RU2447864C1 - Способ лечения заболеваний зрительного нерва и сетчатки - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении заболеваний зрительного нерва и сетчатки в качестве нейропротекторной терапии. Для этого вводят кортексин по 3 капли в оба носовых хода с интервалом 2 минуты в положении больного лежа. После этого проводят сеанс транскраниальной магнитотерапии в проекции зрительного пути на аппарате «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье», охватывающей височные и затылочные области головы. Процедуру проводят ежедневно в течение 10 дней. Способ, являясь простым в исполнении, обеспечивает эффективное лечение, в частности глаукоматозной оптической нейропатии при первичной открытоугольной глаукоме, за счет комплексного воздействия на задний отрезок глаза, на проводящие зрительные пути, включая нейроны наружных коленчатых тел, а также зрительное корковое представительство. 11 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии и офтальмологии, и может быть использовано в офтальмологии при лечении заболеваний зрительного нерва и сетчатки в качестве нейропротекторной терапии глаукоматозной оптической нейропатии при первичной открытоугольной глаукоме.

Известен способ лечения больных глаукомой, включающий воздействие на проекции глаз токами надтональной частоты, при этом воздействие осуществляют токами мощностью 1-2 кВ по 3 мин на каждое поле, а затем на области проекции зрительных зон коры головного мозга осуществляют импульсное ИК-лазерное воздействие мощностью 5 мВт, частотой 8-12 Гц, по 5 мин на 1 поле, при этом курс лечения составляет 5-10 процедур, проводимых ежедневно (см. патент РФ №2269986, МПК A61F 9/00, A61N 1/40, A61N 5/067, опубл. 20.02.2006 г.).

Недостатком способа является отсутствие лекарственного препарата, усиливающего лечебную силу воздействия.

Известен способ применения препарата семакс при глаукоме, который назначается в виде 10 сеансов эндоназального электрофореза при компенсированном внутриглазном давлении, далее его интраназально закапывали 2 раза в день в течение 21 дня. «Фоновая» (базисная) терапия, которую получали больные, была максимально унифицирована и включала назначение дезагрегантов (парабульбарно трентал) и антиоксидантов (парабульбарно эмоксипин) в течение 10 дней, а также блокаторов кальциевых каналов - нифедипин (при отсутствии противопоказаний) и аспирина внутрь в течение месяца (автор Курышева Н.И.).

Недостатком известного способа является высокая доза введения чужеродного белкового препарата, обусловленная длительностью курса лечения.

Известен способ лечения глаукоматозной нейропатии, заключающийся в том, что выполняют синустрабекулоэктомию, во время операции выкраивают трепанационное отверстие в склере в нижненаружном квадранте глазного яблока в области плоской части цилиарного тела, на область трепанационного отверстия укладывают гемостатическую губку, в послеоперационном периоде в течение 10 дней в проекции трепанационного отверстия субконъюнктивально вводят лекарственный препарат Кортексин по 0,5 мл и проводят чрескожную магнитолазеростимуляцию у височной области орбиты (см. патент РФ №2308916, МПК A61F9/007, опубл. 27.10.2007 г.).

Недостатком известного способа является высокая инвазивность, а также необходимость применения высокотехнологичного специализированного оборудования.

Наиболее близким техническим решением к заявляемому является способ лечения заболеваний зрительного нерва и сетчатки, включающий введение пептидных биорегуляторов ретиналамина и кортексина, при этом введение препаратов осуществляют ежедневно, курсом 10 дней в следующем режиме: 3 мл 0,1%-ного раствора ретиналамина вводят внутримышечно, а 2 мл капают на ватничек, заложенный за нижнее веко, и проводят магнитотерапию глазных яблок в течение 7-10 мин, затем 3 мл 0,2%-ного раствора кортексина вводят внутримышечно, а 2 мл используют для эндоназального фонофореза со специального назального зонда (см. патент РФ №2308916, МПК A61F 9/00, опубл. 27.11.2009 г.).

Недостатком известного способа является воздействие магнитного поля лишь в области глазного яблока и отсутствие его воздействия на проводящие зрительные пути, включая нейроны наружных коленчатых тел, а также зрительное корковое представительство. Кроме того, способ сложен для выполнения в условиях поликлиники, так как для его проведения требуется дополнительное обучение медперсонала физиотерапевтического отделения или присутствие офтальмолога во время процедуры, наличие процедурного кабинета рядом с физиотерапией.

Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности лечения и упрощение процедуры его выполнения, особенно в условиях поликлиник и физиотерапевтическом отделении больниц.

Техническим результатом, достигаемым путем решения поставленной задачи, является возможность комплексного воздействия на задний отрезок глаза, на проводящие зрительные пути, включая нейроны наружных коленчатых тел, а также зрительное корковое представительство.

Поставленная задача достигается тем, что в способе лечения заболеваний зрительного нерва и сетчатки, включающем введение пептидного биорегулятора кортексина и проводение магнитотерапии, согласно изобретению кортексин вводят эндоназально по 3 капли в оба носовых хода с интервалом 2 минуты в положении больного лежа, а после введения кортексина проводят транскраниальную магнитотерапию в проекции зрительного пути на аппарате «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье», охватывающей височные и затылочные области, при этом курс лечения составляет 10 дней.

Техническим результатом, достигаемым путем решения поставленной задачи, является возможность комплексного воздействия на задний отрезок глаза, на проводящие зрительные пути, включая нейроны наружных коленчатых тел, а также зрительное корковое представительство.

Поставленная задача достигается тем, что в способе лечения глаукоматозной оптической нейропатии при первичной открытоугольной глаукоме, включающем введение пептидного биорегулятора кортексина и проводение магнитотерапии, согласно изобретению кортексин вводят эндоназально по 3 капли в оба носовых хода с интервалом 2 минуты в положении больного лежа, а в качестве магнитотерапи используют транскраниальную магнитотерапию в проекции зрительного пути бегущим магнитным полем, при этом характер движущегося поля сеанса магнитотерапии - переменный, с частотой 50 Гц, индукция магнитного поля на поверхности каждого соленоида 45 мТл, частоты модуляции от 1,0 до 15,0 Гц, длительность процедуры 20 минут.

Заявляемая совокупность признаков позволяет улучшить и стабилизировать зрительные функции больных первичной открытоугольной глаукомой и снизить травматичность процесса за счет эндоназального введения препарата в сочетании с транскраниальной магнитотерапией.

Это обусловлено тем, что кортексин обладает тропным действием в отношении нервной системы: регулирует процессы метаболизма в коре головного мозга, нейронах наружных коленчатых тел, зрительном нерве и ганглиозных клетках сетчатки, а достижение терапевтической концентрации препарата выполняет магнитное поле за счет своей способности повышать проницаемость тканевых барьеров для лекарственного препарата кортексин (форетическое действие).

Кроме форетического действия, магнитное поле обладает способностью восстанавливать проводимость нервных волокон, улучшать трофику нервной ткани, то есть не только помогает лекарственному препарату достичь терапевтической концентрации в патологическом очаге, но и обладает терапевтическим эффектом на нервную систему, что определяет синергетический эффект от комплексного воздействия лекарственного препарата и транскраниальной терапии.

Кроме того, это привело к расширению функциональных возможностей способа лечения, обусловленных тем, что при использовании способа у больных наблюдалось повышение зрительных функций, и стабилизация морфометрических показателей диска зрительного нерва.

Заявляемый способ поясняется иллюстрациями, где на иллюстрациии 1 представлена динамика средних величин остроты зрения и поля зрения на белый цвет в результате стимулирующей терапии; на иллюстрациях 2 и 3 - амплитуда зрительных вызванных потенциалов после курса стимулирующего лечения и в отдаленном периоде у больных I и II стадий ПОУГ; на иллюстрациях 4 и 5 - сравнительная динамика морфологии ДЗН по данным HRT II у больных ПОУГ I и II стадий после курса стимулирующего лечения комбинированными методами; на иллюстрациях 6 и 7 - динамика морфологии ДЗН (отношение размера экскавации к размеру ДЗН) по данным HRT II у больных ПОУГ I и II стадий, получавших комбинированное лечение; на иллюстрации 8 - томограмма диска зрительного нерва пациента С методом HRT II, на иллюстрации 9 (а, б) - томограмма диска зрительного нерва пациента А методом ОСТ; на иллюстрации 10 (а, б) - отрицательная динамика морфологии ДЗН при контроле методом ОСТ пациента Т; на иллюстрации 11 - лечение больного на аппарате «АМО-АТОС» с приставкой «ОГОЛОВЬЕ».

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

Предварительно 10 мг кортексина разводятся 1 мл 0,9% раствора NaCl. Затем его вводят по 3 капли в оба носовых хода с интервалом 2 минуты в положении больного лежа, после этого проводится сеанс транскраниальной магнитотерапии в проекции зрительного пути на аппарате «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье» (Патент РФ №58043 от 10.11.2006. Райгородский Ю.М., Каменских Т.Г., Неймарк Б.А.).

Магнитотерапия осуществляется при помощи источника "бегущего" магнитного поля, выполненного в виде оголовья, охватывающего призматическими излучателями специальной конфигурации височные и затылочные области головы.

При этом характер движущегося поля сеанса магнитотерапии - переменный, с частотой 50 Гц, индукция магнитного поля на поверхности каждого соленоида 45 мТл, частоты модуляции от 1,0 до 15,0 Гц.

Частота повторения электромагнитных импульсов (частота коммутации соленоидов 7) 1-12 Гц попадает в диапазон биологически активных частот организма, например, альфа-ритма электроэнцефалограммы мозга, что позволяет сформировать ответную реакцию организма по типу активации и справиться со стрессовым состоянием, связанным с болезнью.

Глубинное проникновение бегущего импульсного магнитного поля позволяет непосредственно воздействовать, например, на зрительные пути при лечении в офтальмологии или - на область гипоталамуса при нейроэндокринных нарушениях.

Процедуру проводят ежедневно в течение 10 дней (1 курс лечения). Продолжительность сеанса 20 минут. Повторный курс лечения можно проводить через 3 месяца.

Предлагаемый нами курс лечения кортексином эндоназально в сочетании с транскраниальной магнитотерапией рассчитан на 10 дней, что во много раз уменьшает общую дозу введения чужеродного белкового препарата при положительных результатах применения.

Эндоназальное введения препарата «Кортексин» обусловлено общностью кровоснабжения полости носа и заднего отдела глаза: от a. ophthalmica отходят аа. ethmoidales anterior et posterior, веточки которых питают задневерхний отдел латеральной стенки носовой полости и носовой перегородки, а также клетки решетчатой пазухи. Отток венозной крови происходит в v. facialis и в v. ophthalmica. Вены полости носа анастомозируют с окружающими областями и их венозными сплетениями, что имеет большое клиническое значение. A. centralis retina, отходящая от дуги глазной артерии, питает внутриглазную часть зрительного нерва, а аа. ciliares posterior breves образуют артериальный круг Цинна-Галлера, который кровоснабжает внутрисклеральную часть зрительного нерва. Таким образом, кровоснабжение полости носа и зрительного нерва частично происходит через систему глазной артерии.

Препарат «Кортексин» относится к группе препаратов адресного действия цитомединам, являющихся низкомолекулярными пептидами с молекулярной массой от 1 до 10 кДа, в состав которых входят левовращающиеся аминокислоты, сбалансированный витаминный и минеральный комплекс. Цитомедины, полученные из различных тканей с помощью метода кислотной экстракции, обладают способностью индуцировать дифференцировку в популяции клеток, являющихся исходным материалом для их получения. Цитомедины влияют на клеточный и гуморальный иммунитет, перикисное окисление липидов, повышают защитные реакции организма, независимо от того, из каких органов и тканей они были получены (Курышева Н.И. Нейропротекторное лечение первичной глаукомы / Н.И.Курышева // Учебно-методическое пособие. М., 2008. - 62 с). Кортексин выделен из коры головного мозга животных и обладает тропным действием в отношении нервной системы; регулирует процессы метаболизма в коре головного мозга, зрительном нерве и ганглиозных клетках сетчатки. При любом патологическом процессе происходит нарушение регуляции переноса информационных молекул между клетками, поэтому усиление синтеза регуляторных пептидов в самом организме или введение их извне может способствовать восстановлению утраченных функций. Биорегулирующая терапия, основанная на использовании полипептидов, отличается рядом существенных достоинств.

Механизм действия кортексина связан с его метаболической активностью: препарат нормализует обмен нейромедиаторов, обладает антиоксидантной активностью и способностью нормализовать биоэлектрическую активность головного мозга.

Целесообразность сочетания эндоназальных инсталляций кортексина с транскраниальной магнитотерапией заключается в том, что ткани глаза отличаются развитыми биологическими тканевыми барьерами.

При этом преимущество магнитного поля перед другими видами излучения в том, что человека в обыденной жизни, с самого его рождения, постоянно окружает магнитное поле. Поэтому применение магнитного поля как лечебного метода биотропно насыщенно и практически не имеет противопоказаний. Транскраниальное воздействие бегущим магнитным полем в проекции зрительных путей при движении поля в направлении от височных долей к затылочной области со скоростью 0,1-2,0 м/сек соответствует нормальной скорости передачи импульса по зрительному нерву.

Для проведения сравнительного анализа эффективности эндоназального и внутримышечного применения препарата «Кортексин» в сочетании с транскраниальной магнитотерапией у больных первичной открытоугольной глаукомой было обследовано 147 пациентов (238 глаз) с заболеванием зрительного нерва и сетчатки глаукомного генеза - первичной открытоугольной глаукомой начальной (88 глаз), развитой (77 глаз) и далеко зашедшей (73 глаза) стадий. Возраст пациентов 54 - 76 лет; 73 - женщины 74 - мужчины. Длительность заболевания ПОУГ от 3 до 15 лет.

Первое обследование проводилось до лечения, затем через 3, 6, 9, 12 месяцев после курса нейропротекторной терапии. Внутриглазное давление было нормализовано медикаментозно или путем лазерных или хирургических операций. 36 больных получали селективный β-адреноблокатор бетаксолол 0,5%, 32 - простагландин F2α травопрост 0,004%, 18 - неселективный β-адреноблокатор тимолол 0,5%, 15 человек получали лечение двумя препаратами, 14 больным провели синустрабекулэктомию, 17 - глубокую непроникающую склерэктомию, у 15 - давления цели добились проведением селективной лазерной трабекулопластики.

Всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, включавшее в себя: визометрию; тонометрию; периметрию на автоматическом компьютерном периметре «Перискан» (ООО «Трима», Саратов); офтальмобиомикроскопию на щелевой лампе XCEL 400 Reichert; лазерную когерентную томографию диска зрительного нерва (ДЗН) на аппарате ОСТ-1000, Торсоn (ОСТ); лазерную сканирующую конфокальную ретинотомографию диска ДЗН на аппарате HRT II (Heidelberg Engineering GmbH, Германия); исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на аппарате «Нейро-МВП-НейроСофт» на паттерн-стимуляцию (частота стимуляции - 1 Гц, размер клеток 12', 25', 50'), изображение предъявляли с расстояния в 1 метр. Методом HRTII исследовати такие морфологические показатели, как: отношение размера экскавации к размеру диска зрительного нерва (cup/disc area ratio); объем нейроретинального ободка диска зрительного нерва (rim volume); толщина слоя нервных волокон у края ДЗН (mean RNFL thickness). Положительная динамика морфологических параметров выразилась в уменьшении размеров экскавации, увеличении объема нейроретинального ободка ДЗН, увеличении толщины слоя нервных волокон сетчатки у края ДЗН.

Комплексная оценка состояния зрительной системы производилась до лечения, через 3, 6, 9, 12 месяцев после лечения.

Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных методов параметрической и непараметрической статистики в рамках программы Statistica, версия 7,0 (дескриптивная статистика, определение значимости различия двух выборок с использованием параметрического критерия t (Стъюдента), корреляционный анализ с использованием метода линейной корреляции).

Было сформировано 7 групп по виду проводимой дедисторофической терапии.

Пациентам группы I (18 человек - 33 глаза) - вводили раствор кортексина внутримышечно (приготовление путем разведения 10,0 мг препарата 1,0 мл 0,9% раствора NaCl) в сочетании с транскраниальной магнитотерапией на аппарате «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье» (Патент РФ №58043 от 10.11.2006. Райгородский Ю.М., Каменских Т.Г., Неймарк Б.А.) в проекции зрительного пути.

В группе II (21 человек - 40 глаз) транскраниальную магнитотерапию сочетали с эн-доназальными инсталляциями раствора кортексина при стандартном разведении. Инсталляции проводились в положении больного лежа по 3 капли в каждый носовой ход с интервалом 2 минуты. Инсталляция проводилась непосредственно перед сеансом магнитотерапии.

В группе III больным ПОУГ I, II, III стадий (24 человека - 24 глаза) был проведен курс лечения, включающий гипотензивную операцию синустрабекулоэктомия и заднюю трепанацию склеры, в области которой укладывали гемостатическую коллагеновую губку. В послеоперационном периоде в проекции трепанационного отверстия субконъюнктивально вводили лекарственный препарат Кортексин по 0,5 мл и проводили чрескожную магнитолазеростимуляцию у височной области орбиты ежедневно в течение 10 дней. Параметры воздействия: лазерное инфракрасное излучение, длина волны - 0,89 нм, частота - 5 Гц, мощность - 4 мВт (аппарат ЛАСТ-01); магнитная индукция - 10 мТл, время - 2 мин, площадь - 4 см², переменный режим (аппарат «АМО-АТОС» с приставкой для лечения в области орбиты).

Группа IV. Больные ПОУГ I, II, III стадии (21 человек - 32 глаза) получали курс де-дистрофической терапии по следующей схеме. Ежедневно в течение 10 дней комплексно вводили пептидные биорегуляторы ретиналамин и кортексин в следующем режиме: 3 мл 0,1% раствора ретиналамина вводили внутримышечно, а 2 мл - закапывали на ватничек, заложенный за нижнее веко, после чего в течение 7-10 минут проводили магнитотерапию глазных яблок аппаратом «АМО-АТОС» с приставкой для лечения через веки. Характеристики магнитотерапии: переменное магнитное поле - 50 Гц, индукция магнитного поля на поверхности каждого соленоида 15 мТл. Возможные частоты модуляции от 0,5 Гц. Длительность процедуры 5 минут. Дополнительно 3 мл 0,2% раствора кортексина вводили внутримышечно, а 2 мл использовали для эндоназального фонофореза со специального назального зонда. Фонофорез проводили на аппарате «У3-УЗТ-3.03 Л». Эндоназальный излучатель диаметром 4 мм обматывали ватничком, на который пипеткой наносили 2 мл раствора кортексина, излучатель вводили в носовую полость на глубину 1,5-2 см. Методика воздействия стабильная, режим импульсный, интенсивность 0,05 Вт/см² на первом сеансе - 3 минуты, со второго сеанса интенсивность 0,2 Вт/см² - 5 минут.

Пациенты группы V (23 человека - 37 глаз) получали только инсталляции кортексина эндоназально, ежедневно в течение 10 дней, а группы VI (22 человека - 39 глаз) -транскраниальную магнитотерапию в течение 20 минут, ежедневно, 10 дней.

В группу контроля вошли пациенты (18 человек - 33 глаза), которые по тем или иным причинам не получали нейропротекторной терапии.

Результаты применения способа.

Группа I. Данные динамического наблюдения пациентов первой группы, получавших курс лечения кортексином внутримышечно в сочетании с транскраниальной магнитотерапией, демонстрируют положительную динамику средних величин визометрии, периметрии на белый цвет, ЗВП, когерентной лазерной томографии и конфокальной лазерной томографии. Острота зрения у пациентов с ПОУГ I стадии улучшилась в среднем на 0,15±0,03 (16,7%) по сравнению с исходными данными, поле зрения - на 95°±20° (19,6%); у пациентов с ПОУГ II стадии положительная динамика визометрии составила 0,1±0,01 (13,3%), поля зрения - 40°±25° (9,6%); ПОУГ III стадии - острота зрения улучшилась на 0,08±0,01 (16%), поле зрения на 15°±5° (4,6%). Увеличение амплитуды ЗВП у пациентов с ПОУГ I стадии через 3 месяца после лечения составило 1,3±0,03 мкВ (15,5%), через год - 0,5±0,01 мкВ (6%). Во II стадии ПОУГ повышение амплитуды через 3 месяца составило 1,4±0,02 мкВ (18,4%), через год - 0,5 мкВ (6,6%). Латентный период ЗВП сократился в среднем на 15±5 мсек только у пациентов с глаукомой II стадии. Сохранность достигнутого эффекта терапии мы отмечали у больных с глаукомой I стадии в течение 12 месяцев, II стадии в течение 6 месяцев.

При морфологическом исследовании больных ПОУГ I стадии отметили, что средние значения cup/disc area ratio, rim volume, mean RNFL thickness через 3 месяца после начала исследования улучшились на 3,3%, 4,6% и 3,1% соответственно. Через год - стабилизация параметров относительно исходных. У больных ПОУГ II стадии средние значения cup/disc area ratio, rim volume, mean RNFL thickness через 3 месяца улучшились на 2%, 3% и 2,3% соответственно; через полгода продолжала сохраняться положительная динамика; через год отрицательная динамика была - 0,7%, 3%, 2,9% соответственно.

В группе II, где назначение эндоназальных инстилляций кортексина сочеталось с транскраниальной магнитотерапией, повышение остроты зрения при ПОУГ I стадии составило 0,2±0,01 (25%); расширение поля зрения на 110°±15° (22,1%). У больных с ПОУГ II стадии острота зрения повысилась на 0,1±0,01 (14,3%), поле зрения расширилось на 25°±5° (5,9%). У пациентов с ПОУГ III стадии показатели остроты и поля зрения улучшились на 0,05±0,01 (11,1%) и 15°±5° (4,5%) соответственно.

Через 3 месяца после нейропротекторной терапии амплитуда зрительных вызванных потенциалов у больных ПОУГ I стадии увеличилась на 1,4±0,01 мкВ (16,7%), II стадии -на 1,5±0,02 мкВ (19,7%). Латентный период ЗВП сократился на 19±4 мсек только у пациентов с глаукомой I и II стадии. Положительный эффект лечения сохранялся в течение 12 месяцев у всех пациентов. У больных ПОУГ I стадии через год показатели амплитуды были выше исходных на 0,9±0,01 мкВ (10,7%), тогда как при ПОУГ II стадии лишь на 0,2±0,015 мкВ (2,6%).

По данным HRT II ретинотомографии, у пациентов с ПОУГ I через 3 месяца отмечалась положительная динамика cup/disc area ratio, rim volume и mean RNFL thickness на 10,1%o, 9,8% и 10,7% соответственно. Через год положительная динамика была: cup/disc area ratio, rim volume, mean RNFL thickness - 5,2%o, 4,6% и 4,4% соответственно.

У больных ПОУГ II стадии через 3 месяца было улучшение показателей: cup/disc area ratio на 7,1%, rim volume - 8,9%, mean RNFL thickness - 8,5%. Через год сохранялась положительная динамика cup/disc area ratio - 3,1%, rim volume - 3,4%o и mean RNFL thickness: - 3,7%.

Группа III, где после гипотензивной операции, больным в течение 10 дней проводили инъекции кортексина субконъюнктивально в сочетании с магнитно-лазерной стимуляцией, в результате проведенного лечения было отмечено повышение остроты зрения: при ПОУГ I стадии составило 0,15±0,03 (17,7%); расширение поля зрения на 100°±10° (20,4%). У больных с ПОУГ II стадии острота зрения повысилась на 0,1±0,01 (13,3%), поле зрения расширилось на 20°±5° (4,9%). У пациентов с ПОУГ III стадии показатели остроты и поля зрения улучшились на 0,04±0,01 (8%) и 12°±5° (3,8%) соответственно. Через 3 месяца после нейропротекторной терапии амплитуда зрительных вызванных потенциалов у больных ПОУГ I стадии увеличилась на 1,3±0,015 мкВ (15,5%), II стадии - на 1,3±0,013 мкВ (17,1%). Латентный период ЗВП сократился на 17±3 мсек у пациентов с глаукомой I и II стадии. У больных ПОУГ I стадии через год показатели были выше исходных на 0,4±0,01 мкВ (4,8%), тогда как при ПОУГ II стадии средние показатели были на уровне исходных значений.

По результатам HRTII ретинотомографии у больных с ПОУГ I через 3 месяца отмечалось улучшение средних показателей: cup/disc area ratio на 6,1%, rim volume - 4,6%, mean RNFL thickness - 8,1%. Через год положительная динамика составила: cup/disc area ratio -2,3%, rim volume - 1,9%, mean RNFL thickness - 3,2%. При ПОУГ II через 3 месяца улучшение cup/disc area ratio было 6,3%, rim volume - 5,3% mean RNFL thickness - 6,5% соответственно. Через год положительная динамика составила: cup/disc area ratio - 1,5%, rim volume - 1,8%>mean RNFL thickness - 2,4% соответственно.

Группа IV. Больным провели курс лечения, который заключался в том, что больному ежедневно в течение 10 дней комплексно вводили пептидные биорегуляторы ретиналамин (внутримышечно и на ватничек за веко) и кортексин (внутримышечно и в виде фонофореза) в сочетании с магнитотерапией глазных яблок через веки и эндоназального фонофореза.

Данные динамического наблюдения пациентов четвертой группы демонстрируют положительную динамику средних величин визометрии, периметрии на белый цвет, ЗВП, когерентной лазерной томографии и конфокальной лазерной томографии. Острота зрения у пациентов с ПОУГ I стадии улучшилась в среднем на 0,1±0,01 (13,3%) по сравнению с исходными данными, поле зрения - на 95°±15° (19,6%); у пациентов с ПОУГ II стадии положительная динамика визометрии составила 0,05±0,01 (7,1%), поля зрения - 20°±5° (4,9%); ПОУГ III стадии - острота зрения улучшилась на 0,05±0,01 (10%), поле зрения на 15°±5° (4,6%). Увеличение амплитуды ЗВП у пациентов с ПОУГ I стадии через 3 месяца после лечения составило 1,2±0,04 мкВ (14,3%), через год сохранялась положительная динамика 0,2±0,01 мкВ (2,4%). Во II стадии ПОУГ: через 3 месяца амплитуда выше на 1,0±0,02 мкВ (13,2%), через год - средние значения на уровне исходных. Латентный период ЗВП сократился в среднем на 12±3 мсек только у пациентов с глаукомой II стадии.

Результаты HRTII ретинотомографии при ПОУГ I через 3 месяца зафиксировали улучшение средних значений cup/disc area ratio на 3,7%, rim volume - 5,5%, mean RNFL thickness - 6,6%. Через год положительная динамика составила: cup/disc area ratio - 1,2%, rim volume - 1,8%, mean RNFL thickness -3,1% соответственно.

У больных с ПОУГ II через 3 месяца зафиксировали улучшение средних значений cup/disc area ratio на 4,4%, rim volume - 4,9%, mean RNFL thickness - 6,6%. Через год положительная динамика составила: cup/disc area ratio - 0,9%, rim volume - 1,6%, mean RNFL thickness -2,4% соответственно.

Группа V. Пациенты этой группы получали монотерапию кортексином эндоназалыю. У больных ПОУГ I стадии положительная динамика визометрии была на 0,1±0,01 (14,3%), поля зрения - на 80°±5° (15,8%). При ПОУГ II стадии острота зрения повысилась на 0,05±0,01 (6,3%>), суммарное поле зрения на белый цвет улучшилось на 60°±5° (13,9%); при ПОУГ III стадии - на 0,03±0,01 (8,8%) и 10°±5° (2,9%) соответственно. Улучшенные показатели ЗВП при ПОУГ I стадии отмечались в течение 9 месяцев после лечения, при ПОУГ II стадии в течение 6 месяцев. Через 3 месяца после лечения улучшение показателей было: у пациентов с ПОУГ I стадии на 1,2±0,01 мкВ (14,3%), с ПОУГ II стадии на 0,7±0,012 мкВ (9,2%).

Группа VI. В шестой группе, где нейропротекторная терапия ограничивалась назначением транскраниальной магнитотерапии, была зафиксирована положительная динамика остроты зрения у больных I, II и III стадий глаукомы на 0,1±0,01 (11,8%); 0,05±0,01 (5,3%); 0,01±0,01 (3,1%) соответственно; поля зрения - 90°±5° (18,2%); 10°±10° (2,3%); 5°±5° (1,5%) соответственно. Положительная динамика амплитуды ЗВП у больных ПОУГ I стадии после лечения составляла 0,6±0,013 мкВ (7,1%); ПОУГ II стадии - 0,3±0,014 мкВ (3,95%). Динамика показателей ЗВП сохранялась у больных ПОУГ I стадии в течение 12 месяцев, ПОУГ II стадии в течение 9 месяцев.

Группа VII включала больных ПОУГ I, II, III стадий с достигнутым ВГД цели, по тем или иным причинам не получавших нейропротекторную терапию. Следует отметить, что у 65% всех пациентов этой группы в течение 12 месяцев наблюдалась некоторая отрицательная динамика зрительных функций, морфометрических показателей (истончение слоя нервных волокон у края ДЗН, уменьшение параметров нейроретинального пояска, увеличение объема экскавации).

Результаты применения способа по группам больных представлены в таблицах 1, 2, 3, 4 и 5 (иллюстрации 1-5).

На иллюстрациях 6 и 7 видим положительную динамику морфологии диска зрительного нерва на примере значений отношения размера экскавации к размеру ДЗН у больных с ПОУГ I и II стадий из групп I, II, III и IV (по данным HRT II). Хорошо видно уменьшение размеров экскавации через 3 месяца после курса дедистрофической терапии, особенно в группе II - у больных, пролеченных кортексином в виде эндоназальных инсталляций в сочетании с транскраниальной магнитотерапией (заявленный метод). В конце года отмечаем стабилизацию параметров при ПОУГ I стадии во всех группах, получавших комбинированное лечение, но в группе II видна большая положительная динамика относительно исходных значений. При ПОУГ II стадии та же картина, но с отрицательной динамикой в конце года у больных группы I. Уменьшение размера глаукомной экскавации ДЗН является основным морфологическим показателем стабилизации первичной открытоугольной глаукомы (частичной атрофии зрительного нерва глаукомного происхождения).

В качестве демонстрации представлены наиболее типичные данные динамики морфологии ДЗН у больных из II, VI и VII групп (ил. 8, 9, 10).

На иллюстрации 8: динамическое исследование морфологии ДЗН больного С.(II группа, ПОУГ I стадии, 64 года) с использованием конфокальной ретинотомографии (HRT II), видим, что на фоне терапии кортексином эндоназально в сочетании с ТкМт в течение года отмечается стабилизация морфологических показателей диска зрительного нерва: толщины слоя нервных волокон у края диска, площади и объема нейроретинального ободка. В предыдущие 1,5 года стабилизации зафиксировано не было, отмечали прогрессирование ГОН - углубление экскавации и уменьшение толщины слоя нервных волокон.

На иллюстрации 9 (а, б): анализ динамики морфологии ДЗН пациентки А. (VI группа, ПОУГ I стадии, 54 года) по данным когерентной томографии, демонстрирует стабилизацию параметров ДЗН в течение 3 месяцев после лечения кортексином эндоназально.

На иллюстрации 10 (а, б): отрицательная динамика морфологии ДЗН при контроле методом ОСТ через 3 месяца представлена на примере пациентки Т. (VII группа, ПОУГ II стадии, 68 лет). На томограмме видны: истончение слоя нервных волокон у края ДЗН и углубление экскавации.

Лечение больного на аппарате «АМО - АТОС» с приставкой «ОГОЛОВЬЕ» представлено на иллюстрации 11.

У всех больных, получавших нейропротекторное лечение, в результате проводимой терапии отмечена положительная динамика зрительных функций. Все виды нейропротекторной терапии, использованные нами, дали положительный результат, но больший эффект был получен при лечении комбинированными методами. Сочетание транскраниальной магнитотерапии с эндоназальным введением кортексина в инсталляциях показало наилучший результат при сравнении с другими комбинированными схемами нейропротекторной терапии. Это заключалось не только в более выраженном повышении зрительных функций, но и в улучшении морфометрических показателей диска зрительного нерва как через 3 месяца, так и через год после лечения. Преимущество заявленного метода было подтверждено с помощью лазерной томографии (HRT И, ОСТ) как наиболее чувствительного вида диагностики прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. По данным морфометрии, у больных группы II через 3 месяца после лечения отмечено более выраженное уменьшение глаукомной экскавации ДЗН, увеличение объема нейроретинального ободка ДЗН, утолщение слоя нервных волокон сетчатки у края диска. Через год положительная динамика этих параметров также более выражена у больных, получавших курс дедистрофической терапии методом, сочетающим эндоназальные инсталляции препарата «Кортексин» и транскраниальную магнитотерапию аппаратом «АМО-АТОС» с приставкой «ОГОЛОВЬЕ». В этой группе зафиксировано более выраженное повышение остроты зрения, расширение полей зрения на белый цвет, увеличение амплитуды и укорочение латентного периода через 3 месяца и в течение всего года динамического наблюдения.

Следует отметить, что наибольший эффект терапии был получен у пациентов с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы, что подтверждает основные принципы ведения больных ПОУГ - ранняя диагностика, достижение внутриглазного давления цели и систематическая рациональная нейропротекция с момента выявления заболевания.

Таким образом, применение препарата кортексин, а особенно в сочетании с транскраниальной магнитотерапией, дает возможность улучшить и стабилизировать зрительные функции больных первичной открытоугольной глаукомой.

Сочетанное применение эндоназальных инстилляций кортексина с транскраниальной магнитотерапией дает более выраженный эффект по сравнению с другими рассмотренными нами комбинированными методами лечения (прототипами).

Эндоназальный путь введения препарата кортексин является наименее травмирующим. Он может применяться для лечения глаукомной оптической нейропатии в амбулаторных условиях, дома.

Более выраженный эффект от лечения получен при глаукоме I и II стадий.

Повышение амплитуды P100 ЗКВП свидетельствует об активации зрительной коры головного мозга.

Полученные результаты позволяют рекомендовать кортексин для широкого применения в комплексной терапии заболеваний зрительного нерва и сетчатки, в том числе глаукомного генеза.

Сочетание эндоназальных инсталляций кортексина и транскраниальной магнитотерапии на аппарате «АМО-АТОС» с приставкой «ОГОЛОВЬЕ» дает больший лечебный эффект в сравнении с другими комбинированными методами лечения (прототипами), что подтверждается показателями ретинотомографии (HRT II, ОСТ), полей зрения, ЗКВП и остроты зрения.

Предложенный комбинированный способ лечения глаукомной оптической нейропатии - эндоназальное введение препарата кортексин в инсталляциях в сочетании с транскраниальной магнитотерапией имеет следующие преимущества перед ближайшими аналогами (прототипами) помимо изложенных ранее:

- эндоназальный способ введения кортексина является малоинвазивным. Препарат попадает в организм без нарушения целостности кожных и слизистых покровов, оболочек глазного яблока, что снижает риск развития местных и системных побочных эффектов от лечения, инфицирования места введения, попадания в организм прионных белков. Процедура является безболезненной.

Эндоназальные инсталляции лекарственного средства «Кортексин» не сопровождаются болевым стрессом больного. При инсталляциях в тканях не создается длительное депо лекарственного средства с возможным развитием отека окружающей ткани. При эндоназальном способе введения кортексин всасывается через слизистую носа и за счет особенностей кровоснабжения попадает в ткани заднего отдела глаза (зрительный нерв, сетчатка):

- инстилляции раствора кортексин проводятся без применения медицинских приспособлений и необходимости присутствия медперсонала. Раствор кортексина в заявленном способе готовится непосредственно перед применением самим больным, его родственниками или другим ухаживающим лицом и инсталлируется обычной пипеткой для глазных капель;

- сравнительные исследования, на основании динамики средних величин визометрии, периметрии на белый цвет, ЗВП, когерентной лазерной томографии и конфокальной лазерной томографии, показали большую эффективность заявленного способа в лечении глаукомной атрофии ЗН при сравнении с прототипами, включающими лечение комбинированными методами.

Заявляемый способ лечения глаукомной оптической нейропатии - эндоназальное введение препарата кортексин в инсталляциях в сочетании с транскраниальной магнитотерапией может быть рекомендован для использования в условиях поликлиник и физиотерапевтическом отделении больниц, а также в домашних условиях, в медпунктах предприятий, домах престарелых.

Claims (1)

1. Способ лечения заболеваний зрительного нерва и сетчатки, включающий введение пептидного биорегулятора кортексина и проведение магнитотерапии, отличающийся тем, что кортексин вводят эндоназально по 3 капли в оба носовых хода с интервалом 2 мин в положении больного лежа, а после введения кортексина проводят транскраниальную магнитотерапию в проекции зрительного пути на аппарате «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье», охватывающей височные и затылочные области, при этом курс лечения составляет 10 дней.

Images