RU2529410C1

RU2529410C1 - Method for surgical management of chronic lower limb ischemia caused by distal vascular involvement

Info

Publication number: RU2529410C1
Application number: RU2013114886/14A
Authority: RU
Inventors: Александр Яковлевич Коровин; Сергей Борисович Базлов; Евгений Евгеньевич Породенко
Original assignee: Александр Яковлевич Коровин; Сергей Борисович Базлов; Евгений Евгеньевич Породенко
Priority date: 2013-04-02
Filing date: 2013-04-02
Publication date: 2014-09-27
Also published as: RU2013114886A

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: tunnel is formed in close proximity and along ankle vascular bundles under ultrasonic control. After the tunnel is formed, a catheter is delivered therein through a scalpel draw tube along a guide and passes out beyond the draw tube. As far as the tunnel is filled with activated autogenous platelet rich plasma, the scalpel is removed.

EFFECT: method enables stimulating neoangiogenesis in the ankle muscles and improving microcirculation condition in the involved limb by developing a new vascular tree and a possibility of the collateral blood flow below the occlusion, avoiding haematomas and activating the tissue regeneration along the full length of the limb involvement.

1 ex, 1 dwg

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении хронической ишемии нижних конечностей, обусловленной артериальной недостаточностью.The present invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used in the treatment of chronic lower limb ischemia due to arterial insufficiency.

Наиболее сложной проблемой для хирургов является лечение хронической ишемии нижних конечностей, обусловленной поражением артерий берцового сегмента или множественными «многоэтажными» стенозами и окклюзиями сосудов. В этих случаях выполнение прямой артериальной реконструкции зачастую не представляется возможным, и больные обречены на ампутацию конечности. Неудовлетворенность подобными результатами вызывает необходимость поиска альтернативных методов коррекции кровотока, направленных на улучшение микроциркуляции и неоангиогенез в пораженной конечности.The most difficult problem for surgeons is the treatment of chronic lower limb ischemia due to damage to the arteries of the tibia segment or multiple "multi-story" stenosis and vascular occlusion. In these cases, performing direct arterial reconstruction is often not possible, and patients are doomed to amputation of the limb. Dissatisfaction with such results necessitates the search for alternative methods of blood flow correction aimed at improving microcirculation and neoangiogenesis in the affected limb.

Известен способ реваскуляризирующей остеотрепанации, заключающийся в нанесении трепанационных отверстий в большеберцовой кости пораженной конечности (Зусманович Ф.Н. Новый метод активации коллатерального кровообращения реваскуляризирующая остеотрепанация // Вестник хирургии. - 1991. - №5-6. - С.114-115). Считается, что нанесение трепанационных отверстий стимулирует неоангиогенез в ишемизированной конечности за счет формирования капиллярной сети в области повреждения надкостницы. Однако применение реваскуляризирующей остеотрепанациии остается не эффективным у 32-40% больных, вследствие недостаточного раскрытия коллатеральных сосудистых сетей на голени (параоссальных, мышечных, межмышечных, параартикулярных, кожных) в ответ на нанесение перфорационных отверстий в большеберцовой кости.A known method of revascularizing osteotrepanation, which consists in applying trepanation holes in the tibia of the affected limb (Zusmanovich F.N. A new method of activating collateral circulation, revascularizing osteotrepanation // Herald of Surgery. - 1991. - No. 5-6. - S.114-115). It is believed that the application of trepanation holes stimulates neoangiogenesis in the ischemic limb due to the formation of a capillary network in the area of damage to the periosteum. However, the use of revascularizing osteotrepanation remains ineffective in 32-40% of patients, due to insufficient disclosure of collateral vascular networks on the lower leg (paraossal, muscle, intermuscular, paraarticular, skin) in response to the application of perforations in the tibia.

Известен способ реваскуляризирующей остеомиопластики (Суковатых Б. С.Экспериментальное и клиническое обоснование реваскуляризирующей остеомиопластики для лечения критической ишемии нижних конечностей / Б.С. Суковатых, Л.Н. Беликов, К.С. Магомедалиева // Вестник хирургии имени И.И. Грекова, 2006. - №6. - С.21-24.). Способ заключается в следующем. Выполняют кортикоэктомию проксимальной части диафиза большеберцовой кости на участке 10×2 см. Одну из мышц задней группы голени (икроножную, камбаловидную) мобилизуют, рассекая ее фасциальную оболочку, фасцию отсепаровывают от мышечной ткани с сохранением центрального кровообращения. Размещают в образованной костной полости мышечную ткань. Способ обеспечивает хорошие результаты, но при этом достаточно травматичный, сложный, зачастую требует применения микрохирургической техники и инструментария.A known method of revascularizing osteomyoplasty (Sukovatykh B.S. Experimental and clinical justification of revascularizing osteomyoplasty for the treatment of critical lower limb ischemia / B.S. Sukovatykh, L.N. Belikov, K.S. Magomedalieva // Bulletin of Surgery named after I.I. Grekov , 2006. - No. 6. - S.21-24.). The method is as follows. A corticoectomy of the proximal part of the tibial diaphysis is performed on a 10 × 2 cm site. One of the muscles of the posterior tibia group (gastrocnemius, soleus) is mobilized by dissecting its fascial membrane, the fascia is separated from the muscle tissue while maintaining central circulation. Muscle tissue is placed in the formed bone cavity. The method provides good results, but it is quite traumatic, complex, often requiring the use of microsurgical equipment and instruments.

Известен также способ клеточной терапии критической ишемии нижних конечностей с применением аутогенной богатой тромбоцитами плазмы (Драгунов А.Г. Александров Ю.В. Хрипунов С.А. Применение внутритканевого введения аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (АОТ), при лечении ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия, 2008. - Т.14. - №4. - С.17-19.). Способ заключается в инъекционном введении в несколько точек голени аутогенной плазмы, обогащенной тромбоцитами. При дегрануляции тромбоциты выделяют фактор ангиогенеза, фактор роста эндотелиальных клеток и другие, что приводит к стимуляции ангиогенеза. Факторы роста обладают локальной активностью и привлекают недифференцированные стволовые клетки в область повреждения, запуская процесс митоза этих клеток. Также тромбоцитами секретируются факторы роста, которые улучшают заживление ран посредством аутокринного и паракринного механизмов. Однако данный способ теоретически стимулирует процессы местного неоангиогенеза только в точках инъекций плазмы и не может существенно повлиять на увеличение емкости периферического сосудистого русла и перфузии всего сегмента конечности.There is also known a method of cell therapy of critical ischemia of the lower extremities using autogenous platelet-rich plasma (Dragunov A.G. Aleksandrov Yu.V. Khripunov S.A. Application of intratissue injection of autoplasma enriched with platelets (AOT) in the treatment of lower limb ischemia // Angiology and vascular surgery, 2008. - T. 14. - No. 4. - S.17-19.). The method consists in injecting at several points of the leg of an autogenous platelet-rich plasma. During degranulation, platelets secrete angiogenesis factor, endothelial cell growth factor and others, which leads to stimulation of angiogenesis. Growth factors have local activity and attract undifferentiated stem cells to the lesion, triggering the mitosis of these cells. Platelets also secrete growth factors that improve wound healing through autocrine and paracrine mechanisms. However, this method theoretically stimulates the processes of local neoangiogenesis only at the points of plasma injection and cannot significantly affect the increase in the capacity of the peripheral vascular bed and perfusion of the entire limb segment.

За ближайший аналог нами принят способ хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей, заключающийся в механическом туннелировании мышечной ткани голени тубусными скальпелями (Ишенин Ю.М., Валеев Р.А., Фахрутдинов Р.Н. «Способ хирургического лечения критической ишемии конечностей» // Синграальная хирургия, 2001. - №4. - С.32-34). При этом создают три канала: медиальный, латеральный и срединный. Считается, что механическая травматизация мышечной ткани голеней стимулирует неоангиогенез и улучшает состояние микроциркуляции в пораженной конечности, что приводит к обогащению тканей кислородом и купированию явлений критической ишемии. Однако создание искусственных туннелей в мышечной ткани голени «вслепую» опасно повреждением артериальных и венозных сосудов в толще мышечной ткани, образованием обширных гематом в области туннеля. При наличии хронической ишемии и гнойно-некротического процесса на стопе это может привести к развитию гнойно-септических осложнений.For the closest analogue, we adopted a method for surgical treatment of critical lower limb ischemia, consisting in mechanical tunneling of the muscle tissue of the lower leg with tube scalpels (Ishenin Yu.M., Valeev R.A., Fakhrutdinov R.N. “Method for surgical treatment of critical limb ischemia” // Singral surgery, 2001. - No. 4. - P.32-34). In this case, three channels are created: medial, lateral and median. It is believed that mechanical trauma to the muscle tissue of the legs stimulates neoangiogenesis and improves the state of microcirculation in the affected limb, which leads to tissue enrichment with oxygen and relief of critical ischemia. However, the creation of artificial tunnels in the muscle tissue of the leg “blindly” is dangerous because of damage to arterial and venous vessels in the thickness of muscle tissue, the formation of extensive hematomas in the area of the tunnel. In the presence of chronic ischemia and a purulent-necrotic process on the foot, this can lead to the development of purulent-septic complications.

Задачи: снижение травматичности и исключение риска образования гематом и возникновения гнойно-септических процессов в зоне туннелирования, эскалация процессов неоангиогенеза по всей длине пораженного сегмента конечности, сокращение сроков послеоперационного периода и медико-социальной реабилитации.Tasks: reducing the morbidity and eliminating the risk of hematomas and purulent-septic processes in the tunneling zone, the escalation of neoangiogenesis along the entire length of the affected limb segment, reducing the duration of the postoperative period and medical and social rehabilitation.

Сущностью изобретения является следующее: туннель формируют в непосредственной близости и по ходу сосудистых пучков голени под контролем сонографии, а после формирования туннеля в него через тубус скальпеля по проводнику проводят катетер с условием его выхода за пределы тубуса и по мере заполнения полости туннеля активированной аутогенной плазмой, обогащенной тромбоцитами, скальпель извлекают.The essence of the invention is the following: a tunnel is formed in the immediate vicinity and along the vascular bundles of the lower leg under the control of sonography, and after the formation of the tunnel, a catheter is drawn through the conductor through the tube of the scalpel with the condition that it leaves the tube and as the cavity of the tunnel is filled with activated autogenous plasma, enriched with platelets, the scalpel is removed.

Способ осуществляют следующим образом: под перидуральной и общей анестезией под контролем УЗ-сканирования в непосредственной близости от сосудистого пучка и по его ходу тубусным скальпелем, например, ТК-001 или ТК-002 диаметром 0,6 см, производственной фирмы «ППП», Россия (рис.1) формируют латеральный туннель длиной около 20-25 см в мышечной ткани голени. Объем полученного туннеля при этом равен в среднем 7 см³. После формирования туннеля тубусный скальпель подтягивают назад на 2-3 мм и через его просвет на жестком проводнике проводят катетер с внутренним диаметром 0,3 мм таким образом, чтобы конец катетера на 2-3 мм выступал за пределы просвета тубусного скальпеля. Жесткий проводник удаляют. После этого скальпель с катетером начинают извлекать из толщи мышечной ткани. По мере извлечения скальпеля с катетером через катетер вводят предварительно подготовленную и активированную аутогенную плазму, обогащенную тромбоцитами. В полость каждого туннеля вводится 5-7 мл плазмы. Аналогичным образом формируют медиальный и срединный туннели.The method is as follows: under epidural and general anesthesia under the control of ultrasound scanning in the immediate vicinity of the vascular bundle and along it with a tube scalpel, for example, TK-001 or TK-002 with a diameter of 0.6 cm, manufactured by PPP, Russia (Fig. 1) form a lateral tunnel with a length of about 20-25 cm in the muscle tissue of the leg. The volume of the resulting tunnel is equal to an average of 7 cm ³ . After the formation of the tunnel, the tube scalpel is pulled back 2-3 mm and a catheter with an inner diameter of 0.3 mm is drawn through its lumen on a rigid conductor so that the end of the catheter extends 2-3 mm beyond the lumen of the tube scalpel. The hard conductor is removed. After this, a scalpel with a catheter begins to be removed from the thickness of muscle tissue. As the scalpel with the catheter is removed through the catheter, pre-prepared and activated autologous platelet-rich plasma is introduced. 5-7 ml of plasma is introduced into the cavity of each tunnel. Similarly form the medial and median tunnels.

Подготовку 20-25 мл аутогенной плазмы, богатой тромбоцитами, производят непосредственно перед операцией. Используют методику получения обогащенной тромбоцитами плазмы Испанского Института биотехнологий, при которой в один этап осуществляют центрифугирование в вакуумной пробирке крови, смешанной с 3,8% цитратом натрия, со скоростью 4600 об/мин, в течение 8 мин, а на этапе активирования используют 10% раствор хлорида кальция.The preparation of 20-25 ml of autologous platelet-rich plasma is performed immediately before surgery. The platelet-rich plasma of the Spanish Institute of Biotechnology is used, in which centrifugation is carried out in a single step in a vacuum blood tube mixed with 3.8% sodium citrate at a speed of 4600 rpm for 8 minutes, and 10% is used in the activation step calcium chloride solution.

Технический результат: Механическое создание туннелей стимулирует неоангиогенез в мышечной ткани голеней и улучшает состояние микроциркуляции в пораженной конечности. Формирование туннелей в непосредственной близости от сосудистого пучка и по его ходу создает предпосылки для развития новой сосудистой сети и возможности коллатерального кровотока ниже места окклюзии, а проводимый УЗ-контроль положения тубусного скальпеля исключает повреждение магистральных сосудов во время туннелирования. Во время дегрануляции тромбоциты высвобождают большое количество веществ, обеспечивающих первичный гемостаз (серотонин, катехоламины, фибриноген, фибронектин, фактор V, фактор VIII (фон Виллебранда), тромбоксан А2 и другие), что обеспечивает мощный гемостатический эффект и позволяет избежать формирования обширных гематом в области формирования туннелей. Кроме того, выделяемые тромбоцитами факторы роста (PDGF), ангиогенеза (PDAF), роста эндотелиальных клеток (PD-ECGF) и другие способствуют ускорению неоангиогенеза и тканевой регенерации в области туннелирования, то есть по всей длине пораженного сегмента.Effect: The mechanical creation of tunnels stimulates neoangiogenesis in the muscle tissue of the legs and improves the state of microcirculation in the affected limb. The formation of tunnels in the immediate vicinity of the vascular bundle and along its course creates the prerequisites for the development of a new vasculature and the possibility of collateral blood flow below the occlusion site, and the ultrasound monitoring of the position of the tube scalpel eliminates damage to the great vessels during tunneling. During degranulation, platelets release a large number of substances that provide primary hemostasis (serotonin, catecholamines, fibrinogen, fibronectin, factor V, factor VIII (von Willebrand), thromboxane A2 and others), which provides a powerful hemostatic effect and avoids the formation of extensive hematomas in the region the formation of tunnels. In addition, platelet-derived growth factors (PDGF), angiogenesis (PDAF), endothelial cell growth (PD-ECGF) and others contribute to the acceleration of neoangiogenesis and tissue regeneration in the tunneling region, that is, along the entire length of the affected segment.

На основании поставленных задач предлагаемый способ применен при лечении хронической ишемии нижних конечностей у 14 пациентов. У всех больных отмечены гнойно-некротические осложнения критической ишемии нижних конечностей, обусловленной дистальным типом поражения артерий. Гнойно-септических осложнений после операций не было. Улучшение достигнуто у 11 (78,5%) больных. У всех этих больных удалось сохранить опорную функцию конечности. Неэффективность проведенного лечения в виде прогрессирования ишемии отмечена у 3 (21,5%) пациентов.Based on the tasks, the proposed method is used in the treatment of chronic lower limb ischemia in 14 patients. All patients noted purulent-necrotic complications of critical lower limb ischemia due to the distal type of arterial damage. There were no purulent-septic complications after operations. Improvement was achieved in 11 (78.5%) patients. All of these patients managed to maintain the supporting function of the limb. The treatment failure in the form of ischemic progression was observed in 3 (21.5%) patients.

Клинический пример: Больной С. 73 лет поступил в клинику с диагнозом: Сахарный диабет 2 тип, субкомпенсированный. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Критическая ишемия левой нижней конечности IV ст. по Фонтейну-Покровскому. Сухая гангрена 4-5 пальцев левой стопы. Начинающаяся пограничная флегмона левой стопы. Результаты обследования: ЛПИ=0,36, ТсРО₂ в нижней трети голени - 26 мм рт.ст., на УЗДГ - полная окклюзия поверхностной бедренной артерии, множественные гемодинамически значимые стенозы всех берцовых артерий, кровоток на голени коллатеральный. Через 3 суток после поступления в стационар, на фоне проводимой артериолимфатической антибактериальной терапии, произведена операция: на 2 см кзади от проекции головки малоберцовой кости произведен разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза длиной 2 см. Под апоневроз в мышечную ткань введен тубусный скальпель ТК-001 диаметром 0,6 см, сформирован туннель в латеральной группе мышц левой голени длиной 20 см. Скальпель подтянут на 2-3 мм. В просвет тубуса до упора в ткани проведен катетер 0,2 см в диаметре на жестком проводнике. Жесткий проводник удален. Тубусный скальпель вместе с катетером постепенно извлечен из туннеля с одновременным введением через катетер в полость туннеля 6 мл заранее подготовленной и активированной аутогенной плазмы, обогащенной тромбоцитами. Дефект апоневроза и кожи зашит узловыми швами. Аналогичным способом сформированы медиальный и срединный туннели. Операция непрямой реваскуляризации дополнена метатарзальной ампутацией 4-5 пальцев левой стопы с пластическим закрытием дефекта стопы подошвенным лоскутом, дренированием раны. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Через 2 недели после операции отмечено возрастание показателей ТсРО₂ в нижней трети голени до 33 мм рт.ст., значительно уменьшился болевой синдром, больной отказался от аналгетиков. На 16 сутки после операции выписан на амбулаторное лечение. Больной повторно поступил через год для проведения курсового лечения. Сохраняются явления хронической ишемии IIIA ст. левой нижней конечности. Опорная функция сохранена.Clinical example: Patient S., aged 73, was admitted to the hospital with a diagnosis of Type 2 diabetes mellitus, subcompensated. Diabetic foot syndrome, neuroischemic form. Critical ischemia of the left lower limb, IV art. according to Fontaine-Pokrovsky. Dry gangrene of 4-5 fingers of the left foot. Beginning borderline phlegmon of the left foot. Examination results: LPI = 0.36, TcRO ₂ in the lower third of the lower leg - 26 mm Hg, on ultrasound scan - complete occlusion of the superficial femoral artery, multiple hemodynamically significant stenoses of all tibial arteries, collateral blood flow to the lower leg. 3 days after admission to the hospital, against the background of arteriolymphatic antibiotic therapy, an operation was performed: 2 cm posterior to the projection of the head of the fibula made a cut of the skin, subcutaneous tissue and aponeurosis 2 cm long. A tube scalpel TK-001 was introduced into the muscle tissue under the aponeurosis with a diameter of 0.6 cm, a tunnel is formed in the lateral group of muscles of the left tibia with a length of 20 cm. The scalpel is pulled up by 2-3 mm. A catheter 0.2 cm in diameter on a rigid conductor was inserted into the lumen of the tube until it stops in the tissue. Hard conductor removed. The tube scalpel together with the catheter was gradually removed from the tunnel with the simultaneous introduction of 6 ml of pre-prepared and activated autogenous platelet-rich plasma into the cavity of the tunnel through the catheter. The defect in aponeurosis and skin is sutured with interrupted sutures. The medial and median tunnels are formed in a similar way. The operation of indirect revascularization is supplemented by metatarsal amputation of 4-5 fingers of the left foot with plastic closure of the foot defect by a plantar flap, drainage of the wound. The postoperative period was uneventful, the wound healed by first intention. 2 weeks after the operation, an increase in TcRO ₂ in the lower third of the leg to 33 mm Hg was noted, the pain syndrome was significantly reduced, the patient refused analgesics. On the 16th day after the operation, he was discharged for outpatient treatment. The patient was re-admitted after a year for a course of treatment. The phenomena of chronic ischemia IIIA Art. left lower limb. The reference function is saved.

Таким образом, предлагаемый способ лечения эффективен, не требует специального сложного оборудования, доступен к использованию в большинстве лечебных учреждений и может быть применен для лечения хронической ишемии нижних конечностей, обусловленной поражением дистальных отделов сосудистого русла.Thus, the proposed method of treatment is effective, does not require special sophisticated equipment, is available for use in most medical institutions and can be used to treat chronic ischemia of the lower extremities caused by damage to the distal vascular bed.

Claims

A method for the surgical treatment of chronic lower limb ischemia caused by a distal type of vascular lesion, including medial, lateral and medial tunneling of the calf muscle tissue with a tube scalpel, characterized in that the tunnel is formed in the immediate vicinity and along the vascular bundles of the calf under the control of sonography, and after the formation of the tunnel a catheter is passed through the scalpel’s tube through the conductor with the condition that it leaves the tube and as the cavity of the tunnel fills with activated ay ogen plasma, platelet-rich, scalpel recovered.