RU2466751C2 - Способ субдуральной анестезии как метод анестезиологического обеспечения операции наложения швов на шейку матки - Google Patents
Способ субдуральной анестезии как метод анестезиологического обеспечения операции наложения швов на шейку матки Download PDFInfo
- Publication number
- RU2466751C2 RU2466751C2 RU2010152070/14A RU2010152070A RU2466751C2 RU 2466751 C2 RU2466751 C2 RU 2466751C2 RU 2010152070/14 A RU2010152070/14 A RU 2010152070/14A RU 2010152070 A RU2010152070 A RU 2010152070A RU 2466751 C2 RU2466751 C2 RU 2466751C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- subdural
- anesthesia
- bupivacaine
- cervical
- anaesthesia
- Prior art date
Links
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 title claims abstract description 21
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 title claims abstract description 21
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 14
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 title claims description 5
- 230000003444 anaesthetic effect Effects 0.000 title abstract description 7
- 238000001949 anaesthesia Methods 0.000 title abstract 2
- LEBVLXFERQHONN-UHFFFAOYSA-N 1-butyl-N-(2,6-dimethylphenyl)piperidine-2-carboxamide Chemical compound CCCCN1CCCCC1C(=O)NC1=C(C)C=CC=C1C LEBVLXFERQHONN-UHFFFAOYSA-N 0.000 claims abstract description 9
- 229960003150 bupivacaine Drugs 0.000 claims abstract description 9
- 210000000701 subdural space Anatomy 0.000 claims abstract description 3
- 239000003589 local anesthetic agent Substances 0.000 claims description 3
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 7
- 229940079593 drug Drugs 0.000 abstract description 5
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 3
- 230000003247 decreasing effect Effects 0.000 abstract 1
- 230000000978 myorelaxation Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 7
- YQEZLKZALYSWHR-UHFFFAOYSA-N Ketamine Chemical compound C=1C=CC=C(Cl)C=1C1(NC)CCCCC1=O YQEZLKZALYSWHR-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 4
- 210000003679 cervix uteri Anatomy 0.000 description 4
- 238000001990 intravenous administration Methods 0.000 description 4
- 229960003299 ketamine Drugs 0.000 description 4
- 229960004134 propofol Drugs 0.000 description 4
- OLBCVFGFOZPWHH-UHFFFAOYSA-N propofol Chemical compound CC(C)C1=CC=CC(C(C)C)=C1O OLBCVFGFOZPWHH-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 4
- 230000036592 analgesia Effects 0.000 description 3
- QVGXLLKOCUKJST-UHFFFAOYSA-N atomic oxygen Chemical compound [O] QVGXLLKOCUKJST-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 3
- 230000008901 benefit Effects 0.000 description 3
- 230000037396 body weight Effects 0.000 description 3
- 210000003754 fetus Anatomy 0.000 description 3
- 230000007721 medicinal effect Effects 0.000 description 3
- 229910052760 oxygen Inorganic materials 0.000 description 3
- 239000001301 oxygen Substances 0.000 description 3
- 230000001953 sensory effect Effects 0.000 description 3
- 206010047700 Vomiting Diseases 0.000 description 2
- HOBWAPHTEJGALG-JKCMADFCSA-N [(1r,5s)-8-methyl-8-azoniabicyclo[3.2.1]octan-3-yl] 3-hydroxy-2-phenylpropanoate;sulfate Chemical compound [O-]S([O-])(=O)=O.C([C@H]1CC[C@@H](C2)[NH+]1C)C2OC(=O)C(CO)C1=CC=CC=C1.C([C@H]1CC[C@@H](C2)[NH+]1C)C2OC(=O)C(CO)C1=CC=CC=C1 HOBWAPHTEJGALG-JKCMADFCSA-N 0.000 description 2
- 229940035676 analgesics Drugs 0.000 description 2
- 239000000730 antalgic agent Substances 0.000 description 2
- 229960002028 atropine sulfate Drugs 0.000 description 2
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 2
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 2
- 230000006835 compression Effects 0.000 description 2
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 2
- 238000002695 general anesthesia Methods 0.000 description 2
- 210000003141 lower extremity Anatomy 0.000 description 2
- 238000012544 monitoring process Methods 0.000 description 2
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 2
- 230000036407 pain Effects 0.000 description 2
- 210000003903 pelvic floor Anatomy 0.000 description 2
- 210000002640 perineum Anatomy 0.000 description 2
- 230000002093 peripheral effect Effects 0.000 description 2
- 230000035935 pregnancy Effects 0.000 description 2
- 238000009101 premedication Methods 0.000 description 2
- 230000036387 respiratory rate Effects 0.000 description 2
- 206010000234 Abortion spontaneous Diseases 0.000 description 1
- 206010003504 Aspiration Diseases 0.000 description 1
- 208000004547 Hallucinations Diseases 0.000 description 1
- 208000001953 Hypotension Diseases 0.000 description 1
- 206010028813 Nausea Diseases 0.000 description 1
- 208000004880 Polyuria Diseases 0.000 description 1
- 206010043275 Teratogenicity Diseases 0.000 description 1
- 230000002411 adverse Effects 0.000 description 1
- 238000013019 agitation Methods 0.000 description 1
- 208000037849 arterial hypertension Diseases 0.000 description 1
- 238000001266 bandaging Methods 0.000 description 1
- 230000036772 blood pressure Effects 0.000 description 1
- 230000007969 cellular immunity Effects 0.000 description 1
- 238000006243 chemical reaction Methods 0.000 description 1
- 230000003001 depressive effect Effects 0.000 description 1
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 1
- 206010013395 disorientation Diseases 0.000 description 1
- 230000035619 diuresis Effects 0.000 description 1
- 238000002651 drug therapy Methods 0.000 description 1
- 238000002474 experimental method Methods 0.000 description 1
- 230000000004 hemodynamic effect Effects 0.000 description 1
- 230000004727 humoral immunity Effects 0.000 description 1
- 230000036543 hypotension Effects 0.000 description 1
- 230000000622 irritating effect Effects 0.000 description 1
- DDLIGBOFAVUZHB-UHFFFAOYSA-N midazolam Chemical compound C12=CC(Cl)=CC=C2N2C(C)=NC=C2CN=C1C1=CC=CC=C1F DDLIGBOFAVUZHB-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 229960003793 midazolam Drugs 0.000 description 1
- 208000015994 miscarriage Diseases 0.000 description 1
- 230000008693 nausea Effects 0.000 description 1
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 1
- 238000007911 parenteral administration Methods 0.000 description 1
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 1
- 210000004197 pelvis Anatomy 0.000 description 1
- 201000011461 pre-eclampsia Diseases 0.000 description 1
- 230000002035 prolonged effect Effects 0.000 description 1
- 230000001681 protective effect Effects 0.000 description 1
- 208000020016 psychiatric disease Diseases 0.000 description 1
- 230000029058 respiratory gaseous exchange Effects 0.000 description 1
- 210000002345 respiratory system Anatomy 0.000 description 1
- 230000000392 somatic effect Effects 0.000 description 1
- 238000002693 spinal anesthesia Methods 0.000 description 1
- 208000000995 spontaneous abortion Diseases 0.000 description 1
- 238000011272 standard treatment Methods 0.000 description 1
- 208000024891 symptom Diseases 0.000 description 1
- 230000009885 systemic effect Effects 0.000 description 1
- 230000003390 teratogenic effect Effects 0.000 description 1
- 231100000211 teratogenicity Toxicity 0.000 description 1
- 210000004026 tunica intima Anatomy 0.000 description 1
- 210000003462 vein Anatomy 0.000 description 1
- 230000008673 vomiting Effects 0.000 description 1
Landscapes
- Acyclic And Carbocyclic Compounds In Medicinal Compositions (AREA)
- Pharmaceuticals Containing Other Organic And Inorganic Compounds (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, а также к оперативной гинекологии, и может быть использовано в качестве анестезиологического обеспечения при операции наложения швов на шейку матки. Для этого анестезию места пункции выполняют раствором бупивакаина 0,5%. Затем производят пункцию субдурального пространства спинномозговой иглой на уровне L3-4, L4-5 срединным доступом. В качестве местного анестетика вводят гипербарический раствор бупивакаина 0,5% в дозах 0,8-1,2 мл. Сидячее положение пациентки сохраняют до 10 минут. Способ позволяет обеспечить адекватную анестезию с достижением максимальной релаксации мышц промежности при одновременном снижении медикаментозной нагрузки на организм матери и плода. 1 пр.
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, может активно применяться в качестве анестезиологического обеспечения операций наложения швов на шейку матки.
Известен способ анестезиологического пособия обеспечения малых акушерских манипуляций (в том числе для наложения швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности), предусматривающий проведение тотальной внутривенной анестезии различными средствами для наркоза, при этом достигается 1-2 хирургическая стадия анестезии, достаточная для проведения операции (3).
Традиционно используемые схемы
Премедикация (атропина сульфат в дозе 0,3-0,6 мг и мидазолам в дозе 2,5 мг в/м). Наиболее безопасным и доступным является общая анестезия с использованием кетамина. Кетамин 1-3 мг/кг массы тела в/венно. Неблагоприятные последствия кетамина (галлюцинации и возбуждение в раннем послеоперационном периоде, тошнота, рвота, пространственная дезориентация) возникает в 20-45% случаев. Противопоказаниями к применению кетамина является гестоз, артериальная гипертензия различной этиологии, психические заболевания в анамнезе.
Другим широко применяемым анестетиком стал пропофол. Рекомендуемые дозировки: пропофол 40 мг каждые 10 секунд в/вено до появления клинических симптомов анестезии. Средняя доза 1,5-2,5 мг/кг массы тела. Нежелательным эффектом пропофола является его раздражающее действие на интиму сосудов. Тератогенных эффектов пропофола в эксперименте не выявлено, но фирма-производитель не рекомендует применять препарат в I и III триместрах беременности (1, 2).
Однако данный способ проведения пособия имеет ряд недостатков:
1. Недостаточная релаксация мышц тазового дна с ограничением оперативного пространства для хирургов.
2. Необходимость проведения адекватной зашиты дыхательных путей.
3. Тератогенность используемых препаратов при системном использовании.
4. Высокая частота тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.
5. Болевой синдром, требующий дополнительной лекарственной терапии.
6. В раннем послеоперационном периоде некоторые пациенты требуют дополнительного обезболивания путем парентерального введения анальгетиков, охранительного режима, введения препаратов, снижающих тонус матки.
Считаем, использование субдуральной анестезии при наложении цервикального шва более предпочтительно, поскольку при этом оказывается значительно меньшее по сравнению с тотальной внутривенной анестезией лекарственное влияние на плод. Однако точные данные о преимуществе субдуральной анестезии над общей отсутствуют (4).
Предложен способ проведения субдуральной анестезии гипербарическим бупивакаином при операции наложения цервикального шва:
Техническим результатом изобретения является уменьшение медикаментозного воздействия на организм матери и плода (в период эмбриональной закладки органов и систем), создание оптимального хирургического комфорта, обеспечение достаточной и безопасной послеоперационной анальгезии в сравнении с тотальной внутривенной анестезией.
Поставленная цель достигается следующим образом: традиционно пациентка осматривается накануне операции анестезиологом-реаниматологом с целью определения соматического статуса пациента и анестезиологического риска, составления плана проведения пособия, подписания согласия на процедуру. Премедикация включает применение атропина сульфата в дозе 10 мкг/кг массы тела, обеспечение адекватного венозного доступа путем катетеризации периферической вены, бинтование нижних конечностей компрессионными бинтами. Субдуральная анестезия выполняется в асептических условиях со стандартной обработкой места пункции методикой, принятой в стационаре. Положение пациента - сидя. Анестезия места пункции выполняется раствором бупивакаина 0,5%. Пункция выполняется спинномозговыми иглами на уровне L3-4, L4-5 срединным доступом. В качестве местного анестетика используется гипербарический раствор бупивакаина 0,5% в дозах 0,8-1,2 мл. При этом сидячее положение сохраняется до 10 минут, что позволяет ограничить ростральное распространение гипербарического местного анестетика и снизить риск гипотонии (5). Далее производится укладка пациентки в кресло с приподнятым головным концом на 30%. Изначально сидячее положение и последующая укладка с приподнятым головным концом позволяют ограничить зону анестезии исключительно тазом, т.е. сенсорный блок ограничен промежностью. Во время проведения анестезиологического пособия соблюдается мониторинг безопасности пациента. Качественная сенсорная блокада достигается через 10-12 минут после субдурального введения анестетика и сохраняется в течение двух часов. После выполнения хирургической манипуляции пациенты переводятся в отделение патологии беременности для дальнейшего медицинского наблюдения.
В результате использования данной методики удалось добиться качественной релаксации промежности и глубокой и продолжительной анестезии без депрессивного воздействия средств для внутривенной анестезии, избежать дополнительных назначений анальгетиков после операции.
Пример
Пациентка С. 29 лет, рост 167 см, вес 73,5 кг, срок беременности 14 недель, госпитализирована для наложения П-образного шва на шейку матки с диагнозом: истмико-цервикальная недостаточность, угрожающий выкидыш. В течение суток больная прошла клинико-биохимическое обследования. Стандартная предоперационная подготовка (периферический венозный доступ, мониторинг частоты дыхания, артериального давления, частоты сердечных сокращений, степени насыщения капиллярной крови кислородом, тугая компрессия нижних конечностей). В условиях субдуральной анестезии выполнена хирургическая коррекция. В положении сидя произведена пункция спинномозгового пространства медиальным доступом в сегменте L4-5 иглой для спинномозговой анестезии. В субдуральное пространство введен гипербарический раствор бупивакаина 0,5% - 0,9 мл, экспозиция в положении сидя до 10 минут, затем производится укладка пациентки в кресло с приподнятым головным концом на 30%. Адекватная сенсорная блокада (Th10-Th12) наступила на 9-10 минутах. Моторный блок Bromage II. Течение анестезии ровное. Самочувствие удовлетворительное. Дыхание самостоятельное, эффективная частота дыханий 16 в минуту, на фоне ингаляции кислорода степень насыщения капиллярной крови кислородом 98-99%. Гемодинамика стабильная: АД 115/75-95/65 мм рт.ст., ЧСС - 82-70 ударов в одну минуту. Диурез адекватный 55-60 мл/ч. В раннем послеоперационном периоде обезболивание не потребовалось. Продолжительность спинального блока составила около 1,5-2 часов.
Изобретение позволяет рекомендовать к применению метод субдуральной анестезии при операции по наложению шва на шейку матки. Данная методика обладает следующими преимуществами:
- исключается риск аспирационных осложнений;
- сводится к минимуму лекарственное влияние на плод;
- обеспечивается эффективное послеоперационное обезболивание;
- достигается эффективная релаксация мышц тазового дна;
- относительно простая техника выполнения процедуры;
- за счет более полной блокады (по сравнению с общей анестезией) стрессовых реакций способствует сохранению гуморального и клеточного иммунитета, что снижает число гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.
Источники информации
1. Кулаков В.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. - Москва, ГЭОТАРМедиа, 2006 г.
2. Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. С.-Петербург, 2004 г., стр.571-576.
3. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф., Гурьянов В.А. и др. Анестезиология и интенсивная терапия: Практическое руководство. Москва, 2006 г., стр.292.
4. Малрой М. Местная анестезия./ Под редакцией проф. Емельянова С.И. Москва. 2005 г., стр.246.
5. Хокинг Г. Распространение местных анестетиков с спинальном пространстве. Update in Anaesthesia выпуск № 14 апрель 2009 г., стр.24-29.
Claims (1)
- Способ проведения субдуральной анестезии гипербарическим бупивакаином при операции наложения цервикального шва, отличающийся тем, что анестезию места пункции выполняют 0,5%-ным раствором бупивакаина, затем производится пункция субдурального пространства спинно-мозговой иглой на уровне L3-4, L4-5 срединным доступом, в качестве местного анестетика используют гипербарический 0,5%-ный раствор бупивакаина в дозах 0,8-1,2 мл, при этом сидячее положение пациентки сохраняют до 10 мин.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2010152070/14A RU2466751C2 (ru) | 2010-12-20 | 2010-12-20 | Способ субдуральной анестезии как метод анестезиологического обеспечения операции наложения швов на шейку матки |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2010152070/14A RU2466751C2 (ru) | 2010-12-20 | 2010-12-20 | Способ субдуральной анестезии как метод анестезиологического обеспечения операции наложения швов на шейку матки |
Publications (2)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2010152070A RU2010152070A (ru) | 2012-06-27 |
| RU2466751C2 true RU2466751C2 (ru) | 2012-11-20 |
Family
ID=46681524
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2010152070/14A RU2466751C2 (ru) | 2010-12-20 | 2010-12-20 | Способ субдуральной анестезии как метод анестезиологического обеспечения операции наложения швов на шейку матки |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2466751C2 (ru) |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2633933C1 (ru) * | 2016-08-24 | 2017-10-19 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Амурская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ субдуральной анальгезии как метод анальгезии в первом периоде родов |
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| SU858789A1 (ru) * | 1979-07-13 | 1981-08-30 | За витель | Способ лечени истмико-цервикальной недостаточности |
| RU2192789C2 (ru) * | 2001-01-24 | 2002-11-20 | Уракова Наталья Александровна | Способ спинно-мозговой анестезии по н.а.ураковой |
| US20070208134A1 (en) * | 2005-10-03 | 2007-09-06 | Hunter William L | Anti-scarring drug combinations and use thereof |
-
2010
- 2010-12-20 RU RU2010152070/14A patent/RU2466751C2/ru not_active IP Right Cessation
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| SU858789A1 (ru) * | 1979-07-13 | 1981-08-30 | За витель | Способ лечени истмико-цервикальной недостаточности |
| RU2192789C2 (ru) * | 2001-01-24 | 2002-11-20 | Уракова Наталья Александровна | Способ спинно-мозговой анестезии по н.а.ураковой |
| US20070208134A1 (en) * | 2005-10-03 | 2007-09-06 | Hunter William L | Anti-scarring drug combinations and use thereof |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| ДЖ. ЭДВАРД МОРГАН-МЛ. и др. Клиническая анестезиология. - М.: БИНОМ, 1998, с.292-293 (раздел «Относительная плотность»). МАЙКЛ МАЛРОЙ. Местная анестезия. - М.: БИНОМ, 2003, с.253 (раздел «Спинно-мозговая анестезия»). ПОНОМАРЕВ В.В. и др. Периоперационное ведение и анестезия в акушерстве и гинекологии. - Краснодар: Советская Кубань, 2007, с.247-248 (параграф 16.3). Руководство по анестезиологии. / Под ред. А.Р. ЭЙТКЕНХЕДА и др. - М.: Медицина, 1999, с.256-257. KORHONEN AM. Use of spinal anaesthesia in day surgery, Curr Opin Anaesthesiol. 2006 Dec; 19(6): 612-6, реферат. * |
Cited By (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2633933C1 (ru) * | 2016-08-24 | 2017-10-19 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Амурская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ субдуральной анальгезии как метод анальгезии в первом периоде родов |
Also Published As
| Publication number | Publication date |
|---|---|
| RU2010152070A (ru) | 2012-06-27 |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Vlahos et al. | Analgesia and anesthesia for assisted reproductive technologies | |
| Whitty et al. | Complications of neuraxial anesthesia in an extreme morbidly obese patient for Cesarean section | |
| Wills | Rapid onset of massive subdural anesthesia | |
| Muratovich et al. | Optimization of anesthesiological assistance in women with arterial hypertension in hysterectomy | |
| RU2466751C2 (ru) | Способ субдуральной анестезии как метод анестезиологического обеспечения операции наложения швов на шейку матки | |
| Buckingham et al. | Pain relief in maternity care and the role of the obstetric anaesthetist | |
| Myers et al. | Epidural versus general anesthesia for twin-twin transfusion syndrome requiring fetal surgery | |
| Sule et al. | Spinal anaesthesia in lower abdominal and limb surgery: A review of 200 cases | |
| Malvasi et al. | Low-dose sequential combined spinal-epidural anaesthesia in elective Stark caesarean section: a preliminary cohort study. | |
| RU2548510C1 (ru) | Способ спинальной анестезии у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией | |
| RU2203654C1 (ru) | Способ обезболивания при родовспоможении | |
| Mazy et al. | Can propofol procedural sedation implementation increase the acceptance of spinal anesthesia during cesarean section? | |
| Ragbourne et al. | Impacted fetal head at cesarean delivery | |
| Faied et al. | Intradermal sterile water injection versus epidural bupivacaine in painless first stage of labor | |
| Tsen | Gerard W. Ostheimer “What’s New in Obstetric Anesthesia” Lecture | |
| Besant et al. | Obstetric anaesthesia: more than just pain relief | |
| Tarantino et al. | Placenta Accreta: Management by Peridural Anesthesia | |
| RU2789590C1 (ru) | Способ анестезиологического обеспечения открытых операций на плоде по коррекции spina bifida | |
| Buckingham et al. | Pain relief and anaesthesia in maternity care and the role of the obstetric anaesthetist | |
| Fayyaz et al. | Effect of Entonox on Pain Relief and Duration of Labour in Nulliparous Patients Presenting for Delivery at Term | |
| Çavuş et al. | How can epidural anestesia affect the delivery stages and a newborn infant? The prospective analysis of 90 cases | |
| DeLucca | Neurotoxic Effects Of General Anesthesia On The Developing Brain And The Use Of Spinal Anesthesia As An Alternative Approach For The Neonate And Infant Undergoing Genitourinary Surgery | |
| Madhu | Comparitive Study of Efficacy of Racemic Bupivacaine 0.0625%-Fentanyl and Levobupivacaine 0.0625%-Fentanyl for Epidural Labour Analgesia | |
| Lee et al. | Rationale of acupuncture for stabilizing blood pressure fluctuation during total laparoscopic hysterectomy (ASBP): a parallel grouped, randomized clinical trial | |
| Bleeser et al. | Advances in foetal anaesthesia |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20121221 |