RU2199954C2 - Способ коррекции дистально-стволовой гипоспадии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при хирургическом лечении гипоспадии. На первом этапе оперативной коррекции иссекают фиброзные тяжи по вентральной поверхности полового члена. Перемещают кожу с дорзальной поверхности на вентральную поверхность полового члена. Создают избыток препуция на вентральной поверхности полового члена проксимальнее меатуса. При этом после мобилизации кожи вокруг ствола через сквозной разрез мобилизованной кожи выводят головку на дорзальную поверхность полового члена. Выполняют крестообразный разрез мобилизованной кожи в проекции меатуса. Сшивают края крестообразного разреза и кожный "воротничок" меатуса. Через 6 месяцев выполняют второй этап оперативной коррекции. Формируют артифициальную уретру из препуция. Ротируют сформированную уретру в дистальном направлении и фиксируют у вершины головки. Способ обеспечивает профилактику образования уретральных свищей в послеоперационном периоде.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно урологии, и может быть использовано при хирургическом лечении гипоспадии.

В настоящее время известно около 180 различных методов оперативной коррекции гипоспадии. Однако высокий процент послеоперационных осложнений, доходящий по данным литературы до 10-50%, делает актуальным поиск новых способов хирургического лечения данной патологии.

Статистика свидетельствует о довольно широком распространении гипоспадии среди мужского населения, эта аномалия уретры встречается у 1 из 150-400 новорожденных. Проблема остается актуальной еще и потому, что имеет не только медицинский, но и социальный аспект, связанный с возможностью мужчины создать семью и с его репродуктивной способностью.

Обычно хирургическая операция при гипоспадии включает следующие этапы: выпрямление полового члена, создание в зоне пластики уретры достаточных запасов пластического материала, формирование недостающей части уретры и закрытие дефекта кожного покрова.

Существующие методики оперативного лечения отличаются, как правило, особенностями пластики уретры и закрытия покровных тканей.

Наиболее близким к заявленному является способ коррекции дистально-стволовой формы гипоспадии, описанный в следующем источнике Fegua f. Renaissance of urethroplasty: The Belt technique of hypospadias repair, J.Urol., 1971, 108, 782. Этот способ выбран нами в качестве прототипа. Он предполагает двухэтапное лечение. На первом этапе производят окаймляющий разрез вокруг головки полового члена, отступя 3-4 мм от венечной борозды. Разрез продолжают продольно по вентральной поверхности полового члена до гипоспадического меатуса. После чего препуциальный мешок и собственно кожу мобилизуют до пеноскротального угла. Иссекают фиброзную хорду, деформирующую половой член, до полного выпрямления ствола. Ниже сдвоенных листков крайней плоти формируют отверстие и перемещают головку полового члена через отверстие на дорзальную поверхность полового члена. Затем сшивают остатки препуциального мешка с краями сформированного отверстия, а перемещенный препуциальный мешок - с краями раневого дефекта на вентральной поверхности.

Во время второго этапа, который производят через 6 месяцев после первого, выполняют овальный разрез на вентральной поверхности полового члена, огибающий в проксимальном отделе гипоспадический меатус, и выкраивают лоскут по длине, соответствующий уретральному дефекту, а по ширине, равный диаметру формируемой уретры. Сшивают лоскут в трубчатое образование на уретральном катетере. После тоннелизации головки сформированную уретру перемещают в центр головки. Излишки кожи на вентральной поверхности частично иссекают и сшивают края раны между собой.

Однако известный способ сопровождается развитием осложнений в послеоперационном периоде в результате формирования уретральных свищей. Кроме того, внешний вид полового члена имеет косметический дефект, связанный с оставшимися излишками кожи на его вентральной поверхности.

Причинами образования уретральных свищей послужили:
1) расположение линии уретральных швов кнаружи, в непосредственной близости со швами кожного дефекта;
2) комбинированное создание артифициальной уретры, при котором проксимальный ее отдел создают из дисплазированной кожи вентральной поверхности, а средний и дистальный - из препуция. При этом формирование проксимального отдела уретры происходит также и за счет рубцовой ткани, образовавшейся после первого этапа операции в месте подшивания препуция.

Задачей работы явилось создание способа оперативной коррекции дистально-стволовой гипоспадии, обеспечивающего уменьшение послеоперационных осложнений - уретральных свищей.

Технический результат, получаемый при использовании изобретения, заключается в повышении герметичности создаваемой уретры за счет разобщения линий уретральных и покровных швов и в улучшении васкуляризации артифициальной уретры за счет использования в качестве пластического материала перемещенного на вентральную поверхность проксимальнее меатуса препуция.

Способ осуществляется следующим образом.

На первом этапе оперативной коррекции дистально-стволовой гипоспадии выполняют окаймляющий разрез вокруг головки полового члена по краю венечной борозды. Продолжают разрез продольно по вентральной поверхности полового члена до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего и сохранением кожного "воротничка" вокруг меатуса. Мобилизуют препуций и собственно кожу вокруг ствола полового члена до стволо-мошоночно угла. Иссекают фиброзные тяжи, деформирующие половой член, до полного его выпрямления. После чего в центре мобилизованной кожи производят сквозной продольный разрез. При этом отступают от симфизарностволового угла на расстояние, равное длине ствола полового члена. Выводят через сквозной разрез головку полового члена. При этом сшивают края кожи в области венечной борозды с краями сквозного разреза. После чего избыток мобилизованной кожи с препуцием перемещают на вентральную поверхность полового члена. Над гипоспадическим меатусом производят крестообразный разрез мобилизованной кожи. Располагают избыток препуция проксимальнее меатуса. Сшивают края крестообразного разреза с краями кожного "воротничка" вокруг меатуса. Сшивают края мобилизованной кожи с краями раны на вентральной поверхности полового члена.

Через 6 месяцев производят второй этап оперативного лечения. При этом из препуция формируют артифициальную уретру, погружая в нее меатус. Для чего выкраивают кожный лоскут с окаймлением меатуса по дистальному краю, обращенный вершиной к стволо-мошоночному углу. Длина лоскута равна дефициту уретры, а ширина лоскута равна длине окружности артифициальной уретры. Формируют из лоскута трубчатое образование на уретральном катетере, введенном в мочевой пузырь. Продолжают разрез до вершины головки и ротируют сформированную уретру в дистальном направлении. Фиксируют уретру у вершины головки. Края разреза над трубчатым образованием ушивают. Кожный дефект на вентральной поверхности полового члена ушивают после иссечения излишков кожи.

Клинический пример осуществления способа
Больной А. , 3 лет, поступил в отделение урологии с жалобами на искривление полового члена в сторону мошонки, расщепление крайней плоти по вентральной поверхности, эктопию меатуса в области дистальной трети ствола полового члена и отклонение струи книзу во время мочеиспускания.

При осмотре: наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Мошонка развита правильно. Яички мягко-эластической консистенции располагаются в мошонке, безболезненные при пальпации. Половой член развит соответственно возрасту ребенка. Препуциальный мешок расщеплен по вентральной поверхности, развит достаточно, полностью закрывает головку полового члена по дорзальной и латеральным поверхностям. Гипоспадический меатус расположен на 8 мм проксимальнее венечной борозды. Калибр метального отверстия соответствует возрасту пациента и равен 10 по Шарьеру. При мочеиспускании отмечается вентральная девиация струи при достаточном ее диаметре.

Диагноз: Гипоспадия, дистально-стволовая форма.

Больной оперирован по предложенному способу.

После предоперационного обследования выполнен 1-й этап коррекции гипоспадии - расправление полового члена с созданием избытка кожи на вентральной поверхности полового члена.

Произведен окаймляющий разрез вокруг головки полового члена, отступя 3 мм от венечной борозды до белочной оболочки. Затем разрез продлен по вентральной поверхности полового члена от головки до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего, отступя 3 мм от края кожного "воротничка". Произведена мобилизация кожи полового члена до стволо-мошоночного угла. Гемостаз. После мобилизации кожи выявлена выраженная фиброзная хорда, расположенная между гипоспадическим меатусом и головкой полового члена по вентральной поверхности, деформирующая половой член.

Фиброзная хорда тщательно иссечена до полного выпрямления ствола полового члена, после чего диастаз между гипоспадическим меатусом и головкой полового члена увеличился до 13 мм. Затем на дорзальной поверхности кожного лоскута в проекции венечной борозды произведен продольный разрез кожи по направлению к головке длиной 8 мм. Подкожные ткани тупо разведены и через созданное отверстие головка члена перемещена на дорзальную поверхность. Края созданного отверстия сшиты с краями кожного венчика вокруг головки полового члена непрерывным швом. Затем произведен крестообразный разрез на перемещенном вентрально препуциальном мешке в проекции меатуса. Края образованной раны сшиты узловыми швами с краями гипоспадического меатуса на уретральном катетере 8 СН. Последний зафиксирован узловым швом в области меатуса. Раневой дефект, образовавшийся проксимальнее меатуса, ушит непрерывным швом. Операция завершена наложением циркулярной повязки с глицерином от средней трети головки полового члена до стволо-мошоночного угла. На 10-е сутки удален уретральный катетер. Ребенок помочился свободно широкой струей. На 12-е сутки сняты швы. Заживление первичным натяжением. Ребенок выписан домой.

Спустя 6 месяцев больному А., 3,5 лет, выполнен второй этап коррекции гипоспадии по предложенному способу.

При осмотре наружных половых органов выявлено: крайняя плоть перемещена на вентральную поверхность таким образом, что ее излишки большей частью расположены проксимальнее гипоспадического меатуса. Гипоспадический меатус расположен на 14 мм проксимальнее головки полового члена по вентральной поверхности. Калибр меатального отверстия 10 СН. Мочеиспускание свободное, широкой струей, отмечается вентральная девиация струи.

На операции выкроен прямоугольный лоскут по вентральной поверхности полового члена с окаймлением гипоспадического меатуса по дистальному краю длиной 17 мм и шириной 12 мм. Лоскут сшит на катетере 8 непрерывно в трубку Разрез на вентральной поверхности продлен от гипоспадического меатуса до вершины головки полового члена. Края раны мобилизованы латерально. Созданная уретра ротирована дистально и подшита у вершины головки в области ладьевидной ямки. Края головки сшиты между собой над сформированной уретрой. Рана на вентральной поверхности полового члена ушита непрерывно продольным швом. Уретральный катетер подшит узловым швом к головке полового члена. Наложена циркулярная повязка с глицерином от вершины головки полового члена до стволо-мошоночного угла.

На 10-е сутки удален уретральный катетер. Швы удалены на 12-е сутки. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.

Через 3 года ребенок осмотрен. Половой член развит соответственно возрасту. Отмечен рост полового члена. При эрекции искривления не выявлено. Калибр уретры 10,5 СН. Мочится широкой струей свободно.

Таким образом, данный способ позволяет достичь хорошего функционального и косметического результата в два этапа и может быть рекомендован к применению у больных с дистально-стволовой гипоспадией, многократными хирургическими осложнениями, но сохранной препуциальной тканью и как операция выбора для хирургов, не владеющих одноэтапными методами оперативной коррекции гипоспадии.

Claims (1)

1. Способ коррекции дистально-стволовой гипоспадии, включающий два этапа, при этом на первом этапе выполняют разрез кожи, окаймляющий головку полового члена, по краю венечной борозды, продолжают его продольно по вентральной поверхности полового члена до гипоспадического меатуса с окаймлением последнего и сохранением кожного "воротничка", мобилизуют кожу вокруг ствола полового члена до стволо-мошоночного угла, иссекают фиброзные тяжи по вентральной поверхности полового члена до полного его выпрямления, затем в центре мобилизованной кожи производят сквозной продольный разрез, отступя от симфизарно-стволового угла на расстояние, равное длине ствола полового члена, выводят через разрез головку полового члена и сшивают края кожи в области венечной борозды с краями сквозного разреза, после чего избыток мобилизованной кожи с препуцием перемещают на вентральную поверхность полового члена с выполнением крестообразного разреза над гипоспадическим меатусом и расположением избытка препуция проксимальнее меатуса, сшивают края разреза с краями кожного "воротничка", а края мобилизованной кожи сшивают с краями раны на вентральной поверхности полового члена, через 6 месяцев выполняют второй этап, при котором из препуция формируют артифициальную уретру, погружая в нее меатус, ротируют сформированную уретру в дистальном направлении и фиксируют у вершины головки.