Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения с восстановлением опороспособности и подвижности в тазобедренном суставе у больных с очагами патологических изменений тканей в области свода вертлужной впадины. The invention relates to medicine, namely to orthopedic surgery, and can be used for surgical treatment with restoration of support and mobility in the hip joint in patients with foci of pathological tissue changes in the area of the acetabulum arch.
Известен способ костно-пластического замещения очагов крыши вертлужной впадины при больших разрушениях тела подвздошной кости с прорывом специфического процесса в сустав свободным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости (Б.С.Куценок. Реконструктивный тип оперативных вмешательств при туберкулезе тазобедренного сустава // Ортопедия, травмат. и протез. -1972.- N 2.- С. 45-50. ). Однако этот способ не предусматривает ревизию и восстановление хрящевого покрова свода вертлужной впадины, ревизию и, при необходимости, пластику головки бедренной кости, использование несвободного трансплантата на сосудисто-мышечной ножке для улучшения условий вживления и ассимиляции применяемых одновременно свободных аутотрансплантатов при пластическом замещении операционного дефекта. A known method of osteoplastic replacement of foci of the roof of the acetabulum with large destruction of the ilium body with a breakthrough of a specific process into the joint with a free autograft from the iliac crest (B. S. Kutsenok. Reconstructive type of surgical intervention for tuberculosis of the hip joint // Orthopedics, trauma and. prosthesis. -1972.- N 2.- S. 45-50.). However, this method does not include revision and restoration of the cartilaginous cover of the acetabulum vault, revision and, if necessary, plastic surgery of the femoral head, the use of a non-free graft on the vascular-muscular leg to improve the implantation and assimilation conditions of simultaneously used free autografts with plastic replacement of an operational defect.
При хирургическом лечении прогрессирующего деструктивного туберкулезного артрита описан способ восполнения крупных очагов в задне-медиальном отделе впадины кортикально-губчатыми аутотрансплантатами по типу "часового стекла" (М.Я.Садовой. Хирургическое лечение прогрессирующего деструктивного туберкулезного артрита // Проблемы туберкулеза.- 1988.- N 11. - С.35-39.). При этом способе пластики не восполняется губчатой костью глубокая часть очага, расположенная за внедряемым плоских трансплантатом, лишь прикрывающим с поверхности послеоперационный дефект. Кроме этого, при этом способе пластики трансплантат соприкасается с ложем лишь узким своим ребром по периметру. Этого контакта с ложем оказывается недостаточным для реваскуляризации и вживления трансплантата. При длительных наблюдениях выявлено, что непогруженные в костное ложе фрагменты трансплантата некротизируются и подвергаются резорбции, что сводит на нет в последующем благоприятные в ближайшем послеоперационном периоде результаты оперативного вмешательства. In the surgical treatment of progressive destructive tuberculous arthritis, a method for filling large foci in the posterior medial cavity of the cavity with cortical-spongy autografts according to the type of “watch glass” (M.Ya. Sadova. Surgical treatment of progressive destructive tuberculous arthritis // Problems of tuberculosis.- 1988.- N 11. - S. 35-39.). With this method of plasty, the deep part of the lesion located behind the implanted flat graft, which only covers the postoperative defect from the surface, is not filled with spongy bone. In addition, with this method of plastic surgery, the graft is in contact with the bed only with its narrow edge along the perimeter. This contact with the bed is not enough for revascularization and graft implantation. Long-term observations revealed that fragments of the transplant not immersed in the bone bed are necrotic and undergo resorption, which negates subsequently favorable results of surgical intervention in the near postoperative period.
Наиболее близким к заявляемому является способ аутопластического замещения операционных дефектов после некрэктомии очагов поражения в наиболее нагружаемых отделах вертлужной впадины костно-хрящевыми аутотрансплантатами, взятыми из нижних ненагружаемых отделов вертлужной впадины (И.Г.Маракуша. Артропластика тазобедренного сустава с замещением дефектов вертлужной впадины костно-хрящевыми аутотрансплантатами. // Вестник хирургии.- 1985.- N 2. - С. 102-106. ). Но и при этом способе, также, как и при вышеописанных, к сожалению, не используется повышение жизнеспособности и улучшение условий кровоснабжения пересаживаемых свободных аутотрансплантатов путем одновременного применения аутотрансплантата на сосудисто-мышечной ножке. Closest to the claimed is a method for autoplastic replacement of surgical defects after necrectomy of lesions in the most loaded sections of the acetabulum with bone-cartilaginous autografts, taken from the lower unloaded sections of the acetabulum (I. G. Marakush. Arthroplasty of the hip-joint with defect replacement of the hip and hip joints autografts. // Bulletin of Surgery. - 1985.- N 2. - P. 102-106.). But with this method, as well as with the above, unfortunately, the increase in vitality and the improvement of the blood supply conditions of transplanted free autografts is not used by the simultaneous use of an autograft on the musculoskeletal leg.
В связи с вышеизложенным, авторами разработан способ комбинированной аутопластики вертлужной впадины при заболеваниях тазобедренного сустава. In connection with the foregoing, the authors developed a method for combined autoplasty of the acetabulum in diseases of the hip joint.
Целью предлагаемого способа является повышение эффективности лечения заболеваний тазобедренного сустава и их последствий. Поставленная цель достигается тем, что после некрэктомии патологически измененных тканей из очага поражения и пластического замещения нижней части послеоперационного дефекта со стороны вертлужной впадины свободными костно-хрящевыми и кортикально-губчатыми костными аутотрансплантатами в верхнюю часть дефекта через сформированный фигурный канал производится пересадка аутотрансплантата на сосудисто-мышечной ножке, содержащей восходящую ветвь латеральной огибающей бедро артерии, взятого из передне-верхней ости гребня крыла подвздошной кости, что позволяет не только восполнить часть послеоперационного дефекта наиболее жизнеспособным аутоматериалом, обладающим остеогенной способностью, но и улучшить васкуляризацию костного ложа, регенерацию костной ткани в этой зоне и ускорить вживление и перестройку ранее пересаженных свободных аутотрансплантатов. Несвободный аутотрансплантат укрепляют в плоской нижней части фигурного канала губчатым веществом книзу вплотную к ранее пересаженным свободным аутотрансплантатам, а ножку пропускают через верхнюю конусовидную часть канала, что позволяет избежать ее компрессии. The aim of the proposed method is to increase the effectiveness of the treatment of diseases of the hip joint and their consequences. This goal is achieved in that after necrectomy of pathologically altered tissues from the lesion and plastic replacement of the lower part of the postoperative defect from the acetabulum with free bone-cartilaginous and cortical-spongy bone autografts, the autograft is transplanted onto the vascular-muscular muscle through the formed shaped channel a leg containing an ascending branch of the lateral envelope of the femoral artery, taken from the anteroposterior spine of the wing crest tail bone, which allows not only to fill part of the postoperative defect with the most viable autologous material with osteogenic ability, but also to improve vascularization of the bone bed, bone regeneration in this area and accelerate the implantation and reconstruction of previously transplanted free autografts. A non-free autograft is strengthened in the flat lower part of the figured channel with the sponge substance downward close to the previously transplanted free autografts, and the leg is passed through the upper cone-shaped part of the channel, which avoids compression.
Общая схема осуществления способа представлена на фиг. 1, где цифрами обозначены: поз. 1 - операционный дефект в нагружаемой зоне свода вертлужной впадины, замещаемый свободным аутотрансплантатом; поз. 2 - место взятия несвободного аутотрансплантата; поз. 3 - фигурный канал, сформированный в теле подвздошной кости и расположенный в верхней части операционного дефекта; поз. 4 - аутотрансплантат на сосудисто-мышечной ножке, находящийся в нижней, плоской части канала; поз. 5 - сформированная сосудисто-мышечная ножка. The general scheme of the method is presented in FIG. 1, where the numbers indicate: pos. 1 - operational defect in the loaded area of the vault of the acetabulum, replaced by a free autograft; pos. 2 - place of taking a proprietary autograft; pos. 3 - shaped channel formed in the body of the ilium and located in the upper part of the operational defect; pos. 4 - autograft on the neurovascular muscle leg, located in the lower, flat part of the channel; pos. 5 - formed neurovascular muscle leg.
Способ осуществляют следующим образом. Из доступа по Смит-Петерсену в модификации П.Г.Корнева послойно обнажают тазобедренный сустав. При этом во время доступа атравматично выделяют вместе с тонким мышечным лоскутом восходящую ветвь латеральной огибающей бедро артерии с сопровождающими ее венами, идущими под мышцей, натягивающей широкую фасцию бедра и средней ягодичной мышцей, и отсекают от передне-верхней ости подвздошной кости тонкую костную пластинку размерами 2,5х2х0,3 см (фиг. 1, поз. 2). Заготовленный таким образом несвободный аутотрансплантат закрывают салфетками, смоченными в физиологическом растворе. Рассекают капсулу сустава вдоль шейки бедра и отсекают ее у места прикрепления ее по краю впадины. После рассечения внутрисуставных спаек производят вывих головки бедренной кости из вертлужной впадины. Проводят ревизию головки бедра, при необходимости осуществляют некрэктомию ее очагов, пластику и моделирование с помощью электрофреза. Затем отводят головку бедра и производят осмотр вертлужной впадины. Под контролем зрения острыми долотами удаляют патологически измененные ткани из очага поражения в своде или крыше вертлужной впадины и формируют костное ложе. Острыми долотами из нижних отделов вертлужной впадины соответственно послеоперационному дефекту иссекают костно-хрящевую пластину свободного аутотрансплантата и пересаживают ее в образованное костное ложе. Крупные дефекты вертлужной впадины на месте взятия костно-хрящевых аутотрансплантатов восполняют костными аутофрагментами из крыла подвздошной кости. Вправляют головку бедра во впадину. После этого удаляют наружную кортикальную пластинку в теле подвздошной кости и формируют фигурный канал ( фиг. 2, поз. 1 ). В нижнюю часть этого канала погружают аутотрансплантат на сосудисто-мышечной ножке, заготовленный в начале операции при выполнении доступа. Нижняя часть несвободного аутотрансплантата, образованная губчатой костью ( фиг. 2, поз. 1), должна вплотную подходить и соприкасаться с ранее пересаженным костно-хрящевым с свободным аутотрансплантатом (фиг. 1, поз. 4). Сосудисто-мышечная ножка при этом проходит без сдавления в верхней конусовидной части канала (фиг. 1, поз. 5 и фиг. 2, поз. 3). Ушивают капсулу сустава. Двумя швами фиксируют у края фигурного канала сосудисто-мышечную ножку несвободного аутотрансплантата. Послойно зашивают операционную рану, предварительно подведя полихлорвиниловый дренаж к суставу через отдельный разрез на коже и накладывают асептическую повязку. Дренажную трубку удаляют через 1 - 2 суток. В послеоперационном периоде производят разработку движений в суставе на функциональной шине. The method is as follows. From access according to Smith-Petersen in the modification of P.G. Kornev, the hip joint is exposed in layers. At the same time, during access, the ascending branch of the lateral envelope of the femoral artery with its accompanying veins, which extend under the muscle that stretches the wide fascia of the thigh and the middle gluteus muscle, is atraumatically isolated with a thin muscle flap, and a thin bone plate of size 2 is cut off from the anteroposterior ilium , 5x2x0.3 cm (Fig. 1, item 2). A non-free autograft prepared in this way is closed with napkins dipped in physiological saline. Dissect the joint capsule along the femoral neck and cut it off at the point of attachment along the edge of the cavity. After dissection of the intra-articular adhesions, the femoral head is dislocated from the acetabulum. An inspection of the femoral head is carried out, if necessary, necrectomy of its foci, plastic surgery and modeling using electrophoresis are performed. Then, the femoral head is removed and the acetabulum is examined. Under the control of vision, pathologically altered tissues are removed from the lesion site in the arch or roof of the acetabulum with sharp chisels and a bone bed is formed. Sharp chisels from the lower parts of the acetabulum according to the postoperative defect excise the bone-cartilage plate of the free autograft and transplant it into the formed bone bed. Large defects of the acetabulum at the site of bone-cartilage autograft grafting are replaced with bone autofragments from the iliac wing. Set the femoral head into the cavity. After that, the external cortical plate in the ilium is removed and a shaped channel is formed (Fig. 2, pos. 1). An autograft on the vascular-muscular pedicle, harvested at the beginning of the operation during access, is immersed in the lower part of this channel. The lower part of the non-free autograft formed by the cancellous bone (Fig. 2, pos. 1) should come close to and come into contact with the previously transplanted bone-cartilage with a free autograft (Fig. 1, pos. 4). The vascular-muscular leg in this case passes without compression in the upper cone-shaped part of the channel (Fig. 1, pos. 5 and Fig. 2, pos. 3). Sutured joint capsule. Two sutures fix the neuromuscular leg of a non-free autograft at the edge of the figured channel. The surgical wound is sutured in layers, after preliminary leading the PVC drainage to the joint through a separate incision on the skin and an aseptic dressing is applied. The drainage tube is removed after 1 to 2 days. In the postoperative period, the development of movements in the joint on the functional splint is performed.
В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больная М., 27 лет, поступила в клинику хирургии костно-суставного туберкулеза Санкт-Петербургского НИИ физиопульмонологии 24.02.94 года с жалобами на боли и ограничение движений в области левого тазобедренного сустава. Из анамнеза известно, что больная страдает туберкулезным кокситом в течение трех лет, проходила длительные курсы антибактериальной специфической терапии в противотуберкулезном диспансере по месту жительства. В связи с нарастанием деструктивных процессов в области костей, образующих левый тазобедренный сустав, направлена в институт для хирургического лечения. При поступлении в клинику состояние больной удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не найдено. Левый тазобедренный сустав несколько увеличен в размерах по сравнению с правым, местной гипертермии нет. Пальпация сустава болезненная в передних отделах. Движения в нем ограничены: разгибание - до 160o, сгибание - до 120o, отведение - до 90o, ротационные движения невозможны и попытка их болезненна. Функциональное укорочение левой нижней конечности - 1,5 см, больная передвигается с помощью костылей. При рентгенотомогафическом исследовании сустава выявлены признаки туберкулезного коксита с очагами деструкции в области крыши вертлужной впадины и контактной деструкцией головки бедренной кости. После соответствующей подготовки 24.06.94 г. больной выполнена операция по вышеописанному способу. Послеоперационное течение гладкое. Прошла полный курс функциональной реабилитации сустава. В удовлетворительном состоянии выписана из клиники через 2,5 месяца после операции. Через год проведено контрольное обследование в институте. Жалоб больная не предъявляет. Состояние ее удовлетворительное. Патологии со стороны внутренних органов не найдено. Исследование сустава безболезненно, объем движений в нем: разгибание - до 180o, сгибание - до 80o, отведение - до 105o, ротационные движения бедра в пределах 5-10o. Больная ходит без дополнительной опоры на больную ногу. При рентгенотомографическом исследовании оперированного сустава выявлено: структура тела подвздошной кости неравномерна, с субхондральным склерозом. Головка бедренной кости сохраняет круглую форму, конгруэнтна со впадиной. Структура костей в зоне пластики уплотнена, трансплантаты в состоянии сращения с ложем. Суставная щель умеренно сужена. Мягкие ткани сустава не утолщены.We give the following observation as an example. Patient M., 27 years old, was admitted to the clinic for surgery of osteoarticular tuberculosis of the St. Petersburg Research Institute of Physiopulmonology on 24.02.94 with complaints of pain and restriction of movement in the area of the left hip joint. From the anamnesis it is known that the patient suffers from tuberculous coxitis for three years, underwent lengthy courses of specific antibacterial therapy in a tuberculosis dispensary in the community. Due to the increase in destructive processes in the area of bones that form the left hip joint, she was sent to the institute for surgical treatment. Upon admission to the clinic, the patient's condition is satisfactory. From the internal organs pathological changes were not found. The left hip joint is slightly enlarged compared to the right, there is no local hyperthermia. Palpation of the joint is painful in the anterior regions. Movements in it are limited: extension - up to 160 o , bending - up to 120 o , abduction - up to 90 o , rotation movements are impossible and their attempt is painful. Functional shortening of the left lower limb - 1.5 cm, the patient moves with the help of crutches. An X-ray tomography examination of the joint revealed signs of tuberculous coxitis with foci of destruction in the area of the acetabulum roof and contact destruction of the femoral head. After appropriate preparation on June 24, 94, the patient underwent surgery according to the method described above. The postoperative course is smooth. She completed a full course of functional joint rehabilitation. In satisfactory condition, she was discharged from the clinic 2.5 months after the operation. A year later, a control examination was conducted at the institute. The patient does not make complaints. Her condition is satisfactory. Pathology from the internal organs was not found. The study of the joint is painless, the range of motion in it: extension - up to 180 o , flexion - up to 80 o , abduction - up to 105 o , rotational movements of the thigh within 5-10 o . The patient walks without additional support on the sore leg. An X-ray tomographic examination of the operated joint revealed: the structure of the ilium body is uneven, with subchondral sclerosis. The femoral head remains round, congruent with the hollow. The bone structure in the plastic zone is compacted, the grafts are in a state of fusion with the bed. The joint gap is moderately narrowed. Soft tissues of the joint are not thickened.