RU2289345C1

RU2289345C1 - Surgical method for treating the cases of inveterate ruptures of achilles tendon

Info

Publication number: RU2289345C1
Application number: RU2005127825/14A
Authority: RU
Inventors: Алексей Николаевич Шимбарецкий (RU); Алексей Николаевич Шимбарецкий
Priority date: 2005-09-06
Filing date: 2005-09-06
Publication date: 2006-12-20

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: method involves bringing the stumps close and transferring short fibular muscle tendon into diastasis region. The diastasis is removed by stretching tendino-muscular complex and fixing proximal tendon stump on calcaneus with tie of two U-shaped loops. Next, transferred short fibular muscle tendon end is moved longitudinally upward in the bulk and over the proximal stump surface, intermuscular partitions are dissected and Achilles tendon fascia bed is widened. Then the tendon is attached to lacertus of gastrocnemius and to tendon stumps.

EFFECT: enhanced effectiveness in providing musculotendinous complex tension; early stage recovery of active feet movements.

4 dwg

Description

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к способам лечения повреждений опорно-двигательного аппарата, и может быть использовано при оперативных вмешательствах в случаях застарелых разрывов ахиллова сухожилия.The present invention relates to medicine, in particular to methods for treating injuries of the musculoskeletal system, and can be used in surgical interventions in cases of chronic rupture of the Achilles tendon.

При оперативном лечении застарелых разрывов ахиллова сухожилия, по мере увеличения давности повреждения, сближение и надежное соединение его культей усложняется. Это обусловлено тем, что сухожильно-мышечный комплекс, потерявший связь с пяточной костью, сокращается, фиброзно изменяется, срастается с окружающими тканями и становится малорастяжимым.With the surgical treatment of chronic Achilles tendon ruptures, as the duration of damage increases, the convergence and reliable connection of its stumps becomes complicated. This is due to the fact that the tendon-muscle complex, which has lost contact with the calcaneus, is reduced, fibrotic changes, grows together with the surrounding tissues and becomes weakly extensible.

Известны различные способы оперативного лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия, например путем сближения разошедшихся культей и подкрепления их соединения лоскутом из сухожильного растяжения икроножной мышцы (см. Патент РФ №2230507, А 61 В 17/56, 2004 г.).There are various methods of surgical treatment of chronic Achilles tendon ruptures, for example, by approaching the separated stumps and reinforcing their connection with a flap from a tendon extension of the calf muscle (see RF Patent No. 2230507, A 61 B 17/56, 2004).

Однако эти способы не обеспечивают восстановления достаточного натяжения сухожильно-мышечного комплекса и сопровождаются частыми раневыми осложнениями.However, these methods do not provide restoration of sufficient tension of the tendon-muscle complex and are accompanied by frequent wound complications.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ оперативного лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия, предложенный Turko V.J., Spinella A.J. и детально описанный Pintore E. Et al. Peroneus brevis tendon transfer in neglected tears of the Achilles tendon. J. Trauma. 2001:50:71-78: через продольный доступ выделяют культи ахиллова сухожилия и иссекают рубцовые ткани, мешающие их сближению. Дополнительным разрезом обнажают основание 5-й плюсневой кости и отделяют сухожилие короткой малоберцовой мышцы, которое затем переводят в основную рану. Конец сухожильного трансплантата направляют косо вниз над зоной диастаза и проводят через прокол в дистальной культе с медиальной на латеральную сторону. Далее конец трансплантата направляют вверх и через поперечный прокол в проксимальной культе ахиллова сухожилия проводят с латеральной на медиальную сторону. Сухожильный трансплантат натягивают и подшивают в точках входа и выхода у культей. После операции стопу фиксируют в положении небольшого эквинуса глухой гипсовой повязкой.Closest to the proposed technical solution is a method of surgical treatment of chronic rupture of the Achilles tendon, proposed Turko V.J., Spinella A.J. and described in detail by Pintore E. Et al. Peroneus brevis tendon transfer in neglected tears of the Achilles tendon. J. Trauma. 2001: 50: 71-78: through longitudinal access, stumps of the Achilles tendon are secreted and cicatricial tissues are excised, preventing their rapprochement. An additional incision reveals the base of the 5th metatarsal bone and the tendon of the short fibular muscle is separated, which is then transferred to the main wound. The end of the tendon graft is directed obliquely down over the diastasis zone and carried out through a puncture in the distal stump from the medial to the lateral side. Next, the end of the graft is directed upward and through a transverse puncture in the proximal stump of the Achilles tendon is carried out from the lateral to the medial side. A tendon graft is pulled and sutured at the entry and exit points of the stumps. After the operation, the foot is fixed in the position of a small equinus with a deaf plaster cast.

Однако натяжение сухожильно-мышечного комплекса, достигаемое при такой пластике, позволяет лишь сблизить разошедшиеся концы сухожилия, но не ликвидировать диастаз. Свободный конец трансплантата короткой малоберцовой мышцы проходит в поперечном канале проксимальной культи, где условия для его приживления из-за сниженного кровоснабжения наихудшие. Начальная механическая прочность реконструированного участка сухожилия мала, что требует продолжительной иммобилизации для созревания структур, способных противостоять растягивающим усилиям мышц при движениях стопой, поэтому полная нагрузка на ногу разрешается только после 10 недель. Реконструированное и утолщенное сухожилие, находящееся в узком рубцово измененном пространстве, с трудом укрывается в ране при эквинусном положении стопы, что является одной из главных причин послеоперационных осложнений.However, the tension of the tendon-muscle complex, achieved with such plastic surgery, allows only to bring the diverged ends of the tendon closer, but not to eliminate diastasis. The free end of the transplantation of the short fibular muscle passes in the transverse channel of the proximal stump, where the conditions for its engraftment are the worst due to reduced blood supply. The initial mechanical strength of the reconstructed tendon is small, which requires prolonged immobilization for the maturation of structures that can withstand the tensile forces of the muscles during foot movements, so full load on the leg is allowed only after 10 weeks. The reconstructed and thickened tendon, located in a narrow scarred space, is difficult to hide in the wound with the equine position of the foot, which is one of the main causes of postoperative complications.

Задачей предлагаемого технического решения является обеспечение натяжения сухожильно-мышечного комплекса, необходимого для ликвидации диастаза, закрепление конца трансплантата короткой малоберцовой мышцы в хорошо кровоснабжаемой проксимальной культе, расширение фасциального ложа, окружающего рекоструированное сухожилие, и возможность выполнения ранних активных движений стопой после операции.The objective of the proposed technical solution is to ensure the tension of the tendon-muscle complex necessary for eliminating diastasis, securing the end of the graft of the short fibular muscle in a well-supplied proximal stump, expanding the fascial bed surrounding the reconstituted tendon, and the ability to perform early active foot movements after surgery.

Эта задача решается за счет того, что сухожильно-мышечный комплекс максимально растягивают, фиксируя проксимальную культю сухожилия к пяточному бугру чрескостной блокирующей стяжкой для устранения диастаза, конец перемещенного сухожилия короткой малоберцовой мышцы проводят и закрепляют продольно в толще и на поверхности проксимальной культи, рассекают межмышечные перегородки на уровне повреждения.This problem is solved due to the fact that the tendon-muscle complex is maximally stretched, fixing the proximal stump of the tendon to the calcaneal tuber of the transosseous blocking screed to eliminate diastasis, the end of the displaced tendon of the short fibular muscle is carried out and fixed longitudinally in the thickness and on the surface of the proximal stump, dissected intermuscular septum at the level of damage.

Предлагаемый способ поясняется чертежами, где на фиг.1 изображены два П-образных петлевидных шва на центральной культе сухожилия и петля-проводник, проведенная через пяточную кость; на фиг.2 показаны сближенные культи ахиллова сухожилия и переведенное кзади сухожилие короткой малоберцовой мышцы; на фиг.3 представлен ход сухожильного трансплантата в культях ахиллова сухожилия; на фиг.4 изображена фиксация сухожильного трансплантата после его натяжения.The proposed method is illustrated by drawings, where in Fig.1 shows two U-shaped loop-like seams on the central tendon stump and a conductor loop drawn through the calcaneus; figure 2 shows the approximate stumps of the Achilles tendon and the posterior translated tendon of the short fibular muscle; figure 3 presents the course of the tendon graft in the stumps of the Achilles tendon; figure 4 shows the fixation of the tendon graft after tension.

Способ осуществляют следующим образом.The method is as follows.

Прямым разрезом 12 см обнажают зону повреждения. Выделяют разошедшиеся культи ахиллова сухожилия, иссекая рыхлые рубцовые ткани и мобилизуя кожно-фасциальные лоскута в области диастаза. По краям проксимальной культи сухожилия накладывают капроновой нитью два П-образных петлевидных шва 1 и 2. Используя эти нити как держалку, оттягивают сухожилие то вниз, то в стороны и разделяют рубцовые сращения, окружающие мышцу до середины голени. Для расширения фасциального ложа на уровне диастаза продольно рассекают перегородку, отделяющую длинный сгибатель первого пальца от ахиллова сухожилия. Через боковые проколы кожи в пяточной кости формируют поперечный канал 3 кпереди на 15 мм от пяточного бугра. Через канал проводят капроновую петлю-проводник 4, с помощью которой обе нити латерального П-образного шва протягивают через кость и мягкие ткани на медиальную сторону раны (фиг.1). Разрезом 2,5 см обнажают сухожилие короткой малоберцовой мышцы у основания 5-й плюсневой кости и отделяют от кости. Продольно рассекают перегородку малоберцовых мышц и переводят сухожилие 5 в основную операционную рану. При максимальном подошвенном сгибании стопы, натягивая и связывая нити П-образных швов 1 и 2, низводят и фиксируют центральную культю ахиллова сухожилия к кости так, чтобы ликвидировать диастаз (фиг.2). В дистальной культе ахиллова сухожилия вблизи пяточного бугра делают поперечный прокол узким скальпелем во фронтальной плоскости, через который протягивают конец сухожилия 5 короткой малоберцовой мышцы. Если нижние мышечные пучки мешают необходимому продвижению сухожилия, то их отсекают. Затем свободный конец сухожилия 5 проводят через сагиттальный косой прокол по средней линии в толще проксимальной культи, начиная снизу и вентрально на дорзальную сторону и вверх (фиг.3). В состоянии натяжения сухожилие 5 фиксируют единичными швами с короткими стежками к сухожильному растяжению икроножной мышцы и культям сухожилия (фиг.4). Послойно зашивают рану. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от подколенного сгиба до головок плюсневых костей, оставляя пальцы полностью свободными для активных движений, что улучшает кровообращение и лимфовенозный дренаж в зоне операции. Через 3-5 дней начинают ежедневно снимать лонгету для активных движений стопой, которые больной выполняет лежа на спине при максимальном сгибании тазобедренного и коленного суставов. Постепенно за 2-4 недели активных упражнений больной достигает нейтрального положения стопы, и гипсовую лонгету заменяют новой съемной, в которой разрешается полная опорная нагрузка. Общий срок прерывистой иммобилизации 6 недель.A straight cut of 12 cm expose the area of damage. Separated stumps of the Achilles tendon are isolated, excising loose scar tissue and mobilizing the skin-fascial flap in the area of diastasis. On the edges of the proximal stump of the tendon, two U-shaped loop-shaped sutures 1 and 2 are applied with kapron thread. Using these threads as a holder, the tendon is pulled down, then to the sides, and the cicatricial joints surrounding the muscle to the middle of the leg are divided. To expand the fascial bed at the diastasis level, a septum is longitudinally cut, separating the long flexor of the first finger from the Achilles tendon. Through lateral punctures of the skin in the calcaneus form a transverse channel 3 anterior 15 mm from the calcaneal tuber. A nylon loop-conductor 4 is passed through the channel, with the help of which both filaments of the lateral U-shaped suture are pulled through the bone and soft tissues to the medial side of the wound (Fig. 1). A 2.5 cm incision reveals the tendon of the short fibular muscle at the base of the 5th metatarsal bone and is separated from the bone. A septum of the peroneal muscles is longitudinally dissected and tendon 5 is transferred to the main surgical wound. At the maximum plantar flexion of the foot, pulling and tying the threads of the U-shaped sutures 1 and 2, lower and fix the central stump of the Achilles tendon to the bone so as to eliminate diastasis (figure 2). In the distal cult of the Achilles tendon near the calcaneal tuber, a transverse puncture is made with a narrow scalpel in the frontal plane, through which the end of the tendon of the 5 short fibular muscle is stretched. If the lower muscle bundles interfere with the necessary advancement of the tendon, then they are cut off. Then the free end of the tendon 5 is carried out through a sagittal oblique puncture along the midline in the thickness of the proximal stump, starting from the bottom and ventrally to the dorsal side and up (Fig. 3). In the state of tension, the tendon 5 is fixed with single sutures with short stitches to the tendon stretch of the calf muscle and tendon stumps (Fig. 4). The wound is sutured in layers. Impose the posterior plaster cast from the popliteal bend to the heads of the metatarsal bones, leaving the fingers completely free for active movements, which improves blood circulation and lymphovenous drainage in the operation area. After 3-5 days, they begin daily removal of the longuet for active foot movements, which the patient performs lying on his back with maximum flexion of the hip and knee joints. Gradually, in 2-4 weeks of active exercises, the patient reaches the neutral position of the foot, and the plaster cast is replaced with a new removable one, in which the full supporting load is allowed. The total period of intermittent immobilization is 6 weeks.

Клинический пример.Clinical example.

Больная С., 34 лет, ист.б. 214388, находилась в Нижегородском НИИТО с 22.09. по 29.09.2004 г. по поводу разрыва ахиллова сухожилия давностью 4,5 месяца. При операции диастаз между культями сухожилия - 8 см. После мобилизации икроножной мышцы и фиксации проксимального отдела сухожилия чрескостной стяжкой диастаз ликвидирован, а зона соединения культей перекрыта сухожилием короткой малоберцовой мышцы описанным способом. Движения стопой выполняла с первых дней после операции. К четвертой неделе могла переводить стопу в нейтральное положение и в новой съемной лонгете начала давать полную опорную нагрузку на ногу. При осмотре через 1 год может бегать, многократно подниматься на носок одной оперированной ноги. Подвижность стопы полная, жалоб нет.Patient S., 34 years old, East. 214388, was in the Nizhny Novgorod NIIITO from 22.09. on September 29, 2004, regarding the rupture of the Achilles tendon with a duration of 4.5 months. During surgery, diastasis between tendon stumps is 8 cm. After mobilization of the gastrocnemius muscle and fixation of the proximal tendon by transosseous screed, the diastasis is eliminated, and the stump junction is blocked by the tendon of the short fibular muscle as described. Foot movements were performed from the first days after the operation. By the fourth week, she could put the foot in a neutral position and in the new removable span began to give full support load on the leg. On examination, after 1 year it can run, repeatedly climb the toe of one operated leg. The mobility of the foot is complete, no complaints.

Способ оперативного лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия позволяет с помощью двух П-образных петлевидных швов, выполняющих роль чрескостной блокирующей стяжки, максимально растянуть мобилизованный сухожильно-мышечный комплекс и при эквинусной установке стопы устранить расхождение концов сухожилия. Чрескостная стяжка, принимающая на себя дистракционные нагрузки, дает возможность закрепить свободный конец трансплантата продольно в толще и на поверхности проксимальной культи, где хорошее кровоснабжение способствует его сращению и перестройке. Восстановленное сухожилие, ориентированное чрескостной стяжкой кпереди в специально расширенное фасциальное пространство, позволяет ушить рану без чрезмерного натяжения и избежать наиболее частых раневых осложнений. В условиях надежной защиты реконструированной зоны сухожилия от растягивающих усилий мышцы для иммобилизации достаточно короткой съемной лонгеты на срок не более 6-ти недель, что упрощает и ускоряет реабилитацию. Способ дает возможность выполнять раннюю активную гимнастику и позволяет за 2-4 недели восстановить подвижность в голеностопном суставе настолько, что больному удается переводить стопу в нейтральное положение и в новой съемной лонгете ходить с опорной нагрузкой на ногу.The method of surgical treatment of chronic Achilles tendon ruptures allows using two U-shaped loop-shaped sutures, which act as transosseous blocking screed, to maximally stretch the mobilized tendon-muscle complex and eliminate the divergence of the tendon ends with the equinus foot installation. The transosseous screed, which takes on distraction loads, makes it possible to fix the free end of the graft longitudinally in the thickness and on the surface of the proximal stump, where good blood supply contributes to its fusion and reconstruction. The reconstructed tendon, oriented by the transosseous screed anteriorly into a specially expanded fascial space, allows the wound to be sutured without excessive tension and to avoid the most frequent wound complications. In conditions of reliable protection of the reconstructed tendon zone from tensile muscle efforts to immobilize a sufficiently short removable span for a period of not more than 6 weeks, which simplifies and accelerates rehabilitation. The method makes it possible to perform early active gymnastics and allows for 2-4 weeks to restore mobility in the ankle joint so that the patient manages to put the foot in a neutral position and walk in the new removable span with a supporting load on the leg.

Claims

A method for the surgical treatment of chronic Achilles tendon ruptures by converging its stumps and moving the tendon of the short peroneal muscle to the diastasis region, characterized in that they eliminate diastasis by stretching the tendon-muscular complex and fixing the proximal stump of the tendon to the calcaneus with a coupler of two U-shaped loop-shaped sutures the end of the displaced tendon of the short fibular muscle is carried out longitudinally upward in the thickness and along the surface of the proximal stump, the intermuscular septa are dissected and expanded fascial bed of the Achilles tendon, fix the tendon to the tendon extension of the calf muscle and tendon stumps.