RU2146499C1 - Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии по поводу рака желудка - Google Patents
Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии по поводу рака желудка Download PDFInfo
- Publication number
- RU2146499C1 RU2146499C1 RU99101436A RU99101436A RU2146499C1 RU 2146499 C1 RU2146499 C1 RU 2146499C1 RU 99101436 A RU99101436 A RU 99101436A RU 99101436 A RU99101436 A RU 99101436A RU 2146499 C1 RU2146499 C1 RU 2146499C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- sutures
- esophagus
- intestine
- wall
- suture
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 15
- 238000013110 gastrectomy Methods 0.000 title claims description 9
- 206010017758 gastric cancer Diseases 0.000 title claims description 4
- 201000000498 stomach carcinoma Diseases 0.000 title description 2
- 208000010749 gastric carcinoma Diseases 0.000 title 1
- 210000003238 esophagus Anatomy 0.000 claims abstract description 55
- 210000000936 intestine Anatomy 0.000 claims abstract description 32
- 230000003387 muscular Effects 0.000 claims abstract description 13
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 claims description 32
- 210000000713 mesentery Anatomy 0.000 claims description 15
- 230000000968 intestinal effect Effects 0.000 claims description 8
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 claims description 5
- 208000005718 Stomach Neoplasms Diseases 0.000 claims description 4
- 210000004379 membrane Anatomy 0.000 claims description 4
- 239000012528 membrane Substances 0.000 claims description 4
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 claims description 3
- 201000011549 stomach cancer Diseases 0.000 claims description 3
- 238000002224 dissection Methods 0.000 claims 1
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 abstract description 4
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 3
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 2
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000002784 stomach Anatomy 0.000 description 13
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 11
- 210000003384 transverse colon Anatomy 0.000 description 10
- 210000003041 ligament Anatomy 0.000 description 7
- 210000004303 peritoneum Anatomy 0.000 description 7
- 210000001630 jejunum Anatomy 0.000 description 6
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 description 5
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 5
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 5
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 4
- 210000003736 gastrointestinal content Anatomy 0.000 description 4
- 210000001035 gastrointestinal tract Anatomy 0.000 description 4
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 4
- 238000010992 reflux Methods 0.000 description 4
- WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N Glucose Natural products OC[C@H]1OC(O)[C@H](O)[C@@H](O)[C@@H]1O WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N 0.000 description 3
- 208000025865 Ulcer Diseases 0.000 description 3
- 238000012550 audit Methods 0.000 description 3
- 229910052788 barium Inorganic materials 0.000 description 3
- DSAJWYNOEDNPEQ-UHFFFAOYSA-N barium atom Chemical compound [Ba] DSAJWYNOEDNPEQ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 3
- 201000011510 cancer Diseases 0.000 description 3
- 238000002594 fluoroscopy Methods 0.000 description 3
- 230000002496 gastric effect Effects 0.000 description 3
- 208000021302 gastroesophageal reflux disease Diseases 0.000 description 3
- 239000008103 glucose Substances 0.000 description 3
- 238000002350 laparotomy Methods 0.000 description 3
- 210000001165 lymph node Anatomy 0.000 description 3
- 230000007246 mechanism Effects 0.000 description 3
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 3
- 208000000689 peptic esophagitis Diseases 0.000 description 3
- 229920001296 polysiloxane Polymers 0.000 description 3
- 210000002151 serous membrane Anatomy 0.000 description 3
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 description 3
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 3
- 229930003231 vitamin Natural products 0.000 description 3
- 235000013343 vitamin Nutrition 0.000 description 3
- 239000011782 vitamin Substances 0.000 description 3
- 229940088594 vitamin Drugs 0.000 description 3
- CIWBSHSKHKDKBQ-JLAZNSOCSA-N Ascorbic acid Chemical compound OC[C@H](O)[C@H]1OC(=O)C(O)=C1O CIWBSHSKHKDKBQ-JLAZNSOCSA-N 0.000 description 2
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 description 2
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 2
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 description 2
- 239000011324 bead Substances 0.000 description 2
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 2
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 2
- 210000002318 cardia Anatomy 0.000 description 2
- 230000002380 cytological effect Effects 0.000 description 2
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 2
- 230000002183 duodenal effect Effects 0.000 description 2
- 210000000569 greater omentum Anatomy 0.000 description 2
- 230000035876 healing Effects 0.000 description 2
- 230000008595 infiltration Effects 0.000 description 2
- 238000001764 infiltration Methods 0.000 description 2
- 238000001802 infusion Methods 0.000 description 2
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 2
- NOESYZHRGYRDHS-UHFFFAOYSA-N insulin Chemical compound N1C(=O)C(NC(=O)C(CCC(N)=O)NC(=O)C(CCC(O)=O)NC(=O)C(C(C)C)NC(=O)C(NC(=O)CN)C(C)CC)CSSCC(C(NC(CO)C(=O)NC(CC(C)C)C(=O)NC(CC=2C=CC(O)=CC=2)C(=O)NC(CCC(N)=O)C(=O)NC(CC(C)C)C(=O)NC(CCC(O)=O)C(=O)NC(CC(N)=O)C(=O)NC(CC=2C=CC(O)=CC=2)C(=O)NC(CSSCC(NC(=O)C(C(C)C)NC(=O)C(CC(C)C)NC(=O)C(CC=2C=CC(O)=CC=2)NC(=O)C(CC(C)C)NC(=O)C(C)NC(=O)C(CCC(O)=O)NC(=O)C(C(C)C)NC(=O)C(CC(C)C)NC(=O)C(CC=2NC=NC=2)NC(=O)C(CO)NC(=O)CNC2=O)C(=O)NCC(=O)NC(CCC(O)=O)C(=O)NC(CCCNC(N)=N)C(=O)NCC(=O)NC(CC=3C=CC=CC=3)C(=O)NC(CC=3C=CC=CC=3)C(=O)NC(CC=3C=CC(O)=CC=3)C(=O)NC(C(C)O)C(=O)N3C(CCC3)C(=O)NC(CCCCN)C(=O)NC(C)C(O)=O)C(=O)NC(CC(N)=O)C(O)=O)=O)NC(=O)C(C(C)CC)NC(=O)C(CO)NC(=O)C(C(C)O)NC(=O)C1CSSCC2NC(=O)C(CC(C)C)NC(=O)C(NC(=O)C(CCC(N)=O)NC(=O)C(CC(N)=O)NC(=O)C(NC(=O)C(N)CC=1C=CC=CC=1)C(C)C)CC1=CN=CN1 NOESYZHRGYRDHS-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 230000001788 irregular Effects 0.000 description 2
- 230000003902 lesion Effects 0.000 description 2
- 235000021056 liquid food Nutrition 0.000 description 2
- 210000004185 liver Anatomy 0.000 description 2
- 230000007774 longterm Effects 0.000 description 2
- 230000001394 metastastic effect Effects 0.000 description 2
- 206010061289 metastatic neoplasm Diseases 0.000 description 2
- 230000008855 peristalsis Effects 0.000 description 2
- 206010034674 peritonitis Diseases 0.000 description 2
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 description 2
- 210000001187 pylorus Anatomy 0.000 description 2
- 239000000725 suspension Substances 0.000 description 2
- 210000004876 tela submucosa Anatomy 0.000 description 2
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 2
- AJBZENLMTKDAEK-UHFFFAOYSA-N 3a,5a,5b,8,8,11a-hexamethyl-1-prop-1-en-2-yl-1,2,3,4,5,6,7,7a,9,10,11,11b,12,13,13a,13b-hexadecahydrocyclopenta[a]chrysene-4,9-diol Chemical compound CC12CCC(O)C(C)(C)C1CCC(C1(C)CC3O)(C)C2CCC1C1C3(C)CCC1C(=C)C AJBZENLMTKDAEK-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 102000009027 Albumins Human genes 0.000 description 1
- 108010088751 Albumins Proteins 0.000 description 1
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 1
- 235000003880 Calendula Nutrition 0.000 description 1
- 240000001432 Calendula officinalis Species 0.000 description 1
- JFPVXVDWJQMJEE-QMTHXVAHSA-N Cefuroxime Chemical compound N([C@@H]1C(N2C(=C(COC(N)=O)CS[C@@H]21)C(O)=O)=O)C(=O)C(=NOC)C1=CC=CO1 JFPVXVDWJQMJEE-QMTHXVAHSA-N 0.000 description 1
- 240000003538 Chamaemelum nobile Species 0.000 description 1
- 235000007866 Chamaemelum nobile Nutrition 0.000 description 1
- GHXZTYHSJHQHIJ-UHFFFAOYSA-N Chlorhexidine Chemical compound C=1C=C(Cl)C=CC=1NC(N)=NC(N)=NCCCCCCN=C(N)N=C(N)NC1=CC=C(Cl)C=C1 GHXZTYHSJHQHIJ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 241000766026 Coregonus nasus Species 0.000 description 1
- ZZZCUOFIHGPKAK-UHFFFAOYSA-N D-erythro-ascorbic acid Natural products OCC1OC(=O)C(O)=C1O ZZZCUOFIHGPKAK-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 208000008279 Dumping Syndrome Diseases 0.000 description 1
- CEAZRRDELHUEMR-URQXQFDESA-N Gentamicin Chemical compound O1[C@H](C(C)NC)CC[C@@H](N)[C@H]1O[C@H]1[C@H](O)[C@@H](O[C@@H]2[C@@H]([C@@H](NC)[C@@](C)(O)CO2)O)[C@H](N)C[C@@H]1N CEAZRRDELHUEMR-URQXQFDESA-N 0.000 description 1
- 229930182566 Gentamicin Natural products 0.000 description 1
- 206010019280 Heart failures Diseases 0.000 description 1
- HTTJABKRGRZYRN-UHFFFAOYSA-N Heparin Chemical compound OC1C(NC(=O)C)C(O)OC(COS(O)(=O)=O)C1OC1C(OS(O)(=O)=O)C(O)C(OC2C(C(OS(O)(=O)=O)C(OC3C(C(O)C(O)C(O3)C(O)=O)OS(O)(=O)=O)C(CO)O2)NS(O)(=O)=O)C(C(O)=O)O1 HTTJABKRGRZYRN-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 201000001916 Hypochondriasis Diseases 0.000 description 1
- 102000004877 Insulin Human genes 0.000 description 1
- 108090001061 Insulin Proteins 0.000 description 1
- 206010050979 Lymphorrhoea Diseases 0.000 description 1
- 235000007232 Matricaria chamomilla Nutrition 0.000 description 1
- 229920002292 Nylon 6 Polymers 0.000 description 1
- 208000032395 Post gastric surgery syndrome Diseases 0.000 description 1
- ZLMJMSJWJFRBEC-UHFFFAOYSA-N Potassium Chemical compound [K] ZLMJMSJWJFRBEC-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 206010064390 Tumour invasion Diseases 0.000 description 1
- 229930003270 Vitamin B Natural products 0.000 description 1
- 229930003268 Vitamin C Natural products 0.000 description 1
- 206010047700 Vomiting Diseases 0.000 description 1
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 1
- 238000012084 abdominal surgery Methods 0.000 description 1
- 230000001154 acute effect Effects 0.000 description 1
- 239000000853 adhesive Substances 0.000 description 1
- 230000001070 adhesive effect Effects 0.000 description 1
- 208000003789 afferent loop syndrome Diseases 0.000 description 1
- 229960000723 ampicillin Drugs 0.000 description 1
- AVKUERGKIZMTKX-NJBDSQKTSA-N ampicillin Chemical compound C1([C@@H](N)C(=O)N[C@H]2[C@H]3SC([C@@H](N3C2=O)C(O)=O)(C)C)=CC=CC=C1 AVKUERGKIZMTKX-NJBDSQKTSA-N 0.000 description 1
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 1
- 230000002921 anti-spasmodic effect Effects 0.000 description 1
- 229940124575 antispasmodic agent Drugs 0.000 description 1
- 238000001574 biopsy Methods 0.000 description 1
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 1
- 230000036770 blood supply Effects 0.000 description 1
- 230000036760 body temperature Effects 0.000 description 1
- 230000009400 cancer invasion Effects 0.000 description 1
- 230000000747 cardiac effect Effects 0.000 description 1
- 229960003260 chlorhexidine Drugs 0.000 description 1
- 210000002808 connective tissue Anatomy 0.000 description 1
- 230000037213 diet Effects 0.000 description 1
- 235000005911 diet Nutrition 0.000 description 1
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 1
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 1
- 238000006073 displacement reaction Methods 0.000 description 1
- 230000035622 drinking Effects 0.000 description 1
- 210000001198 duodenum Anatomy 0.000 description 1
- 230000002526 effect on cardiovascular system Effects 0.000 description 1
- 238000001839 endoscopy Methods 0.000 description 1
- JBKVHLHDHHXQEQ-UHFFFAOYSA-N epsilon-caprolactam Chemical compound O=C1CCCCCN1 JBKVHLHDHHXQEQ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 1
- 235000013305 food Nutrition 0.000 description 1
- 238000013467 fragmentation Methods 0.000 description 1
- 238000006062 fragmentation reaction Methods 0.000 description 1
- 201000001123 gastric body carcinoma Diseases 0.000 description 1
- 229960002518 gentamicin Drugs 0.000 description 1
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 1
- 229960002897 heparin Drugs 0.000 description 1
- 229920000669 heparin Polymers 0.000 description 1
- 235000008216 herbs Nutrition 0.000 description 1
- 230000000544 hyperemic effect Effects 0.000 description 1
- 230000001771 impaired effect Effects 0.000 description 1
- 208000015181 infectious disease Diseases 0.000 description 1
- 230000004054 inflammatory process Effects 0.000 description 1
- 229940125396 insulin Drugs 0.000 description 1
- 230000003886 intestinal anastomosis Effects 0.000 description 1
- 210000004347 intestinal mucosa Anatomy 0.000 description 1
- 238000001990 intravenous administration Methods 0.000 description 1
- 210000002751 lymph Anatomy 0.000 description 1
- 230000004060 metabolic process Effects 0.000 description 1
- 244000005706 microflora Species 0.000 description 1
- 238000012544 monitoring process Methods 0.000 description 1
- 235000016709 nutrition Nutrition 0.000 description 1
- 210000002747 omentum Anatomy 0.000 description 1
- 230000036407 pain Effects 0.000 description 1
- 210000000496 pancreas Anatomy 0.000 description 1
- 210000003105 phrenic nerve Anatomy 0.000 description 1
- 230000035479 physiological effects, processes and functions Effects 0.000 description 1
- 229910052700 potassium Inorganic materials 0.000 description 1
- 239000011591 potassium Substances 0.000 description 1
- 238000012545 processing Methods 0.000 description 1
- 230000002685 pulmonary effect Effects 0.000 description 1
- 238000000926 separation method Methods 0.000 description 1
- 210000000952 spleen Anatomy 0.000 description 1
- 238000010911 splenectomy Methods 0.000 description 1
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 1
- 208000024891 symptom Diseases 0.000 description 1
- 208000011580 syndromic disease Diseases 0.000 description 1
- 238000012360 testing method Methods 0.000 description 1
- 230000007704 transition Effects 0.000 description 1
- 210000004881 tumor cell Anatomy 0.000 description 1
- 230000036269 ulceration Effects 0.000 description 1
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 1
- 210000004887 upper abdominal cavity Anatomy 0.000 description 1
- 230000035899 viability Effects 0.000 description 1
- 235000019156 vitamin B Nutrition 0.000 description 1
- 239000011720 vitamin B Substances 0.000 description 1
- 235000019154 vitamin C Nutrition 0.000 description 1
- 239000011718 vitamin C Substances 0.000 description 1
- 150000003722 vitamin derivatives Chemical class 0.000 description 1
- 230000008673 vomiting Effects 0.000 description 1
- 230000004580 weight loss Effects 0.000 description 1
Landscapes
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано при формировании пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии по поводу рака желудка. Рассекают мышечную оболочку пищевода до подслизистого слоя. Формируют "грязный" ряд швов через все слои стенки кишки. Вкол иглы выполняют у основания слизистой оболочки. Шов проводят через все слои стенки кишки, подслизистый и слизистый слои стенки пищевода. При наложении "чистого" ряда швов заднюю стенку подшивают одним П-образным швом. Переднюю стенку "чистого" ряда швов формируют с помощью полукисетов. Используют при этом по одной нити из боковых держалок. При наложении швов на переднюю стенку "чистого" ряда швов накладывают два салазочных шва. Накладывают кисетный шов на брыжеечные края петель кишки с брыжейкой. Способ обеспечивает профилактику несостоятельности швов.
Description
Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно хирургической онкологии.
В хирургии рака желудка, в настоящее время, гастрэктомия становится самой распространенной операцией. Помимо выполнения всех условий, обеспечивающих радикальность операции, перед хирургом стоит другая важная задача: восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта. Причем пищеводно-тонкокишечный анастомоз должен быть надежным, простым и физиологичным. Особенности его заживления связаны с отсутствием серозного покрова, рыхлостью мышечного слоя пищевода, нарушением кровоснабжения в связи с перевязкой левой желудочной артерии (верхняя ветвь идет к пищеводу), богатой микрофлорой сопоставляемых полых органов. В качестве отрицательных факторов выступают также: большая травматичность вмешательства, нарушение обменных процессов алиментарного и опухолевого генеза, пожилой возраст и сопутствующая патология. По данным Ю.И.Патютко и соавторов за 6 лет деятельности абдоминального хирургического отделения ВОНЦ несостоятельность анастомоза после гастрэктомии наступила в 8,8% и привела к смерти в 87,2%, что составило 32,3%.
Со времени первой успешной гастрэктомии, которую произвел Schlatter в 1897 году, прошло уже более 100 лет. И вполне естественно, что за это время было предложено множество способов формирования пищеводно-тонкокишечного соустья. Одним из наиболее распространенных пищеводно-кишечных анастомозов, содержащим в себе элементы пластического укрытия швов, является анастомоз, предложенный польским хирургом Гиляровичем (Chir, 1931, 58, 2613-2617, "The technices of total gastroectomy"). Данный анастомоз имеет два существенных положительных качества: формирование широкого серозного канала для культи пищевода и создание в анастомозе клапанного механизма, предотвращающего рефлюкс кишечного содержимого в пищевод. Значительным недостатком анастомоза Гиляровича является натяжение в швах передней стенки и сложности при ее укрывании петлей приводящей кишки. Учтя это, Г.В.Бондарь и соавторы предложили предварительно создавать серозный канал для пищевода на протезе, соответствующего диаметра (Г.В.Бондарь, Ю.Д.Байдалин. Пути снижения послеоперационных осложнений, вязанных с несостоятельностью пищеводно-кишечного анастомоза. - "Клинич. хирургия", 1971, N5, с. 1-5.). Несмотря на предложенные усовершенствования, сопоставление сшиваемых органов под предельно острым углом, фиксация задней стенки пищевода на большом протяжении к стенке кишки, как бы создает шпору в области задней губы анастомоза, препятствующую свободному сближению передней губы. Передняя стенка кишки теряет подвижность, что приводит к натяжению тканей и частому прорезыванию мышечного слоя пищевода (Ю. С. Гилевич, В.И.Оноприев. Анастомозы в брюшной хирургии. 1978, с. 112-113).
Прототипом предлагаемого эзофагоэнтероанастомоза является методика предложенная Perrotin J. (Technique de l'oesophagoectomie transpleurale gauche. J. Chir., 1950, 66, 273-289). После наложения первого ряда серозно-мышечных швов на расстоянии 2-2,5 см от них циркулярно надсекают мышечную оболочку пищевода до подслизистого слоя. Образуется мышечный валик, который подшивают к серозной оболочке кишки. Вскрывают кишку, отсекают пищевод на 3-4 мм ниже мышечного валика и накладывают швы через все слои стенки кишки и слизистую оболочку пищевода. На переднюю стенку накладывают двухрядные швы.
К недостаткам прототипа мы относим: затруднения при инвагинации пищевода в кишку узловыми швами; натяжение передней стенки анастомоза, на втором ряде швов; отсутствие пластических элементов укрытия передней стенки анастомоза приводящей кишкой, что приводит к снижению возможностей использования пластических свойств брюшины.
Цель работы:
1) сохранить положительные качества прототипа, заключающиеся в расслоении пищевода до подслизистого слоя, что позволяет использовать сформированный мышечный валик и устраняет натяжение тканей за счет большей эластичности слизистой и подслизистого слоя;
2) разработать технику шва "чистого" ряда, позволяющую инвагинировать пищевод в кишку, без натяжения тканей, т.е. с минимальной травмой мышечного слоя пищевода;
3) создать серозный канал компенсирующий сложности заживления передней стенки из-за сопоставления разнородных тканей;
4) сформировать клапанный механизм, устраняющий рефлюкс кишечного содержимого в пищевод и синдром приводящей петли;
5) исключить возможность распространения кишечного содержимого, в случае несостоятельности, ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки.
1) сохранить положительные качества прототипа, заключающиеся в расслоении пищевода до подслизистого слоя, что позволяет использовать сформированный мышечный валик и устраняет натяжение тканей за счет большей эластичности слизистой и подслизистого слоя;
2) разработать технику шва "чистого" ряда, позволяющую инвагинировать пищевод в кишку, без натяжения тканей, т.е. с минимальной травмой мышечного слоя пищевода;
3) создать серозный канал компенсирующий сложности заживления передней стенки из-за сопоставления разнородных тканей;
4) сформировать клапанный механизм, устраняющий рефлюкс кишечного содержимого в пищевод и синдром приводящей петли;
5) исключить возможность распространения кишечного содержимого, в случае несостоятельности, ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки.
Задачи изобретения:
1) учитывая тяжесть общего состояния онкобольных, зачастую пожилой возраст, обилие сопутствующей патологии, и, несмотря на все это, необходимость производства расширенной лимфаденэктомии минимизировать операционную травму за счет простоты исполнения надежного эзофагоэнтероанастомоза;
2) максимально использовав положительные стороны прототипа, устранить его слабые аспекты, касающиеся достаточно высокой вероятности несостоятельности в передней стенке анастомоза, синдрома приводящей петли, рефлюкс-эзофагита;
3) добиться оптимальных функциональных результатов в отдаленном послеоперационном периоде за счет придания клапанных функций приводящей кишке;
4) апробировать предлагаемую методику и доказать ее практичность в условиях большого потока больных.
1) учитывая тяжесть общего состояния онкобольных, зачастую пожилой возраст, обилие сопутствующей патологии, и, несмотря на все это, необходимость производства расширенной лимфаденэктомии минимизировать операционную травму за счет простоты исполнения надежного эзофагоэнтероанастомоза;
2) максимально использовав положительные стороны прототипа, устранить его слабые аспекты, касающиеся достаточно высокой вероятности несостоятельности в передней стенке анастомоза, синдрома приводящей петли, рефлюкс-эзофагита;
3) добиться оптимальных функциональных результатов в отдаленном послеоперационном периоде за счет придания клапанных функций приводящей кишке;
4) апробировать предлагаемую методику и доказать ее практичность в условиях большого потока больных.
Сущность изобретения заключается в том, что изменена техника швов "чистого" ряда: заднюю стенку подшивают одним П-образным швом, переднюю - полукисетами, используя по одной нити из боковых держалок, и двумя салазочными швами, подтягивая и наворачивая стенку кишки к передней стенке пищевода. Используют приводящую петлю тощей кишки для укрытия серозной оболочкой адвентиции пищевода и одновременного создания клапанного механизма, исключающего рефлюкс кишечного содержимого в пищевод, за счет его циркулярного охвата кишкой. Накладывают кисетный шов на брыжеечные края петель кишки с брыжейкой, тотчас ниже анастомоза, для устранения канала, соединяющего зону анастомоза с брюшной полостью ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки.
Эзофагоэнтероанастомоз апробирован в гастроэнтерологическом отделении Краснодарского краевого клинического онкологического диспансера с 1990 года, - уже более чем на 400 больных.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Производят верхнесрединную лапаротомию, окаймляющую пупок слева. Для улучшения оперативного доступа используют расширители раны М.З.Сигала, А.И.Лисицина (1971). После проведения ревизии органов брюшной полости производят мобилизацию желудка со всеми связками и сальниками. Двенадцатиперстную кишку прошивают аппаратом УО-60, двумя полукисетами и П-образным швом. Перед отсечением пищевода надсекают его мышечный слой до подслизистого. Затем, отступя 0,5 см от края сократившихся мышц, накладывают Г-образный зажим, по краю которого отсекают пищевод. После смены перчаток и инструментов, в бессосудистом месте брыжейки поперечно-ободочной кишки, проводят начальную петлю тощей кишки. На расстоянии 30-35 см от трейцевой связки - на противобрыжеечный край тощей кишки накладывают провизорные швы: П-образный и два боковых. Расстояние между швами выбирают в зависимости от ширины пищевода. Далее, предварительно наложенные швы подшивают к пищеводу на 2,0-2,5 см выше сократившегося мышечного валика с обязательным захватом подслизистого слоя. Первым прошивают задний П-образный, нити которого срезаются, затем боковые по краю пищевода нити берут на держалки. Аналогично накладывают три дистальных шва на уровне сформированного мышечного валика пищевода. Электроножом вскрывают переднюю стенку кишки в поперечном направлении, отступя 1,0 см от дистальных "чистых" швов. Кровоточащие сосуды тщательно коагулируются. Формируется "грязный" ряд швов с захватом всех слоев стенки кишки, подслизистого слоя и слизистой пищевода, узелками в просвет органов. Передний "чистый" ряд швов формируют за счет дистальных боковых нитей, которыми накладывают два полукисета на переднюю стенку кишки, а затем двумя "салазочными" швами, поперечное плечо которых проводят в мышечном валике пищевода несколько наискось, с обязательным захватом подслизистой. Таким образом, анастомоз оказывается инвагинированным в кишку. Проксимальными боковыми держалками, при помощи полукисетов дополнительно инвагинируют пищевод. Правой проксимальной держалкой, - одним концом подхватывают диафрагмальную брюшину, - другим подтягивают до сближения с отводящей - приводящую петлю кишки. Пищевод оказывается заключенным в серозное кольцо, которое закрывают вверху подшиванием завернутой приводящей петли к диафрагмальной брюшине. Следующим накладывают серозно-мышечно-серозный шов между брыжеечными краями приводящей и отводящей петель кишки и ее брыжейкой. Этот шов располагают на 3,0-3,5 см ниже анастомоза, - им закрывают канал распространения инфекции ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки, локализуя воспалительный процесс в случае несостоятельности анастомоза. Окончательно пищевод укрывают двумя серозно-мышечными швами, соединяющими противобрыжеечные края приводящей и отводящей петли кишки. Далее, на уровне брыжейки поперечно-ободочной кишки формируют энтероэнтероанастомоз. Операцию заканчивают постановкой силиконового вакуумного дренажа под нижним краем левой доли печени ближе к анастомозу. Дренаж удаляют на 5-6 сутки после рентгенологического контроля состоятельности анастомоза, пробного питья и прекращения лимфореи при расширенной лимфаденэктомии.
Примеры.
Больной Бондаренко В.А. 60 лет поступил в гастроэнтерологическое отделение Краснодарского краевого онкологического диспансера 12.10.1994 г. с диагнозом: рак тела желудка T3N1MO IIIA стадия, 2 клиническая группа. Болен около 6 месяцев, жалобы на боли в эпигастрии после еды, подъем температуры тела по вечерам до 37,5o, слабость. Похудел на 7 кг за последние 3 месяца. Рентгенологическое исследование: пищевод и кардия свободно проходимы, тело желудка циркулярно сужено, перистальтика отсутствует, привратник проходим, луковица двенадцатиперстной кишки не изменена, желудок подвижен. Заключение: инфильтративная форма рака тела желудка.
После предоперационной подготовки: р-р глюкозы 10% - 400 мл, р-р KCl - 2,25 г, инсулин - 12 ед. в/в капельно N 5; р-р вит. B1, B6 - 1,0 в/м; 19.10.94. под эндотрахеальным наркозом произведена операция - лапаротомия, расширенная гастрэктомия (R2). При ревизии: инфильтративный рак тела желудка, увеличены лимфоузлы в зоне левой желудочной артерии. При срочном цитологическом исследовании мазка-отпечатка из увеличенного лимфоузла обнаружены опухолевые клетки. Желудок мобилизован со всеми связками и сальниками, лимфаденэктомия в объеме R2, со спленэктомией.
Эзофагоэнтероанастомоз сформировали по описанному способу. Мышечную оболочку пищевода рассекли после пересечения обоих диафрагмальных нервов. Пищевод отсекли на 1,5 см выше кардиального жома. Длина абдоминального сегмента пищевода оказалась - 3,5 см. После смены инструментария, перчаток и обработки раствором хлоргексидина операционного поля, мобилизовали от спаек начальные отделы тощей кишки и провели в верхний этаж брюшной полости через окно брыжейки поперечно-ободочной кишки, сформированное в ее бессосудистом участке. На 35 см от связки Трейца в противобрыжеечном крае кишки наложили провизорные серозно-мышечные швы: два по бокам и один П-образый по центру, другим плечом которого затем прошили мышечный и подслизистый слои задней стенки пищевода с захватом элементов диафрагмальной брюшины на 2,0 см выше сформированного мышечного валика пищевода. Нити срезали. Двумя другими нитями прошили по бокам мышечный и подслизистый слои пищевода. Нити взяли на "держалки". Аналогичным образом сформировали дистальные швы на задней стенке пищевода с захватом мышечного валика и подслизистого слоя, сохранив также боковые нити. Электроножом поперечно вскрыли переднюю стенку тощей кишки на протяжении 2,5 см, произвели гемостаз и отсекли избытки слизистой. Сняли Г-образный зажим с пищевода и сформировали "грязный" ряд швов узелками в просвет органов через 0,4 см, с захватом у основания слизистой кишки, подслизистой, мышечной и серозной оболочек, а также подслизистой и слизистой пищевода. После обработки операционного поля и смены инструментария наложили при помощи дистальных боковых швов полукисеты на переднюю стенку кишки. В шов захватывали серозно-мышечную оболочку на протяжении 1,5 см, при завязывании нитей стенка кишки сместилась вверх, сблизившись с мышечным валиком пищевода. Два "салазочных" шва по Ю.Е.Березову наложили на равном расстоянии друг от друга, причем поперечное плечо проводили несколько наискось в мышечном валике пищевода. При завязывании нити совместили переднюю стенку кишки с пищеводом, инвагинировав "грязный" ряд швов. Проксимальными боковыми держалками, при помощи полукисетов, захватив стенку около брыжеечного края кишки серозно-мышечными швами на протяжении 1,5 см, завязав подтянули ее выше без натяжения. Левую срезали, а правой захватили элементы диафрагмальной брюшины и после предварительной прикидки - путем заворота приводящей петли кишки слева направо, фиксировали последнюю серозно-мышечным швом. Тем самым закрыли оставшуюся без брюшины стенку пищевода, обжав его при этом циркулярно приводящей кишкой, которую затем дополнительно фиксировали к диафрагмальной брюшине. Развернули петли кишки и на 3,5 см ниже анастомоза сшили брыжеечные края кишки, захватив в нескольких местах брыжейку. Тремя серозно-мышечными швами сшили противобрыжеечные края отводящей и приводящей кишки. На уровне окна брыжейки поперечно-ободочной кишки, рассекая ее поперечно на протяжении 2,0 см, сформировали двухрядный энтероэнтероанастомоз. Брыжейку в зоне окна поперечно-ободочной кишки фиксировали в трех местах к кишке. Для анастомозов использовали капроновую нить. Через контрапертуру в правом подреберье поставлен силиконовый дренаж, который провели под печеночно-двенадцатиперстной связкой к эзофагоэнтероанастомозу. Второй дренаж поставлен в правом подреберье в ложе селезенки.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной получал инфузионную терапию в объеме 2,4 л в сутки, гемотрансфузии, ампициллин 0,5 г 4 раза в сутки в/в, гентамицин 0,08 2 раза в сутки в дренаж, р. вит группы В, сульфокамфокаин 10%-2,0 в/м, р-р гепарин 5000 ед п/кожу живота 2 раза в сутки. Послеоперационное течение без осложнений. На 5-е сутки проведена рентгеноскопия анастомоза, - функционирует нормально: заброса бариевой взвеси в приводящую петлю и пищевод нет. Больной находится под наблюдением по настоящее время. При контрольной эзофаго-энтероскопии: анастомоз эластичен, 3,5 см в диаметре, слегка гиперемирован, отводящая петля кишки без особенностей.
Больная Серикова Л.Н., 58 лет, поступила в Краснодарский краевой клинический онкологический диспансер 11.03.97 г. с жалобами на тяжесть в эпигастрии после еды, рвоту по вечерам, слабость, похудание. На ЭГДС: в желудке остатки пищи, по малой кривизне инфильтрация с изъязвлением в центре 2,0 на 3,0 см неправильной формы, фрагментация тканей при биопсии. Рентгенологическое исследование: пищевод и кардия свободно проходимы, желудок натощак содержит жидкость, антральный отдел циркулярно сужен, где так же определяется депо бария с валом вокруг, малая кривизна инфильтрирована включая тело желудка, привратник проходим, луковица двенадцатиперстной кишки не изменена, смещаемость желудка ограничена. УЗИ печени и поджелудочной железы: данных за метастатическое поражение не получено. Диагноз: инфильтративно-язвенный рак антрального отдела желудка с переходом на тело T3NxMO 2 стадия, 2 клиническая группа. После предоперационной подготовки, заключавшейся во внутривенном введении 10%-ного раствора глюкозы с калием, 5%-ного раствора глюкозы с витамином C, витаминов группы В в/м, раствора сульфокамфокаина в/м, 18.03.97 произведена операция: лапаротомия, расширенная гастрэктомия. При ревизии: опухоль инфильтративно-язвенная, циркулярно суживает антральный отдел, инфильтрация по малой кривизне в области угла желудка, увеличены лимфоузлы 1-го и 3-го коллекторов лимфооттока, при цитологическом исследовании которых получены данные о метастатическом поражении. После мобилизации желудка со связками, сальниками и лимфаденэктомией в объеме R3 произвели гастрэктомию, с формированием эзофагоэнтероанастомоза по предлагаемому способу. Начальную петлю тощей кишки провели в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки. На 30 см от трейцевой связки наложили провизорные серозно-мышечные швы. П-образый фиксировали к задней стенке пищевода, боковые - по его краям и взяли на "держалки". Аналогично сформировали дистальный ряд швов - за мышечный валик пищевода. Стенка пищевода истончена, поэтому "грязный" ряд швов наложен с техническими сложностями. Дистальными держалками при помощи полукисетов передняя стенка кишки подтянута вверх, двумя салазочными швами за мышечный валик пищевода - завершили инвагинацию анастомоза в просвет кишки. Нити срезаны, двумя полукисетами при помощи проксимальных держалок дополнительно укрыта передняя стенка анастомоза. Правой держалкой приводящая петля кишки завернута слева - направо, при этом она плотно обжала пищевод. Ниже анастомоза на 3.0 см наложили шов, сопоставивший брыжеечные края кишки с брыжейкой, затем двумя швами фиксировали противобрыжеечные края кишки. Энтероэнтероанастомоз наложили по обычной методике и фиксировали в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки отдельными швами. Операцию завершили постановкой силиконовых вакуум дренажей через контрапертуры в подреберьях к зоне эзофагоэнтероанастомоза.
В послеоперационном периоде больная получала инфузионную терапию, гемотрансфузии, альбумин, кефзол в/в, витамины, сульфокамфокаин в/м. Перистальтика нормализовалась на 6-е сутки. Проведя рентгеноскопию анастомоза, - на 7-е сутки после операции разрешили употреблять жидкую пищу. Выписали на амбулаторное лечение 13-е сутки после операции. При контрольном осмотре через 3 месяца в поликлиническом отделении: жалоб не предъявляла, питалась порциями в объеме 250-300 мл, поправилась на 3,0 кг. При контрольной рентгеноскопии анастомоз функционировал удовлетворительно, заброса бариевой взвеси в пищевод не наблюдалось.
Произведен анализ оперативной деятельности отделения с 1993 по 1997 годы. Установлено, что за этот период предлагаемый тип эзофагоэнтероанастомоза применен у 299 больных. Из них умерло 10 человек (3%), причем от несостоятельности - 2 больных. Несостоятельность анастомоза была зафиксирована в 5 случаях, что составило - 1,06%, причем надо отметить, что за последние 3 года несостоятельности анастомоза зафиксировано не было. В 3-х случаях несостоятельности анастомоза удалось вылечить больных без дополнительного оперативного вмешательства, так как адекватное дренирование было достигнуто за счет вакуумного дренажа поставленного во время операции, а перитонит был местным в связи с отсутствием связей зоны анастомоза и остальных отделов брюшной полости. Один из случаев несостоятельности приведший к смерти был зафиксирован в зоне энтероэнтероанастомоза. В другом случае - конкретный источник разлитого перитонита не был выявлен, - операцию произвели во "влажном" животе, инвазия опухоли была через все слои желудка. Четверо больных умерли от острой сердечно-сосудистой недостаточности, двое от легочно-сердечной недостаточности.
При анализе отдаленных результатов обращает на себя внимание факт - крайне редких жалоб на рефлюкс-эзофагит, удовлетворительное общее состояние пациентов. Всего под наблюдением в диспансере находилось 217 прооперированных больных (остальные являлись нерегулярно или не обращались вовсе). У наблюдаемого контингента больных выявлялись следующие осложнения. Рефлюкс-эзофагит - 15 (6,8%), причем надо отметить, что только у двух больных потребовалось медикаментозное лечение в стационаре, - в остальных случаях достаточно было исправления режима питания, и использования отваров трав (ромашки и календулы). Демпинг-синдром легкой степени отмечался у 8 больных, был купирован введением спазмолитиков, витаминотерапией, временным отказом от жидкой пищи. У двоих больных наблюдались явления спаечной болезни. Средняя продолжительность пребывания больного на койке составила 28,0 дня.
Учитывая требования, выдвигаемые к эзофагоэнтероанастомозу - простота, надежность, физиологичность, - мы считаем, что предлагаемая методика им полностью соответствует. Исходя из того, что тяжесть состояния онкологических больных, чаще пожилой их возраст и сопутствующая патология не всегда позволяют произвести популярную в последнее время гастропластику после тотальной гастрэктомии. Мы считаем, что предлагаемый способ наложения эзофагоэнтероанастомоза вполне современен и должен использоваться на практике.
Claims (1)
- Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии по поводу рака желудка, включающий рассечение мышечной оболочки пищевода до подслизистого слоя и формирование "грязного" ряда швов через все слои стенки кишки со вколом иглы у основания слизистой оболочки, а также подслизистый и слизистый слои стенки пищевода, отличающийся тем, что при наложении "чистого" ряда швов заднюю стенку подшивают одним П-образным швом, переднюю - полукисетами, используя по одной нити из боковых держалок, и двумя салазочными швами, подтягивая и наворачивая стенку кишки к передней стенке пищевода, накладывают кисетный шов на брыжеечные края петель кишки с брыжейкой.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU99101436A RU2146499C1 (ru) | 1999-01-26 | 1999-01-26 | Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии по поводу рака желудка |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU99101436A RU2146499C1 (ru) | 1999-01-26 | 1999-01-26 | Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии по поводу рака желудка |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2146499C1 true RU2146499C1 (ru) | 2000-03-20 |
Family
ID=20215074
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU99101436A RU2146499C1 (ru) | 1999-01-26 | 1999-01-26 | Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии по поводу рака желудка |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2146499C1 (ru) |
Cited By (6)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2162636C1 (ru) * | 2000-06-28 | 2001-02-10 | Акционерное общество открытого типа "Торгмаш" | Хлебопекарная печь |
| RU2274422C2 (ru) * | 2004-05-21 | 2006-04-20 | Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого | Способ профилактики несостоятельности швов дефектов стенки нижней трети пищевода |
| RU2300327C1 (ru) * | 2006-02-28 | 2007-06-10 | ГОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава" | Способ инвагинационного толстокишечного анастомоза |
| RU2391055C2 (ru) * | 2008-08-13 | 2010-06-10 | Государственное учреждение здравоохранения "Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии" Департамента здравоохранения Краснодарского края (ГУЗ "ЦФХГ" ДЗ КК) | Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза при хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака |
| RU2577234C1 (ru) * | 2015-03-26 | 2016-03-10 | Зураб Ричардович Габуния | Способ выполнения гастрэктомии |
| RU2735811C1 (ru) * | 2020-03-03 | 2020-11-09 | Александр Геннадиевич Барышев | Способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии |
Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| SU1514352A1 (ru) * | 1983-12-23 | 1989-10-15 | Ch G Med Inst | Способ формирования пишеводно-кишечного концебокового анастомоза |
-
1999
- 1999-01-26 RU RU99101436A patent/RU2146499C1/ru active
Patent Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| SU1514352A1 (ru) * | 1983-12-23 | 1989-10-15 | Ch G Med Inst | Способ формирования пишеводно-кишечного концебокового анастомоза |
Cited By (6)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2162636C1 (ru) * | 2000-06-28 | 2001-02-10 | Акционерное общество открытого типа "Торгмаш" | Хлебопекарная печь |
| RU2274422C2 (ru) * | 2004-05-21 | 2006-04-20 | Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого | Способ профилактики несостоятельности швов дефектов стенки нижней трети пищевода |
| RU2300327C1 (ru) * | 2006-02-28 | 2007-06-10 | ГОУ ВПО "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Росздрава" | Способ инвагинационного толстокишечного анастомоза |
| RU2391055C2 (ru) * | 2008-08-13 | 2010-06-10 | Государственное учреждение здравоохранения "Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии" Департамента здравоохранения Краснодарского края (ГУЗ "ЦФХГ" ДЗ КК) | Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза при хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака |
| RU2577234C1 (ru) * | 2015-03-26 | 2016-03-10 | Зураб Ричардович Габуния | Способ выполнения гастрэктомии |
| RU2735811C1 (ru) * | 2020-03-03 | 2020-11-09 | Александр Геннадиевич Барышев | Способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Panje et al. | Immediate free gastro-omental flap reconstruction of the mouth and throat | |
| RU2146499C1 (ru) | Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии по поводу рака желудка | |
| RU2202293C2 (ru) | Способ кишечного шва | |
| RU2269948C2 (ru) | Способ хирургического лечения осложненных язв задней стенки желудка | |
| RU2364352C1 (ru) | Способ наложения шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза | |
| RU2391055C2 (ru) | Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза при хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака | |
| Reddy | Transhiatal esophagectomy | |
| RU2189789C2 (ru) | Способ первичной еюногастропластики после гастрэктомии | |
| RU2670694C1 (ru) | Способ обструктивной резекции тонкой кишки с наложением отсроченного анастомоза | |
| RU2197903C2 (ru) | Способ гастродуоденоанастомоза | |
| RU2201717C1 (ru) | Способ гастродуоденостомии при лапароскопической резекции желудка при грубых рубцово-язвенных деформациях луковицы двенадцатиперстной кишки | |
| Gould | The Technic of Operations upon the Intestines and Stomach | |
| RU2206278C1 (ru) | Способ резекции желудка при трудных язвах двенадцатиперстной кишки | |
| RU2050834C1 (ru) | Способ наложения однорядного анастомоза на желудке и кишке | |
| RU2836347C1 (ru) | Способ формирования дигестивного анастомоза после гастрэктомии и резекции пищевода | |
| RU2645116C2 (ru) | Способ лапароскопического интракорпорального ручного гастроэнтероанастомоза | |
| RU2845894C1 (ru) | Способ профилактики несостоятельности межкишечного анастомоза при инфицированной брюшной полости | |
| RU2813035C1 (ru) | Способ хирургического лечения морбидного ожирения у больных с сахарным диабетом 2 типа | |
| RU2437623C2 (ru) | Способ формирования арефлюксного пищеводно-тонкокишечного анастомоза | |
| RU2290875C1 (ru) | Способ расширяющей дуоденопластики пилородуоденальной язвы, осложненной перфорацией и стенозом, серозно-мышечным лоскутом путем дуоденотомии и туннелизации | |
| RU2456943C1 (ru) | Способ наложения анастомоза между полыми органами брюшной полости | |
| RU2698873C1 (ru) | Способ формирования гепатикоеюноанастомоза при высоком повреждении желчных протоков | |
| RU2734545C1 (ru) | Способ устранения повреждений стенки пищевода и несостоятельности анастомозов проксимальных отделов пищеварительной трубки | |
| RU2177267C1 (ru) | Способ формирования межкишечного анастомоза (варианты) | |
| RU2341205C2 (ru) | Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза |