RU2169592C2 - Способ профилактики и лечения респираторных нарушений - Google Patents
Способ профилактики и лечения респираторных нарушений Download PDFInfo
- Publication number
- RU2169592C2 RU2169592C2 RU97109870A RU97109870A RU2169592C2 RU 2169592 C2 RU2169592 C2 RU 2169592C2 RU 97109870 A RU97109870 A RU 97109870A RU 97109870 A RU97109870 A RU 97109870A RU 2169592 C2 RU2169592 C2 RU 2169592C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- respiratory
- day
- carried out
- antibiotics
- therapy
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 26
- 208000023504 respiratory system disease Diseases 0.000 title description 8
- 230000000241 respiratory effect Effects 0.000 claims abstract description 28
- 238000011282 treatment Methods 0.000 claims abstract description 20
- 230000000638 stimulation Effects 0.000 claims abstract description 17
- 230000029058 respiratory gaseous exchange Effects 0.000 claims abstract description 13
- 239000003242 anti bacterial agent Substances 0.000 claims abstract description 12
- 229940088710 antibiotic agent Drugs 0.000 claims abstract description 12
- 230000005855 radiation Effects 0.000 claims abstract description 7
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 claims abstract description 7
- 230000001144 postural effect Effects 0.000 claims abstract description 6
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 claims abstract description 5
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 claims abstract description 5
- CPBQJMYROZQQJC-UHFFFAOYSA-N helium neon Chemical compound [He].[Ne] CPBQJMYROZQQJC-UHFFFAOYSA-N 0.000 claims abstract description 5
- 238000001962 electrophoresis Methods 0.000 claims abstract description 4
- 210000003105 phrenic nerve Anatomy 0.000 claims description 15
- 230000002265 prevention Effects 0.000 claims description 12
- 230000001154 acute effect Effects 0.000 claims description 11
- 208000020431 spinal cord injury Diseases 0.000 claims description 11
- 235000008216 herbs Nutrition 0.000 claims description 9
- 230000001225 therapeutic effect Effects 0.000 claims description 6
- 238000011161 development Methods 0.000 claims description 2
- 238000002651 drug therapy Methods 0.000 claims description 2
- 238000013276 bronchoscopy Methods 0.000 abstract description 8
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 5
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 4
- FQPFAHBPWDRTLU-UHFFFAOYSA-N aminophylline Chemical compound NCCN.O=C1N(C)C(=O)N(C)C2=C1NC=N2.O=C1N(C)C(=O)N(C)C2=C1NC=N2 FQPFAHBPWDRTLU-UHFFFAOYSA-N 0.000 abstract 1
- 230000003203 everyday effect Effects 0.000 abstract 1
- 230000035876 healing Effects 0.000 abstract 1
- 210000005036 nerve Anatomy 0.000 abstract 1
- 238000011105 stabilization Methods 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 14
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 12
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 11
- 238000005399 mechanical ventilation Methods 0.000 description 11
- 230000006870 function Effects 0.000 description 8
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 7
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 7
- 210000000278 spinal cord Anatomy 0.000 description 7
- 210000000038 chest Anatomy 0.000 description 6
- 239000003172 expectorant agent Substances 0.000 description 6
- 230000000510 mucolytic effect Effects 0.000 description 6
- 229940066491 mucolytics Drugs 0.000 description 6
- 206010033892 Paraplegia Diseases 0.000 description 5
- 238000012937 correction Methods 0.000 description 5
- 238000002647 laser therapy Methods 0.000 description 5
- 239000000203 mixture Substances 0.000 description 5
- 230000036387 respiratory rate Effects 0.000 description 5
- 206010036790 Productive cough Diseases 0.000 description 4
- 208000020339 Spinal injury Diseases 0.000 description 4
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 4
- 230000009467 reduction Effects 0.000 description 4
- 208000024794 sputum Diseases 0.000 description 4
- 210000003802 sputum Anatomy 0.000 description 4
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 3
- 230000036039 immunity Effects 0.000 description 3
- 210000004072 lung Anatomy 0.000 description 3
- 238000011269 treatment regimen Methods 0.000 description 3
- 102100027043 Discoidin, CUB and LCCL domain-containing protein 2 Human genes 0.000 description 2
- 101000911787 Homo sapiens Discoidin, CUB and LCCL domain-containing protein 2 Proteins 0.000 description 2
- 206010021143 Hypoxia Diseases 0.000 description 2
- 208000019693 Lung disease Diseases 0.000 description 2
- 206010033885 Paraparesis Diseases 0.000 description 2
- 206010057249 Phagocytosis Diseases 0.000 description 2
- 206010035664 Pneumonia Diseases 0.000 description 2
- 206010069689 Spinal column injury Diseases 0.000 description 2
- 206010049679 Spinal shock Diseases 0.000 description 2
- PECIYKGSSMCNHN-UHFFFAOYSA-N aminophylline Chemical compound NCCN.O=C1N(C)C(=O)N(C)C2=NC=N[C]21.O=C1N(C)C(=O)N(C)C2=NC=N[C]21 PECIYKGSSMCNHN-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 229960003556 aminophylline Drugs 0.000 description 2
- 230000000703 anti-shock Effects 0.000 description 2
- 239000003963 antioxidant agent Substances 0.000 description 2
- 235000006708 antioxidants Nutrition 0.000 description 2
- 230000007423 decrease Effects 0.000 description 2
- 239000000835 fiber Substances 0.000 description 2
- 208000018875 hypoxemia Diseases 0.000 description 2
- 230000001771 impaired effect Effects 0.000 description 2
- 230000003434 inspiratory effect Effects 0.000 description 2
- 239000012528 membrane Substances 0.000 description 2
- 244000005706 microflora Species 0.000 description 2
- 230000007971 neurological deficit Effects 0.000 description 2
- 230000036407 pain Effects 0.000 description 2
- 230000008506 pathogenesis Effects 0.000 description 2
- 230000001717 pathogenic effect Effects 0.000 description 2
- 230000008782 phagocytosis Effects 0.000 description 2
- 230000008569 process Effects 0.000 description 2
- 210000003019 respiratory muscle Anatomy 0.000 description 2
- 210000002345 respiratory system Anatomy 0.000 description 2
- 238000002633 shock therapy Methods 0.000 description 2
- 230000002269 spontaneous effect Effects 0.000 description 2
- 239000003381 stabilizer Substances 0.000 description 2
- 230000000472 traumatic effect Effects 0.000 description 2
- 238000009423 ventilation Methods 0.000 description 2
- GVJHHUAWPYXKBD-IEOSBIPESA-N (R)-alpha-Tocopherol Natural products OC1=C(C)C(C)=C2O[C@@](CCC[C@H](C)CCC[C@H](C)CCCC(C)C)(C)CCC2=C1C GVJHHUAWPYXKBD-IEOSBIPESA-N 0.000 description 1
- VHRSUDSXCMQTMA-PJHHCJLFSA-N 6alpha-methylprednisolone Chemical class C([C@@]12C)=CC(=O)C=C1[C@@H](C)C[C@@H]1[C@@H]2[C@@H](O)C[C@]2(C)[C@@](O)(C(=O)CO)CC[C@H]21 VHRSUDSXCMQTMA-PJHHCJLFSA-N 0.000 description 1
- CIWBSHSKHKDKBQ-JLAZNSOCSA-N Ascorbic acid Natural products OC[C@H](O)[C@H]1OC(=O)C(O)=C1O CIWBSHSKHKDKBQ-JLAZNSOCSA-N 0.000 description 1
- 241000282472 Canis lupus familiaris Species 0.000 description 1
- 206010011224 Cough Diseases 0.000 description 1
- 208000005189 Embolism Diseases 0.000 description 1
- 102000004190 Enzymes Human genes 0.000 description 1
- 108090000790 Enzymes Proteins 0.000 description 1
- HTTJABKRGRZYRN-UHFFFAOYSA-N Heparin Chemical compound OC1C(NC(=O)C)C(O)OC(COS(O)(=O)=O)C1OC1C(OS(O)(=O)=O)C(O)C(OC2C(C(OS(O)(=O)=O)C(OC3C(C(O)C(O)C(O3)C(O)=O)OS(O)(=O)=O)C(CO)O2)NS(O)(=O)=O)C(C(O)=O)O1 HTTJABKRGRZYRN-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 206010021133 Hypoventilation Diseases 0.000 description 1
- 206010021137 Hypovolaemia Diseases 0.000 description 1
- 206010033799 Paralysis Diseases 0.000 description 1
- 206010037714 Quadriplegia Diseases 0.000 description 1
- 208000004756 Respiratory Insufficiency Diseases 0.000 description 1
- 206010054979 Secondary immunodeficiency Diseases 0.000 description 1
- 206010040007 Sense of oppression Diseases 0.000 description 1
- 206010041549 Spinal cord compression Diseases 0.000 description 1
- 208000001435 Thromboembolism Diseases 0.000 description 1
- RTAQQCXQSZGOHL-UHFFFAOYSA-N Titanium Chemical compound [Ti] RTAQQCXQSZGOHL-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- LXNHXLLTXMVWPM-UHFFFAOYSA-N Vitamin B6 Natural products CC1=NC=C(CO)C(CO)=C1O LXNHXLLTXMVWPM-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 230000004913 activation Effects 0.000 description 1
- 229940087168 alpha tocopherol Drugs 0.000 description 1
- 238000004458 analytical method Methods 0.000 description 1
- 230000002421 anti-septic effect Effects 0.000 description 1
- 230000003078 antioxidant effect Effects 0.000 description 1
- 229940064004 antiseptic throat preparations Drugs 0.000 description 1
- 235000010323 ascorbic acid Nutrition 0.000 description 1
- 229960005070 ascorbic acid Drugs 0.000 description 1
- 239000011668 ascorbic acid Substances 0.000 description 1
- 230000036772 blood pressure Effects 0.000 description 1
- 230000036760 body temperature Effects 0.000 description 1
- 210000000621 bronchi Anatomy 0.000 description 1
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 description 1
- 208000037976 chronic inflammation Diseases 0.000 description 1
- 208000037893 chronic inflammatory disorder Diseases 0.000 description 1
- 230000000052 comparative effect Effects 0.000 description 1
- 230000006835 compression Effects 0.000 description 1
- 238000007906 compression Methods 0.000 description 1
- 230000001010 compromised effect Effects 0.000 description 1
- 230000006837 decompression Effects 0.000 description 1
- 229940042399 direct acting antivirals protease inhibitors Drugs 0.000 description 1
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 1
- 208000035475 disorder Diseases 0.000 description 1
- 239000003792 electrolyte Substances 0.000 description 1
- 238000002474 experimental method Methods 0.000 description 1
- 239000002360 explosive Substances 0.000 description 1
- 230000002550 fecal effect Effects 0.000 description 1
- 230000004927 fusion Effects 0.000 description 1
- 238000002695 general anesthesia Methods 0.000 description 1
- 239000003862 glucocorticoid Substances 0.000 description 1
- 230000000004 hemodynamic effect Effects 0.000 description 1
- 229960002897 heparin Drugs 0.000 description 1
- 229920000669 heparin Polymers 0.000 description 1
- 230000000023 hypocoagulative effect Effects 0.000 description 1
- 229960001438 immunostimulant agent Drugs 0.000 description 1
- 239000003022 immunostimulating agent Substances 0.000 description 1
- 230000003308 immunostimulating effect Effects 0.000 description 1
- 239000007943 implant Substances 0.000 description 1
- 230000004054 inflammatory process Effects 0.000 description 1
- 238000002329 infrared spectrum Methods 0.000 description 1
- 230000002401 inhibitory effect Effects 0.000 description 1
- 230000005764 inhibitory process Effects 0.000 description 1
- 238000001990 intravenous administration Methods 0.000 description 1
- 230000000302 ischemic effect Effects 0.000 description 1
- 238000002955 isolation Methods 0.000 description 1
- 229940088024 isoptin Drugs 0.000 description 1
- 229940063711 lasix Drugs 0.000 description 1
- 230000002045 lasting effect Effects 0.000 description 1
- 230000003859 lipid peroxidation Effects 0.000 description 1
- 229940126707 lipid peroxidation inhibitor Drugs 0.000 description 1
- 210000003141 lower extremity Anatomy 0.000 description 1
- 230000014759 maintenance of location Effects 0.000 description 1
- 239000000463 material Substances 0.000 description 1
- 230000007246 mechanism Effects 0.000 description 1
- 229940064748 medrol Drugs 0.000 description 1
- 208000030159 metabolic disease Diseases 0.000 description 1
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 description 1
- 230000007383 nerve stimulation Effects 0.000 description 1
- 230000000414 obstructive effect Effects 0.000 description 1
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 1
- 230000001936 parietal effect Effects 0.000 description 1
- 239000000137 peptide hydrolase inhibitor Substances 0.000 description 1
- 230000000144 pharmacologic effect Effects 0.000 description 1
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 1
- 238000004393 prognosis Methods 0.000 description 1
- 229930185790 proserin Natural products 0.000 description 1
- 235000008160 pyridoxine Nutrition 0.000 description 1
- 239000011677 pyridoxine Substances 0.000 description 1
- 150000003254 radicals Chemical class 0.000 description 1
- 238000005067 remediation Methods 0.000 description 1
- 238000011160 research Methods 0.000 description 1
- 201000004193 respiratory failure Diseases 0.000 description 1
- 230000004202 respiratory function Effects 0.000 description 1
- 238000012552 review Methods 0.000 description 1
- 239000004065 semiconductor Substances 0.000 description 1
- 230000035807 sensation Effects 0.000 description 1
- 230000035945 sensitivity Effects 0.000 description 1
- 230000000192 social effect Effects 0.000 description 1
- 238000013125 spirometry Methods 0.000 description 1
- 230000000087 stabilizing effect Effects 0.000 description 1
- 238000010561 standard procedure Methods 0.000 description 1
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 1
- 208000024891 symptom Diseases 0.000 description 1
- 208000011580 syndromic disease Diseases 0.000 description 1
- 230000009885 systemic effect Effects 0.000 description 1
- 229940037128 systemic glucocorticoids Drugs 0.000 description 1
- 210000000115 thoracic cavity Anatomy 0.000 description 1
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 1
- 229910052719 titanium Inorganic materials 0.000 description 1
- 239000010936 titanium Substances 0.000 description 1
- 229960000984 tocofersolan Drugs 0.000 description 1
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 1
- 201000008827 tuberculosis Diseases 0.000 description 1
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 1
- 210000001364 upper extremity Anatomy 0.000 description 1
- 230000002485 urinary effect Effects 0.000 description 1
- 230000003519 ventilatory effect Effects 0.000 description 1
- 229960000744 vinpocetine Drugs 0.000 description 1
- 229940011671 vitamin b6 Drugs 0.000 description 1
- 239000002076 α-tocopherol Substances 0.000 description 1
- 235000004835 α-tocopherol Nutrition 0.000 description 1
Images
Landscapes
- Medicines That Contain Protein Lipid Enzymes And Other Medicines (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к нейротравматологии и реаниматологии. Проводят электростимуляцию диафрагмальных нервов с момента поступления больного в режиме - напряжение 10 В, длительность импульса 1,0 м/с, скважность 1:3, частота дыхания 12-24 в минуту, кратность сеансов 3-8 раз в сутки; в экстренном порядке выполняют декомпрессивно-стабилизирующую операцию поврежденного сегмента позвоночника. После выхода из наркоза выполняют диагностическую фибробронхоскопию с эндобронхиальным облучением инфракрасным лазером. Каждые 2 ч осуществляют вибромассаж грудной клетки и постуральный дренаж, дыхательную гимнастику; проводят 2 раза в сутки ультразвуковые ингаляции с отваром трав и антибиотиками. Ежедневно проводят санационную фибробронхоскопию, чередуя облучение гелий-неонового лазера с инфракрасным лазером с интервалом в 24 ч. Для профилактики респираторных осложнений курс облучения состоит из 4-6, а с лечебной целью не менее 6-8 процедур. При развившемся респираторном осложнении дополнительно ежедневно проводят УВЧ-терапию и электрофорез с эуфелином и антибиотиками в сочетании с компонентами патогенетически обоснованной медикаментозной терапии. В результате данного комплекса мероприятий снижается частота респираторных осложнений, как следствие, снижается летальность. 1 з.п. ф-лы, 2 табл.
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к нейротравматологии и реаниматологии, и может быть использовано для профилактики и лечения респираторных нарушений у больных в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) шейного отдела.
Известны способы лечения респираторных нарушений у больных в остром периоде ПСМТ шейного отдела, включающие: электростимуляцию диафрагмальных нервов (ЭСДН) (Приймак А.А. "Лечение дыхательной недостаточности при туберкулезе и хронических воспалительных болезнях органов дыхания методом электростимуляции диафрагмальных нервов" / Методические рекомендации. -1989.); санационную бронхоскопию (Carter R.E. "Respiratory aspects of Spinal Cord injury management" / J. Paraplegia. - 1987. - vol. 25, N 3. - p. 262-266; Чурляев Ю.А., Короткевич А.Г. "Профилактика и лечение пневмоний при позвоночно-спинномозговой травме" / Сборник трудов кафедры нейрохирургии. Под ред. профессора А. А.Луцика, Новокузнецк, 1988. - с. 153-156; Каньшина Н.Ф., Короткевич А.Г. "Морфоэндоскопические изменения слизистой бронхов при тяжелых кранио-вертебральных повреждениях" / Позвоночно-спинномозговая травма (диагностика, лечение, реабилитация): Сб. науч. тр. - Новокузнецк, 1988. - с. 78-80); ультразвуковые ингаляции с отваром трав и антибиотиков; вибромассаж грудной клетки и постуральный дренаж (Malone P.R., Infizmary C.R., Wales S. "Early prognosis in traumatic quadriplegia" / J. Injury. - 1984. - vol. 16, N 1. - p. 2-5; Cagg M.C. "Postoperative management and acute rehabilitation of patients with spinal cord injuries" / J. Ortopedic Clinics of North America. - 1986. - vol. 17. - p. 171-181; Carter R.E. "Respiratory aspects of Spinal Cord injury management" / J. Paraplegia. - 1987. - vol. 25, N 3. - p. 262-266; Колыхан В.П. "Церебро-спинальная травма у "ныряльщиков" / Автореферат диссертации на соискание степени к.м.н., Киев, 1988); дыхательную гимнастику (Колыхан В.П. "Церебро-спинальная травма у "ныряльщиков" / Автореферат диссертации на соискание степени кмн, Киев, 1988); применение ИВЛ в различных режимах (Кассиль В.Л. "Применение высокочастотной ИВЛ в реаниматологии" / Анестезиология и реаниматология. - 1983. - N 5. - с. 26-30; Carter R. E. , Donovan W.H. "Comparative study of electrophrenic nerve stimulation and mechanical ventilatory support in traumatic spinal cord injury" / J. Paraplegia. - 1987. - vol. 25, N 2. - p. 86-91; Левитэ E.M., Немеровский Л.И. "Роль акустического резонанса в реализации эффекта ВЧ ИВЛ" / Анестезиология и реаниматология. - 1991.- N 6); фармакологическую коррекцию, включающую антибиотики, ангиопротекторы, ингибиторы перикисного окисления липидов, глюкокортикоиды, антиоксиданты, мембраностабилизаторы и иммуностимуляторы (Ganssen L., Hansebout R. "Pathogenesis of Spinal Cord Injury and Never Treatments. A review" / J. Spine. - 1989. - vol. 14, N 1. - p. 23-32; Полищук H.E. "Комплексное лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга в остром и раннем периоде травмы" / Повреждение позвоночника и спинного мозга. Вопросы диагностики и лечения: материалы симпозиума. Под ред. Савченко, апрель, Новокузнецк, 1993).
Однако все вышеперечисленные способы применяются изолированно друг от друга. При этом каждый способ воздействует только на одно из многочисленных звеньев патогенеза респираторных нарушений, оставляя без внимания остальные факторы, реализуемые при острой ПСМТ шейного отдела. Кроме того, все перечисленные способы используются с лечебной целью, т.е. уже при развившемся респираторном осложнении. Для профилактики респираторных нарушений ни один из этих методов не используется. Все эти методы используются без учета оценки степени повреждения спинного мозга.
Наиболее близким к заявляемому относится способ электростимуляции диафрагмальных нервов или диафрагмы (А.В.Лившиц, В.А.Беляев "Электростимуляция у больных с поражением шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга", сб. IV Всесоюзного съезда нейрохирургов, М., 1988 г., стр. 245-246). Возможность применения подобного варианта обеспечения ИВЛ подтверждается рядом экспериментальных работ и клинических наблюдений. В эксперименте на собаках авторы показали возможность поддержания адекватной вентиляции в течение многих часов с помощью ЭСДН без значительных отклонений основных физиологических параметров.
Недостатками данного способа лечения респираторных нарушений в остром периоде ПСМТ шейного отдела являются:
- невозможность проведения ЭСДН в непрерывном режиме вследствие развития синдрома "утомления" диафрагмы;
- невозможность удаления мокроты вследствие угнетения у больного кашлевого механизма;
- не может быть использован в качестве способа предупреждения респираторных нарушений;
- не происходит коррекции фагоцитоза и коррекции нарушений местного иммунитета;
- не воздействует на основную дыхательную мускулатуру;
- не воздействует на патогенную микрофлору трахео-бронхиального дерева;
- не обладает лечебным воздействием при развившемся респираторном осложнении;
- не может быть использован у больных с угнетением сознания и при проведении ИВЛ.
- невозможность проведения ЭСДН в непрерывном режиме вследствие развития синдрома "утомления" диафрагмы;
- невозможность удаления мокроты вследствие угнетения у больного кашлевого механизма;
- не может быть использован в качестве способа предупреждения респираторных нарушений;
- не происходит коррекции фагоцитоза и коррекции нарушений местного иммунитета;
- не воздействует на основную дыхательную мускулатуру;
- не воздействует на патогенную микрофлору трахео-бронхиального дерева;
- не обладает лечебным воздействием при развившемся респираторном осложнении;
- не может быть использован у больных с угнетением сознания и при проведении ИВЛ.
Задачей предлагаемого способа является разработка комплекса мероприятий для профилактики и лечения респираторных осложнений у больных в остром периоде ПСМТ шейного отдела, направленных на снижение частоты респираторных осложнений и, как следствие, снижение летальности.
Поставленная задача решается за счет того, что электростимуляцию диафрагмальных нервов проводят с момента поступления больного в режиме - напряжение 10 В, длительность импульса 1,0 мс, скважность 1:3, частота дыханий 12-24 в минуту, кратность сеансов 3-8 раз в сутки; в экстренном порядке выполняют декомпрессивно-стабилизирующую операцию поврежденного сегмента позвоночника; после выхода из наркоза выполняют диагностическую фибробронхоскопию с эндобронхиальным облучением инфракрасным лазером; каждые 2 ч осуществляют вибромассаж грудной клетки и постуральный дренаж, дыхательную гимнастику; проводят 2 раза в сутки ультразвуковые ингаляции с отваром трав и антибиотиками; далее ежедневно проводят санационную фибробронхоскопию, чередуя облучение гелий-неонового лазера с инфракрасным лазером; для профилактики респираторных осложнений курс облучения состоит из 4-6, а с лечебной целью не менее 6-8 процедур. При развившемся респираторном осложнении дополнительно ежедневно проводят УВЧ-терапию и электрофорез с эуфиллином и антибиотиками в сочетании с компонентами патогенетически обоснованной медикаментозной терапии.
Решение поставленной задачи позволяет достичь положительный лечебный эффект, который заключается в предупреждении, лечении респираторных осложнений у тяжелого контингента больных и за счет этого снижение летальности. Кроме того, при решении задачи имеет место экономический эффект, заключающийся в снижении койко-дней в реанимационном отделении и затрат на лечение, по окончании лечения уменьшается степень инвалидизации пострадавших. Кроме того, отмечается социальный эффект - возвращение больного в общество.
Способ осуществляется следующим образом:
Первые сутки после травмы.
Первые сутки после травмы.
После поступления больных с целью устранения гиповентиляции и гипоксимии начинают сеансы чрескожной электростимуляции диафрагмальных нервов (ЭСДН). Во время первого сеанса стимуляции индивидуально для каждого подбираются параметры ЭСДН: частота дыхания, амплитуда напряжения, длительность электрического импульса, соотношение времени вдоха к продолжительности дыхательного цикла (скважность). Эффективность электростимуляции при этом определяется субъективными ощущениями больных (комфортность и отсутствие болевого синдрома при достаточном сокращении диафрагмы) и объективными показателями функции внешнего дыхания и газового состава артериальной крови. Обычно ЭСДН проводят в следующем режиме: напряжение 10 В, длительность импульса 1,0 мс, скважность 1:3, частота дыханий 12-24 в минуту, кратность сеансов 1-6 раз в сутки.
С целью профилактики обструктивных и застойных нарушений в легких проводится ЭСДН с момента поступления больного в приемный покой по описанной выше методике с продолжительностью сеансов 30-45 мин и кратностью до 3-х раз в сутки. При скомпрометированной респираторной функции (наличие хронического неспецифического заболевания легких или острого воспалительного процесса в бронхах и легочной ткани), ЭСДН проводится с продолжительностью до 60 мин и кратностью до 8-ми раз в сутки. До и после сеанса ЭСДН контролируется газовый состав крови.
Непосредственно после сеанса ЭСДН производят вибромассаж грудной клетки, приемы постурального дренажа и активной аспирации мокроты с помощью электроотсоса.
Параллельно проводят комплексную противошоковую терапию, направленную на коррекцию гиповолемии, стабилизацию системной гемодинамики, торможение свободно-радикальных процессов и коррекцию вторичных ишемических нарушений в травмированном спинном мозге:
- больным вводится солю-медрол в дозе 30 мг/кг внутривенно в течение 15 мин. Через 45 мин продолжают инфузию препаратов в дозе 5,4 мг/кг/час в течение 23 ч;
- лазикс - 40 мг болюсом, затем по показаниям;
- сермион - 16 мг в сутки внутривенно, капельно;
- кавинтон - 10 мг в сутки внутривенно, капельно;
- изоптин - 10 мг в сутки внутривенно, капельно;
- трентал - 100 мг в сутки внутривенно, капельно;
- актовегин - 400 мг в сутки внутривенно, капельно;
- тразилол - 200'000 ед в сутки внутривенно, капельно;
- гистодил - 200 мг внутривенно через 6 ч;
- аскорбиновая кислота 5% - 30,0 в сутки, внутривенно;
- пиридоксин 5% - 30,0 в сутки, внутривенно;
- альфа-токоферол 30% - 10 мг/кг в сутки, внутримышечно;
- антибиотики широкого спектра действия.
- больным вводится солю-медрол в дозе 30 мг/кг внутривенно в течение 15 мин. Через 45 мин продолжают инфузию препаратов в дозе 5,4 мг/кг/час в течение 23 ч;
- лазикс - 40 мг болюсом, затем по показаниям;
- сермион - 16 мг в сутки внутривенно, капельно;
- кавинтон - 10 мг в сутки внутривенно, капельно;
- изоптин - 10 мг в сутки внутривенно, капельно;
- трентал - 100 мг в сутки внутривенно, капельно;
- актовегин - 400 мг в сутки внутривенно, капельно;
- тразилол - 200'000 ед в сутки внутривенно, капельно;
- гистодил - 200 мг внутривенно через 6 ч;
- аскорбиновая кислота 5% - 30,0 в сутки, внутривенно;
- пиридоксин 5% - 30,0 в сутки, внутривенно;
- альфа-токоферол 30% - 10 мг/кг в сутки, внутримышечно;
- антибиотики широкого спектра действия.
С целью стабилизации поврежденного сегмента позвоночника и устранения компрессии спинного мозга на этом уровне в экстренном порядке выполняется декомпрессивно-стабилизирующая операция, которая способствует ранней активизации больных и улучшению их "качества" жизни.
После выхода из наркоза, больному выполняют диагностическую фибробронхоскопию с целью эвакуации мокроты и санации трахеобронхиального дерева.
Непосредственно после фибробронхоскопии для профилактики и лечения респираторных осложнений используют эндобронхиальное лазерное облучение через трахеостому или ларингеальную маску. При выборе дозы лазерного облучения руководствуются следующими положениями. В первые сутки осуществляют эндобронхиальное облучение полупроводниковым инфракрасным лазером с длиной волны 830 нм, мощностью излучения на торце световода 0,008 Вт в течение 5 мин. Процедуру повторяют с интервалом в 48 ч.
Дважды в сутки выполняются УЗИ с отваром трав, бронхо- и муколитиками.
Контролируют состояние функции внешнего дыхания: рентгенография органов грудной клетки, в том числе рентгенография на вдохе для исключения одностороннего паралича диафрагмального нерва не менее одного раза в сутки; спирометрия один раз в три дня; исследование функции внешнего дыхания (ФВД) с обязательным определением жизненной емкости легких (ЖЕЛ), остаточной емкости легких (ОЕЛ), резервного объема вдоха и выдоха раз в три дня для своевременной диагностики критического снижения показателей респираторной системы; исследование газового состава артериальной и смешанной крови не менее двух раз в сутки для мониторинга дыхательного потенциала крови.
Вторые сутки после травмы.
Медикаментозная программа лечения. Дополнительно в схему лечения включают: - прозерин 0,05% - 1,0 через 6 ч для стимуляции функции проведения спинного мозга внутримышечно; гепарин в дозе 10 000 ед. в сутки, внутривенно, через инфузомат для профилактики тромбоэмболии, если нет противопоказаний для проведения гипокоагуляции.
Электростимуляцию диафрагмальных нервов выполняют по описанной выше схеме.
Выполняют санационную бронхоскопию через ларингеальную маску или в случае проведения ИВЛ через интубационную трубку с введением растворов антисептиков, антибиотиков и муколитиков для санации трахеобронхиального дерева. Кратность выполнения бронхоскопии определяется клинической ситуацией. До и после проведения бронхоскопии выполняют рентген-контроль грудной клетки.
Со вторых суток осуществляют эндобронхиальное облучение гелий-неоновым лазером с длиной волны 632 нм, мощностью излучения на торце световода 0,008 Вт в течение 5 мин для стимуляции цепи дыхательных ферментов и антиоксидантной системы крови. Процедуру повторяют с интервалом в 48 ч. Для профилактики респираторных осложнений кратность сеансов лазерного облучения составляет 4-6, а с лечебной целью не менее 6-8.
Назначают ультразвуковые ингаляции по приведенной выше схеме с использованием отваров трав, бронхо- и муколитиков через 8 ч.
При декомпенсации функции внешнего дыхания накладывают трахеостому.
Третьи сутки после травмы.
Дополнительно в схему лечения включают иммунокорректоры на основе результатов иммунограммы и состояния иммунитета для лечения вторичного иммунодефицита.
Электростимуляцию диафрагмальных нервов выполняют по описанной выше схеме с увеличением продолжительности сеансов до 60 мин и интервалом в 2 ч.
Фибробронхоскопию выполняют по клинической ситуации.
Эндобронхиальную лазеротерапию проводят по приведенной выше методике.
Ультразвуковые ингаляции выполняют с использованием отваров трав, бронхо- и муколитиков через 8 ч.
При появлении первых симптомов пневмонии в комплекс лечения добавляют УВЧ-терапию по стандартной методике до пяти сеансов.
При необходимости протезирования функции внешнего дыхания предпочтение отдают высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ).
Четвертые сутки после травмы.
Продолжают сеансы электростимуляции диафрагмальных нервов по схеме.
Фибробронхоскопию выполняют по показаниям.
Эндобронхиальную лазеротерапию проводят по схеме. Продолжают ультразвуковые ингаляции с использованием отваров трав, бронхо- и муколитиков через 8 ч.
Пятые-седьмые сутки после травмы.
Медикаментозную программу проводят по показаниям.
Продолжают сеансы электростимуляции диафрагмальных нервов.
Фибробронхоскопию выполняют по показаниям.
Эндобронхиальную лазеротерапию осуществляют по схеме. Восьмые-десятые сутки после травмы.
Продолжают сеансы электростимуляции диафрагмальных нервов и эндобронхиальной лазеротерапии.
Выполняют ультразвуковые ингаляции с использованием отваров трав, бронхо- и муколитиков через 8 ч.
УВЧ-терапию заменяют на электрофорез с эуфиллином и антибиотиками широкого спектра действия.
Пример конкретного выполнения.
Больная С-ва О. В., 22-х лет, история болезни N 475, поступила в центр позвоночно-спинномозговой травмы Новосибирского НИИТО 18.03.96 г. через 12 ч после травмы. Обстоятельства травмы: падение с высоты 5-го этажа. При поступлении жалобы на отсутствие движений и чувствительности в нижних конечностях, слабость в верхних конечностях, нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочи и кала, боли в шейном отделе позвоночника. Доставлена машиной скорой помощи с места травмы в приемный покой НИИТО.
При поступлении состояние тяжелое, обусловлено характером травмы, грубым неврологическим дефицитом (верхний парапарез, нижняя параплегия, нарушение ФТО), спинальным шоком, водно-электролитными, метаболическими нарушениями. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст., пульс 52 удара в мин, частота дыхания 16 в мин, температура тела 34,5oC.
Немедленно начата электростимуляция диафрагмальных нервов в режиме - напряжение 10 В, длительность импульса 1,0 мс, скважность 1:3, частота дыханий 20 в минуту в течение 30 мин. Параллельно начали противошоковую терапию, включающую введение солю-медрола по схеме, инфузионно-трансфузионные среды в сочетании с мембраностабилизаторами, препаратами реологического действия, ингибиторами протеаз и ПОЛ.
После клинико-рентгенологического обследования, включающего ЯМР-исследование, выставлен диагноз: Закрытый осложненный взрывной перелом тела C7 позвонка. Компрессия спинного мозга на уровне C7. Френкель А. Нижняя параплегия. Верхний дистальный парапарез. Нарушение ФТО. Спинальный шок.
Через два часа после поступления выполнена операция: 1) наложение скелетного вытяжения за теменные бугры; 2) передняя открытая декомпрессия спинного мозга путем тотального удаления тела C7. Передний спондилодез имплантатом из пористого никелида-титана и аутокрошки.
Использована тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ. Длительность общей анестезии 4 ч. После окончания операции проведена диагностическая бронхоскопия с последующим облучением трахеобронхиального дерева ИК-лазером мощностью 0,008 Вт в течение 5 мин. После этого появились элементы сознания, но спонтанное дыхание неадекватное. Для проведение ИВЛ и дальнейшей терапии больная в условиях ИВЛ переведена в реанимационное отделение.
Через два часа после операции на фоне восстановленного сознания, адекватного спонтанного дыхания произведена экстубация. При анализе газового состава крови отмечалась умеренная артериальная гипоксемия: PaO2 65 мм рт.ст., PaCO2 36,7 мм рт.ст., SaO2 91%, pH 7,43. Начата схема лечения, направленная на профилактику респираторных осложнений: проведение электростимуляции диафрагмальных нервов 3 раза в сутки по 40 мин; ежедневные сеансы санационной бронхоскопии с эндобронхиальным облучением гелий-неоновым лазером в чередовании с лазеротерапией инфракрасного диапазона спектра; каждые два часа проводили вибромассаж грудной клетки и постуральный дренаж, дыхательную гимнастику; 2 раза в сутки осуществляли ультразвуковые ингаляции с отваром трав и антибиотиками.
Респираторных осложнений не было. На шестые сутки больная переведена в отделение.
Динамика газового состава артериальной крови у больной С-вой О.В. по дням пребывания в реанимации представлены в табл. 1.
Динамика функции внешнего дыхания у больной С-вой О.В. по дням пребывания в реанимации представлена в табл. 2.
Больная выписана из клиники через три месяца. Неврологический дефицит частично регрессировал (Френкель Б).
Анализ всех данных позволил выделить и обосновать следующие выводы, что предложенный способ профилактики и лечения респираторных нарушений у больных в остром периоде ПСМТ шейного отдела обеспечивает:
- непрерывность процесса профилактики и лечения респираторных осложнений;
- полноценную эвакуацию мокроты;
- максимальную коррекцию фагоцитоза и коррекцию нарушений местного иммунитета;
- воздействие на основную дыхательную мускулатуру;
- воздействие на патогенную микрофлору трахеобронхиального дерева;
- адекватное лечение развившегося респираторного осложнения;
- профилактику и лечение респираторных осложнений у больных с угнетением сознания и при проведении ИВЛ;
- снижение процента респираторных осложнений у больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) шейного отдела;
- снижение койко-дней в реанимации;
- улучшение "качества" жизни пострадавших;
- снижение уровня летальности.
- непрерывность процесса профилактики и лечения респираторных осложнений;
- полноценную эвакуацию мокроты;
- максимальную коррекцию фагоцитоза и коррекцию нарушений местного иммунитета;
- воздействие на основную дыхательную мускулатуру;
- воздействие на патогенную микрофлору трахеобронхиального дерева;
- адекватное лечение развившегося респираторного осложнения;
- профилактику и лечение респираторных осложнений у больных с угнетением сознания и при проведении ИВЛ;
- снижение процента респираторных осложнений у больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) шейного отдела;
- снижение койко-дней в реанимации;
- улучшение "качества" жизни пострадавших;
- снижение уровня летальности.
Claims (2)
1. Способ профилактики и лечения респираторных осложнений, в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы шейного отдела позвоночника, включающий чрескожную электростимуляцию диафрагмальных нервов (ЭСДН), отличающийся тем, что электростимуляцию диафрагмальных нервов проводят с момента поступления больного в режиме - напряжение 10 Вт, длительность импульса 1,0 м/с, скважность 1 : 3 частота дыхания 12 - 24 в минуту, кратность сеансов 3 - 8 раз в сутки, в экстренном порядке выполняют декомпрессивно-стабилизирующую операцию поврежденного сегмента позвоночника, после выхода из наркоза выполняют диагностическую фибробронхоскопию с эндобронхиальным облучением инфракрасным лазером; каждые 2 ч осуществляют вибромассаж грудной клетки и постуральный дренаж, дыхательную гимнастику, проводят 2 раза в сутки ультразвуковые ингаляции с отваром трав и антибиотиками, далее ежедневно проводят санационную фибробронхоскопию, чередуя облучение гелий-неонового лазера с инфракрасным лазером, для профилактики респираторных осложнений курс облучения состоит из 4 - 6, а с лечебной целью не менее 6 - 8 процедур.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при развившемся респираторном осложнении дополнительно ежедневно проводят УВЧ-терапию и электрофорез с эуфелином и антибиотиками в сочетании с компонентами патогенетически обоснованной медикаментозной терапии.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU97109870A RU2169592C2 (ru) | 1997-06-11 | 1997-06-11 | Способ профилактики и лечения респираторных нарушений |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU97109870A RU2169592C2 (ru) | 1997-06-11 | 1997-06-11 | Способ профилактики и лечения респираторных нарушений |
Publications (2)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU97109870A RU97109870A (ru) | 1999-05-27 |
| RU2169592C2 true RU2169592C2 (ru) | 2001-06-27 |
Family
ID=20194106
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU97109870A RU2169592C2 (ru) | 1997-06-11 | 1997-06-11 | Способ профилактики и лечения респираторных нарушений |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2169592C2 (ru) |
Cited By (8)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2232020C1 (ru) * | 2002-12-25 | 2004-07-10 | Государственное учреждение системы высшего и послевузовского профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет | Способ профилактики возникновения пневмоний в раннем послеоперационном периоде |
| RU2260459C1 (ru) * | 2004-03-12 | 2005-09-20 | Зродников Владимир Сергеевич | Способ лечения острых респираторных вирусных инфекций |
| RU2297851C1 (ru) * | 2005-11-03 | 2007-04-27 | Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Амурская Государственная Медицинская Академия Росздрава | Способ коррекции дыхательных расстройств во время проведения седации у пациентов в условиях спинальной анестезии |
| RU2312681C1 (ru) * | 2006-10-06 | 2007-12-20 | Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Амурская Государственная Медицинская Академия Росздрава | Способ коррекции дыхательных расстройств во время проведения седации у пациентов в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии |
| RU2501582C1 (ru) * | 2012-10-22 | 2013-12-20 | Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Способ лечения острых пневмоний у ослабленных больных в условиях промышленного города |
| RU2533050C1 (ru) * | 2013-10-14 | 2014-11-20 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ижевский государственный технический университет имени М.Т. Калашникова" | Способ увч-терапии при пневмонии |
| CN111298304A (zh) * | 2020-03-20 | 2020-06-19 | 北京航空航天大学 | 一种可变光强的膈神经光刺激系统 |
| RU2849281C1 (ru) * | 2025-02-14 | 2025-10-23 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Сибирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ профилактики респираторных осложнений после торакальных операций |
-
1997
- 1997-06-11 RU RU97109870A patent/RU2169592C2/ru active
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| ЛИВШИЦ А.В. и др. Электростимуляция у больных с поражением шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга. Сб. IV Всесоюзного съезда нейрохирургов. - М., 1988, с.245-246. СКВОРЦОВА Г.К. Профилактика и лечение пневмонии у больных с тяжелой закрытой травмой черепа и головного мозга. Методические рекомендации. - Л., 1977, с.29. * |
Cited By (9)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2232020C1 (ru) * | 2002-12-25 | 2004-07-10 | Государственное учреждение системы высшего и послевузовского профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет | Способ профилактики возникновения пневмоний в раннем послеоперационном периоде |
| RU2260459C1 (ru) * | 2004-03-12 | 2005-09-20 | Зродников Владимир Сергеевич | Способ лечения острых респираторных вирусных инфекций |
| RU2297851C1 (ru) * | 2005-11-03 | 2007-04-27 | Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Амурская Государственная Медицинская Академия Росздрава | Способ коррекции дыхательных расстройств во время проведения седации у пациентов в условиях спинальной анестезии |
| RU2312681C1 (ru) * | 2006-10-06 | 2007-12-20 | Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Амурская Государственная Медицинская Академия Росздрава | Способ коррекции дыхательных расстройств во время проведения седации у пациентов в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии |
| RU2501582C1 (ru) * | 2012-10-22 | 2013-12-20 | Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Способ лечения острых пневмоний у ослабленных больных в условиях промышленного города |
| RU2533050C1 (ru) * | 2013-10-14 | 2014-11-20 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ижевский государственный технический университет имени М.Т. Калашникова" | Способ увч-терапии при пневмонии |
| CN111298304A (zh) * | 2020-03-20 | 2020-06-19 | 北京航空航天大学 | 一种可变光强的膈神经光刺激系统 |
| CN111298304B (zh) * | 2020-03-20 | 2021-02-09 | 北京航空航天大学 | 一种可变光强的膈神经光刺激系统 |
| RU2849281C1 (ru) * | 2025-02-14 | 2025-10-23 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Сибирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Способ профилактики респираторных осложнений после торакальных операций |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| RU2368401C1 (ru) | Способ лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков | |
| Smith et al. | Effects of local anesthesia on recovery after outpatient arthroscopy | |
| McKinley et al. | 2. Medical complications after spinal cord injury: Identification and management | |
| RU2169592C2 (ru) | Способ профилактики и лечения респираторных нарушений | |
| SANDIFORD et al. | Traumatic asphyxia with severe neurological sequelae | |
| Umlauf | Analysis of the main results of the activity of the acupuncture department of faculty hospital | |
| RU2062124C1 (ru) | Способ лечения остеохондроза позвоночника с радикуло-ишемическим синдромом | |
| RU2005506C1 (ru) | Способ лечения болезни пертеса у детей | |
| Evron et al. | Postoperative analgesia by percutaneous electrical stimulation in gynecology and obstetrics | |
| RU2379018C2 (ru) | Способ лечения посткомпрессионных нарушений функций периферических нервов при радикулопатиях | |
| MAGDA et al. | Effect of Phonophoresis on Carpal Tunnel Syndrome during Pregnancy: A Randomized Clinical Trial | |
| RU2238115C2 (ru) | Способ электростимуляции спинного мозга | |
| Baydur et al. | Respiratory dysfunction in spinal cord injury: physiologic changes and clinically relevant therapeutic applications | |
| RU2528637C1 (ru) | Способ восстановительного лечения нервно-мышечного аппарата у больных с ложным суставом шейки бедренной кости после эндопротезирования тазобедренного сустава | |
| RU2264240C1 (ru) | Способ лечения больных остеохондрозом позвоночника в сочетании с остеоартрозом | |
| Vaewthong et al. | EFFECT OF COMBINED CHEST MOBILIZATION WITH PHYSICAL THERAPY TREATMENT ON CHEST EXPANSION AND PAIN IN PATIENTS UNDERGOING LOBECTOMY: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL | |
| Vu et al. | Acute respiratory management following spinal cord injury | |
| RU2778603C1 (ru) | Способ стимуляции резорбции грыжи поясничного отдела позвоночника | |
| RU2254814C2 (ru) | Способ хирургического лечения неврологических осложнений у больных остеохондрозом | |
| Madden et al. | The effect of EMG biofeedback on postoperative pain following abdominal surgery | |
| RU2778602C1 (ru) | Способ стимуляции резорбции грыжи шейного отдела позвоночника | |
| Lin et al. | Functional magnetic ventilation in dogs | |
| SU1512605A1 (ru) | Способ лечени больных с вертеброгенным болевым синдромом | |
| RU2289389C2 (ru) | Способ профилактики ранних пострезекционных осложнений и клинической реабилитации больных туберкулезом легких после хирургического вмешательства | |
| RU2201771C2 (ru) | Способ лечения бронхиальной астмы фокусированной магнитостимуляцией структур вегетативной нервной системы |