RU2149014C1 - Способ лечения острых бронхопневмоний, осложненных ателектазом - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а точнее к пульмонологии, и может найти применение в лечении острой бронхопневмонии у детей при наличии ателектаза как осложнения бронхопневмонии. Способ заключается в применении селективной санационной бронхоскопии и введении легочного сурфактанта в виде препарата "сурфактант-BL", который вводят однократно или 2-3 раза с интервалом 2-3 дня в количестве 100-300 мг на введение. Способ обеспечивает высокую частоту полного (или частичного) разрешения ателектазов и сокращение времени лечения больных. Он значительно уменьшает количество необходимых для этого санационных фибробронхоскопий и вероятность перехода заболевания в хроническое течение. 1 з.п.ф-лы, 1 табл.

Description

Изобретение относится к медицине, точнее к пульмонологии, и может найти применение при лечении различных форм легочной патологии.

Настоящее изобретение касается лечения преимущественно детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет с острыми бронхопневмониями (ОБПН), осложненными ателектазом (ателектазами) (AT), который (которые) возникают в различные сроки развития пневмонии и характеризуются резистентностью к традиционным способам лечения AT.

Ателектаз легкого представляет собой недышащий, спавшийся участок (доля, сегмент, субсегмент) легкого, который на рентгенограмме грудной клетки выглядит как затемнение в форме треугольника обычно с четкими границами.

Под острыми бронхопневмониями, осложненными образованием стойкого ателектаза (ателектазов), понимают острое инфильтративное поражение легочной паренхимы бактериальной или бактериально-вирусной этиологии, сопровождающееся симптомами общей интоксикации (ухудшение аппетита, фебрильная или субфебрильная температура, тахикардия, слабость), нарушениями функции внешнего дыхания (инспираторная, экспираторная или смешанная одышка, кашель), измененными физикальными данными (локальное укорочение перкуторного звука над зоной AT, сухие и разнокалиберные влажные хрипы) и наличием четких признаков субсегментарного, сегментарного или долевого AT на рентгенограмме (Rg-мме) грудной клетки. Эти AT характеризуются стойкостью (существование более 5 - 7 дней) и отсутствием разрешения (расправления) при использовании традиционных способов лечения (ТСЛ). При ТСЛ AT, развившихся как осложнение ОБПН, применяют антибактериальную и (или) антивирусную терапию, иммунокорригирующую, муколитическую терапию и физиотерапевтические (ФЗТ) методы воздействия. К последним относятся терапия токами высокой частоты, электрофорез с помощью импульсных токов со спазмолитическими, муколитическими препаратами и ангиопротекторами (трентал, эуфиллин), фонофорез эуфиллина и лазеротерапия. Наряду с этим применяется ингаляционная терапия спазмо- и муколитиками (лазольван, атровент и беродуал). Кроме того, в лечении применяют массаж и лечебную физкультуру (ЛФК) [1, 2].

В случае отсутствия быстрого (5 - 7 дней) эффекта от указанной терапии применяют инвазивный способ лечения AT. Он состоит в использовании санационной бронхо- и фибробронхоскопии (ФБС) с лаважированием (промыванием) зоны AT изотоническим раствором натрия хлорида 0,9% с добавлением муколитиков [1, 2].

Заболевания органов дыхания стоят на первом месте среди общей заболеваемости детей (79000 на 100000 детей в возрасте до 14 лет ежегодно). Это касается всех заболеваний органов дыхания, а не только ОБПН (3]. Однако можно привести более точные данные о частоте заболеваемости ОБПН детей за 1998 год по С.-Петербургу. Она составляет 2866 больных, получавших стационарное лечение, и 8960 детей, получавших лечение на дому. Экстраполяция этих величин на население России в отношении ОБПН у детей, леченных в стационаре, дает величину 85980 больных ежегодно.

Частота возникновения AT как осложнения ОБПН у детей составляет 16,7% от всех ОБПН [4]. Экстраполяция на население России позволяет считать, что около 15000 детей ежегодно страдают ОБПН, осложненными AT.

Это свидетельствует о том, что любой новый способ, более эффективный в сравнении с ТСЛ легочной патологии, заслуживает пристального внимания специалистов.

Важно отметить, что традиционные методы лечения стойких AT характеризуются следующими существенными недостатками:
1. Полное разрешение ателектазов встречается в 57%- 60% случаев и требует для достижения такого результата многократных (5 -6) санационных бронхо- или ФБС. Эта процедура чрезвычайно травматична, а у детей до 10 лет требует применения общего наркоза. Сама процедура нередко приводит к кратковременному (в течение 1-2 дней) ухудшению общего состояния больных.

2. Длительное существование AT нередко (в 10%-12% случаев) приводит к фиброзированию участка (сегмента) легкого, персистенции в этой зоне бактериальной (гнойной) инфекции, развитию деформирующего бронхита с участками пневмосклероза или формированию бронхоэктазов. В последнем случае возникает необходимость оперативного лечения таких больных.

Наиболее частыми причинами развития ОБПН являются бактериальная и (или) бактериально-вирусная инфекция, иммунно-генетически обусловленные особенности структурных и функциональных характеристик стенки бронха ребенка и нарушений мукоциллиарного клиренса (физиологическая элиминация бронхиального секрета), неустойчивое преморбидное состояние, перенесенные ОБПН в раннем возрасте (в течение первого года жизни).

В последние 4 - 5 лет наряду с традиционными способами лечения AT пытаются использовать селективное введение препаратов легочного сурфактанта (СТ). В основном эти работы касаются лечения AT при множественных травмах, возникающих на фоне длительного наркоза в процессе проведения больших полостных операций или операций на сердце. Однако эти единичные работы касаются лечения AT, возникающих непосредственно в процессе лечения (операции), а не острого воспалительного процесса, каким являются ОБПН. Эти "свежие" AT иногда также не поддаются лечению традиционными способами.

Что касается лечения стойких (более 5 - 7 дней) ателектазов, возникших как осложнение ОБПН, то таких работ, где бы использовали препараты легочного сурфактанта, мы не обнаружили.

Наиболее широко препараты легочного сурфактанта применяются в лечении респираторного дистресс-синдрома новорожденных (РДСН) [5].

Известны синтетические (Exosurf, Glaxo-Wellcome, США- Великобритания; ALEC, Britanica, Великобритания), полусинтетические (Surfactant-TA, Tokyo Tanabe, Tokyo, Япония; Survanta, Ross/Abbott Lab, Chicago, США) и природные препараты легочного сурфактанта (Curosurf, Chiesi Farmaceutici, Farma, Италия; Альвеофакт, Thome GmbH, Biberach, Германия; Infasurf, Forrest Labs, St. Louis, США; CLSE, Rochester, NY, США; Сурфактант- HL [6] и Сурфактант-BL [7] .

Препараты Сурфактант-HL и Сурфактант-BL разработаны в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗ РФ (ЦНИРРИ МЗ РФ), С.-Петербург. Сурфактант-HL разрешен для широкого медицинского применения решением Фармакологического Комитета (ФК) МЗ РФ (Протокол N 3 от 15.04.99). Сурфактант-BL разрешен для клинических испытаний при РДС новорожденных (Протокол ФК МЗ РФ N 14 от 26.09.96) и при РДС взрослых (Протокол ФК МЗ РФ N 5 от 28.08.98). Государственным Фармакопейным Комитетом в 1998 году утверждена ВФС на Сурфактант-BL (N 42-3120-98). Клинические испытания Сурфактант-BL успешно проходят в 12 учреждениях здравоохранения Москвы, С.-Петербурга, Челябинска и Екатеринбурга и в настоящее время более 60 новорожденных получили лечение этим препаратом и более 40 взрослых и детей младшего и старшего возраста. К концу 1999 года эти испытания должны быть закончены и отчеты клиник будут представлены в Фармакологический Комитет МЗ РФ для получения разрешения на медицинское применение Сурфактанта-BL. В настоящее время в ЦНИРРИ МЗ РФ создана основа производства препаратов легочных сурфактантов с мощностью 30 тысяч флаконов в год, и оно позволит начать внедрение препаратов в практическое здравоохранение для лечения критических состояний новорожденных и взрослых
4 Некоторые основные характеристики состава этих препаратов приведены в табл. 1 [6, 7, 8].

Известен способ лечения острого AT у больного 48 лет [9]. Авторы описали лечение больного, находящегося на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в реанимационном отделении после тяжелой автомобильной травмы. На 9 день нахождения больного в реанимации у него был обнаружен AT левого легкого, не поддающийся расправлению традиционными способами лечения. На фоне ИВЛ (отдельно каждого легкого) больному болюсно введен препарат сурфактанта Exosurf в количестве 50 мг/кг. Через нескольких часов после введения сурфактанта на фоне продолжающейся ИВЛ произошло полное расправление AT левого легкого и нормализация газового состава крови.

Известен способ лечения AT у больной 35 лет, у которой в связи с персистенцией золотистого стафилококка произошло самопроизвольное прерывание беременности на сроке 7-8 недель [10]. У больной развился сепсис, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), позже началась пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa, и возник неполный AT левого легкого. На фоне ИВЛ (отдельно каждого легкого) с помощью ФБС был введен 1 г природного легочного сурфактанта Alveofact. У больной отмечалось улучшение оксигенации и появились клинические и рентгенологические признаки улучшения воздухонаполнения ателектазированного легкого.

Однако перечисленные выше способы лечения AT, развившихся как осложнение ОБПН, характеризуются
1. длительными сроками лечения больных,
2. необходимостью использования многократных (4-6) травматичных бронхо- или фибробронхоскопий (у детей до 10 лет под общим наркозом),
3. недостаточной эффективностью лечения (полное разрешение AT наблюдается только в 58 - 60% случаев),
4. большим количеством случаев заболевания (наличия AT), переходящих в хроническую форму, осложняющихся бронхоэктазами и требующих в дальнейшем оперативного лечения.

Как уже сказано, мы не обнаружили работ, касающихся применения легочного сурфактанта для лечения AT, развившихся как осложнение ОБПН у детей.

Единственное сообщение о лечении двусторонней бронхопневмонии у ребенка 1 г 4 мес, у которого наблюдались так называемые мигрирующие ателектазы на фоне тяжелейшей двусторонней бронхопневмонии сделано нами в работе [11], которую мы принимаем за прототип.

Девочка в критическом состоянии с диагнозом: генерализованная вирусно-бактериальная инфекция, двусторонняя крупноочаговая пневмония, мигрирующие долевые ателектазы, ДН III степени тяжести. Девочке в условиях ИВЛ в связи с тяжестью состояния дважды (ежедневно) ингаляционно был введен препарат Сурфактанта-BL в дозе 400 мг/м² в виде аэрозоля через небулайзер. Причем до введения СТ ребенок находился на ИВЛ в течение 10 дней без положительной динамики в отношении тяжести состояния и течения ОБПН. Мигрирующий AT характеризуется тем, что существует кратковременно (2-3 суток), а затем возникает в другом месте. Такое поведение AT связывают прежде всего не с патологическим процессом в паренхиме участка легкого, в котором идет воспаление (пневмония), а с патологическим состоянием бронхиального дерева. Такие мигрирующие AT, в основном, встречаются у детей, страдающих бронхолегочной дисплазией. После второго сеанса ингаляционного введения препарата в течение суток произошло значительное улучшение общего состояния ребенка, нормализовались параметры газов крови, девочка была экстубирована, ИВЛ прекращена и мигрирующие AT у нее исчезли.

Способ-прототип, как и аналоги, характеризуется теми же недостатками. Кроме того, этот случай лечения касается AT бронхогенного генеза, а не как осложнения ОБПН. Однако успешный результат, полученный нами у этого ребенка, позволил нам в дальнейшем использовать введение легочного сурфактанта и при лечении AT, возникших как осложнение ОБПН, что, повторяем, не описано до настоящего изобретения.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении частоты полной разрешаемости (элиминации) AT, осложняющих ОБПН и их сокращении времени лечения.

Этот результат достигается тем, что легочный сурфактант вводят однократно или 2 - 3 раза с интервалом 2 - 3 дня в количестве 100 - 300 мг на введение при помощи селективной фибробронхоскопии, а при обнаружении выраженного воспаления стенки бронха сурфактант вводят через 2-3 дня при повторной бронхоскопии.

Целесообразно использовать природный легочный сурфактант с содержанием фосфолипидов 89 - 93,8%, нейтральных липидов 4,2-9% и сурфактантассоциированных белков 2%.

Занимаясь профессионально лечением ОБПН, осложненных стойкими AT, а в течение последнего года и с применением препаратов легочного сурфактанта, мы получили у нескольких детей положительные результаты в виде полного, в течение 3-5 дней, расправления AT после двух- трехкратного введения препарата.

Этот факт побудил нас провести специальное наблюдение за течением заболевания при различных режимах СТ-терапии у детей с различными сроками (до 10 дней) от момента обнаружения AT. Мы вводили препараты сурфактанта селективно, болюсно в долевые, сегментарные или субсегментарные бронхи, применяя предварительное лаважирование зоны AT изотоническим раствором хлористого натрия, причем вводили СТ через 2 - 3 дня между введениями.

Получив в большинстве случаев положительные результаты такой схемы лечения, мы предприняли попытку распространить ее на лечение AT со сроками давности вплоть до 45 дней.

Получив хорошие результаты лечения 6 детей с ОБПН с AT, у троих из которых давность возникновения сегментарного AT была 30 - 45 дней, мы считаем предлагаемую схему СТ-терапии оптимальной.

Для лечения нами был использован Сурфактант-BL, получаемый из легкого крупного рогатого скота, или Сурфактант-HL из амниогической жидкости рожениц. Эти СТ содержат 89% - 93,8% фосфолипидов, 4,2% -9% нейтральных липидов и 2,0% сурфактантассоциированных белков, которые мы вводили в количестве 100 - 300 мг на введение 1 - 3 раза через 2 - 3 дня.

Введение сурфактанта селективно в зону AT, где имеются структурные и функциональные повреждения альвеолоцитов, как нами показано в эксперименте, приводит к восстановлению альвеолоцитов второго типа - клеток, синтезирующих сурфактант [12] . Массивное введение эмульсии СТ, который в альвеолярном пространстве находится в виде везикулярных структур с очень большой поверхностью, приводит к сорбции токсических компонентов на этой поверхности и выведению их за счет мукоциллиарного клиренса с мокротой.

Повторное введение сурфактанта, если AT не расправляется после первого введения, приводит к дальнейшей санации зоны AT и восполняет дефицит собственного сурфактанта, возникший в связи с разрушением его бактериальной флорой и клетками воспаления (полиморфноядерными лейкоцитами и их деградирующими ферментами).

Использование препарата, содержащего, как выше сказано, 2,0% сурфактантассоциированных белков, является на наш взгляд очень важным компонентом предлагаемого способа. Такие белки отсутствуют в синтетических препаратах сурфактанта (Exosurf), содержатся в количестве 0,1% в полусинтетических препаратах (Survanta) и 1,0% - 1,5% в природных (Alveofact, Infasurf и CLSE) (см. табл. 1).

1. Эти белки очень важны для проявления способности фосфолипидов сурфактанта снижать поверхностное натяжение на границе раздела фаз (поверхность альвеол - воздух), в то время как синтетические препараты, например Exosurf, не содержат этих белков. Снижение же силы поверхностного натяжения на поверхности легочных альвеол, осуществляемое фосфолипидами в кооперации с сурфактантассоциированными белками, облегчает процесс раскрытия альвеол во время вдоха, уменьшая необходимое для этого усилие мышц грудной клетки [13].

2. С этими белками связывают резистентность нативного сурфактанта к инактивации, хемиатрактивную активность сурфактанта по отношению к альвеолярным макрофагам, присутствие которых в альвеолярном пространстве является положительным прогностическим фактором в отношении течения воспаления, способность стимулировать комплементзависимый и антителозависимый захват патогенных бактерий и вирусов альвеолярными макрофагами и т.д. [14, 15, 16].

3. Они, кроме того, подавляют in vitro способность полиморфноядерных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов к экскреции (освобождению) цитокинов - молекулярных компонентов провоспалительного каскада. Последние повреждают альвеоло-капилярную мембрану - основное структурное и функциональное звено легочного газообмена [17].

Введение сурфактанта при второй ФБС (при первой его не вводили из-за воспалительного отека стенки бронха) позволяет после небольшой санации подводящего бронха ввести в зону AT мощное лекарственное средство, каким в данном случае является природный сурфактант.

Количество вводимого сурфактанта (100-300 мг) ежедневно в течение 1-3 дней невелико, и, несмотря на высокую стоимость препаратов легочного сурфактанта, может быть доступно для лечения широкого круга больных. Это очень важно, учитывая высокую стоимость препаратов сурфактанта [18, 19].

Предлагаемая схема лечения ОБПН с AT позволяет существенно повысить полную элиминиацию AT, добиться существенного увеличения частичного их разрешения при сроке существования AT от 30 до 45 суток, значительно снижает количество травматичных ФБС, уменьшает количество случаев, в которых AT переходит в хроническую форму, и требует в дальнейшем оперативного вмешательства.

Сущность способа заключается в следующем.

Больному ребенку с клиникой ОБПН, осложненной AT, при первой ФБС с предварительным лаважированием зоны AT вводят болюсно селективно в объеме 2,5-5,0 мл физиологического раствора хлорида натрия 100 - 300 мг Сурфактанта. В случае неполной элиминации AT ФБС с введением СТ повторяют еще один или два раза в той же дозе. Введение препарата обычно ограничивается 1 - 3 дозами.

Сущность способа поясняется следующими примерами.

Пример 1.

Мальчик Алексей Г. 5,5 лет, N ист. болезни 1442, находился на лечении в XI отделении (отделение инфекционной пульмонологии) детской городской больницы (ДГБ) N 19 им. К.А.Раухфуса (С.-Петербург) с 04.02.99 по 19.02.99 с диагнозом: острая сегментарная бронхопневмония (S6-S10 сегменты легкого), дыхательная недостаточность (ДН) -I степени тяжести. Осложнение: AT S8-S10 (нумерация сегментов легкого) нижней доли левого легкого. Реактивный плеврит. При поступлении жалобы на кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты, слабость. Состояние средней тяжести, умеренно выраженный синдром интоксикации, ДН-1. При обследовании: укорочение перкуторного звука над нижней долей левого легкого, бронхиальное дыхание и разнокалиберные хрипы. На рентгенограмме грудной клетки: инфильтрация очагово-сливного характера S6-S10, частичный AT S8-S10. Лабораторно: относительный нейтрофилез со сдвигом влево, СОЭ - 20 мм/час. Болен в течение 20 дней до госпитализации. Начало заболевания: грипп, на Rg-мме (16 день болезни) выявлены инфильтративные изменения, срок AT на момент поступления в ДГБ N 19 - 20 дней.

Лечение: один курс антибиотиков, эуфиллин 6 мг/кг в сутки, физиотерапия (ФТР), лечебная физкультура (ЛФК). В первый день госпитализации проведена санационная ФБС с введением 150 мг Сурфактанта-HL в объеме 5,0 мл физиологического раствора (ФР). На Rg-мме через 3 дня после введения СТ полное разрешение AT (на 23 день его формирования) и клинико-рентгенологическое разрешение пневмонии. Ребенок получил 150 мг СТ однократно, срок разрешения AT - 3 дня после введения СТ и еще через 3 дня ребенок был выписан домой.

Пример 2.

Девочка Ирина С. 4 лет и 10 мес, N ист. болезни 13730, находилась на лечении в XI отделении ДГБ N 19 с 25.11.98 по 17.12.98 с диагнозом: острая очагово-сливная правосторонняя (S4-S10) бронхопевмония, ДН-II, реактивный плеврит, осложнение - AT S4-S5 правого легкого. Жалобы на малопродуктивный кашель, слабость. При поступлении - состояние средней тяжести, умеренно выраженный синдром интоксикации, притупление перкуторного звука над средней долей правого легкого, жесткое дыхание, ослабленное над S4-S5 справа, без хрипов. На Rg-мме: инфильрация S4-S10, AT S4-S5. Лабораторно - умеренный лейкоцитоз. Болен 11 дней до госпитализации, субфебрильная температура в течение 5 дней, кашель. Рентгенологически на 5 день болезни выявлены инфильтративные изменения, AT выявлен на 8 день заболевания.

Лечение: два курса антибиотиков, эуфиллин - 5 мг/кг в сутки, ФТП, ЛФК, массаж. Проведено две ФБС (при первой ФБС СТ не вводился из-за выраженной воспалительной активности стенки подводящего бронха). После первой ФБС рентгенологически AT без изменений. Через три дня после первой ФБС во время второй ФБС введено болюсно селективно в зону AT 100 мг Сурфактанта-HL в объеме 5,0 мл ФР. Субъективно на следующий день после введения СТ отмечается выраженный дезинтоксикационный эффект: уменьшилась ДН и тяжесть состояния, уменьшилась слабость, появился аппетит, ребенок стал более подвижен и весел. На Rg-мме через 4 дня после введения СТ - полное разрешение AT и клинико-рентгенологическое разрешение пневмонии.

Результат: больной получил 100 мг СТ и через 4 дня после его введения AT исчез, ребенок был выписан домой через 2 дня.

Пример 3.

Девочка Дарья П. 3,5 лет, N ист. б. 13617, находилась на лечении в XI отделении ДГБ N 19 с 23.11.98 по 10.12.98 с диагнозом: острая очагово-сливная правосторонняя (S6- S10) бронхопевмония, ДН-1. Осложнение - AT S7 правого легкого, реактивный плеврит. При поступлении - состояние удовлетворительное, без выраженного синдрома интоксикации. Мозаичный перкуторный звук над нижней долей справа, дыхание жесткое, сухие и мелкие влажные хрипы. На Rg-мме: очаговая инфильтрация, AT S7. Лабораторно - без признаков параклинической активности. Девочка больна 25 дней до поступления в клинику. Заболевание началось с острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ), на 4 день болезни появился стойкий кашель, на 19 день болезни на Rg-мме грудной клетки выявлен AT.

Лечение: два курса антибиотиков, эуфиллин - 7 мг/кг в сутки, ФТП, ЛФК, массаж. Проведено две ФБС (при первой ФБС - 27 день болезни СТ не вводился из-за выраженной воспалительной активности стенки подводящего бронха). Через 3 дня после первой ФБС рентгенологически AT без изменений. Во время второй ФБС введено болюсно селективно в зону AT 100 мг Сурфактанта-HL в объеме 5,0 мл ФР. При Rg-контроле через 3 дня полное разрешение AT и клинико- рентгенологическое разрешение пневмонии.

Результат: больная получила 100 мг СТ, через 3 дня после его введения AT исчез и ребенок был выписан домой.

Пример N 4.

Анна Ш. 12 лет, ист. б. N 12777, находилась на лечении в XI отделении ДГБ N 19 с 4.11.98 по 09.12.98 с диагнозом: острая сегментарная, левосторонняя (S4-S5) бронхопевмония, ДН-II. Осложнение - AT S4-S5 левого легкого. При поступлении - состояние средней тяжести, с выраженными симптомами интоксикации, ослабление дыхания над язычковыми сегментами, крипитирующие хрипы. Рентгенологически - односторонняя пневмоническая инфильтрация с AT слева S4-S5. Лабораторно - умеренный лейкоцитоз.

Девочка больна в течение недели до поступления в отделение, начало с фебрильной лихорадки (t - 38,9^oC), нарастающий кашель. На Rg-мме грудной клетки на 7 день болезни выявлен AT.

Лечение: три курса антибиотиков, эуфиллин - 5 мг/кг в сутки, ФТП, ЛФК, массаж. Проведено три ФБС на 9, 12 и 14 день болезни по 150, 200 и 300 мг Сурфактанта-BL соответственно. После двух ФБС с введением СТ - положительная динамика, но сохранялось уменьшение объема легкого. После третьего введения СТ полное разрешение AT. Всего девочка получила 650 мг сурфактанта с помощь трех ФБС, AT разрешился на 16 день и на следующий день ребенок был выписан домой.

Пример 5.

Александр Ш. ист. б. N 11669, находился на лечении в XI отделении ДГБ N 19 с 12.10.98 по 20.11.98 с диагнозом: острая очаговосливная, правосторонняя (S4-S5) бронхопевмония, затяжное течение, ДН-1. Осложнение - AT S4-S5 правого легкого. При поступлении - состояние средней тяжести, с умеренной интоксикацией. При осмотре: укорочение S4-S5, ослабление дыхания над средней долей без хрипов. Рентгенологически - односторонняя пнвмоническая инфильтрация с AT S4-S5 справа. Лабораторно - умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, резко ускоренное РОЭ - 52 мм/час. Болен 25 дней до поступления в стационар, начало с ОРВИ, ринит, трахеит, на 10 день болезни подъем температуры до 39^oC, которая держалась в течение 4 дней. На Rg-мме грудной клетки выявлен AT на 25 день болезни.

Лечение: три курса антибиотиков, эуфиллин - 8 мг/кг в сутки, ФТЛ, ЛФК, массаж. Проведено традиционное лечение с двумя санационными ФБС без введения СТ. Из-за полного отсутствия динамики в разрешении AT проведено еще три ФБС на 35, 38 и 41 день болезни по 150 мг Сурфактанта-BL при каждой ФБС. Появилась выраженная положительная динамика, но AT не разрешился полностью и ребенок был выписан домой. Контроль динамики AT через месяц после госпитализации - полное разрешение AT.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено лечение 26 детей с острой бронхопневмонией, осложненной ателектазом.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

1. Способ позволяет существенно повысить полное разрешение ателектазов. В наших исследованиях при лечении 26 детей в возрасте от 9 мес до 14 лет полное разрешение AT выявлено у 19 (73%), тогда как в контрольной (К) группе из 30 детей, получавших традиционное лечение с применением санационных ФБС без введения СТ, только у 17 детей (57%) выявлено полное разрешение AT.

2. Способ позволяет существенно повысить эффективность лечения AT (суммарое количество детей, у которых имеется полное или частичное разрешение AT). В наших наблюдениях у 24 детей (19 полное и 5 частичное разрешение AT) из 26 был получен положительный эффект (92%), тогда как в К группе из 30 детей только у 21 (70%) получен положительный эффект.

3. Способ позволяет существенно уменьшить количество проводимых санационных ФБС. В группе детей, получавших СТ, число ФБС составило 1,67 ±0,29, а в К группе 3,17±0,36. Такое значительное уменьшение количества ФБС для разрешения AT чрезвычайно важно, так как значительно сокращает время госпитализации и число небезразличных травматических процедур, которые используются при лечении. Следует напомнить, что до 10 лет дети подвергаются ФБС под общим наркозом.

4. Способ позволяет существенно увеличить количество разрешаемых AT с длительным сроком существования. В наших наблюдениях были 5 детей, у которых AT существовал от 30 до 45 дней. У 4 из них было получено полное разрешение и у 1 - частичное. Кроме того, мы применили способ при лечении 3 детей (дополнительно к 26 детям), у которых AT персестировал в течение 80 - 90 дней. Только у одного из них произошло частичное уменьшение площади AT.

5. Способ позволяет значительно сократить время стационарного лечения больных ОБПН, осложненной AT. Сокращение количества ФБС в среднем с 4-5 до 1-2 уже дает сокращение срока стационарного лечения на 7-15 дней. Такое сокращение сроков лечения уменьшает и количество курсов антибиотикотерапии - небезразличного и не дешевого компонента лечения ОБПН.

6. Способ существенно уменьшает количество детей, у которых AT, возникший как осложнение ОБПН, переходит в хроническое течение, приводит к образованию бронхоэктазов и требует в дальнейшем хирургического лечения.

7. Немаловажным достоинством предлагаемого способа является использование препаратов Сурфактант-HL и Сурфактант-BL - природных легочных сурфактантов, содержащих 89% - 93,8% фосфолипидов, 4,2% - 9% нейтральных липидов и характеризующихся высоким содержанием сурфактант-ассоциированных белков - 2,0%.

Благодаря такому составу препаратов сурфактанта способ обладает общим детоксицирующим эффектом и оказывает положительное воздействие на тяжесть общего состояния больных и благоприятный исход не только лечения AT, но и исход самой ОБПН. Как видно из приведенных примеров и анализа результатов лечения всех 26 детей, сроки разрешения ОБПН при использовании СТ значительно сокращаются. Это безусловно связано с опосредованными эффектами природных препаратов сурфактанта, содержащих большее (большое) количество сурфактантассоциированных белков.

Способ разработан сотрудниками Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института МЗ РФ и сотрудниками XI отделения (отделение инфекционной пульмонологии) детской городской больницы (ДГБ) N 19 им. К.А.Раухфуса (С.-Петербург). Он прошел клиническую апробацию при лечении 26 детей с острыми бронхопневмониями, осложненными ателектазом с положительными результатами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Климанская Е.В. Основы детской бронхологии. Москва, "Медицина", 1972, стр. 173.

2. Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. Москва, "Медицина", 1985, стр. 543.

3. Зелинская Д.И., Байбурина А.Т., Карпеева Е.Е. и др. Сборник: Служба охраны здоровья матери и ребенка в 1997 году, Москва, 1997, Изд. МЗ РФ.

4. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. Москва, "Медицина", 1987, стр. 494.

5. Holliday H.L. Natural vs synthetic surfactants in neonatal respiratory distress syndrome (Review).// Drugs, 1966.- V. -51, N 2. P.- 226 - 237.

6. Розенберг O. A. , Шалджян A.A., Суйлиев А.А. и др. Способ получения легочного сурфактанта. 1995 (приоритет), 1996 (per) N 2066197. Бюллетень изобретений N 25, 1996 год.

7. Розенберг O. A. , Шалджян А.А., Суйлиев А.А. и др. Способ получения легочного сурфактанта. 1995 (приоритет), 1996 (per) N 2066198. Бюллетень изобретений N 25, 1996 год.

8. Boncuk-Dayaniki P., Taeusch H.W. Essential and nonessential constituents of exogenic surfactants. Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W.- N.Y., 1995. - P. 217-238.

9. Knoch M; Heoltermann W; Lukasewitz P; Bittersohl J. Treatment of total atelectasis of the left lung in severe ARDS with side-separated ventilation and surfactant administration.// Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1996. V. - 31, N 4. P.-270-273.

10. Hoheisel G; Moche M; Borte G; Bilek K; Schauer J; Engelmann L. Surfactant administration and laterally independent positive pressure ventilation in acute lung failure and atelectasis after septic abortion. Case report.// Pneumologie, 1997. V.- 51, - N 3. P.-270-273.

11. Цыбулькин Э.К., Розенберг O.A., Сейлиев А.А. и др. Опыт применения отечественного препарата легочного сурфактанта для лечения синдрома дыхательных расстройств взрослых и тяжелых пневмоний у детей.// Анестезиология и реаниматология. 1999.- N 2. С.- 61-65.

12. Ю.А.Кириллов, В.Ф.Дубровская, А.А.Сейлиев и др. Влияние сурфактанта легкого крупного рогатого скота на течение блеомицининдуцированной патологии легких крыс.//Пульмонология, 1998, N 3, стр. 51 - 55.

13. Schurch S., Bachofen H. Biophysical aspects in the design of a therapeutic surfactant.// In: Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W.- N.Y., 1995. - P. 3 - 29.

14. Gunter A. , Seeger W. Resistance to surfactant inactivation. In: Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W.- N.Y. , 1995. - P. 269-292.

15. van Iwaarden J.F., van Golde L.M.G. Pulmonary surfactant and lung defense. In: Surfactant Therapy for Lung Disease. Ed. Robertson B. and Taeusch H.W.,N.Y., 1995. - P. 75 -92.

16. Pison U. , Bock J.C., Pietschmann S., Veit S., Slama K. The adult respiratory distress syndrome: pathophysiological concepts related to the pulmonary surfactant system.//.In: Surfactant Therapy for Lung Disease. - N. Y., 1995. - P. 169-198.

17. Suwabe A, Otake K, Yakuwa N. et al. Artificial surfactant (Surfactant-TA) modulates adherence and superoxide production of neutrophils. Am J Respir Crit Care Med, 1998. V.-158, N 6. P.- 1890-1899.

18. McCormack F.X., Mason R.J. Surfactant therapy in adult respiratory distress syndrome. // In: Surfactant Therapy for Lung Disease. - N.Y., 1995. - P. 573-600.

19. Willson D. F., Jiao J.H., Bauman L.A. и др. Calf's lung surfactant extract in acute hypoxemic respiratory failure in children.// Crit. Care Med. 1996. V. 24, N -8. P.- 1316 - 1322.

Claims (2)

1. Способ лечения острых бронхопневмоний, осложненных ателектазом, у детей путем селективной санационной бронхоскопии и введения сурфактанта-BL, отличающийся тем, что при наличии ателектаза как осложнения острой бронхопневмонии сурфактант-BL вводят болюсно однократно или 2 - 3 раза с интервалом в 2 - 3 дня в дозе 100 - 300 мг на введение.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что повторное введение через 2 - 3 дня проводят при обнаружении выраженного воспаления стенки бронха.

Images