe cases of the entire small pelvis. Therefore, when trying to remove a fetal egg, the risk of profuse bleeding is very high, which will require emergency surgical intervention, including organ-bearing character.
б. При уровне ХГЧ в сыворотке менее 10000 МЕ/мл автор предлагает использовать консервативную медикаментозную терапию метотрексатом вне зависимости от признаков врастания хориона. Как описано выше, при такой тактике высок риск возникновения артерио-венозной малформации и возникновения побочных эффектов метотрексата.b. With a hCG level in serum of less than 10,000 IU / ml, the author suggests using conservative drug therapy with methotrexate, regardless of the signs of chorion ingrowth. As described above, with this tactic, the risk of arteriovenous malformation and the occurrence of side effects of methotrexate is high.
Расположение плодного яйца при указанных типах эктопической беременности в пределах матки делает его доступным для ранней ультразвуковой визуализации. Нами разработан способ дифференцированного, органосохраняющего лечения при шеечной беременности, и беременности в рубце на матке после кесарева сечения, в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и результатов уровня хорионического гонадотропина человека в плазме беременной. Способ основан на том, что при наличии признаков врастания хориона плодное яйцо не удаляют из органа, его удаляют при отсутствии признаков врастания. Возможность оставлять плодное яйцоThe location of the ovum during these types of ectopic pregnancy within the uterus makes it accessible for early ultrasound imaging. We have developed a method of differentiated, organ-preserving treatment for cervical pregnancy, and pregnancy in the uterine rumen after cesarean section, depending on the data of a comprehensive ultrasound study and the results of the level of human chorionic gonadotropin in pregnant plasma. The method is based on the fact that in the presence of signs of ingrown chorion, the fetal egg is not removed from the organ, it is removed in the absence of signs of ingrowth. Ability to leave a fetal egg
в органе появилась благодаря огромному опыту, накопленному в настоящее время мировым медицинским сообществом, в том числе и нами, по селективной элиминации патологических плодов при многоплодной беременности, когда развитие патологического плода искусственно прекращают интракардиальным введением концентрированного хлористого калия. При этом плод остается в полости матки и постепенно рассасывается. Такое явление происходит и в природе, оно известно как «бумажный плод», или «исчезающий близнец».appeared in the organ thanks to the vast experience accumulated at the present time by the world medical community, including us, on the selective elimination of pathological fetuses during multiple pregnancy, when the development of the pathological fetus is artificially stopped by the intracardial administration of concentrated potassium chloride. In this case, the fetus remains in the uterine cavity and gradually resolves. This phenomenon also occurs in nature, it is known as the "paper fruit", or "disappearing twin."
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в сохранении целостности матки путем создания условий для постепенного, безопасного исчезновения - рассасывания хориона и аномальных сосудов, возникших в результате врастания хориона в окружающие ткани, с сохранением репродуктивной функции матки и сокращением сроков госпитализации.The essence of the invention is expressed by a combination of essential features sufficient to achieve the desired technical result, which consists in maintaining the integrity of the uterus by creating conditions for a gradual, safe disappearance - resorption of the chorion and abnormal vessels that arose as a result of the ingrowth of the chorion into surrounding tissues, while maintaining the reproductive function of the uterus and reduction of hospitalization.
Сущность способа дифференцированного органосохраняющего лечения шеечной беременности и беременности в рубце на матке после кесарева сечения в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования и уровня хорионического гонадотропина человека включает экстренную госпитализацию, определение уровня ХГЧ, билатеральную эмболизацию маточных артерий. При наличии ультразвуковых признаков врастания хориона и снижающемся уровне ХГЧ проводят эмболизацию маточных артерий (ЭМА). Через 3 дня контроль УЗИ и ХГЧ. При снижении ХГЧ не менее чем на 10% и отсутствии визуализации кровотока в хорионе при УЗИ и ЦДК пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение.The essence of the method of differentiated organ-preserving treatment of cervical pregnancy and pregnancy in the uterine rumen after cesarean section, depending on the data of a comprehensive ultrasound examination and the level of human chorionic gonadotropin, includes emergency hospitalization, determination of the level of hCG, bilateral embolization of the uterine arteries. In the presence of ultrasonic signs of chorionic ingrowth and a declining level of hCG, uterine artery embolization (EMA) is performed. After 3 days, ultrasound and hCG control. With a decrease in hCG by at least 10% and the absence of visualization of blood flow in the chorion during ultrasound and CDC, the patient is prescribed for outpatient monitoring.
Снижающийся в динамике уровень ХГЧ указывает на снижение активности хориона и его гибель, в связи с этим для рассасывания хориона и аномальных сосудов, образованных при врастании хориона, достаточно только ЭМА. Это позволяет снизить воздействие вредных медикаментозных агентов на организм женщины.A declining level of hCG indicates a decrease in the activity of the chorion and its death, in this regard, for the resorption of the chorion and abnormal vessels formed during the ingrowth of the chorion, only EMA is enough. This allows you to reduce the effect of harmful drug agents on the woman's body.
Амбулаторное наблюдение продолжают от 4 недель до 6 месяцев - до порогового значения ХГЧ и полного рассасывания хориона.Outpatient monitoring is continued from 4 weeks to 6 months - up to the threshold value of hCG and complete resorption of the chorion.
Контроль уровня ХГЧ необходим для профилактики возможной трофобластической болезни, характеризующейся высоким уровнем ХГЧ. Контроль УЗИ до полного исчезновения плодного яйца необходим, во-первых, для профилактики трофобластической болезни, во-вторых, для подготовки к следующей беременности.Control of the level of hCG is necessary for the prevention of a possible trophoblastic disease characterized by a high level of hCG. Ultrasound monitoring before the complete disappearance of the ovum is necessary, firstly, for the prevention of trophoblastic disease, and secondly, to prepare for the next pregnancy.
Способ применяют следующим образом.The method is used as follows.
При постановке диагноза: шеечная беременность или беременность в рубце на матке после кесарева сечения, проводят экстренную госпитализацию, определение уровня ХГЧ. При наличии ультразвуковых признаков врастания хориона с формированием сосудистой малформации и росте уровня ХГЧ проводят билатеральную ЭМА, в том числе, с введением метотрексата в количестве 50 мг, эндоартериально. Плодное яйцо оставляют. Через 3 дня контроль УЗИ и ХГЧ. При снижении ХГЧ не менее чем на 25%, и отсутствии визуализации кровотока в хорионе при УЗИ и ЦДК, пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение. При персистенции кровотока в хорионе проводят повторную ЭМА с поиском этих сосудов. При недостаточном снижении ХГЧ в плазме крови пациентке вводят метотрексат в полость плодного яйца в количестве 2-10 мг.When a diagnosis is made: cervical pregnancy or pregnancy in a uterine scar after cesarean section, emergency hospitalization, determination of the level of hCG are performed. In the presence of ultrasonic signs of chorionic ingrowth with the formation of vascular malformation and an increase in the level of hCG, bilateral EMA is performed, including methotrexate in the amount of 50 mg, endoarterially. Fetal egg is left. After 3 days, ultrasound and hCG control. With a decrease in hCG by at least 25%, and the lack of visualization of blood flow in the chorion during ultrasound and CDC, the patient is discharged under outpatient supervision. With persistent blood flow in the chorion, repeated EMA is performed with the search for these vessels. With an insufficient decrease in hCG in the blood plasma, the patient is injected methotrexate into the cavity of the fetal egg in an amount of 2-10 mg.
При постановке диагноза: шеечная беременность или беременность в рубце на матке после кесарева сечения пациентку экстренно госпитализируют, проводят комплексное ультразвуковое исследование и определяют уровень ХГЧ. При отсутствии ультразвуковых признаков врастания хориона плодное яйцо одномоментно удаляют под контролем УЗИ. При отсутствии кровотечения и нормальных данных контрольного УЗИ и ХГЧ, через 1 день пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение.When making a diagnosis: cervical pregnancy or pregnancy in a uterine scar after cesarean section, the patient is urgently hospitalized, a comprehensive ultrasound examination is performed and the level of hCG is determined. In the absence of ultrasonic signs of chorion ingrowth, the fetal egg is simultaneously removed under the control of ultrasound. In the absence of bleeding and normal control ultrasound and hCG data, after 1 day the patient is discharged under outpatient supervision.
При постановке диагноза: шеечная беременность, или беременность в рубце на матке после кесарева сечения, пациентку экстренно госпитализируют, проводят комплексное ультразвуковое исследование и определяют уровень ХГЧ. При наличии ультразвуковых признаков врастания хориона и снижающемся уровне ХГЧ проводят ЭМА. Через 3 дня контроль УЗИ и ХГЧ. При снижении ХГЧ не менее чем на 10% и отсутствии визуализации кровотока в хорионе при УЗИ и ЦДК, пациентку выписывают под амбулаторное наблюдение. Амбулаторное наблюдение продолжают от 4 недель до 6 месяцев - до порогового значения ХГЧ и полного рассасывания хориона.When making a diagnosis: cervical pregnancy, or pregnancy in a uterine scar after cesarean section, the patient is urgently hospitalized, a comprehensive ultrasound examination is performed and the level of hCG is determined. In the presence of ultrasonic signs of chorionic ingrowth and a declining level of hCG, an EMA is performed. After 3 days, ultrasound and hCG control. With a decrease in hCG by at least 10% and the absence of visualization of blood flow in the chorion during ultrasound and CDK, the patient is discharged under outpatient supervision. Outpatient monitoring is continued from 4 weeks to 6 months - up to the threshold value of hCG and complete resorption of the chorion.
Клинический пример 1Clinical example 1
Пациентка Б., 31 год, поступила в гинекологическое отделение РКБ МЗ РТ 31.07.15 г. с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки очередной менструации на 25 дней. В анамнезе пациентки двое самостоятельных родов и пять медицинских абортов. При гинекологическом осмотре обращала на себя внимание синюшность и бочкообразная форма шейки матки. При выполнении трансвагинального УЗИ малого таза в цервикальном канале и перешейке обнаружено плодное яйцо 63×22×24 мм, содержащее живой эмбрион с копчиково-теменным размером 12 мм, вокруг плодного яйца выраженный кровоток, признаки врастания хориона. На основании клинических данных и данных УЗИ выставлен диагноз: Шеечная беременность 7-8 недель. Отягощенный гинекологический анамнез. Уровень ХГЧ в плазме от 22.07.15 - 49000 МЕ/мл. 1.08.15 пациентке проведена эмболизация маточных артерий с предварительным введением 50 мг метотрексата. 3.08.15 г. - контрольное измерение уровня ХГЧ в плазме - 15555 МЕ/мл (уменьшение более чем на 25%). При контрольном УЗИ от 3.08.15 зарегистрировано отсутствие сердцебиения у эмбриона, и кровотока вокруг плодного яйца. Постманипуляционный период протекал без осложнений, пациентка выписана под амбулаторное наблюдение 4.08.15. При контрольном УЗИ через 12 недель зарегистрировано полное исчезновение плодного яйца, ХГЧ в плазме крови менее 5 МЕ/мл.Patient B., 31 years old, was admitted to the gynecological department of the Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the RT on 07/31/15 with complaints of spotting spotting from the genital tract against the background of a delay of another period for 25 days. The patient has a history of two independent births and five medical abortions. During a gynecological examination, cyanosis and a barrel-shaped form of the cervix attracted attention. When performing transvaginal ultrasound of the small pelvis in the cervical canal and the isthmus, a fetal egg 63 × 22 × 24 mm was found containing a live embryo with a coccygeal-parietal size of 12 mm, a pronounced blood flow around the fetal egg, and signs of ingrown chorion. On the basis of clinical data and ultrasound data, the diagnosis was made: Cervical pregnancy 7-8 weeks. A burdened gynecological history. The level of hCG in plasma from 07/22/15 - 49000 IU / ml. On 1.08.15, the patient underwent embolization of the uterine arteries with preliminary administration of 50 mg of methotrexate. 08/03/15, the control measurement of the level of hCG in plasma - 15555 IU / ml (decrease by more than 25%). When the control ultrasound from 08/03/15 recorded the absence of a heartbeat in the embryo, and blood flow around the fetal egg. The post-manipulation period was uneventful, the patient was discharged under outpatient care on 4.08.15. With the control ultrasound after 12 weeks, the complete disappearance of the fetal egg, hCG in the blood plasma of less than 5 IU / ml was recorded.
Клинический пример 2Clinical example 2
Пациентка Г., 33 года, поступила в гинекологическое отделение РКБ МЗ РТ 14.04.2014 г. с жалобами на кровянистые мажущие выделения с диагнозом: беременность 5-6 недель, развивающаяся. Угроза выкидыша. Рубец на матке. При УЗИ было обнаружено, что плодное яйцо с живым эмбрионом, соответствующим 6 неделям беременности, расположено в нижнем сегменте полости матки, рубец не визуализируется, на месте рубца аномальное высоковаскуляризированное образование, сответствующее хориону, и возникшей в результате врастания хориона сосудистой малформации. Уровень ХГЧ 12000 МЕ/мл. Выставлен диагноз: Беременность в рубце на матке после кесарева сечения с врастанием хориона. Проведена ЭМА с эндоартериальным введением 50 мг метотрексата. Через 3 дня контроль УЗИ и ХГЧ, уровень ХГЧ снизился до 4000 МЕ/мл (более чем на 25%), сердцебиение эмбриона отсутствовало, размеры плодного яйца уменьшились. Однако в хорионе, больше слева, определялся кровоток. Было решено повторить ЭМА с поиском дополнительных сосудов и их селективной эмболизацией. Был проведен интраоперационный контроль УЗИ, кровоток в сосудах прекратился. Пациентка выписана на амбулаторное наблюдение. Полное исчезновение плодного яйца зарегистрировано при УЗИ через 5 месяцев.Patient G., 33 years old, was admitted to the gynecological department of the Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the RT on 04/14/2014 with complaints of spotting spotting with a diagnosis of pregnancy of 5-6 weeks, developing. Risk of miscarriage. Scar on the uterus. Ultrasound revealed that a fetal egg with a live embryo, corresponding to 6 weeks of pregnancy, is located in the lower segment of the uterine cavity, the scar is not visualized, an abnormal high-vascular formation corresponding to the chorion, and vascular malformation resulting from the ingrowth of the chorion, is in place of the scar. The level of hCG is 12,000 IU / ml. Diagnosed with: Pregnancy in a uterine scar after cesarean section with ingrown chorion. An EMA with endoarterial administration of 50 mg methotrexate was performed. After 3 days, the control of ultrasound and hCG, the level of hCG decreased to 4000 IU / ml (more than 25%), there was no embryo's heartbeat, and the size of the fetal egg decreased. However, in the chorion, more to the left, blood flow was determined. It was decided to repeat the EMA with the search for additional vessels and their selective embolization. An intraoperative ultrasound scan was performed, blood flow in the vessels stopped. The patient was discharged for outpatient monitoring. Complete disappearance of the fetal egg was recorded by ultrasound after 5 months.
Клинический пример 3Clinical example 3
Пациентка С., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение РКБ МЗ РТ 20.04.15 с жалобами на тянущие боли внизу живота на фоне задержки очередной менструации на 16 дней. В анамнезе пациентки двое родов, в том числе одни оперативные путем операции кесарево сечение в 2012 году. При гинекологическом осмотре обращало на себя внимание увеличение тела матки соответственно сроку беременности 3-4 недели. При выполнении трансвагинального УЗИ малого таза в рубце на матке обнаружено плодное яйцо диаметром 10 мм, граница между рубцом и хорионом четкая, кровотока в хорионе нет, признаков вращения хориона нет. На основании клинических данных и данных ультразвукового исследования выставлен диагноз: Беременность в рубце на матке после операции кесарево сечение 3-4 недели. ОтягощенныйPatient S., 30 years old, was admitted to the gynecological department of the Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the RT on 04/20/15 with complaints of drawing pains in the lower abdomen against the background of a delay of another period for 16 days. The patient has a history of two births, including one operative through cesarean section in 2012. During a gynecological examination, an increase in the body of the uterus, corresponding to a gestation period of 3-4 weeks, attracted attention. When performing transvaginal ultrasound of the small pelvis in the uterine rumen, a fetal egg with a diameter of 10 mm was found, the border between the scar and the chorion is clear, there is no blood flow in the chorion, and there are no signs of chorion rotation. On the basis of clinical data and ultrasound data, the diagnosis was made: Pregnancy in the uterine rumen after cesarean section 3-4 weeks. Burdened
акушерско-гинекологический анамнез. 21.04.15 пациентке было проведено одномоментное опорожнение полости матки под ультразвуковым контролем. Постманипуляционный период протекал без осложнений, пациентка выписана под амбулаторное наблюдение 22.04.15.obstetric and gynecological history. 04/21/15 the patient was performed simultaneous emptying of the uterine cavity under ultrasound control. The post-manipulation period was uneventful, the patient was discharged under outpatient care on 04/22/15.
Клинический пример 4Clinical example 4
Пациентка К., 35 лет, поступила в гинекологическое отделение РКБ МЗ РТ 2.02.15 с жалобами на тянущие боли внизу живота. В анамнезе пациентки трое родов, в том числе одни - оперативным путем операции кесарево сечение в 2008 году, один самопроизвольный аборт, и четыре медицинских аборта. При гинекологическом осмотре обращало на себя внимание увеличение тела матки соответственно сроку беременности 4-5 недель. При выполнении трансвагинального УЗИ малого таза в рубце после кесарева сечения обнаружена рубцовая беременность с инвазивным ростом в виде артерио-венозной мальформации диаметром 31 мм, с интенсивным перитрофобластическим кровотоком (признаки вращения хориона). На основании клинических данных и данных ультразвукового исследования выставлен диагноз: Беременность в рубце на матке после операции кесарево сечение малого срока с формированием артерио-венозной мальформации. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Уровень ХГЧ в плазме от 3.02.15 - 203 МЕ/мл. 9.02.15. Пациентке была проведена эмболизация маточных артерий. При контрольном измерении от 11.02.15 уровень ХГЧ в плазме 103 МЕ/мл (уменьшение на 25%), при контрольном УЗИ от 10.02.15 зарегистрировано уменьшение диаметра артерио-венозной мальформации до 17 мм. Постманипуляционный период протекал без осложнений, пациентка выписана под амбулаторное наблюдение 11.02.15. При амбулаторном наблюдении полное исчезновение хориона с артериовенозной малформацией было зарегисртровано при УЗИ через 4 недели.Patient K., 35 years old, was admitted to the gynecological department of the Republican Clinical Hospital MH RT 2.02.15 with complaints of drawing pains in the lower abdomen. The patient has a history of three births, including one operatively by cesarean section in 2008, one spontaneous abortion, and four medical abortions. A gynecological examination attracted attention to an increase in the body of the uterus, corresponding to a gestational age of 4-5 weeks. When performing transvaginal ultrasound of the small pelvis in the rumen after cesarean section, a cicatricial pregnancy was detected with invasive growth in the form of arteriovenous malformation with a diameter of 31 mm, with intense peritrophoblastic blood flow (signs of chorion rotation). On the basis of clinical data and ultrasound data, the diagnosis was made: Pregnancy in the uterine rumen after cesarean section with short duration with the formation of arteriovenous malformation. A burdened obstetric and gynecological history. The level of hCG in plasma from 3.02.15 - 203 IU / ml. 02/09/15. The patient underwent uterine artery embolization. In the control measurement from 02/11/15, the level of hCG in the plasma was 103 IU / ml (decrease by 25%), while in the control ultrasound from 02/10/15, a decrease in the diameter of arteriovenous malformation to 17 mm was recorded. The post-manipulation period was uneventful, the patient was discharged under outpatient care 02/11/15. On an outpatient basis, the complete disappearance of chorion with arteriovenous malformation was recorded with ultrasound after 4 weeks.
Предложенные способы дифференцированного органосохраняющего лечения шеечной беременности и беременности в рубце на матке после кесарева сечения в зависимости от данных комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) и уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в плазме пациентки позволяют сохранить целостности матки и ее репродуктивную функцию при сокращении сроков госпитализации.The proposed methods for the differentiated organ-preserving treatment of cervical pregnancy and pregnancy in the uterine rumen after cesarean section, depending on the data of complex ultrasound examination and the level of human chorionic gonadotropin (hCG) in the patient’s plasma, can preserve the integrity of the uterus and its reproductive function while reducing the duration of hospitalization.
Клинический пример 5Clinical example 5
Пациентка Г., 33 лет, поступила в гинекологическое отделение РКБ МЗ РТ 11.04.14 с жалобами на кровянистые выделения из половых путей после неудачного медикаментозного аборта от 2.04.14 на фоне задержки менструаций на 7 дней. В анамнезе пациентки двое родов, из них 1 самостоятельные, 1 оперативные, путем операции кесарево сечение, и два медицинских аборта. При гинекологическом осмотре выявлена цианотичность слизистых влагалища и шейки матки, увеличение тела матки соответственно сроку гестации 6-7 недель.Patient G., 33 years old, was admitted to the gynecological department of the Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of RT on 04/11/14 with complaints of spotting from the genital tract after an unsuccessful medical abortion from 2.04.14 on the background of a delay of menstruation for 7 days. The patient has a history of two births, of which 1 are independent, 1 is operative, by cesarean section, and two medical abortions. A gynecological examination revealed cyanoticity of the mucous membranes of the vagina and cervix, an increase in the body of the uterus, corresponding to a gestation period of 6-7 weeks.
При выполнении трансвагинального ультразвукового исследования малого таза в полости матки в нижнем сегменте обнаружено плодное яйцо диаметром 50 мм с живым эмбрионом, соответствующим 5-6 неделям беременности, в рубце после операции кесарево сечение визуализировался хорион, прорастающий стенку матки, с общим усиленным кровотоком с миометрием с образованием АУ (артериовенозной) мальформации. На основании клинических данных и данных ультразвукового исследования выставлен диагноз: Рубцовая беременность 6-7 недель с прорастанием стенки матки и формированием сосудистой мальформации, прогрессирующая после медикаментозного аборта. Отягощенный гинекологический анамнез.When performing a transvaginal ultrasound examination of the small pelvis in the uterine cavity in the lower segment, a fetal egg with a diameter of 50 mm was found with a live embryo corresponding to 5-6 weeks of pregnancy, a chorion was visualized in the rumen after cesarean section, germinating the wall of the uterus, with general increased blood flow with myometrium with the formation of AC (arteriovenous) malformation. Based on clinical data and ultrasound data, the diagnosis was made: Cicatricial pregnancy of 6-7 weeks with germination of the uterine wall and the formation of vascular malformation, progressing after medical abortion. A burdened gynecological history.
14.04.14 пациентке проведена эмболизация маточных артерий с предварительным введением 50 мг метотрексата эндоартериально. Уровень ХГЧ в плазме от 15.04.14 - 56270 МЕ/мл.04/14/14 the patient underwent embolization of the uterine arteries with preliminary administration of 50 mg of methotrexate endoarterially. The level of hCG in plasma from 04/15/14 - 56270 IU / ml.
18.04.14 г. контрольное измерение уровня ХГЧ в плазме - 52864 МЕ/мл (снижение уровня менее чем на 25%). При контрольном УЗИ от 18.04.14 зарегистрировано отсутствие сердцебиения у эмбриона, уменьшение плодного яйца, кровоток в миометрии полностью восстановился, в некоторых отделах хориона видны небольшие фистулы. Учитывая недостаточное снижение уровня ХГЧ в плазме крови, 18.04.14 пациентке был введен метотрексат в полость плодного яйца в количестве 2,5 мг.04/18/14, the control measurement of the level of hCG in plasma - 52864 IU / ml (decrease in the level of less than 25%). During the control ultrasound dated 04/18/14, the absence of a heartbeat in the embryo, a decrease in the fetal egg, the blood flow in the myometrium was completely restored, some fistulas are visible in some parts of the chorion. Given the insufficient decrease in the level of hCG in the blood plasma, on 18.04.14 the patient was injected with methotrexate into the cavity of the fetal egg in an amount of 2.5 mg.
22.04.14 контроль уровня ХГЧ в плазме крови беременной - 38559 МЕ/мл (снижение уровня более чем на 25%) после введения метотрексатав плодное яйцо. Контрольное трансвагинальное УЗИ от 23.04.14: хорион уменьшился, полость амниона практически не визуализируется. Кровоток виден только по периферии хориона.04/22/14 control of the hCG level in the pregnant woman’s blood plasma - 38559 IU / ml (decrease of the level by more than 25%) after methotrexate administration of the ovum. Control transvaginal ultrasound from 04/23/14: the chorion decreased, the amnion cavity is practically not visualized. The bloodstream is visible only on the periphery of the chorion.
25.04.14 контрольное измерение уровня ХГЧ в плазме 17730 МЕ/мл (снижение уровня более чем на 25%). Постманипуляционный период протекал без осложнений, пациентка выписана под амбулаторное наблюдение 29.04.14.04/25/14 control measurement of the level of hCG in plasma 17730 IU / ml (decrease in the level of more than 25%). The post-manipulation period was uneventful, the patient was discharged under outpatient care on 04.29.14.
При контрольном УЗИ через 4 недели зарегистрировано полное исчезновение кровотока в AV-мальформации, уровень ХГЧ был в пределах 5 МЕ/мл.During the control ultrasound, after 4 weeks, the complete disappearance of blood flow in the AV malformation was recorded, the level of hCG was within 5 IU / ml.
При ультразвуковом трансвагинальном исследовании через 6 месяцев - полное исчезновение остатков хориона и АВ малформации с восстановлением структуры рубца.Ultrasound transvaginal examination after 6 months - the complete disappearance of the remains of the chorion and AV malformation with the restoration of the scar structure.
Источники информацииInformation sources
1. Орлов В.И. Консервативное лечение шеечной беременности. / В.И. Орлов, В.А. Линде, С.О. Дубровина и др. // Проблемы репродукции. - 2011. - №2. - С. 39-42.1. Orlov V.I. Conservative treatment of cervical pregnancy. / IN AND. Orlov, V.A. Linde, S.O. Dubrovina et al. // Problems of reproduction. - 2011. - No. 2. - S. 39-42.
2. Падалко Л.И. Опыт органосохраняющего лечения прогрессирующей шеечной беременности: обзор литературы и клинический случай. / Л.И. Падалко, З.М. Дубоссарская, Ю.А. Дубоссарская и др. // Жiночий Лiкар. - 2011. - №1. - С. 12-16.2. Padalko L.I. The experience of organ-preserving treatment of progressive cervical pregnancy: literature review and clinical case. / L.I. Padalko, Z.M. Dubossarskaya, Yu.A. Dubossarskaya et al. // Zhinochiy Likar. - 2011. - No. 1. - S. 12-16.
3. Osborn Daniel A. Cesarean scar pregnancy. / Daniel A. Osborn., Todd R. Williams., Brian M. Craig. // Journal of Ultrasound in Medicine. - 2012. - №31. - P. 1449-1456.3. Osborn Daniel A. Cesarean scar pregnancy. / Daniel A. Osborn., Todd R. Williams., Brian M. Craig. // Journal of Ultrasound in Medicine. - 2012. - No. 31. - P. 1449-1456.
4. Макухина Т.Б. Особенности ультразвуковой диагностики и лечебной тактики при ведении пациенток с беременностью в рубце после кесарева сечения. / Т.Б. Макухина, А.В. Поморцев // Russianelectronicjoumalofradiology. - 2012. - Т. 2 №3. - С. 95-99.4. Makukhina T.B. Features of ultrasound diagnostics and therapeutic tactics in the management of patients with pregnancy in the scar after cesarean section. / T.B. Makukhina, A.V. Pomortsev // Russianelectronicjoumalofradiology. - 2012. - T. 2 No. 3. - S. 95-99.
5. Kirk Е. The conservative management of cervical ectopic pregnancies. / E. Kirk, G. Condous, H. Zaider et al. // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. - 2006. - №27. - P. 430-437.5. Kirk E. The conservative management of cervical ectopic pregnancies. / E. Kirk, G. Condous, H. Zaider et al. // Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. - 2006. - No. 27. - P. 430-437.
6. Ash A. Caesarean scar pregnancy. / A. Ash, A. Smith, D. Maxwell // An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. - 2007. - №114. - P. 253-263.6. Ash A. Caesarean scar pregnancy. / A. Ash, A. Smith, D. Maxwell // An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. - 2007. - No. 114. - P. 253-263.
7. Bing Xu. The Use of Ultrasonography in Conservative management of cervical pregnancy. / Bing Xu, Jo Kitawaki, Yuying Duan, Jilian Ding. // Sonography. - 2012. - P. 131-140.7. Bing Xu. The Use of Ultrasonography in Conservative management of cervical pregnancy. / Bing Xu, Jo Kitawaki, Yuying Duan, Jilian Ding. // Sonography. - 2012 .-- P. 131-140.
8. Майоров M.B. Внематочная беременность: современные методы диагностики и лечения. / М.В. Майоров, С.И. Жученко, О.Л. Черняк // Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2013. - №3(67). - С. 35-42.8. Majorov M.B. Ectopic pregnancy: modern methods of diagnosis and treatment. / M.V. Mayorov, S.I. Zhuchenko, O.L. Chernyak // Medical aspects of women's health. - 2013. - No. 3 (67). - S. 35-42.
9. Deepti Jain. Caesarean scar pregnancy managed by scar resection: a case report and algorithm for management. // JSM Clinical case reports. - 2(1):1018.9. Deepti Jain. Caesarean scar pregnancy managed by scar resection: a case report and algorithm for management. // JSM Clinical case reports. - 2 (1): 1018.
10. Tanaka Т., Hayashi H., Kutsuzawa Т., Fujimoto S., Ichinoe K. Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate: report of a successful case // Fertility and Sterility. - 1982. - Vol. 37, №6. - P. 851-852.10. Tanaka T., Hayashi H., Kutsuzawa T., Fujimoto S., Ichinoe K. Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate: report of a successful case // Fertility and Sterility. - 1982. - Vol. 37, No. 6. - P. 851-852.
Claims (4)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2015155556A RU2640191C2 (en) | 2015-12-23 | 2015-12-23 | Method for differential organ preservation treatment of cervical pregnancy and pregnancy in uterine scar after caesarean section, depending on data of integrated ultrasound and levels of human chorionic gonadotropin (versions) |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2015155556A RU2640191C2 (en) | 2015-12-23 | 2015-12-23 | Method for differential organ preservation treatment of cervical pregnancy and pregnancy in uterine scar after caesarean section, depending on data of integrated ultrasound and levels of human chorionic gonadotropin (versions) |
Publications (2)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2015155556A RU2015155556A (en) | 2017-06-28 |
| RU2640191C2 true RU2640191C2 (en) | 2017-12-26 |
Family
ID=59309214
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2015155556A RU2640191C2 (en) | 2015-12-23 | 2015-12-23 | Method for differential organ preservation treatment of cervical pregnancy and pregnancy in uterine scar after caesarean section, depending on data of integrated ultrasound and levels of human chorionic gonadotropin (versions) |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2640191C2 (en) |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2847920C1 (en) * | 2024-10-29 | 2025-10-15 | Антон Викторович Малушко | Method for organ-preserving treatment of pregnancy in the uterine scar and cervical pregnancy using temporary selective embolisation of the uterine arteries followed by vacuum aspiration of the foetus under hysteroscopic control |
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2514548C1 (en) * | 2013-02-13 | 2014-04-27 | Игорь Игоревич Гришин | Method for integrated treatment of cervical pregnancy |
| US8858939B2 (en) * | 2009-10-02 | 2014-10-14 | Monash University | Ectopic pregnancy treatment |
-
2015
- 2015-12-23 RU RU2015155556A patent/RU2640191C2/en not_active IP Right Cessation
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| US8858939B2 (en) * | 2009-10-02 | 2014-10-14 | Monash University | Ectopic pregnancy treatment |
| RU2514548C1 (en) * | 2013-02-13 | 2014-04-27 | Игорь Игоревич Гришин | Method for integrated treatment of cervical pregnancy |
Non-Patent Citations (4)
| Title |
|---|
| DEEPTI JAIN Caesarean Scar Pregnancy Managed by Scar Resection - A Case Report and Algorithm for Management// JSM Clinical Case Reports, 2014, 2(1):1018. * |
| ГАБИДУЛЛИНА Р.И. и др. Органосохраняющее лечение шеечной беременности в условиях экстренной гинекологической службы//Вестник совр. клин. медицины, 2014, т. 7, приложение 2, с. 51-56. * |
| ГАБИДУЛЛИНА Р.И. и др. Органосохраняющее лечение шеечной беременности в условиях экстренной гинекологической службы//Вестник совр. клин. медицины, 2014, т. 7, приложение 2, с. 51-56. МАКУХИНА Т.Б. и др. Особенности ультразвуковой диагностики и лечебной тактики при ведении пациенток с беременностью в рубце после кесарева сечения// Russian electronic journal of radiology. — 2012. — Т. 2, с. 95-99. * |
| МАКУХИНА Т.Б. и др. Особенности ультразвуковой диагностики и лечебной тактики при ведении пациенток с беременностью в рубце после кесарева сечения// Russian electronic journal of radiology. — 2012. — Т. 2, с. 95-99. * |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2847920C1 (en) * | 2024-10-29 | 2025-10-15 | Антон Викторович Малушко | Method for organ-preserving treatment of pregnancy in the uterine scar and cervical pregnancy using temporary selective embolisation of the uterine arteries followed by vacuum aspiration of the foetus under hysteroscopic control |
Also Published As
| Publication number | Publication date |
|---|---|
| RU2015155556A (en) | 2017-06-28 |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Jurkovic et al. | Surgical treatment of Cesarean scar ectopic pregnancy: efficacy and safety of ultrasound‐guided suction curettage | |
| Spitzer et al. | Conservative treatment of cervical pregnancy by curettage and local prostaglandin injection. | |
| Lam et al. | Unsuccessful medical treatment of cesarean scar ectopic pregnancy with systemic methotrexate: a report of two cases | |
| Behtash et al. | Successful pregnancy after localized resection of perforated uterus in choriocarcinoma and a literature review | |
| Du et al. | Risk factors for haemorrhage during suction curettage after uterine artery embolization for treating caesarean scar pregnancy: a case-control study | |
| Di Lorenzo et al. | Hysteroscopic treatment of cervical pregnancy: a scoping review of the literature | |
| Kim et al. | Hysterectomy prevention using the uterine hollow obliterations (HYUNHO) method for placenta previa | |
| RU2640191C2 (en) | Method for differential organ preservation treatment of cervical pregnancy and pregnancy in uterine scar after caesarean section, depending on data of integrated ultrasound and levels of human chorionic gonadotropin (versions) | |
| RU2643108C2 (en) | Method for differentiated organ-preserving treatment of progressive fallopian pregnancy in interstitial section of fallopian tube depending on data from integrated ultrasound inspection and level of human chorionic gonadotropin in plasma of patient (versions) | |
| Kart et al. | Laparoscopic temporary clipping of uterine and ovarian arteries for the treatment of interstitial ectopic pregnancy | |
| Barham et al. | Reproductive performance after cervical pregnancy: a review | |
| Lin et al. | Cervical pregnancy treated with systemic methotrexate administration and resectoscopy | |
| Kadija et al. | Successful conservative treatment of a cervical ectopic pregnancy at 13 weeks | |
| Loto et al. | Safety and efficacy of misoprostol for induction of labour in a semi-urban hospital setting | |
| Mohamed et al. | Incidence and outcomes of cases of caesarean scar ectopic pregnancy in a tertiary referral centre | |
| Rajuddin et al. | Management Placenta Percreta Succesfully With Total Abdominal Hysterectomy. A Case Review | |
| RU2223700C1 (en) | Method for surgical treating uterine myoma | |
| Cai et al. | Cervical pregnancy management by lauromacrogol combined with intrauterine visualization system and vacuum aspiration: two case studies | |
| Barinov et al. | The usefulness of Zhukovsky double balloon in obstetric hemorrhage | |
| Nassar et al. | Spontaneous uterine rupture following intercourse | |
| Ogawa et al. | Cesarean section by transfundal approach for placenta previa percreta attached to anterior uterine wall in a woman with a previous repeat cesarean section: case report | |
| Hsieh et al. | Cervical pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer successfully treated with methotrexate and intracervical injection of vasopressin | |
| Ling et al. | Surgical management for type II cesarean scar pregnancy | |
| Meghani et al. | Study of various treatment modalities of caesarean scar pregnancy | |
| Pandya et al. | A rare case of cervical ectopic pregnancy |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20180202 |