RU2430682C1 - Diagnostic technique for severity of viral and alcoholic cirrhosis - Google Patents
Diagnostic technique for severity of viral and alcoholic cirrhosis Download PDFInfo
- Publication number
- RU2430682C1 RU2430682C1 RU2010131814/14A RU2010131814A RU2430682C1 RU 2430682 C1 RU2430682 C1 RU 2430682C1 RU 2010131814/14 A RU2010131814/14 A RU 2010131814/14A RU 2010131814 A RU2010131814 A RU 2010131814A RU 2430682 C1 RU2430682 C1 RU 2430682C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- blood flow
- degree
- hepatic
- portal
- vein
- Prior art date
Links
- 230000003612 virological effect Effects 0.000 title claims abstract description 8
- 206010009208 Cirrhosis alcoholic Diseases 0.000 title abstract 2
- 208000010002 alcoholic liver cirrhosis Diseases 0.000 title abstract 2
- 238000012631 diagnostic technique Methods 0.000 title description 2
- 230000017531 blood circulation Effects 0.000 claims abstract description 65
- 230000002440 hepatic effect Effects 0.000 claims abstract description 30
- 210000003240 portal vein Anatomy 0.000 claims abstract description 22
- 210000002767 hepatic artery Anatomy 0.000 claims abstract description 21
- 208000019425 cirrhosis of liver Diseases 0.000 claims abstract description 17
- 210000000955 splenic vein Anatomy 0.000 claims abstract description 15
- 238000000034 method Methods 0.000 claims abstract description 14
- 210000001758 mesenteric vein Anatomy 0.000 claims abstract description 11
- 210000000496 pancreas Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 239000013256 coordination polymer Substances 0.000 claims description 19
- 210000004185 liver Anatomy 0.000 claims description 17
- 206010029113 Neovascularisation Diseases 0.000 claims description 15
- 230000001476 alcoholic effect Effects 0.000 claims description 4
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 claims description 4
- 101150047903 vapA gene Proteins 0.000 claims 1
- 206010016654 Fibrosis Diseases 0.000 abstract description 11
- 230000007882 cirrhosis Effects 0.000 abstract description 11
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 5
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 230000007423 decrease Effects 0.000 description 7
- 238000004458 analytical method Methods 0.000 description 6
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 6
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 6
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 6
- 208000007232 portal hypertension Diseases 0.000 description 6
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 5
- 230000000004 hemodynamic effect Effects 0.000 description 4
- 206010003445 Ascites Diseases 0.000 description 3
- 102100027378 Prothrombin Human genes 0.000 description 3
- 108010094028 Prothrombin Proteins 0.000 description 3
- 238000008050 Total Bilirubin Reagent Methods 0.000 description 3
- 206010046996 Varicose vein Diseases 0.000 description 3
- 210000003238 esophagus Anatomy 0.000 description 3
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 3
- 208000007386 hepatic encephalopathy Diseases 0.000 description 3
- 229940039716 prothrombin Drugs 0.000 description 3
- 210000002784 stomach Anatomy 0.000 description 3
- 208000027185 varicose disease Diseases 0.000 description 3
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 3
- 102000009027 Albumins Human genes 0.000 description 2
- 108010088751 Albumins Proteins 0.000 description 2
- 102000001554 Hemoglobins Human genes 0.000 description 2
- 108010054147 Hemoglobins Proteins 0.000 description 2
- 206010019842 Hepatomegaly Diseases 0.000 description 2
- 241001122767 Theaceae Species 0.000 description 2
- 235000013334 alcoholic beverage Nutrition 0.000 description 2
- 238000012742 biochemical analysis Methods 0.000 description 2
- QTCANKDTWWSCMR-UHFFFAOYSA-N costic aldehyde Natural products C1CCC(=C)C2CC(C(=C)C=O)CCC21C QTCANKDTWWSCMR-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 238000011161 development Methods 0.000 description 2
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 2
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 2
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 2
- 210000003494 hepatocyte Anatomy 0.000 description 2
- ISTFUJWTQAMRGA-UHFFFAOYSA-N iso-beta-costal Natural products C1C(C(=C)C=O)CCC2(C)CCCC(C)=C21 ISTFUJWTQAMRGA-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 210000000265 leukocyte Anatomy 0.000 description 2
- 210000003041 ligament Anatomy 0.000 description 2
- 235000012054 meals Nutrition 0.000 description 2
- 238000005259 measurement Methods 0.000 description 2
- 230000003340 mental effect Effects 0.000 description 2
- 210000001363 mesenteric artery superior Anatomy 0.000 description 2
- 210000004258 portal system Anatomy 0.000 description 2
- 230000000391 smoking effect Effects 0.000 description 2
- 230000003393 splenic effect Effects 0.000 description 2
- 208000011580 syndromic disease Diseases 0.000 description 2
- 238000012285 ultrasound imaging Methods 0.000 description 2
- 210000001631 vena cava inferior Anatomy 0.000 description 2
- 238000012800 visualization Methods 0.000 description 2
- 208000007848 Alcoholism Diseases 0.000 description 1
- 206010007558 Cardiac failure chronic Diseases 0.000 description 1
- LFQSCWFLJHTTHZ-UHFFFAOYSA-N Ethanol Chemical compound CCO LFQSCWFLJHTTHZ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- FPVVYTCTZKCSOJ-UHFFFAOYSA-N Ethylene glycol distearate Chemical compound CCCCCCCCCCCCCCCCCC(=O)OCCOC(=O)CCCCCCCCCCCCCCCCC FPVVYTCTZKCSOJ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 241000711549 Hepacivirus C Species 0.000 description 1
- 206010067125 Liver injury Diseases 0.000 description 1
- 208000019693 Lung disease Diseases 0.000 description 1
- 208000001647 Renal Insufficiency Diseases 0.000 description 1
- 208000004756 Respiratory Insufficiency Diseases 0.000 description 1
- 102000007562 Serum Albumin Human genes 0.000 description 1
- 108010071390 Serum Albumin Proteins 0.000 description 1
- 206010041660 Splenomegaly Diseases 0.000 description 1
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 description 1
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 description 1
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 1
- 206010001584 alcohol abuse Diseases 0.000 description 1
- 208000025746 alcohol use disease Diseases 0.000 description 1
- 230000036528 appetite Effects 0.000 description 1
- 235000019789 appetite Nutrition 0.000 description 1
- 230000008321 arterial blood flow Effects 0.000 description 1
- 238000001574 biopsy Methods 0.000 description 1
- 235000019658 bitter taste Nutrition 0.000 description 1
- 230000036772 blood pressure Effects 0.000 description 1
- 230000036770 blood supply Effects 0.000 description 1
- 230000037396 body weight Effects 0.000 description 1
- 230000006835 compression Effects 0.000 description 1
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 1
- 230000003247 decreasing effect Effects 0.000 description 1
- 238000013461 design Methods 0.000 description 1
- 206010012601 diabetes mellitus Diseases 0.000 description 1
- 238000002405 diagnostic procedure Methods 0.000 description 1
- 238000001839 endoscopy Methods 0.000 description 1
- 230000007717 exclusion Effects 0.000 description 1
- 230000005484 gravity Effects 0.000 description 1
- 231100000234 hepatic damage Toxicity 0.000 description 1
- 210000002989 hepatic vein Anatomy 0.000 description 1
- 210000004394 hip joint Anatomy 0.000 description 1
- 208000017169 kidney disease Diseases 0.000 description 1
- 201000006370 kidney failure Diseases 0.000 description 1
- 210000000629 knee joint Anatomy 0.000 description 1
- 238000002357 laparoscopic surgery Methods 0.000 description 1
- 230000008818 liver damage Effects 0.000 description 1
- 230000007774 longterm Effects 0.000 description 1
- 210000004072 lung Anatomy 0.000 description 1
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 1
- 230000010412 perfusion Effects 0.000 description 1
- 230000008092 positive effect Effects 0.000 description 1
- 238000012545 processing Methods 0.000 description 1
- 230000001172 regenerating effect Effects 0.000 description 1
- 230000001105 regulatory effect Effects 0.000 description 1
- 238000011160 research Methods 0.000 description 1
- 201000004193 respiratory failure Diseases 0.000 description 1
- 210000003786 sclera Anatomy 0.000 description 1
- 210000002966 serum Anatomy 0.000 description 1
- 210000005070 sphincter Anatomy 0.000 description 1
- 230000009885 systemic effect Effects 0.000 description 1
- 238000012360 testing method Methods 0.000 description 1
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 1
- 201000008827 tuberculosis Diseases 0.000 description 1
- 230000008320 venous blood flow Effects 0.000 description 1
- 238000012795 verification Methods 0.000 description 1
Landscapes
- Ultra Sonic Daignosis Equipment (AREA)
Abstract
Description
Изобретение относится к области медицины, а именно гастроэнтерологии, конкретно - к способам диагностики легкой и тяжелой степени тяжести цирроза печени (ЦП) вирусной и алкогольной этиологии.The invention relates to medicine, namely gastroenterology, and specifically to methods for diagnosing mild and severe severity of cirrhosis (CP) of viral and alcoholic etiology.
Портальная гипертензия является результатом постоянно увеличивающегося кровяного давления в воротной вене или в одной из ее ветвей (физиологическое портальное давление достигает максимально 7-12 мм рт.ст.). Она возникает в результате комбинации увеличения венозного сопротивления в предпеченочной, печеночной и постпеченочной части портальной системы и увеличенного спланхнотического (брюшного) кровотока. Это происходит в результате уменьшения артериального сосудистого сопротивления. Известно, что в развитии портальной гипертенртензии наибольшее значение имеет сдавление разветвлений воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью. Между бассейном воротной вены и системным венозным кровотоком развиваются коллатерали (портокавальные анастомозы) при повышении давления в воротной вене до 25-30 мм рт.ст. По коллатералям отводится часть портального кровотока от печени, что способствует уменьшению портальной гипертензии, но никогда полностью не устраняет ее.Portal hypertension is the result of constantly increasing blood pressure in the portal vein or in one of its branches (physiological portal pressure reaches a maximum of 7-12 mm Hg). It arises as a result of a combination of increased venous resistance in the prehepatic, hepatic and posthepatic portions of the portal system and increased splanchnotic (abdominal) blood flow. This occurs as a result of a decrease in arterial vascular resistance. It is known that in the development of portal hypertension, the compression of the portal vein branches by nodes of regenerating hepatocytes or by overgrown fibrous tissue is of the greatest importance. Between the portal vein pool and systemic venous blood flow, collaterals (portocaval anastomoses) develop with an increase in portal vein pressure to 25-30 mm Hg. Part of the portal blood flow from the liver is diverted along the collaterals, which helps to reduce portal hypertension, but never completely eliminates it.
Основными показателями печеночной перфузии считаются параметры портального и артериального печеночного кровотока, портального сосудистого сопротивления, портального давления и портопеченочного градиента (градиент давления между воротной и нижней полой венами). Портальное сосудистое сопротивление регулируется в норме сфинктером, расположенным в постсинусоидальном участке печеночной вены. Обычно в норме величина портального давления не превышает 10 мм рт.ст. при показателях портопеченочного градиента давления около 7 мм рт.ст. [1, 2].The main indicators of hepatic perfusion are the parameters of portal and arterial hepatic blood flow, portal vascular resistance, portal pressure and portohepatic gradient (pressure gradient between the portal and inferior vena cava). Portal vascular resistance is normally regulated by a sphincter located in the postsinusoidal region of the hepatic vein. Typically, normal portal pressure does not exceed 10 mmHg. at indicators hepatic pressure gradient of about 7 mm RT.article [12].
При циррозе печени отмечается повышение давления в портальной системе и, как следствие, снижение скорости воротного кровотока. Такое изменение портального кровотока было установлено в самых ранних доплеровских исследованиях и подтверждено данными различных инвазивных и неинвазивных диагностических методик. Снижение линейной скорости воротного кровотока менее 15 см/с характерно для цирроза печени по данным большинства авторов, в то время как объемная скорость кровотока в воротной вене, по некоторым литературным сведениям, не имеет высокой диагностической ценности [1, 2].With cirrhosis of the liver, an increase in pressure in the portal system is noted and, as a result, a decrease in the rate of portal blood flow. Such a change in portal blood flow was established in the earliest Doppler studies and is supported by data from various invasive and non-invasive diagnostic techniques. A decrease in the linear velocity of the portal blood flow of less than 15 cm / s is typical for cirrhosis of the liver according to most authors, while the volumetric velocity of the blood flow in the portal vein, according to some literature, does not have high diagnostic value [1, 2].
В литературе существует мало данных о состоянии артериального печеночного кровотока при портальной гипертензии. До настоящего времени нет единого мнения о характере изменения печеночного кровотока при циррозе печени: по данным одних авторов при этом заболевании происходит повышение артериального притока, другие исследователи считают, что воротный и артериальный кровоток уменьшаются в одинаковой степени.In the literature, there is little data on the state of arterial hepatic blood flow in portal hypertension. To date, there is no consensus on the nature of changes in hepatic blood flow during cirrhosis: according to some authors, this disease causes an increase in arterial inflow, while other researchers believe that portal and arterial blood flow decrease to the same extent.
Как известно, кровоснабжение печени осуществляется через воротную вену (75%) и печеночную артерию (25%). При прогрессировании портальной гипертензии уменьшается удельный вес кровотока по воротной вене, увеличивается шунтирование крови по анастомозам в нижнюю полую вену и возрастает кровоток по печеночной артерии. Данный процесс называется «артериализацией» печеночного кровотока и является признаком, характеризующим прогрессирование цирроза печени. Такого мнения придерживаются большинство авторов [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Некоторые исследователи расходятся во взглядах с вышеприведенными авторами об изменении кровообращения в печени при развитии цирроза. А.К.Ерамишанцев [15] отмечает небольшие различия в изменении объемной скорости воротного кровотока у здоровых и больных с начальной стадией цирроза печени. У декомпенсированных больных в его исследовании отмечалось снижение кровотока в воротной вене и в печеночной артерии, причем в большей степени снижался артериальный, а не воротный кровоток. Гугушвили Г.Г. [16] указывает на такие критерии прогрессирования цирроза печени, как существенное уменьшение портального и артериального печеночного кровотока при циррозе печени.As you know, blood supply to the liver is through the portal vein (75%) and the hepatic artery (25%). With the progression of portal hypertension, the specific gravity of the blood flow through the portal vein decreases, blood shunting by anastomoses in the inferior vena cava increases, and blood flow in the hepatic artery increases. This process is called “arterialization” of hepatic blood flow and is a sign that characterizes the progression of cirrhosis. This opinion is shared by most authors [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Some researchers disagree with the above authors about changes in blood circulation in the liver with the development of cirrhosis. AK Eramishantsev [15] notes small differences in changes in the volumetric rate of portal blood flow in healthy and patients with the initial stage of cirrhosis. In decompensated patients, in his study, there was a decrease in blood flow in the portal vein and in the hepatic artery, and arterial rather than portal blood flow decreased to a greater extent. Gugushvili G.G. [16] points to criteria for the progression of cirrhosis of the liver, such as a significant decrease in portal and arterial hepatic blood flow in cirrhosis.
Известен способ диагностики степени тяжести цирроза печени с помощью градации по Child-Pugh. Согласно этой классификации для отнесения к классам А - легкой, В - средней и С - тяжелой формы цирроза печени учитывают по балльной системе показатели: уровень сывороточного альбумина, общий билирубин, протромбиновый индекс, выраженность асцита и печеночной энцефалопатии. При сумме баллов от 5 до 7 диагностируют класс А, от 8 до 10 - класс В, 11 и более - класс С [17].A known method for diagnosing the severity of liver cirrhosis using gradations according to Child-Pugh. According to this classification, for the classification of classes A - mild, B - moderate and C - severe liver cirrhosis, the following indicators are taken into account on a point system: serum albumin level, total bilirubin, prothrombin index, the severity of ascites and hepatic encephalopathy. With a score of 5 to 7, class A is diagnosed, from 8 to 10 - class B, 11 or more - class C [17].
Существенным недостатком данной классификации является изменчивость функциональных показателей печени, используемые при определении класса ЦП по Child-Pugh, особенно под действием лечения, соответственно, данная градация не отражает истинную тяжесть процессов, происходящих в печени.A significant drawback of this classification is the variability of the functional parameters of the liver used in determining the class of CP by Child-Pugh, especially under the influence of treatment, respectively, this gradation does not reflect the true severity of the processes occurring in the liver.
Наиболее близким к предлагаемому по достигаемому положительному эффекту является способ диагностики, заключающийся в измерении давления в воротной вене путем ее пунктирования [18]. Однако область применения ее ограничена ввиду большого риска для жизни пациента.Closest to the proposed positive effect achieved is the diagnostic method, which consists in measuring the pressure in the portal vein by puncturing it [18]. However, its scope is limited due to the high risk to the patient's life.
Новая техническая задача - расширение перечня наиболее информативных неинвазивных способов диагностики цирроза печени.A new technical task is to expand the list of the most informative non-invasive methods for diagnosing liver cirrhosis.
Для решения поставленной задачи способ диагностики степени тяжести цирроза печени (ЦП) вирусной и алкогольной этиологии, заключающийся в определении параметров портального кровотока в печеночных сосудах и в крупнейших их анастомозах, определяют объемную скорость кровотока (Vоб, мл/мин) в печеночной артерии (ПА), диаметры ПА и верхней брыжеечной вены (ВБВ, мм), для чего визуализируют ВБВ каудальнее воротной вены, селезеночную вену измеряют на уровне тела поджелудочной железы, ствол ПА - в области ворот печени до места деления ее на правую и левую ветви, после этого вычисляют степень артериализации печеночного кровотока (%) и при диаметре ВБВ менее или равным 8 мм, VобПА менее 450 мл/мин, диаметре ПА менее 5,8 мм и при величине степени артериализации печеночного кровотока 25-30% диагностируют легкую степень ЦП, а при увеличении диаметров ВБВ, ПА, VобПА относительно нормы и величине степени артериализации печеночного кровотока >38,6% диагностируют тяжелую степень ЦП.To solve this problem, a method for diagnosing the severity of liver cirrhosis (CP) of viral and alcoholic etiology, which consists in determining the parameters of portal blood flow in the liver vessels and in their largest anastomoses, determine the volumetric blood flow velocity (Vob, ml / min) in the hepatic artery (PA) , diameters of PA and superior mesenteric vein (PBC, mm), for which PBC is visualized caudal to the portal vein, the splenic vein is measured at the level of the pancreas body, the trunk of the PA in the area of the liver gate to the place of its division into the right and l branch, then calculate the degree of arterialization of the hepatic blood flow (%) and if the diameter of the VVB is less than or equal to 8 mm, VOBPA is less than 450 ml / min, the diameter of the PA is less than 5.8 mm and if the degree of arterialization of the hepatic blood flow is 25-30%, a lung is diagnosed the degree of CP, and with an increase in the diameters of VBV, PA, VobPA relative to the norm and the degree of hepatic blood flow arterialization> 38.6%, a severe degree of CP is diagnosed.
Способ осуществляют следующим образом. У больного проводят исследование портального кровотока печеночного кровотока методом серошкальной эхографии. Используют режим импульсно-волновой доплерографии на аппарате Logiq-7 («General Electric», USA) с помощью датчика с частотой 3,5 МГц. Перед исследованиями исключается прием чая, кофе, алкогольных напитков, курение, а также вечерний прием лекарственных препаратов, влияющих на гемодинамику и психический статус пациента. В кабинете поддерживают постоянный температурный режим 18±2°С. Накануне проведения процедуры исключаются прием пищи за 5 часов и жидкости за 3 часа до исследования.The method is as follows. The patient undergoes a study of portal blood flow of hepatic blood flow by seroscale ultrasound imaging. Use the mode of pulse-wave dopplerography on a Logiq-7 apparatus (General Electric, USA) using a sensor with a frequency of 3.5 MHz. Before the study excludes the intake of tea, coffee, alcoholic beverages, smoking, as well as the evening intake of drugs that affect the hemodynamics and mental status of the patient. The cabinet maintains a constant temperature regime of 18 ± 2 ° C. On the eve of the procedure, meals are excluded for 5 hours and fluids 3 hours before the study.
Для исследования гемодинамики выбирают четкий прямолинейный участок сосуда с углом сканирования менее 60°, по возможности менее 30°. Контрольный объем устанавливают по центру сосуда и занимает не менее 2/3 его просвета, выполняют коррекцию угла между ультразвуковым лучом и потоком крови в сосуде. Для анализа берут среднее значение из 3-х различных измерений.To study hemodynamics, a clear, straight section of the vessel with a scan angle of less than 60 °, if possible less than 30 °, is chosen. The control volume is set in the center of the vessel and occupies at least 2/3 of its clearance, and the angle between the ultrasound beam and the blood flow in the vessel is corrected. For analysis, an average value is taken from 3 different measurements.
Визуализацию верхней брыжеечной вены (ВБВ) в поперечном сечении достигают путем смещения датчика каудальнее селезеночной вены. Для получения продольного сечения ВБВ необходимо визуализировать селезеночную вену и место ее слияния с ВБВ и далее поворачивают датчик на 90°. Кровоток в воротной вене (ВВ) измеряют при продольном сканировании гепато-дуоденальной связки в плоскости, перпендикулярной правой реберной дуге непосредственно в воротах печени. Как правило, это соответствует 2-3 см выше места слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен. Селезеночную вену (СВ) измеряют на уровне тела поджелудочной железы перед поперечным сечением верхней брыжеечной артерии. Основной ствол печеночной артерии (ПА) визуализируют в области ворот печени, до места ее деления на правую и левую ветви. Рассчитывают степень артериализации печеночного кровотока, равную отношению объемной скорости в ПА к суммарному кровотоку в воротной вене и печеночной артерии, выраженное в процентах.Visualization of the superior mesenteric vein (VVV) in cross section is achieved by displacing the sensor caudal to the splenic vein. To obtain a longitudinal section of the IWV, it is necessary to visualize the splenic vein and the place of its confluence with the IWV and then rotate the sensor 90 °. The blood flow in the portal vein (BB) is measured by longitudinal scanning of the hepato-duodenal ligament in a plane perpendicular to the right costal arch directly in the gate of the liver. As a rule, this corresponds to 2-3 cm above the confluence of the splenic and superior mesenteric veins. The splenic vein (SV) is measured at the level of the body of the pancreas before the cross section of the superior mesenteric artery. The main trunk of the hepatic artery (PA) is visualized in the area of the gate of the liver, to the point of its division into the right and left branches. Calculate the degree of hepatic blood flow arterialization equal to the ratio of the volumetric velocity in PA to the total blood flow in the portal vein and hepatic artery, expressed as a percentage.
Оценивают следующие показатели портального кровотока: диаметр верхней брыжеечной вены (dВБВ), объемную (VобВБВ) и линейную скорости кровотока в верхней брыжеечной вене (VлинВБВ), диаметр воротной вены (dBB), объемную (VобВВ) и линейную скорости кровотока в воротной вене (VлинВВ), диаметр селезеночной вены (dCB), объемную (VобСВ) и линейную скорости кровотока в селезеночной вене (VлинСВ), диаметр печеночной артерии (dПА), объемную (VобПА) и пиковую скорость кровотока в печеночной артерии (VпикПА), рассчитывают степень атрериализации печеночного кровотока, равную отношению объемной скорости в ПА к суммарному кровотоку в воротной вене и печеночной артерии, выраженную в процентах и при диаметре ВБВ≤8 мм, VобПА<450 мл/мин, диаметре ПА<5,8 мм и при величине степени артериализации печеночного кровотока 25-30%, диагностируют легкую степень ЦП, а при увеличении диаметров ВБВ, ПА, VобПА относительно нормы и величине степени артериализации печеночного кровотока >38,6% диагностируют тяжелую степень ЦП.The following portal blood flow parameters are evaluated: diameter of the superior mesenteric vein (dVBV), volumetric (VВВВВ) and linear blood flow velocity in the superior mesenteric vein (VlinВВВ), portal vein diameter (dBB), volumetric (VвВВ) and linear blood flow velocity in the portal vein (VlinВВВ) ), splenic vein diameter (dCB), volumetric (VbsB) and linear velocity of blood flow in the splenic vein (VlinSV), hepatic artery diameter (dPA), volume (VobPV) and peak blood flow velocity in the hepatic artery (VpIKPA), calculate the degree of hepatic atrerialisation blood flow a, equal to the ratio of the space velocity in PA to the total blood flow in the portal vein and hepatic artery, expressed as a percentage and with a diameter of VVB ≤8 mm, VobPa <450 ml / min, diameter PA <5.8 mm and with the degree of hepatic blood flow arterialization 25-30%, they diagnose a mild degree of CP, and with an increase in the diameters of VBV, PA, VobPA relative to the norm and the degree of hepatic blood flow arterialization> 38.6%, they diagnose a severe degree of CP.
Предлагаемые критерии подобраны на основании анализа результатов клинических наблюдений за пациентами, страдающими ЦП. Проведено обсервационное одномоментное проспективное исследование 88 больных ЦП вирусной (В, С, В+С), алкогольной и смешанной (алкогольно-вирусной) этиологии. Возраст больных от 30 лет до 71 года (Ме=49,5 лет), 33 мужчины и 55 женщин. Момент включения в исследование - верификация в стационаре Областной клинической больницы г.Томска диагноза ЦП или поступление в стационар в связи с декомпенсацией данного заболевания. Диагноз ЦП подтвержден морфологически у 3 больных (лапароскопия с биопсией), у 85 пациентов выставлен на основании наличия диффузного поражения печени, наличия синдрома печеночно-клеточной недостаточности, синдрома портальной гипертензии (варикозное расширение вен желудка и пищевода, асцит). Этиология ЦП определена с помощью указания в анамнезе на многолетнее злоупотребление алкоголем и данными вирусологического исследования сыворотки крови на маркеры вирусов гепатита С (антитела классов М и G к HCV, РНК HCV), В (HBsAg, антитела классов М и G к HBcorAg, ДНК HBV) и D (суммарные антитела к HDV). Критерии исключения из исследования - больные с тяжелой сопутствующей патологией: хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом тяжелого течения или в стадии декомпенсации, онкопатологией, туберкулезом, болезнями почек с почечной недостаточностью, болезнями легких с дыхательной недостаточностью. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести ЦП по градации Child-Pugh (класс А - 1 гр., класс В - 2 гр. и класс С - 3 гр.). Группы больных ЦП были сопоставимы по полу и возрасту.The proposed criteria are selected based on the analysis of the results of clinical observations of patients with CP. An observational one-stage prospective study of 88 patients with CP of viral (B, C, B + C), alcohol and mixed (alcohol-virus) etiology was carried out. The age of patients from 30 years to 71 years (Me = 49.5 years), 33 men and 55 women. The moment of inclusion in the study was verification in the hospital of the Regional Clinical Hospital in Tomsk of a diagnosis of CP or admission to a hospital in connection with the decompensation of this disease. The diagnosis of CP was confirmed morphologically in 3 patients (laparoscopy with biopsy), in 85 patients it was made on the basis of the presence of diffuse liver damage, the presence of hepatic cell failure syndrome, portal hypertension syndrome (varicose veins of the stomach and esophagus, ascites). The etiology of CP was determined using a history of long-term alcohol abuse and a blood serum virological study of hepatitis C virus markers (antibodies of classes M and G to HCV, HCV RNA), B (HBsAg, antibodies of classes M and G to HBcorAg, HBV DNA ) and D (total antibodies to HDV). Criteria for exclusion from the study are patients with severe concomitant pathology: chronic heart failure, severe diabetes mellitus or in the stage of decompensation, oncopathology, tuberculosis, kidney diseases with renal failure, lung diseases with respiratory failure. All patients were divided into 3 groups depending on the severity of CP according to the Child-Pugh gradation (class A - 1 gr., Class B - 2 gr. And class C - 3 gr.). Groups of patients with CP were comparable by gender and age.
Всем пациентам было проведено исследование портального кровотока методом серошкальной эхографии, использовался режим импульсно-волновой доплерографии на аппарате Logiq-7 («General Electric», USA) с помощью датчика с частотой 3,5 МГц. Перед исследованиями исключались прием чая, кофе, алкогольных напитков, курение, а также вечерний прием лекарственных препаратов, влияющих на гемодинамику и психический статус пациента. В кабинете поддерживался постоянный температурный режим 18±2°С. Накануне проведения процедуры исключались прием пищи за 5 часов и жидкости за 3 часа до исследования.All patients underwent portal blood flow research using seroscale ultrasound imaging, and pulsed-wave dopplerography was used on a Logiq-7 apparatus (General Electric, USA) using a sensor with a frequency of 3.5 MHz. Before the study excluded the intake of tea, coffee, alcoholic beverages, smoking, as well as the evening intake of drugs that affect the hemodynamics and mental status of the patient. The cabinet maintained a constant temperature of 18 ± 2 ° C. On the eve of the procedure, meals were excluded 5 hours and fluids 3 hours before the study.
Для исследования гемодинамики выбирался четкий прямолинейный участок сосуда с углом сканирования менее 60°, по возможности менее 30°. Контрольный объем устанавливался по центру сосуда и занимал не менее 2/3 его просвета, выполнялась коррекция угла между ультразвуковым лучом и потоком крови в сосуде. Для анализа бралось среднее значение из 3 различных измерений.To study hemodynamics, a clear, rectilinear section of the vessel was selected with a scan angle of less than 60 °, possibly less than 30 °. The control volume was set in the center of the vessel and occupied at least 2/3 of its clearance, and the angle between the ultrasound beam and the blood flow in the vessel was corrected. For the analysis, an average value was taken from 3 different measurements.
Визуализация верхней брыжеечной вены (ВБВ) в поперечном сечении достигалась путем смещения датчика каудальнее селезеночной вены. Для получения продольного сечения ВБВ было необходимо визуализировать селезеночную вену и место ее слияния с ВБВ и далее повернуть датчик на 90°. Кровоток в воротной вене (ВВ) измерялся при продольном сканировании гепато-дуоденальной связки в плоскости, перпендикулярной правой реберной дуге непосредственно в воротах печени. Как правило, это соответствовало 2-3 см выше места слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен. Селезеночная вена (СВ) измерялась на уровне тела поджелудочной железы перед поперечным сечением верхней брыжеечной артерии. Основной ствол печеночной артерии (ПА) визуализировался в области ворот печени, до места ее деления на правую и левую ветви. Рассчитывалась степень артериализации печеночного кровотока, равная отношению объемной скорости в ПА к суммарному кровотоку в воротной вене и печеночной артерии, выраженное в процентах.Visualization of the superior mesenteric vein (VVV) in cross section was achieved by displacing the sensor caudal to the splenic vein. To obtain a longitudinal section of the IWV, it was necessary to visualize the splenic vein and the place of its confluence with the IWV and then turn the sensor 90 °. Blood flow in the portal vein (BB) was measured by longitudinal scanning of the hepato-duodenal ligament in a plane perpendicular to the right costal arch directly in the portal of the liver. As a rule, this corresponded to 2-3 cm above the confluence of the splenic and superior mesenteric veins. The splenic vein (SV) was measured at the level of the body of the pancreas before the cross section of the superior mesenteric artery. The main trunk of the hepatic artery (PA) was visualized in the area of the gate of the liver, to the place of its division into the right and left branches. The degree of arterialization of the hepatic blood flow was calculated, equal to the ratio of the volume velocity in PA to the total blood flow in the portal vein and hepatic artery, expressed as a percentage.
Оценивались следующие показатели портального кровотока: диаметр верхней брыжеечной вены (dВБВ), объемная (VобВБВ) и линейная скорости кровотока в верхней брыжеечной вене (VлинВБВ), диаметр воротной вены (dBB), объемная (VобBB) и линейная скорости кровотока в воротной вене (VлинВВ), диаметр селезеночной вены (dCB), объемная (VобСВ) и линейная скорости кровотока в селезеночной вене (VлинСВ), диаметр печеночной артерии (dПА), объемная (VобПА) и пиковая скорость кровотока в печеночной артерии (VпикПА), рассчитывалась степень атрериализации печеночного кровотока, равная отношению объемной скорости в ПА к суммарному кровотоку в воротной вене и печеночной артерии, выраженное в процентах. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica v6.0 (StatSoft, США). Проверка групп на нормальность распределения признаков проведена с помощью критерия Лиллиефорса. Сопоставимость групп проверялась при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считались отличия при p<0,05. Группы сравнивались по полученным доплерографическим параметрам. Рассмотренные признаки в сравниваемых группах не подчинялись законам нормального распределения, поэтому сравнение показателей между группами проводилось при помощи 95% доверительного интервала (ДИ) для медианы распределения. Статистически значимыми считались отличия (Р=95%), когда медианы признака сравниваемых групп не содержались в 95% ДИ противоположной группы. В результате получены статистически значимые отличия по следующим параметрам: класс А различался от классов В и С по диаметру ВБВ, VобПА, диаметру ПА, а класс С отличался от классов А и В по степени артериализации печеночного кровотока.The following portal blood flow parameters were evaluated: diameter of the superior mesenteric vein (dVBV), volumetric (VВВВВ) and linear velocity of blood flow in the superior mesenteric vein (VlinВВВ), portal vein diameter (dBB), volumetric (VвБББ) and linear blood flow velocity in the portal vein (VlinВВ ), splenic vein diameter (dCB), volumetric (VbsB) and linear velocity of blood flow in the splenic vein (VlinSV), hepatic artery diameter (dPA), volume (VobPV) and peak blood flow velocity in the hepatic artery (VpIKPA), the degree of hepatic atrialization was calculated blood current, equal to the ratio of the space velocity in PA to the total blood flow in the portal vein and hepatic artery, expressed as a percentage. Statistical data processing was carried out using the program Statistica v6.0 (StatSoft, USA). The groups were checked for normal distribution of characters using the Lilliefors criterion. Group comparability was checked using the non-parametric Mann-Whitney test. Differences at p <0.05 were considered statistically significant. Groups were compared according to the obtained dopplerographic parameters. The considered characteristics in the compared groups did not obey the laws of normal distribution, therefore, the comparison of indicators between the groups was carried out using a 95% confidence interval (CI) for the median distribution. Differences were considered statistically significant (P = 95%) when the medians of the trait of the compared groups were not contained in 95% of the CI of the opposite group. As a result, statistically significant differences were obtained in the following parameters: class A differed from classes B and C in terms of diameter of VBV, VobPA, diameter of PA, and class C differed from classes A and B in degree of arterialization of hepatic blood flow.
Проведен анализ доверительных интервалов сравниваемых показателей для определения пороговых прогностических значений. Исключая области пересечения доверительных интервалов сравниваемых величин, получаются пороговые диагностические значения показателей: для класса А диаметр ВБВ - 8 мм, VобПА - 450 мл/мин, диаметр ПА - 5,8 мм, величина степени артериализации печеночного кровотока 25-30%, а для класса С степень артериализации печеночного кровотока - 38,6%, при повышении остальных показателей относительно нормы.The analysis of confidence intervals of the compared indicators is carried out to determine threshold prognostic values. Excluding the areas of intersection of confidence intervals of the compared values, the threshold diagnostic values of the indicators are obtained: for class A, the diameter of the VVB is 8 mm, VobPA is 450 ml / min, the diameter of the PA is 5.8 mm, the degree of hepatic blood flow is 25-30%, and for class C degree of arterialization of the hepatic blood flow - 38.6%, with an increase in other indicators relative to the norm.
Пример 1. В отделение гастроэнтерологии ОКБ г.Томска поступила больная Г., 42 года, с диагнозом ЦП вирусной (HBV+HCV) этиологии (диагноз установлен 2 года назад). При поступлении больная предъявляла жалобы на небольшое увеличение живота в объеме, тяжесть в правом подреберье. При объективном исследовании выявлены: субиктеричность склер, асцит, гепатомегалия. Печеночная энцефалопатия 0 ст. В общем анализе крови - гемоглобин 125 г/л, лейкоциты 7,5×109/л, СОЭ 12 мм/ч. В биохимическом анализе крови - альбумины 39 г/л, общий билирубин 29,3 мкмоль/л. Протромбиновый индекс 95%. По данным ЭГДС - варикозное расширение вен пищевода и желудка 1 степени. По шкале Чайлда-Пью - класс А (3 балла). Проведено исследование согласно предлагаемому способу. По данным ультразвуковой доплерографии портального кровотока диаметр ВБВ=7 мм, VобПА=295 мл/мин, диаметр ПА=5,1 мм величина степени артериализации печеночного кровотока составила 27%. По всем показателям печеночного кровотока пациентка также относится к классу А (по сравнению с пороговыми значениями диаметре ВБВ - 8 мм, VобПА - 450 мл/мин, диаметре ПА - 5,8 мм).Example 1. Patient G., aged 42, was admitted to the gastroenterology department of the OKB in Tomsk with a diagnosis of CP of viral (HBV + HCV) etiology (the diagnosis was established 2 years ago). At admission, the patient complained of a slight increase in the abdomen in volume, severity in the right hypochondrium. An objective study revealed: subicticity of sclera, ascites, hepatomegaly. Hepatic encephalopathy 0 tbsp. In the general analysis of blood - hemoglobin 125 g / l, white blood cells 7.5 × 10 9 / l, ESR 12 mm / h. In the biochemical analysis of blood, albumin is 39 g / l, total bilirubin is 29.3 μmol / l. Prothrombin index 95%. According to endoscopy - varicose veins of the esophagus and stomach of 1 degree. On the Child-Pugh scale - class A (3 points). A study according to the proposed method. According to the data of ultrasound dopplerography of the portal blood flow, the diameter of the WBV = 7 mm, VOBPA = 295 ml / min, the diameter of the PA = 5.1 mm, the degree of arterialization of the hepatic blood flow was 27%. For all indicators of hepatic blood flow, the patient also belongs to class A (compared with threshold values for the diameter of VVB - 8 mm, VOBA - 450 ml / min, diameter PA - 5.8 mm).
Пример 2. В отделение гастроэнтерологии ОКБ г.Томска поступила больная С., 47 лет, с диагнозом ЦП алкогольной этиологии в связи с ухудшением состояния. Диагноз установлен 1 год назад. При поступлении больная предъявляла жалобы на отсутствие аппетита, горечь во рту, слабость, боли в коленных и тазобедренных суставах. При объективном исследовании выявлены гепато- и спленомегалия, дефицит массы тела (индекс массы тела 21,4 кг/м2). Печеночной энцефалопатия 3 степени. В общем анализе крови - гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 5,7×109/л, СОЭ 17 мм/ч. В биохимическом анализе крови - альбумины 23 г/л, общий билирубин 64,9 мкмоль/л. Протромбиновый индекс 72%. По данным ЭГДС - варикозное расширение вен пищевода и желудка 2-3 степени. По шкале Чайлда-Пью - класс С (10 баллов). Проведено исследование согласно предлагаемому способу. По данным УЗИ - жидкость в брюшной полости. По данным ультразвуковой доплерографии портального кровотока: диаметр ВБВ=9 мм, VобПА=1400 мл/мин, диаметр ПА=6,0 мм, степень артериализации печеночного кровотока 48,6%. По данным доплерографии печеночных сосудов пациентка относится к классу С.Example 2. Patient S., aged 47, was admitted to the gastroenterology department of the Design Bureau of the city of Tomsk with a diagnosis of alcoholic etiology CP due to worsening condition. The diagnosis was established 1 year ago. Upon admission, the patient complained of a lack of appetite, bitterness in the mouth, weakness, pain in the knee and hip joints. An objective examination revealed hepato- and splenomegaly, a lack of body weight (body mass index 21.4 kg / m 2 ). Hepatic encephalopathy 3 degrees. In the general analysis of blood - hemoglobin 110 g / l, white blood cells 5.7 × 10 9 / l, ESR 17 mm / h. In the biochemical analysis of blood - albumin 23 g / l, total bilirubin 64.9 μmol / l. Prothrombin index 72%. According to EGDS - varicose veins of the esophagus and stomach of 2-3 degrees. On the Child-Pugh scale, class C (10 points). A study according to the proposed method. According to ultrasound, fluid in the abdominal cavity. According to the data of ultrasound dopplerography of the portal blood flow: diameter of VBV = 9 mm, VOBA = 1400 ml / min, diameter of PA = 6.0 mm, degree of arterialization of hepatic blood flow 48.6%. According to dopplerography of the liver vessels, the patient belongs to class C.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет с высокой точностью и информативностью диагностировать легкую и тяжелую степени цирроза печени и может быть перспективным для применения в клинической практике.Thus, the proposed method allows with high accuracy and informativeness to diagnose mild and severe degrees of liver cirrhosis and can be promising for use in clinical practice.
Claims (1)
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2010131814/14A RU2430682C1 (en) | 2010-07-28 | 2010-07-28 | Diagnostic technique for severity of viral and alcoholic cirrhosis |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2010131814/14A RU2430682C1 (en) | 2010-07-28 | 2010-07-28 | Diagnostic technique for severity of viral and alcoholic cirrhosis |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2430682C1 true RU2430682C1 (en) | 2011-10-10 |
Family
ID=44804972
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2010131814/14A RU2430682C1 (en) | 2010-07-28 | 2010-07-28 | Diagnostic technique for severity of viral and alcoholic cirrhosis |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2430682C1 (en) |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2618415C1 (en) * | 2016-01-26 | 2017-05-03 | Алиса Расимовна Билалова | Child-pugh method for diagnostics of c class liver cirrhosis of alcohol genesis |
Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| UA29527U (en) * | 2007-10-22 | 2008-01-10 | Запорожский Государственный Медицинский Университет | Method for diagnosing cirrhosis of liver |
| RU2372852C1 (en) * | 2008-07-09 | 2009-11-20 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ" | Method of estimating degree of liver malfunction severity |
| EP2135557A1 (en) * | 2008-06-18 | 2009-12-23 | Kabushiki Kaisha Toshiba | Ultrasonic diagnostic apparatus and program |
| RU2381748C1 (en) * | 2008-10-27 | 2010-02-20 | Максим Игоревич Рачковский | Method for prediction of failure in patients with viral and alcoholic heatocirrhosis |
-
2010
- 2010-07-28 RU RU2010131814/14A patent/RU2430682C1/en active
Patent Citations (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| UA29527U (en) * | 2007-10-22 | 2008-01-10 | Запорожский Государственный Медицинский Университет | Method for diagnosing cirrhosis of liver |
| EP2135557A1 (en) * | 2008-06-18 | 2009-12-23 | Kabushiki Kaisha Toshiba | Ultrasonic diagnostic apparatus and program |
| RU2372852C1 (en) * | 2008-07-09 | 2009-11-20 | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ" | Method of estimating degree of liver malfunction severity |
| RU2381748C1 (en) * | 2008-10-27 | 2010-02-20 | Максим Игоревич Рачковский | Method for prediction of failure in patients with viral and alcoholic heatocirrhosis |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| МОИСЕЕВ Д.О. Возможности ультразвуковой денситометрии в клинической оценке течения цирроза печени. Автореф. дисс. - С.-Пб., 2008, с.7-20. DENA K.B. et al. Comparison of the ultrasound diagnosis and pathological diagnosis for liver fibrosis and inflammation degrees in patients with chronic hepatitis B. Zhonghua Gan Zang Bins Za Zhi. 2009 Jul; 17(7):551-2. * |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2618415C1 (en) * | 2016-01-26 | 2017-05-03 | Алиса Расимовна Билалова | Child-pugh method for diagnostics of c class liver cirrhosis of alcohol genesis |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Mallamaci et al. | Detection of pulmonary congestion by chest ultrasound in dialysis patients | |
| Petta et al. | Carotid atherosclerosis and chronic hepatitis C: a prospective study of risk associations | |
| Nylund et al. | Quantitative contrast-enhanced ultrasound comparison between inflammatory and fibrotic lesions in patients with Crohn's disease | |
| RU2583939C1 (en) | Method for laboratory diagnosis of stages of hepatic fibrosis in chronic viral hepatitis c | |
| RU2430682C1 (en) | Diagnostic technique for severity of viral and alcoholic cirrhosis | |
| Han et al. | The vital role the ductus arteriosus plays in the fetal diagnosis of congenital heart disease: Evaluation by fetal echocardiography in combination with an innovative cardiovascular cast technology | |
| Nishihara et al. | Relationship between peripheral portal blood flow and liver function in patients with liver cirrhosis: pulsed Doppler ultrasonographic study | |
| RU2381748C1 (en) | Method for prediction of failure in patients with viral and alcoholic heatocirrhosis | |
| Ulusoy et al. | Relationship between fragmented QRS complex and left ventricular systolic and diastolic function in kidney transplant patients | |
| Mousa et al. | Value of hepatic artery resistive index in evaluation of liver fibrosis related to non-alcoholic fatty liver diseases | |
| Ravndal et al. | Liver fibrosis in patients with tetralogy of Fallot, an unrecognised complication? | |
| RU2516970C1 (en) | Differential diagnostic technique for hepatitis and hepatic cirrhosis | |
| Lægreid et al. | Nutritional problems, overhydration and the association with quality of life in elderly dialysis patients | |
| Topal et al. | The correlation between Doppler US measurement of hepatic arterial flow and the MELD score in patients with chronic liver disease | |
| Barbaro et al. | Correlation of MRI liver volume and Doppler sonographic portal hemodynamics with histologic findings in patients with chronic hepatitis C | |
| RU2486516C1 (en) | Diagnostic technique for stage of chronic hepatitis c in rna-hcv "+" patients | |
| RU2485519C1 (en) | Diagnostic technique for chronic renal insufficiency in children and adolescents | |
| Mynard et al. | Superiority of a representative MRI flow waveform over Doppler ultrasound for aortic wave reflection assessment in children and adolescents with/without a history of heart disease | |
| RU2363389C1 (en) | Method for predicting and diagnostic evaluation of degree of compensation of chronic liver impairment and severity of clinical course of liver cirrhosis | |
| Ma et al. | Ultrasonographic hemodynamics for prediction of poor liver regeneration induced by severe portal vein stenosis in rats | |
| Nasr et al. | Cardiac dysfunction in liver cirrhosis: A tissue Doppler imaging study from Egypt | |
| RU2637412C1 (en) | Method for determination of atherosclerotic damage of vascular wall in patients with abdominal obesity and nonalcoloral fat liver disease (versions) | |
| RU2557699C1 (en) | Early screening diagnostic technique for humoral transplanted heart rejection | |
| RU2849310C1 (en) | Method for determining the presence of liver fibrosis based on laboratory indicators and anthropometric data | |
| CN112730849B (en) | Application of endogenous orphan enkephalin as serum biomarker for diabetes mellitus combined with asymptomatic myocardial ischemia |