RS64884B1 - Formulacije ciklosporina za upotrebu u prevenciji ili lečenju hroničnog odbacivanja plućnog transplantata - Google Patents

Description

Opis

[0001] Pronalazak se odnosi na tečne formulacije ciklosporina, kao što je definisano u patentnim zahtevima, za upotrebu u postupku prevencije ili lečenja hroničnog odbacivanja plućnog transplantata nakon transplantacije pluća.

Stanje tehnike pronalaska

[0002] Transplantacija pluća je postala opcija efikasnog lečenja za različite hronične bolesti pluća i bolesti pluća sa krajnjim stadijumom. Tokom vremena su razvijene tehnike očuvanja pluća što rezultuje zadovoljavajućim kratkoročnim rezultatom (Hachem RR, Trulock EP. Bronchiolitis obliterans syndrome: pathogenesis and management. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2004; 16:350-355). Imunosupresija je ključna post-transplantaciona intervencija koja se obično sastoji iz režima trostruke terapije, uključujući sistemski ciklosporin A (CsA) ili takrolimus, azatioprin ili mikofenolat mofetil i kortikosteroide (Knoop C, et al. Immunosuppressive therapy after human lung transplantation. Eur Respir J 2004; 23:159-171).

[0003] Moguća je i jednostrana transplantacija pluća (transplantacija jednog plućnog krila) kao i obostrana transplantacija (transplantacija oba plućna krila). Jednostrana transplantacija pluća je indikovana, na primer, u slučaju određenih oblika emfizema i fibroze, kao što su idiopatska plućna fibroza i/ili hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP). Obostrana transplantacija pluća je indikovana u slučajevima cistične fibroze, primarne plućne hipertenzije, nedostatka alfa-1-antitripsina, emfizema sa globalnom insuficijencijom, čestih ozbiljnih infekcija kao i idiopatske plućne fibroze sa komplikacijama sa ponovljenim infekcijama.

[0004] Uprkos sistemskoj imunosupresivnoj terapiji ciklosporinom ili takrolimusom, azatioprinom ili mikofenolat mofetilom i kortikosteroidima, hronično odbacivanje nakon transplantacije pluća je teška plućna komplikacija koja čini 30% smrtnih slučajeva u transplantaciji pluća, što čini procenu za novu terapiju poželjnom.

[0005] Razvoj obliterirajućeg bronhiolitisa (BO), koji je glavni faktor koji doprinosi hroničnoj disfunkciji plućnog transplantata, je vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta kod dugotrajnih preživelih nakon transplantacije pluća i ostaje glavno ograničenje dugoročnog preživljavanja nakon transplantacije pluća. Javlja se kod 60-70% transplantiranih koji prežive pet godina. Srednje vreme do razvoja BO je oko 18 meseci. Iako je patogeneza BO multifaktorska i nije u potpunosti shvaćena, smatra se da je hronično odbacivanje koje je rezultat imunološki zavisnih odgovora (epizode akutnog odbacivanja) preovlađujući uzrok BO (Moffatt-Bruce S., "Invited commentary", Ann Thorac Surg. 2009 Sep; 88(3):964-5. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.06.014) nakon transplantacije pluća uprkos upotrebi sistemskih inhibitora kalcineurina za imunosupresiju (Iacono AT, et al. A randomized trial of inhaled cyclosporine in lung-transplant recip- ients. N Engl J Med 2006; 354:141-150). Jednom kada se razvije hronično odbacivanje, oštećenje disajnih puteva je progresivno i nepovratno i pacijenti na kraju umiru usled otkazivanja transplantata ili od upale pluća.

[0006] Trenutno nisu dostupne zadovoljavajuće terapijske opcije za prevenciju ili lečenje BO sindroma (BOS) nakon transplantacije pluća. Povećana imunosupresija korišćenjem većih doza najčešće korišćenih lekova za osnovnu imunosupresiju pokazala se neefikasnom i istovremeno je povezana sa većom stopom neželjenih događaja tokom vremena zbog povećanog opterećenja lekovima. Imunosupresivna antitela mogu biti korisna za prevenciju akutnog odbacivanja plućnog transplantata, ali su terapijski pokušaji lečenja hroničnog odbacivanja dali razočaravajuće rezultate. Sa patomehaničkog stanovišta, ovo je sveobuhvatno jer je akutno odbacivanje transplantata pluća u osnovi vaskulitis koji počinje oštećujućim reakcijama na epitelu krvnih sudova. Nasuprot tome, iako još uvek nije potpuno shvaćeno u svim detaljima, postoji saglasnost da poreklo hroničnog odbacivanja pluća leži u lumenu pluća, odnosno bronhiolima, i da je stoga pre bronhiolitis nego vaskulitis. Sistemski primenjeni lekovi su stoga izazvani da prođu kroz kapilarno-alveolarnu barijeru. Fotofereza je često odabrana kao poslednja mera kod pacijenata sa visokim stadijumom BOS i sprovodi se pre radi psihološke svrhe nego iz medicinskih razloga. Stoga su nove terapije za prevenciju i lečenje plućnog hroničnog odbacivanja transplantata veoma poželjne.

[0007] Od ranih eksperimentalnih transplantacija pluća pa nadalje postalo je jasno da je ishod obostrane transplantacije pluća bolji od rezultata jednostrane transplantacije pluća. Pokazalo se da je ovo iskustvo postalo jedinstveno čak i u vremenima kada su tehnike transplantacije pluća bile usavršene i postale rutinska intervencija za spasavanje pacijenata sa završnim stadijumom plućnih oboljenja. Čak i sa poboljšanjima u medicinskom snabdevanju i nezi pacijenata nakon transplantacije, rezultati nakon jednostrane transplantacije pluća još uvek nisu zadovoljavajući. Trenutno je medijana preživljavanja 4.6 godina kod pacijenata sa jednostranom transplantacijom pluća, dok je 6.6 godina kod pacijenata sa dvostranom transplantacijom pluća. Pokazalo se da je ovakvo drugačije preživljavanje povezano sa značajnim kašnjenjem u nastanku BOS nakon obostrane transplantacije pluća u poređenju sa jednostranom transplantacijom pluća (Hadjiliadis D, et al. Is transplant operation important in determining posttransplant risk of bronchiolitis obliterans syndrome in lung transplant recipients? Chest 2002; 122:1168-1175).

[0008] Superiorni ukupni ishod obostranih transplantacija pluća prouzrokovao je opšti pomak tokom vremena sa jednostane na obostrane transplantacije pluća kad god je to moguće. Međutim, osim indikacija kao što su cistična fibroza i idiopatska plućna arterijska hipertenzija za koje je rano uočeno da je obostrana transplantacija pluća medicinski potrebna, jednostrana transplantacija pluća bila bi dovoljna za druge indikacije. Posebno, pacijenti koji pate od hronične opstruktivne bolesti pluća i idiopatske plućne fibroze su često starije životne dobi. Često su prisutni komorbiditeti povezani sa uzrastom i pacijenti više pate od traumatskog opterećenja povezanog sa hirurškom procedurom obostrane transplantacije pluća. Stoga je poboljšanje ishoda jednostrane transplantacije pluća posebno poželjno.

[0009] Uspešna prevencija BO je identifikovana kao glavni zahtev za poboljšanje ishoda transplantacije pluća.

[0010] Sugerisano je da je najvažniji uzrok BO aktivacija T-limfocita pomoću glavnih antigena histokompatibilnosti- ili imunski-zavisnih mehanizama (Soubani AO, Uberti JP. Bronchiolitis obliterans following haematopoietic stem cell transplantation. Eur Respir J 2007; 29:1007-1019; Halloran PF, etal. The "injury response": A concept linking nonspecific injury, acute rejection, and long-term outcomes. Transplant Proc 1997; 29:79-81). Od sistemske primene, dobro je poznato da CsA blokira proliferaciju T-limfocita inhibicijom fosfatazne aktivnosti enzima kalcineurina i smanjuje ekspresiju nekoliko citokinskih gena (npr. za interleukin [IL]-2) koji se normalno indukuju po aktivaciji T-ćelija.

[0011] Dok je većina transplantacija čvrstih organa nepristupačna za lokalizovanu imunoterapiju, plućni transplanti su izuzetak zbog njihove jedinstvene komunikacije sa spoljašnjim okruženjem što čini inhalaciju terapijskom opcijom.

[0012] Predložena je da lokalna primena CsA na plućima može unaprediti efikasnost sa potencijalom za smanjenjem sistemskog izlaganja toksičnim imunosupresivima (Iacono A, et al. Dose related reversal of acute lung rejection by aerosolized ciclosporin. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1690-1698). Ciklosporin A je ciklični polipeptid koji se sastoji iz 11 aminokiselina. Proizvodi se kao metabolit od gljive koja pripada vrsti Beauveria nivea. Ciklosporin je imunosupresiv koji pripada grupi inhibitora kalcineurina koji se koriste u prevenciji odbacivanja transplantata nakon transplantacije organa u većini post-transplantacionih režima počev od ranih 1980-tih u Evropi.

[0013] Iz studije u Corcoran et al. (Preservation of post-transplant lung function with aerosol cyclosporin. Eur Respir J 2004; 23:378-383) je zaključeno da bi deponovanje CsA propilen glikola (CsA-PG) na periferiji pluća od približno 5 mg ili više moglo unaprediti funkciju pluća kod transplantiranih pacijenata pri čemu su niže doze rezultovale padom. Iz kasnije studije, pokazano je da je efikasna granična vrednost ≥ 15 mg/nedeljno ili ≥ 2 mg/danu CsA deponovana na periferiji pluć(a) koju je potrebno dostići za terapeutski efekat.

[0014] Faza II kliničkog ispitivanja sa pacijentima sa 58 transplantata pluća je pokazala nakon dve godine tretmana sa inhaliranim CsA-PG statistički značajnu razliku u preživljavanju bez BO i sveukupnom preživljavanju u korist terapije CsA-PG u odnosu na placebo (Iacono AT, et al. A randomized trial of inhaled cyclosporine in lung-transplant recipients. N Engl J Med 2006; 354:141-150). Suprotno tome, multi-centrična faza III kliničkog ispitivanja nije pokazala efikasnost izvan standarda nege kada je CsA korišćen kao dopunska ciljana terapija za sprečavanje hroničnog odbacivanja kod pacijenata sa transplantatom pluća. Ishod ove studije je u neskladu sa brojnim pretkliničkim i kliničkim ispitivanjima koja dozvoljavaju očekivanja terapeutskog odgovora. Iz ovog rezultata, može se zaključiti da davanje ciklosporina u obliku aerosola ovoj populaciji visoko ranjivih pacijenata nije bez izazova i da jedan ili više od ovih izazova može imati uticaja na ishod studije. Iz analize ovih izazova je zaključeno da korišćenje pogodnijeg sistema za isporuku za primenu leka u učestalijim intervalima u okviru inhalacionog tretmana ili sistemske zamene može da se pokaže korisnim (Niven RW, et al. The challenges of developing an inhaled cyclosporine product for lung transplant patients. Respiratory Drug Delivery 2012; 51-60).

[0015] U odnosu na formulaciju CsA-PG, prijavljena je intolerancija pacijenta i nedostatak pridržavanja usled dugog vremena inhalacije od 30 min (Corcoran TE. Inhaled delivery of aerosolized cyclosporine. Adv Drug Deliv Rev 2006; 58:1119-1127). Poznato je da je propilen glikol hiperosmotik sa potencijalom da ne bude podnošljiv pacijentima koji prema tome zahtevaju pre-medikaciju sa bronhodilatatorom i lokalnim anestetskim lekom.

[0016] S obzirom na ova pitanja, razvijena je nova lipozomalna formulacija ciklosporina za inhalacionu upotrebu. Formulacija je opisana u WO 2007/065588.

[0017] Dalje, predloženi su novi inhalacioni sistemi za inhalaciju CsA, koji bi trebalo da omoguće efikasnije deponovanje CsA u plućima. Primeri takvih sistema su nebulizatori (raspršivači) i sa vibracionim membranama. Takvi inhalacioni sistemi postižu bolje ciljanje leka stvaranjem čestica odgovarajuće veličine za visoko periferno deponovanje. Takođe, visoka brzina isporuke leka takvih uređaja podržava mnogo kraće vreme inhalacije za koje se očekuje da će imati prednost u pogledu pridržavanja pacijenta.

[0018] U Fazi Ib kliničkog ispitivanja depoziti u plućima i farmakokinetike 10 i 20 mg radio-obeležene aerosolizovane lipozomalne CsA (L-CsA) su ispitivani kod pet pacijenata sa obostano transplantiranim plućima i kod sedam pacijenata sa jednostranim transplantatom pluća. Aerosol je generisan sa eFlow<®>nebulizatorom. Pacijentima je davana jedna doza od 10 ili 20 mg lipozomalnog CsA, koja se dobro podnosi. Pokazano je da 40±6% (za dozu od 10 mg) i 33±7% (za dozu od 20 mg), tim redom, je deponovana u plućima. Ovo je rezultovalo dozom od 2.2±0.5 mg u perifernim plućima (za 10 mg doze) i 3.5±0.9 mg (za 20 mg doze), tim redom. Prepostavljajući doziranje jednom ili dva puta dnevno sa 10 mg nominalne količine leka L-CsA, mogla se postići periferna depozicija od 14 i 28 mg/nedeljno, tim redom. Sveukupno vreme inhalacije za 10 i 20 mg nominalne doze je bilo približno 9±1 min i 20±5 min, tim redom.

[0019] Kod pacijenata sa jednostranom transplantacijom pluća, skoro cela depozicija (88-90%) nastala je u transplantiranom delu pluća. Nije bilo statistički značajnih razlika između pacijenata sa jednom i dvostrukom transplantacijom pluća.

[0020] JUERGEN BEHR ET AL: "Lung Deposition of a Liposomal Cyclosporine A Inhalation Solution in Patients after Lung Transplantation", JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY, (2009-06-01), stranice 121-130 prikazuje lipozomalni rastvor za inhalaciju ciklosporina za lečenje i prevenciju obliterirajućeg bronhiolitisa (BO) u obliku studija depozicije u plućima kod pacijenata sa jednostranim i obostrano transplantiranim plućima.

[0021] Iako je sprovedeno nekoliko pretkliničkih i kliničkih studija sa inhalacionim CsA, zaključci u pogledu stvarne efikasnosti inhalacionog ciklosporina su kontradiktorni. Stoga, dostupne studije ne dozvoljavaju bilo kakav zaključak u pogledu stvarne efikasnosti inhaliranog lipozomalnog ciklosporina u sprečavanju ili lečenju hroničnog odbacivanja plućnog transplantata nakon transplantacije pluća.

Suština pronalaska

[0022] Pronalazak obezbeđuje tečnu formulaciju ciklosporina za upotrebu kao aerosol za inhalaciju u postupku prevencije ili lečenja hroničnog odbacivanja transplantata pluća kod pacijenata sa transplantacijom jednog pluća, pri čemu je formulacija lipozomalna formulacija.

[0023] U poželjnom izvođenju, formulacija se daje jednom ili dva puta dnevno.

[0024] Poželjno je da formulacija sadrži ciklosporin u koncentraciji od 1 do 5 mg/ml. Zapremina jedinične doze formulacije je poželjno manja od 10 ml i poželjnije od 1 do 3 ml.

[0025] U posebnom izvođenju, formulacija je aerosolizovana sa elektronskim nebulizatorom sa vibrirajućom membranom. Nebulizator može da sadrži karakteristike za praćenje, na primer, vreme, datum i trajanje inhalacije od strane pacijenta. Poželjno je da se formulacija inhalira kako je predviđeno u najmanje 65% predviđenih ciklusa inhalacije. Poželjnije je da se formulacija inhalira kako je predviđeno u najmanje 75% predviđenih ciklusa inhalacije. U tom pogledu, vreme, datum i trajanje inhalacije od strane pacijenta mogu se pratiti. Ako se inhalacija formulacije ne izvrši ili nije završena kako je definisano, sistem kontrole može proizvesti signal koji ukazuje na nedovoljno pridržavanje pacijenta.

[0026] U daljem izvođenju, formulacija se koristi u kombinaciji sa jednim ili više aktivnih sastojaka koji se koriste u standardnoj imunosupresivnoj terapiji nakon transplantacije pluća. Poželjno, doza jednog ili više aktivnih sastojaka koji se koriste u kombinaciji sa formulacijom je niža od doze koja se koristi u standardnoj imunosupresivnoj terapiji nakon transplantacije pluća. Jedan ili više aktivnih sastojaka koji se koriste u kombinaciji sa formulacijom se poželjno biraju iz grupe koju čine takrolimus, mikofenolat mofetil i kortikosteroidi.

[0027] U skladu sa posebnim izvođenjem, hronično odbacivanje transplantata pluća karakteriše sindrom obliterirajućeg bronhiolitisa (BOS). U drugom aspektu, hronično odbacivanje plućnog transplantata karakteriše smanjenje forsiranog ekspiratornog volumena u jednoj sekundi (FEV1) za najmanje 20% od maksimalnih vrednosti pacijenta, na primer potvrđeno sa dva odvojena merenja, koja su poželjno u razmaku od najmanje tri nedelje (Estenne M, et al. Bronchiolitis obliterans syndrome 2001: an update of the diagnostic criteria. J Heart Lung Transplant.2002; 21 (3): 297-310)

[0028] Konačno, formulacija se poželjno koristi kod pacijenata sa jednostranom transplantacijom jednog koji su patili od emfizema i fibroze, kao što je idiopatska plućna fibroza, i/ili hronična opstruktivna plućna bolest (COPD) pre transplantacije pluća.

Kratak opis nacrta

[0029]

Slika 1: Kaplan-Mejerova kriva preživljavanja bez BOS-a za sve pacijente (kompletan set analize) Slika 2: Kaplan-Mejerova kriva preživljavanja bez BOS-a za pacijente sa jednostanom transplantacijom pluća (kompletan set analize)

Slika 3: Kaplan-Mejerova kriva preživljavanja bez BOS za pacijente sa obostranom transplantacijom pluća (kompletan set analize)

Slika 4: Kaplan-Mejerova kriva preživljavanja bez BOS za sve pacijente (po setu analize protokola) Slika 5: Kaplan-Mejerova kriva preživljavanja bez BOS za pacijente sa jednostranom transplantacijom pluća (po setu analize protokola)

Slika 6: Kaplan-Mejerova kriva preživljavanja bez BOS za pacijente sa obostranom transplantacijom pluća (po setu analize protokola)

Slika 7: Promene u odnosu na osnovnu vrednost FEV1(L) po tački procene za sve pacijente (pun set analiza)

Slika 8: Promene u odnosu na osnovnu vrednost FEV1(L) po tački procene za sve pacijente (po setu analize protokola)

Slika 9: Promene u odnosu na osnovnu vrednost FEV1(L) prema tački procene za pacijente sa jednostranom transplantacijom pluća (po setu analize protokola)

Slika 10: Promene u odnosu na osnovnu vrednost FEV1(L) prema tački procene za pacijente sa obostranom transplantacijom pluća (po setu analize protokola)

Slika 11: Promene u odnosu na maksimalnu vrednost FEV1(L) po tački procene za sve pacijente (komletan set analize)

Slika 12: Promene maksimalne vrednosti FEV1(L) po tački procene za sve pacijente (po setu analize protokola)

Slika 13: Promene u odnosu na maksimalnu vrednost FEV1(L) po tački procene za pacijente sa jednostranom transplantacijom pluća (po setu analize protokola)

Slika 14: Promene u odnosu na maksimalnu vrednost FEV1(L) prema tački procene za pacijente sa obostranom transplantacijom pluća (po setu analize protokola)

Detaljan opis pronalaska

[0030] Tečne formulacije ciklosporina koje se mogu koristiti u pronalasku su detaljno opisane u WO 2007/065588. Ukratko, ove formulacije sadrže terapeutski efikasnu dozu ciklosporina, vodenu tečnost nosača, prva supstanca za poboljšanje rastvorljivosti odabrana je iz grupe fosfolipida i druga supstanca za poboljšanje rastvorljivosti odabrana iz grupe nejonskih surfaktanata.

[0031] Poželjno, fosfolipid je mešavina prirodnih fosfolipida, kao što su lecitini. Primeri komercijalno dostupnih lecitina sa Lipoid S 100 ili Phospholipon G90. Među nejonskim surfaktantima, polisorbatima, tiloksapol, i vitamin E-TPGS su poželjni, naročito polisorbat 80. Ove formulacije ne sadrže iritirajuće organske rastvarače kao što je propilen glikol.

[0032] Poželjno, formulacija je lipozomalna formulacija. Lipozomi koji se prvenstveno formiraju od fosfolipida sadržanih u kompoziciji su poželjno jednoslojni lipozomi. Poželjno je da lipozomi imaju prosečan prečnik od najviše oko 100 nm meren kao z-prosek korišćenjem fotonske korelacione spektroskopije sa na primer uređajem Malvern ZetaSizer, i indeks polidisperznosti od najviše oko 0.5, poželjno najviše oko 0.4 takođe meren fotonskom korelacionom spektroskopijom.

[0033] Formulacija se može predstaviti kao čvrsta formulacija za rekonstituciju sa vodenim rastvaračem neposredno pre inhalacije. Čvrsta formulacija se može pripremiti bilo kojim postupkom pogodnim za uklanjanje rastvarača iz tečne formulacije. Poželjni primeri metoda za pripremu takve čvrste formulacije su sušenje zamrzavanjem i sušenje raspršivanjem. Poželjno, koristi se sušenje zamrzavanjem.

[0034] Da bi se zaštitio aktivni sastojak tokom procesa sušenja, može biti korisno da se ugrade lioprotektivna i/ili sredstva za povećanje zapremine, kao što su šećer ili šećerni alkohol, posebno saharoza, fruktoza, glukoza, trehaloza, manitol, sorbitol, izomalt ili ksilitol. Od ovih agenasa, saharoza je posebno poželjna.

[0035] Deo čvrste kompozicije koji sadrži efikasnu količinu aktivnog jedinjenja (tj. jediničnu dozu) je poželjno rastvorljiv ili disperzivan u vodenom rastvaraču koji ima zapreminu ne veću od oko 10 ml. Poželjno je da je rastvorljiv ili disperzibilan u vodenoj tečnosti zapremine ne većoj od oko 5 ml, ne više od oko 4 ml, ili čak ne više od oko 3 ml. Zapremina rastvora potrebna za rekonstituciju zavisiće od doze aktivnog sastojka, kao i od željene koncentracije. Ako je za terapeutski efekat potrebna manja doza, manja zapremina bi mogla biti dovoljna da rastvori ili rasprši čvrstu kompoziciju.

[0036] Za rekonstituciju se poželjno koristi vodeni rastvor. Poželjno, koristi se fiziološki rastvor, pri čemu se koncentracija natrijum hlorida podešava da bi se dobila tečna formulacija koja ima fiziološki prihvatljivu osmolalnost i podnošljivost nakon rekonstitucije. Osmolalnost fizioloških tečnosti je oko 290 mOsmol/kg. Određeni stepen hipo- i hiper-osmolarnosti se generalno i dalje toleriše. Prisustvo permeantnih anjona (kao što je hlorid) u koncentraciji između 31 i 300 mM poboljšava podnošljivost (Weber et al. "Effect of nebuliser type and antibiotic concentration on device performance", Paediatric Pulmonology 23 (1997) 249-260). Hiperosmotska formulacija se zapravo može dati prednost u određenim primenama. Na primer, osmolalnost rekonstituisane formulacije može da se kreće između 150 i 800 mOsmol/kg. Poželjno, formulacija ima osmolalnost od oko 250 do oko 700 mOsmol/kg, ili od oko 250 do 600 mOsmol/kg. Najpoželjnije, formulacija ima osmolalnost od oko 400 do oko 550 mOsmol/kg.

[0037] U zavisnosti od osmolalnosti formulacije pre sušenja, koncentracija natrijum hlorida može da se kreće između 0.1 i 0.9% (mas/v). Poželjno, koristi se 0.25% (mas/v) fiziološki rastvor.

[0038] Čvrsta kompozicija za rekonstituciju može biti deo farmaceutskog kompleta. Takav komplet poželjno sadrži čvrstu kompoziciju zajedno sa vodenim rastvorom za rekonstituciju. Takav komplet za pripremu tečne kompozicije za primenu kao aerosol je opisan u WO 03/035030.

[0039] Nakon rekonstitucije, formulacija treba da ima isti sastav kao pre sušenja. U slučaju da je formulacija lipozomska, ona takođe treba da sadrži lipozome nakon rekonstitucije. Poželjno je da je i veličina lipozoma slična pre sušenja i posle rekonstitucije. Što se tiče veličine lipozoma, posebno je poželjno da veličina lipozoma izmerena kao z-prosek fotonskom korelacionom spektroskopijom bude između 40 i 100 nm, pokazujući ujednačenu distribuciju veličine (indeks polidisperznosti < 0.4) nakon rekonstitucije sa 0.25% slanim rastvorom.

[0040] Pronalazači su sada otkrili da je upotreba tečne formulacije ciklosporina u prevenciji ili lečenju hroničnog odbacivanja plućnog transplantata posebno korisna kod pacijenata sa transplantacijom jednog plućnog krila. Tačnije, značajno odlaganje početka hroničnog odbacivanja transplantata pluća može se postići kod pacijenata koji inhaliraju tečnu formulaciju ciklosporina umesto formulacije placeba kao dodatak standardnoj imunosupresivnoj terapiji. Uporedivo kašnjenje nije pronađeno u istom vremenskom okviru u populaciji sa obostranom transplantacijom pluća.

[0041] Nije očekivan različit efekat formulacije inhalacionog ciklosporina s obzirom na vrstu transplantacije. Zapravo, da bismo mogli da tretiramo i pacijente sa jednostranom i obostranom transplantacijom pluća kao jednu populaciju, doza primenjena na pacijentima sa jednostranom transplantacijom pluća bila je polovina doze primenjene na pacijentima sa obostranom transplantacijom pluća. Pošto ciklosporin ima lokalni efekat, očekivalo se da će isti efekat biti postignut sa dozom smanjenom za polovinu, pri čemu je ciljna površina takođe smanjena za polovinu. Drugim rečima, očekivalo se da će se isti efekat postići kod pacijenata sa jednostranom i obostranom transplantacijom pluća kada se doza prilagođava u zavisnosti od vrste transplantacije. Ipak, čak i kada su davali uporedivu dozu, pronalazači su otkrili da je efekat inhalacionog ciklosporina u prevenciji hroničnog odbacivanja plućnog transplantata bio mnogo izraženiji u populaciji sa jednostrano transplantiranim plućima.

[0042] Utvrđeno je da upotreba inhalacionog ciklosporina može povećati ishod nakon jednostrane transplantacije pluća na nivo koji je postignut nakon obostrane transplantacije pluća. Prema tome, formulacija ciklosporina za inhalaciju koja je korišćena kod pacijenata sa jednostrano transplantiranim plućima može doprineti suzbijanju opšteg nedostatka donorskih organa u indikacijama koje nužno ne zahtevaju obostranu transplantaciju pluća iz medicinskih razloga.

[0043] Formulacija iz pronalaska može se primeniti u skladu sa prethodno određenim režimom doziranja. Naročito, formulacija se može primeniti određeni broj puta tokom svake nedelje tretmana. Na primer, formulacija se može primeniti tri puta nedeljno. Poželjno, formulacija se primenjuje dnevno. Još poželjnije, formulacija se primenjuje dva puta dnevno.

[0044] Formulacija poželjno sadrži ciklosporin u koncentraciji između oko 0.5 i 10 mg/ml, poželjno između oko 1 i 6 mg/ml, i poželjnije 1 do 5 mg/ml. Najpoželjnije, formulacija sadrži ciklosporin u koncentraciji od 4 mg/ml.

[0045] Zapremina jedinične doze je poželjno niska da bi se omogućila kratka vremena raspršivanja. Zapreminu, takođe označena kao zapremina doze, ili jedinična zapremina doze, ili zapremina jedinične doze, takođe treba razumeti kao zapreminu koja je namenjena za korišćenje za jednu pojedinačnu primenu. Jedinična doza je definisana kao doza ciklosporina u formulaciji koja je napunjena u nebulizatoru za jednu primenu. Specifično, zapremina jedinične doze može biti manja od 10 ml. Poželjno, zapremina je u opsegu od oko 0.3 do oko 3.5 ml, poželjnije oko 1 do oko 3 ml. Na primer, zapremina je oko 1.25 ml ili oko 2.5 ml. U slučaju da je formulacija dobijena nakon rekonstitucije, zapremina slanog rastvora za rekonstituciju treba da se prilagodi u skladu sa željenom zapreminom rekonstituisane formulacije.

[0046] Jedinična doza je poželjno u opsegu od 1 mg i 15 mg. Najpoželjnije, jedinična doza oko 5 mg se primenjuje kod pacijenata sa jednostranom transplantacijom pluća. Oko 10 mg ciklosporina se može primeniti na pacijentima sa obostrano transplantiranim plućima. Utvrđeno je da se takve doze dobro podnose od strane pacijenata sa transplantiranim plućima.

[0047] Dnevna doza ciklosporina može imati opseg između 2 mg i 30 mg. U pogodnom izvođenju, dnevna doza od oko 10 mg ciklosporina je davana pacijentima sa transplantacijom jednog plućnog krila. Oko 20 mg ciklosporina može se davati pacijentima sa obostranom transplantacijom pluća.

[0048] Nebulizator koji se koristi prema pronalasku mora biti u stanju da pretvori rastvor, koloidnu formulaciju ili suspenziju u visoku frakciju kapljica koje su sposobne da dostignu periferiju pluća. Poželjno, korišćen je mlazni nebulizator, ultrazvučni nebulizator, piezoelektrični nebulizator, elektrohidrodinamički nebulizator, membranski nebulizator, elektronski nebulizator sa membranom, ili elektronski nebulizator sa vibrirajućom membranom. Primeri pogodnih nebulizatora uključuju SideStream<®>(Philips), AeroEclipse<®>(Trudell), LC Plus<®>(PARI), LC Star<®>(PARI), LC Sprint<®>(PARI), I-Neb<®>(Philips/Respironics), IH50 (Beurer), MicroMesh<®>(Health & Life, Schill), Micro Air<®>U22 (Omron), Multisonic<®>(Schill), Respimat<®>(Boehringer), eFlow<®>(PARI), AeroNeb Go<®>(Aerogen), AeroNeb Pro<®>(Aerogen), i AeroDose<®>(Aerogen) porodice uređaja.

[0049] Posebno poželjan nebulizator za ciljanje leka za isporuku u donji respiratorni trakt je elektronski nebulizator sa vibrirajućom membranom, posebno eFlow<®>elektronski nebulizator sa vibrirajućom membranom (PARI Pharma GmbH).

[0050] eFlow<®>raspršuje tečne formulacije leka sa perforiranom vibrirajućom membranom što rezultira aerosolom sa malim balističkim momentom i visokim procentom kapljica u opsegu veličina koje se mogu udahnuti, obično ispod 5 mm. eFlow<®>je dizajniran za brže i efikasnije raspršivanje lekova zbog veće brzine raspršivanja, manjeg gubitka leka i većeg procenta leka koji je dostupan kao isporučena doza (DD) i doza koja se može udahnuti (RD) u poređenju sa konvencionalnim mlaznim nebulizatorima.

[0051] Poželjno, nebulizator može isporučiti takvu jediničnu dozu na brzini od oko 0.1 ml/min ili, pod pretpostavkom da će relativna gustina kompozicije normalno biti oko 1, brzina od najmanje oko 100 mg/min. Poželjnije, nebulizator je sposoban da generiše najmanje oko 0.15 ml/min ili 150 mg/min, tim redom. U daljim izvođenjima, izlazne brzine nebulizatora su najmanje oko 0.2, 0.3, 0.4, 0.5, 0.6, 0.7, 0.8, 0.9 ili 1 ml/min.

[0052] Osim toga, izlaznu brzinu nebulizatora treba odabrati da bi se postiglo kratko vreme raspršivanja tečne kompozicije. Očigledno, vreme raspršivanja će zavisiti od zapremine kompozicije koja treba da se aerosolizira i na izlaznoj brzini. Poželjno, nebulizator treba izabrati ili prilagoditi da bude sposoban da rasprši zapreminu tečne kompozicije koja sadrži efikasnu dozu aktivnog jedinjenja u ne više od 20 minuta. Poželjnije, vreme raspršivanja za jediničnu dozu nije više od oko 10 minuta. Još poželjnije, vreme raspršivanja za jediničnu dozu nije veće od oko 5 min.

[0053] Pored toga što obezbeđuje visoku isporučenu dozu i ima kratko vreme raspršivanja, nebulizator za primenu ciklosporina je poželjno konstruisan na takav način da se sprečava kontaminacija okruženja sa ciklosporinom. U ovu svrhu, filter uređaj se može postaviti na ventil za izdah nebulizatora.

[0054] U poželjnom izvođenju, nebulizator sadrži karakteristike za praćenje na primer vremena, datuma i trajanja inhalacije od strane pacijenta. Primer takvih karakteristika je čip kartica na kojoj se beleži vreme i trajanje raspršivanja.

[0055] Alternativno, može se primeniti bežični prenos takvih podataka u klaud (eng. cloud) i/ili na server. Ovo omogućava medicinskom osoblju da se proveri pridržavanje pacijenta. Sistem za praćenje može sadržati nebulizator, kontroler, server, banku podataka, klaud, provajder, lekara, osiguravajuće zdravstveno društvo i/ili telefonsku službu.

[0056] Pronalazači su otkrili da je potrebno pridržavanje od najmanje 65% za dobijanje relevantnog unapređenja u odnosu na prevenciju hroničnog odbacivanja plućnog transplantata. Da bi se dostiglo pridržavanje od najmanje 65%, pacijenti moraju inhalirati formulaciju kako je namenjeno u najmanje 65% predviđenih ciklusa inhalacije. Sa režimom inhalacije dva puta dnevno, ovo znači da pacijentu nije dozvoljeno da propusti više od 39 inhalacija u periodu od 8 nedelja, što je ekvivalentno približno 5 inhalacija nedeljno. Svaka inhalacija koja je izostavljena, koja se ne izvodi sve dok se ne udahne kompletna jedinična doza ili koja je u deficitu iz bilo kog drugog razloga smatra se "propuštenom" inhalacijom, ili drugim rečima inhalacija koja nije "kako je predviđeno". Poželjnije, formulacija je inhalirana sa pridržavanjem od najmanje 75%, tj. pacijent mora inhalirati formulaciju kao što je namenjeno u najmanje 75% namenjenih ciklusa inhalacije. Ovo se postiže kada se ne propusti više od 28 inhalacija u periodu od 8 nedelja, ili približno 3.5 inhalacija nedeljno.

[0057] U drugom izvođenju, karakteristike za beleženje vremena nebulizacije, datuma i trajanja su povezani sa sistemom koji generiše signal čim se inhalacija ne izvrši blagovremeno i ispravno u unapred određenom broju ciklusa inhalacije. Zbog upotrebe ovakvih sistema za praćenje, bez ili sa sistema koji generišu signal, može se uveriti da pacijenti koriste pravilno uređaj nebulizatora. Sistem za generisanje signala može uključiti, na primer, detekciju senzorom, na primer, prisustvo tečnosti u rezervoaru za tečnost, merenja protoka inhalacije, vremena inhalacije, trajanja inhalacije, i/ili zapremine inhalacije. Vizuelni, zvučna ili senzorna povratna informacija se može dati, na primer, o relevantnom ponašanju pacijenta i faktorima upotrebe koji utiču na terapiju ili na dijagnozu primene. Ova povratna informacija može uključiti informaciju za poboljšanje pridržavanje pacijenta prema definisanom medicinskom protokolu tretmana i/ili taloženje leka i deponovanje u plućima.

[0058] U izvođenjima u kojima se na primer vreme, datum i trajanje svake inhalacije beleže na funkcijama za praćenje, moguće je kontinuirano pratiti pacijenta. U izvođenju u kome je sistem za praćenje povezan sa sistemom koji generiše signal, inhalaciono ponašanje pacijenta može da se koriguje sve dok se pridržavanje pacijenta smanjuje ispod unapred definisane granice pridržavanja. Signal može biti signal koji generiše sam nebulizator, ali može takođe biti signal generisan na udaljenom uređaju, koji npr. obaveštava lekara pacijenta. Nakon obaveštenja o odsustvu pridržavanja, lekar može kontaktirati pacijenta kako bi podsetio pacijenta da je pravilna inhalacija preduslov za uspešnu prevenciju hroničnog odbacivanja plućnog transplantata.

[0059] Pronalazači su otkrili da je praćenje korisno kod pacijenata sa transplantiranim plućima, a posebno kod pacijenata sa jednostrano transplantiranim plućima, pošto je efekat inhalacione tečne formulacije ciklosporina izraženiji kod pacijenata koji su saglasni.

[0060] U daljem izvođenju, formulacija ciklosporina za inhalaciju je korišćena u kombinaciji sa jednim ili više aktivnih agenasa koji se koriste u standardnoj imunosupresivnoj terapiji nakon transplantacije pluća.

[0061] U imunosupresivnoj terapiji nakon transplantacije pluća jedan ili više aktivnih sastojaka grupa imunosupresanata i kortikosteroida se mogu primeniti. Primeri imunosupresanata su jedinjenja koja pripadaju grupama imunoglobulina (antitela), inhibitorima ćelijskog ciklusa (anti-metaboliti/antiproliferativna sredstva), kao što je azatioprin i mikofenolna kiselina i njene soli, i inhibitori kalcineurina, kao što je ciklosporin, takrolimus, ili inhibitori mTOR kao što su sirolimus i everolimus. Primeri kortikosteroida su jedinjenja koja pripadaju grupi hidrokortizona, metilprednizolona, prednizona, i bilo koje od njihovih drugih soli, estara i derivata.

[0062] Poželjno, formulacija za inhalaciju prema pronalasku je korišćena u kombinaciji sa jednim ili više aktivnih sastojaka odabranih iz grupe koja sadrži takrolimus, mikofenolat mofetil i/ili kortikosteroide u standardnoj oralnoj imunosupresivnoj terapiji. Najpoželjnije, formulacija je korišćena u kombinaciji sa terapijom tri leka, gde je davana kombinacija inhibitora kalcineurina, inhibitora ćelijskog ciklusa i kortikosteroida. Poželjno, inhibitor kalcineurina je takrolimus, inhibitor ćelijskog ciklusa je mikofenolae mofetil i kortikosteroid je prednizon. Aktivni sastojci korišćeni u kombinaciji sa formulacijom u skladu sa pronalaskom su poželjno primenjeni oralno.

[0063] Razumna posledica je da se uobičajena doza aktivnih sastojaka koji se koriste u standardnoj imunosupresivnoj terapiji može smanjiti kada se tečna formulacija ciklosporina za inhalaciju koristi u kombinaciji sa ovim sastojcima. Drugim rečima, doza koja je generalno potrebna za uspešnu imunosupresiju kada se ne koristi inhalacioni ciklosporin - koja je ovde definisana kao uobičajena doza - može se smanjiti. Ovo je korisno jer upotreba sistemski primenjenih imunosupresiva može dovesti do značajnih neželjenih efekata, koji su generalno zavisni od doze.

[0064] U posebnom izvođenju, hronično odbacivanje plućnog transplanta je karakterisano sindromom obliterirajućeg bronhiolitisa (bronchiolitis obliterans syndrome (BOS)). Postojanje BO može se utvrditi na osnovu spirometrijskih merenja forsiranog ekspiratornog volumena. Poželjno, smanjenje forsiranog ekspiratornog volumena u jednoj sekundi (FEV1) je korišćeno kao indikator postojanja BO i rizika za hronično odbacivanje plućnog transplantata. Merenja FEV1mogu se sprovesti u skladu sa trenutnim smernicama za spirometriju Američkog torakalnog društva (ATS)/Evropskog respiratornog društva (ERS). Forsirani ekspiratorni volumen u jednoj sekundi je eksprimiran u litru.

[0065] Smatra se da BOS postoji kada dođe do trajnog smanjenja FEV1od najmanje 20% od maksimalnih vrednosti pacijenta u odsustvu drugih uzroka i kada se to potvrdi na osnovu histoloških markera za BO. BOS se može potvrditi sa najmanje dva merenja FEV1u razmaku od najmanje tri nedelje. Maksimalne vrednosti nakon transplantacije su dve najbolje vrednosti FEV1koje se uzimaju u razmaku od najmanje tri nedelje. FEV1merenja se moraju održavati i meriti u razmaku od najmanje tri nedelje. Bronhodilatatori se moraju prekinuti pre procene FEV1. Pretpostavlja se da će smanjenje FEV1usled drugih uzroka osim hroničnog odbacivanja, kao što je akutno odbacivanje ili limfocitni bronhitis ili infekcija, reagovati na odgovarajući medicinski tretman i da je kontinuirani ireverzibilni pad funkcije povezan sa progresijom hroničnog odbacivanja i BOS.

[0066] Na osnovu procenta smanjenja FEV1, moguće je ocenjivanje po BOS (Estenne M, et al. Bronchiolitis obliterans syndrome 2001: an update of the diagnostic criteria. J Heart Lung Transplant 2002; 21(3): 297-310). Mogu se primeniti sledeće definicije i kriterijumi:

- BOS 0: FEV1> 90% od osnovne vrednosti

- BOS 0-p: FEV181% do 90% od osnovne vrednosti

- BOS 1: FEV166% do 80% od osnovne vrednosti

- BOS 2: FEV151% do 65% od osnovne vrednosti

- BOS 3: FEV150% ili manje od osnovne vrednosti

[0067] Formulacija prema pronalasku je naročito korisna u prevenciji i lečenju hroničnog odbacivanja plućnog transplantata kod pacijenata sa jednostranom transplantacijom pluća. Tačnije, loš ishod nakon jednostrane transplantacije pluća može se poboljšati do ishoda koji je uporediv sa ishodom nakon obostrane transplantacije pluća. U posebnom izvođenju, pacijenti sa jednostranom transplantacijom pluća patili su od hronične opstruktivne plućne bolesti ili idiopatske plućne fibroze pre transplantacije pluća.

[0068] Pronalazak dalje obezbeđuje postupak za prevenciju ili lečenje hroničnog odbacivanja plućnog transplantata kod pacijenta sa jednostranom transplantacijom pluća. Postupak uključuje (a) obezbeđivanje tečne formulacije ciklosporina kao što je gore definisano, (b) obezbeđivanje nebulizatora sposobnog da transformiše tečnu formulaciju u aerosol za inhalaciju, i (c) rad pomenutog nebulizatora za aerosolizaciju navedene formulacije. U poželjnoj varijanti, postupak uključuje upotrebu elektronskog nebulizatora sa vibrirajućom membranom. Poželjno, nebulizator sadrži karakteristike za praćenje vremena, datuma i trajanja inhalacije od strane pacijenta. U skladu sa sledećim izvođenjem, nebulizator koji je obezbeđen u skladu sa postupkom proizvodi signal u slučaju neodgovarajuće upotrebe ili funkcije nebulizatora. U drugom aspektu, obezbeđen je postupak za prevenciju ili lečenje plućnog hroničnog odbacivanja transplantata kod pacijenata sa jednostranom transplantacijom pluća, pri čemu se jedan ili više aktivnih sastojaka koji se koriste u oralnoj standardnoj imunosupresivnoj terapiji posle transplantacije pluća primenjuju u kombinaciji sa tečnom formulacijom ciklosporina za inhalaciju. Poželjno, jedan ili više aktivnih sastojaka koji se koriste u standardnoj imunosupresivnoj terapiji posle transplantacije pluća daju se u dozi koja je niža od doze koja se koristi u standardnoj imunosupresivnoj terapiji posle transplantacije pluća.

[0069] Sledeći primeri služe da ilustruju pronalazak; međutim, ne treba ih shvatiti kao ograničavanje obima pronalaska.

Primer

Primer 1: In vitro aerosolna karakterizacija tečne formulacije CsA

[0070] Lipozomalna tečna formulacija ciklosporina za inhalaciju se sastoji iz aktivne supstance CsA (Ph.Eur.) i ekscipijenasa lipoid S100, polisorbata 80, dinatrijum edetata, dinatrijum hidrogen fosfata dodekahidrata i natrijum dihidrogen fosfata monohidrata je pripremljena. Formulacija je prilagođena fiziološki podnošljivim vrednostima pH (6.5 ± 0.2) i osmolalitetu (350-450 mOsmol/kg).

[0071] Aerosol je generisan korišenjem eFlow<®>nebulizatora sa 30XL konfiguracijom, upotrebom komore za mešanje sa zapreminom koja je veća od 60 ml, posebno je korišćena komora za mešanje sa zapreminom od oko 95 ml. Aerosol koji je generisan sa ovim nebulizatorom je karakterisan korišćenjem stimulacije disanja, laserske difrakcije i merenjima udarnim elementom. Rezultati ovih merenja su prikazani u Tabeli 1.

Tabela 1: Aerosolne karakteristike lipozomalne formulacije ciklosporina (L-CsA) nebulizovane sa eFlow<®>nebulizatorom sa 30XL konfiguracijom

[0072] Isporučena doza (DD) (količina preko usnika) od 76% i doza koja se mož udahnuti (RD) kapljicama manjim od 3.3 µm od približno 47%. Čestice manje od 3.3 µm imaju visoku verovatnoću da budu deponovane u distalnom delu pluća koji se smatra optimalnim mestom za deponovanje leka za efikasnu zaštitu plućnog transplantata.

[0073] Uopšteno, aerosole kapljice manje od 5 µm imaju veliku verovatnoću za deponovanje u celim plućima i trebalo bi donekle razmotriti i za zaštitu transplantata pluća. Doza kapljica manjih od 5 µm koje mogu udahnuti bilo je oko 68%.

[0074] Na osnovu ovih rezultata, može se zaključiti da za nominalnu količinu leka 10 mg, odgovarajuća doza za isporuku (u mg) iznosi oko 7.6 mg CsA. Doza koja se može udahnuti (u mg) za kapljice ispod 5 i 3.3 µm će biti oko 6.8 i 4.7 mg CsA, tim redom.

Primer 2: In vitro aerosolna karakterizacija rekonstituisane formulacije CsA

[0075] Saharoza je dodata kao lioprotektant u formulaciju koja je opisana u Primeru 1. Zatim, formulacija je liofilizovana. Neposredno nakon raspršivanja, formulacija je rekonstituisana sa 2.3 ml 0.25% slanog rastvora.

[0076] Veličina lipozoma bila je u opsegu 40-100 nm (0.040-0.10 µm) sa indeksom polidisperznosti manjim od 0.40 nakon rekonstitucije.

[0077] Rekonstituisana formulacija je raspršena sa eFlow<®>nebulizatorom sa 30XL konfiguracijom koja je imala istu inhalacionu komoru kao i nebulizator u Primeru 1, tj. komora za mešanje sa zapreminom većom od 60 ml, posebno je korišćena komora za mešanje zapremine od oko 95 ml. Rezultati podataka o karakterizaciji aerosola generisani sa rekonstituisanom formulacijom su prikazani u Tabeli 2.

[0078] Rezultati nisu pokazali značajne razlike u poređenju sa rezultatima dobijenim u Primeru 1. Tabela 2: Aerosolne karakteristike rekonstituisane lipozomalne formulacije ciklosporina raspršene sa eFlow<®>nebulizatorom sa 30XL konfiguracijom

(nastavak)

Primer 3: Kliničko ispitivanje inhaliranog ciklosporina u prevenciji BOS

Dizajn studije

[0079] Faza III, multicentrično, randomizovano, dvostuko slepo, placebom konstrolisano kliničko ispitivanje je sprovedeno da bi se ispitala efikasnost i bezbednost aerosolizovanog L-CsA u odnosu na aerosolizovani placebo u prevenciji BOS kod pacijenata sa transplantatom pluća.

[0080] Pacijenti su raspoređeni da primaju dva puta dnevno ili 5 mg/1.25 ml ili 10 mg/2.5 ml L-CsA terapiju, pa pacijente sa jednostranom transplantacijom pluća (SLT) ili pacijente sa obostranom transplantacijom pluća (DLT) (L-CsA ruka), tim redom, ili placebo (placebo krak) kao dodatak Standardu nege sistemske imunosupresije.

[0081] U ruci L-CsA, pacijenti sa obostranom transplantacijom pluća primili su L-CsA formulaciju koja je opisana u Primeru 2. Kod pacijenata sa jednostranom transplantacijom pluća, L-CsA doza je smanjena za polovinu u poređenju sa dozom za pacijente sa obostranom transplantacijom pluća s obzirom da je samo polovina površine pluća dostupna za deponovanje leka kod pacijenata sa jednostranom transplantacijom pluća.

[0082] Placebo formulacije korišćene u placebo kraku studije su bile liofilizovane formulacije sa istom kompozicijom kao L-CsA liofilizovane kompozicije, sa izuzetkom da nisu sadržale L-CsA. Isti slani rastvor je korišćen za rekonstituciju placebo formulacije kao što je korišćeno za formulacije koje sadrže L-CsA.

[0083] Obe formulacije L-CsA i placebo formulacije su nebulizovane korišćenjem eFlow<®>nebulizatora sa 30XL konfiguracijom. Filter je postavljen na izduvni ventil inhalacione komore. Dalje, nebulizator je projektovan na način tako da se njime može upravljati samo kada se ključna kartica na kojoj se prati inhalaciono vreme i trajanje unese u nebulizator.

[0084] Osnovna imunosupresija Standarda nege sastojala se od terapije trostrukim lekovima (TDT) takrolimusom, prednizonom i mikofenolat mofetilom. Ovi lekovi su davani oralno. U kliničkim ispitivanjima, terapija Standardom nege je praćena prema režimu specifičnom za centar, na primer, ciljni nivo takrolimusa u celoj krvi (TAC) bio je između 8 do 12 ng/ml; mikofenolat mofetil (MMF) je korišćen između 1 do 3 g/d. Steroidi su davani prema protokolima specifičnim za centar.

[0085] U suštini, pacijenti su nasumično raspoređeni u jedan od krakova lečenja kao što je predstavljeno u Tabeli 3:

Tabela 3: Kraci lečenja pacijenata u kliničkoj studiji

[0086] Lečenje je započeto tokom 6 do 32 nedelje nakon transplantacije pluća. Pacijenti su praćeni u regularnim intervalima tokom 24 m za parametre efikasnosti i za sve bezbedonosne procene.

[0087] Primarni krajnji cilj studije bio je preživljavanje bez BOS. Neuspeh efikasnosti je kombinovana krajnja tačka pojave BOS ili ponovne transplantacije ili smrti. BOS je definisan kao trajno smanjenje FEV1od najmanje 20% od maksimalnih vrednosti pacijenta u odsustvu drugih uzroka i potvrđen na osnovu histoloških markera za BO (Estenne M, et al. Bronchiolitis obliterans syndrome 2001: an update of the diagnostic criteria. J Heart Lung Transplant 2002; 21 (3): 297-310). BOS je potvrđen sa najmanje dva merenja koja su obavljena u razmaku od najmanje tri nedelje. Maksimalne vrednosti nakon transplantacije bile su dve najbolje vrednosti FEV1uzete u razmaku od najmanje tri nedelje. Preživljavanje bez BOS bilo je vreme od prvog tretmana do prve pojave BOS ili ponovne transplantacije ili smrti.

[0088] Efikasnost je dalje procenjena merenjem sledećih parametara (sekundarne krajnje tačke): • Forsirani ekspiratorni volumen u jednoj sekundi (FEV1) na osnovnom nivou, 12, 18 i 24 meseca nakon prvog tretmana. Proračuni srednjeg FEV1su zasnovani na dvomesečnim merenjima FEV1prema aktuelnim smernicama za spirometriju Američkog torakalnog društva (ATS)/Evropskog respiratornog društva (ERS). Osnovna funkcija pluća, ekvivalentna 100% FEV1, definisana je kao prosek dva najveća merenja FEV1 dobijenih u razmaku od najmanje tri nedelje bez upotrebe bronhodilatatora. Svi parametri plućne funkcije pored FEV1procenjivani su dvaput mesečno pri svakoj poseti u skladu sa aktuelnim ATS/ERS smernicama za spirometriju.

• Incidencija BOS 12, 18 i 24 meseca nakon prvog tretmana.

• Ocenjivanje BOS na 12, 18 i 24 meseca nakon prvog tretmana.

Ocenjivanje sindroma obliteranog bronhiolitisa (BOS) je sledeće: Na osnovu dvomesečnih merenja FEV1, BO evaluacija je vršena na kontinuiranoj osnovi. Definicija BO je prema modifikovanim BOS kriterijumima iz publikacije Estenne et al. (Estenne M, et al. Bronchiolitis obliterans syndrome 2001: an update of the diagnostic criteria. J Heart Lung Transplant.2002; 21(3): 297-310) 2002, vidi gore). Primenjene su sledeće definicije i kriterijumi:

- BOS 0: FEV1> 90% od osnovne vrednosti

- BOS 0-p: FEV181% do 90% od osnovne vrednosti

- BOS 1: FEV166% do 80% od osnovne vrednosti

- BOS 2: FEV151% do 65% od osnovne vrednosti

- BOS 3: FEV150% ili manje od osnovne vrednosti Smanjenje FEV1povezano sa BOS je određeno prosekom dva merenja u razmaku od najmanje 3 nedelje bez prethodne upotrebe inhalacionog bronhodilatatora. Datum kada pacijent ulazi u novu BOS fazu je datum prvog od dva merenja korišćen za potvrdu stadijuma.

• Incidencija gubitka transplantata pluća do 12, 18 i 24 meseca nakon prvog tretmana.

Svaka disfunkcija plućnog grafta koja je dovela do potpune ili delimične ponovne transplantacije plućnog tkiva smatrana je gubitkom plućnog transplantata.

• Ukupno preživljavanje tokom perioda kliničkog ispitivanja

Svaki slučaj smrtnog ishoda, bez obzira na uzročnost, razmatran je za analizu preživljavanja.

Analiza rezultata

[0089] Primarna krajnja tačka, preživljavanje bez BOS, je analizirano pomoću Kaplan-Majerove analize preživljavanja sa stratifikacijom jednostranom ili obostranom transplantacijom pluća (SLT ili DLT). Pacijenti koji su prekinuli svoje učešće u eksperimentu u bilo kojem vremenu i iz bilo kojeg razloga bez doživljavanja događaja krajnje tačke su bili cenzurisani.

[0090] Da bi se analize sprovele, definisani su set za kompletnu analizu (FAS) i set za analizu po protokolu (PPS). FAS obuhvatio je sve pacijente koji su primili bar jednu dozu tretmana koji se ispituje. PPS su uključili sve pacijente iz FAS bez bilo kojih značajnih narušavanja protokola za koje se smatralo da narušavaju naučne aspekte i interpretaciju rezultata studije (npr. pogrešne inkluzije, pridržavanje manje od 75%, zabranjena istovremena primena lekova).

[0091] Ovo je rezultovalo sledećom dispozicijom pacijenata:

Tabela 4: Dispozicija pacijenta

Rezultati (primarna krajnja tačka)

[0092] Rezulat primarnog ishoda u PPS populaciji je zasnovan na pojavljivanju pojedinačnog BOS ≥stadijum 1 (tj. BOS 1, 2 ili 3 kao što je gore definisano). Druge istovremene - primarne krajnje tačke, ponovna transplantacija i smrt, nisu doprineli ishodu.

[0093] Post-hoc BOS 0-p analiza je pokazala da je pogoršanje plućnih funkcija na BOS 0-p odloženo u L-CsA grupama u poređenju sa placebo grupama. Ovaj efekat lečenja se smatra klinički značajnim jer pacijenti sa BOS 0-p imaju visok rizik od daljeg pogoršanja BOS stadijuma 1 i više tokom vremena. U placebo grupama, incidencija BOS 0-p bila je približno dva puta veća kod pacijenata sa SLT nego kod pacijenata sa DLT. To znači da je efekat L-CsA bio izraženiji kod pacijenata sa SLT.

[0094] Ovo postaje jasno kada se uporede Kaplan-Mejerove dijagrame na slikama 1 do 3. Sa slike 1, gde je prikazano preživljavanje bez BOS za FAS populaciju, već je jasno da L-CsA odlaže pojavu BOS u poređenju sa placebom. To se može videti iz rastuće razlike između opadanja krivih kada vreme napreduje. Međutim, kada se uporede slike 2 i 3, gde je prikazano preživljavanje bez BOS za SLT pacijenata i DLT pacijenata u FAS populaciji, očigledno je da je razlika u padu krivih na slici 1 uglavnom uzrokovana razlika u padu između pojave BOS kod pacijenata sa SLT lečenim L-CsA ili placebom.

[0095] Ovo već pokazuje da pacijenti sa transplantacijom jednog plućnog krila imaju više koristi od tretmana L-CsA nego pacijenti sa dvostrukom transplantacijom pluća. Međutim, razlika postaje još jasnija kada se analizira PPS populacija (Slike 4 do 6). U ovoj populaciji, test log ranga koji upoređuje L-CsA u odnosu na placebo grupe približio se statističkoj značajnosti kod pacijenata sa SLT (p=0.053) favorizujući L-CsA tretman, ali nije bio statistički značajan kod pacijenata sa DLT (p=0.973). Činjenica da se log test ranga nije približio statističkoj značajnosti kod pacijenata sa SLT kada se uzme u obzir FAS populacija (p=0.191) pokazuje da je pridržavanje pacijenata preduslov za efikasnost terapije. Rezultati (sekundarne krajnje tačke)

[0096] Srednje vrednosti promena od osnovne vrednosti FEV1(L) su imale tendenciju da se vremenom povećavaju kod pacijenata u obema grupama L-CsA i placebu, za obe populacije FAS i PPS (Slike 7 i 8). Sveukupna razlika između L-CsA i placebo grupa je bila uporediva kada se razmatraju svi pacijenti. Razlike u tretmanima su postale očigledne kada su SLT i DLT pacijenti analizirani odvojeno. Nakon jednogodišnjeg učešća u studiji, stanje pacijenata u placebo grupi SLT se pogoršalo dok se ko L-CsA pacijenata poboljšalo. Efekat je bio izraženiji kod populacije PPS (p=0.089 u mesecu 24) nego kod populacije FAS (p=0.123 u mesecu 24). Ovaj efekat nije bio uočen u sloju pacijenata DLT, niti kod FAS populacije, ni u PPS populaciji.

[0097] Srednje vrednosti promena od maksimalne vrednosti FEV1(L) imala je tendenciju da se vremenom smanji kod pacijenata randomizovanih u obe grupe koje su primile tretman, u obe populacije PPS i FAS (Slike 11 i 12, tim redom). Smanjenje je bilo najizrazitije kod SLT pacijenata u populaciji PPS (Slika 13). Sveukupna razlika između L-CsA i placebo grupa pokazala je statističku razliku u poseti 10 (12 meseci) za PPS populaciju (p=0.029) i FAS populaciju (p=0.018). Ponovo, razlike između L-CsA i pacijenata tretiranih placebom postale su istaknutije u sloju SLT recipijenata (PPS i FAS). Kod pacijenata SLT tretiranih sa L-CsA, ovaj parametar je ostao kontinuirano stabilan tokom vremena dok je naglo smanjenje zabeleženo u placebo grupi počevši godinu dana nakon početka studije. Nijedna razlika nije bila prepoznata u odgovarajućim analizama recipijenata DLT (Slika 14).

[0098] Nijedan od pacijenata u grupi L-CsA nije doživeo gubitak (neuspeh) plućnog transplantata tokom studije. U placebo grupi, jedan pacijent izgubio je svoj transplantat pluća pre 12 meseci nakon započinjanja studije.

[0099] U analizi ukupnog preživljavanja populacije PPS, svi pacijenti u obe grupe koje su primile tretman bile su žive sve do kraja njihovog učestvovanja u studiji, izuzev jednog pacijenta u placebo grupi. U FAS populaciji, tri pacijenta u grupi L-CsA i jedan pacijent u placebo grupi preminuli su tokom svog učešća u studiji.

Zaključci

[0100] Sveukupno, BOS događaji su se pojavili ranije u grupi koja je primila placebo u odnosu na L-CsA grupu. Glavna komponenta kombinovane krajnje tačke je bila BOS. Fatalni događaji su se pojavili nakon početka BOS. Ponovne transplantacije uopšte nisu bile zahtevane.

[0101] Aktuarska dvogodišnja razlika u tretmanu od 19% u korist L-CsA nađena je u populaciji PPS (p=0.212). Ovaj ishod je prvenstveno rezultat neočekivano velike razlike u tretmanu uočene u subpopulaciji primalaca SLT (aktuarska 2-godišnja razlika = 58%) koja je dostigla graničnu statističku značajnost (p=0.053). Takva razlika se smatra klinički relevantnom.

Primer 4: Kliničko ispitivanje sa inhaliranim ciklosporinom u lečenju BOS

[0102] Ovo dalje ispitivanje je istraživačka, jednocentrična, otvorena, pilot studija koja istražuje dodavanje lipozomalnog CsA (L-CsA) za inhalaciju standardnoj terapiji u odnosu na zasebnu standardnu terapiju samo u lečenju sindroma obliterirajućeg bronhiolitisa (BOS) nakon transplantacije pluća.

[0103] Ova studija je usmerena na pacijente koji su primili jednostranu ili obostranu transplantaciju pluća i razvili klinički dijagnostikovan BOS stepen 1 ili 2 u roku od 4 nedelje pre ulaska u studiju.

Claims (15)

Patentni zahtevi

1. Tečna formulacija ciklosporina za upotrebu kao aerosol u postupku prevencije ili lečenja hroničnog odbacivanja plućnog transplantata kod pacijenata sa jednostranom transplantacijom pluća, pri čemu je formulacija lipozomalna formulacija.

2. Formulacija za upotrebu prema patentnom zahtevu 1, pri čemu se formulacija primenjuje jednom ili dva puta dnevno.

3. Formulacija za upotrebu prema patentnim zahtevima 1 ili 2, pri čemu formulacija sadrži ciklosporin u koncentraciji od 1 do 5 mg/ml.

4. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od patentnih zahteva 1 do 3, pri čemu je zapremina jedinične doze formulacije 1 do 3 ml.

5. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od patentnih zahteva 1 do 4, pri čemu je formulacija aerosolizovana sa elektronskim nebulizatorom sa vibrirajućom membranom.

6. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od patentnih zahteva 1 do 5, pri čemu je formulacija aerosolizovana sa nebulizatorom koji obuvata karakteristike za praćenje vremena, datuma i trajanja inhalacije od strane pacijenta.

7. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od patentnih zahteva 1 do 6, pri čemu se formulacija inhalira kako je predviđeno u najmanje 65% od predviđenih ciklusa inhalacije.

8. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od patentnih zahteva 1 do 6, pri čemu se formulacija inhalira kako je predviđeno u najmanje 75% od predviđenih ciklusa inhalacije.

9. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od patentnih zahteva 7 ili 8, pri čemu se prati vreme, datum i trajanje inhalacije od strane pacijenta i ukoliko se inhalacija jedne od formulacija ne izvede ili ne dovede do kraja kako je definisano u patentnim zahtevima 7 ili 8 sistem za praćenje proizvodi signal koji ukazuje na nedovoljno pridržavanje pacijenta.

10. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od patentnih zahteva 1 do 9, pri čemu je formulacija korišćena u formulaciji sa jednim ili više aktivnih sastojaka korišćenih u standardnoj imunosupresivnoj terapiji nakon transplantacije pluća.

11. Formulacija za upotrebu prema patentnom zahtevu 10, pri čemu doza jednog ili više aktivnih sastojaka koja je korišćena u kombinaciji sa formulacijom niža od doze koja je korišćena u standardnoj imunosupresivnog terapiji nakon transplantacije pluća.

12. Formulacija za upotrebu prema patentnim zahtevima 10 ili 11, pri čemu je formulacija korišćena u kombinaciji sa jednim ili više aktivnih sastojaka odabranih iz grupe koja se sastoji iz takrolimusa ili ciklosporina; mikofenolat mofetila ili azatioprina; i kortikosteroida, posebno u oralnoj primeni.

13. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od patentnih zahteva 1 do 12, pri čemu je hronično odbacivanje plućnog transplantata naznačeno sa sindromom obliterirajućeg bronholitisa.

14. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od patentnih zahteva 1 to 13, pri čemu je hronično odbacivanje plućnog transplantata naznačeno sa smanjenjem forsiranog ekspiratornog volumena u jednoj sekundi (FEV1) od najmanje 20% od maksimalnih vrednosti za pacijenta.

15. Formulacija za upotrebu prema bilo kom od patentnih zahteva 1 do 14, pri čemu je formulacija korišćena kod pacijenata sa jednostranom transplantacijom pluća koji boluju od emfizema, fibroze, kao što je idiopatska plućna fibroza, i/ili hronična opstuktivna bolest pluća pre transplantacije pluća.