RS58064B1 - Tapentadol za sprečavanje hronifikacije bola - Google Patents

Description

Opis

[0001] Pronalazak se odnosi na tapentadol za upotrebu u sprečavanju hronifikacije bola.

[0002] Tapentadol (CG5503), čije je hemijsko ime (-)-(1R,2R)-3-(3-dimetilamino-1-etil-2-metil-propil)-fenol, je sintetski analgetik sa centralnim dejstvom koji je efikasan u lečenju umerenog do umereno-ozbiljnog akutnog ili hroničnog bola. Jedinjenje može da se koristi kao slobodna baza ili njene farmaceutski prihvatljive soli i solvati. Priprema slobodne baze je poznata iz EP-A 693475.

[0003] Tapentadol je analgetik sa centralnim dejstvom sa dualnim načinom delovanja koji se sastoji od agonizma µ-opioidnog receptora (MOR) i inhibicije ponovnog preuzimanja norepinefrina (NE). Efikasnost, bezbednost i farmakokinetički profil tapentadola ukazuje na to da je lek koristan u lečenju akutnog, kao i hroničnog bola. Nađeno je da mešani agonist µopioidnog receptora/ inhibitor ponovnog preuzimanja noradrenalina, tapentadol, smanjuje akutni i hronični bol u validiranim životinjskim modelima. Međutim, nijedan od ovih modela nije uključivao bol na cefaličnom nivou.

[0004] Aktivnost tapentadola je nezavisna od metaboličke aktivacije i zasniva se na jednom enantiomeru koji lako prolazi kroz krvno-moždanu barijeru; stoga, tapentadol ispoljava brz početak delovanja posle primene. Biotransformacija tapentadola metaboličkim enzimima rezultuje u deaktivaciji, tj., tapentadol nema aktivne metabolite, i glavni metabolički put za njegovu eliminaciju je faza II glukuronidacije. Faza I biotransformacija kao što su hidroksilacija i N-demetilacija igra samo malu ulogu u metaboličkoj sudbini tapentadola. Zbog manjeg uključivanja metaboličkih puteva faze I, tapentadol ima nizak potencijal za lek-lek interakcije i interindividualnu varijabilnost (videti Tzschentke T. M. et al. Tapentadol Hydrochloride. Drugs of the Future 2006, 31, 1053-1061; Evans W. E., Relling, M. V. Pharmacogenomics: Translating Functional Genomics into Rational Therapies. Science 1999, 286, 487-491).

[0005] EP 1985292 se odnosi na režime titracije tapentadola. Zvanične ekspertske informacije koje se tiču Palexia<®>, komercijalnog proizvoda koji sadrži tapentadol, ukazuju na to da je tapentadol za lečenje hroničnog bola. Rauschkolb-Loeffler et al., Annals of the rheumatic diseases, 2007, 507 se odnosi na kliničko ispitivanje koje se tiče lečenja hroničnog bola zbog osteoartritisa kolena.

[0006] Hronični bol zbog hronifikacije bola, međutim, nije sinonim za hronični bol uopšteno; nije svaki hronični bol rezultat hronifikacije bola. Umesto toga, hronični bol zbog hronifikacije bola predstavlja podvrstu hroničnog bola. Hronifikacija bola je pretvaranje akutnog bola u hronični bol. Poznato je da terapija akutnog bola, npr. postoperativnog bola (bola nakon hirurške intervencije), pomoću konvencionalnih analgetika može da rezultuje hronifikacijom bola. Kao posledica, bolna senzacija traje duže nego što bi tipično bilo očekivano s obzirom na napredovanje postoperativnog zaceljivanja rane; čak iako je zaceljivanje rane gotovo potpuno, pacijent i dalje pati od bola. Hronifikacija bola može da vodi npr. perzistentnom postoperativnom bolu (PPP), označenom i kao hronični postoperativni bol (CPSP), koji je Međunarodno udruženje za proučavanje bola definisalo kao perzistentno bolno stanje koje je uočljivo više od 2 meseca nakon operacije i ne može da se objasni drugim uzrocima (povratak bolesti, zapaljenje, i drugo).

[0007] Hronični postoperativni bol ima procenjene učestalosti od 30-50% posle amputacije, 20-30% posle operacije dojke, 30-40% posle torakotomije, oko 10% posle operacije preponske kile, 30-50% posle operacije ugradnje baj-pasa u koronarnu arteriju, i oko 10% posle carskog reza. Pacijenti koji pate od hroničnog bola tipično se odlikuju osećajem rasprostranjenog bola, dugotrajnom medicinskom istorijom, psiho-socijalnim problemima, kao i mnogim neuspešnim lečenjima. Za dodatne detalje, može da se pogleda npr. W.A. Macrae, British Journal of Anaesthesia 101(1): 77-86 (2008); T.J. Brennan, Anesthesiology, 2010, 112:514-5; J.P. Rathmell et al., Anesthesiology, 2011, 114:1021-4; P. Lavand'homme, Curr Opin Anesthesiol 2011, 24:545-550; J.B. Dahl et al., Curr Opin Anesthesiol 2011, 24:331-338; E.A. Shipton, Anaesth Intensive Care 2011; 39, 824-836.

[0008] Pretpostavlja se da svaki nociceptivni stimulus koji deluje na centralni nervni sistem može da pojača bol dugoročno, što vodi hronifikaciji bola. Ako se odgovarajući stimulusi održavaju tokom produženog vremenskog perioda, sinaptički prenos se pojačava kroz proces nazvan „dugotrajna potencijacija“ što rezultuje hronifikacijom bola. Procesi hronifikacije su procesi neuronske provodljivosti izazvani plastičnošću neuronskih funkcija. Plastičnost neuronskih funkcija omogućava mehanizam nazvan „navijanje“ u kome se sledeći dolazni impulsi pojačavaju. Međutim, hronifikacija bola ne predstavlja samo jednostavno pitanje trajanja. Hronifikacija osim toga predstavlja širenje bola na fizičkom nivou, u smislu trajanja, i još više na psihološkom i društvenom nivou. Procena stepena hronifikacije može da bude zasnovana npr. na stepenovanju hroničnog bola prema von Korff-u. Hroničnost bola je u korelaciji sa kvalitetom života i efikasnošću lečenja.

[0009] Sa jedne strane, mehanizmi mogu da budu periferni, tj. senzitizacija primarnog aferentnog nociceptora, npr., zbog spontane aktivnosti, sniženog praga, povećanog odgovora na stimuluse iznad praga, angažovanja tihih nociceptora, i slično. Sa druge strane, mehanizmi mogu da budu i centralni, tj. centralna senzitizacija, npr., zbog pojačane sinaptičke ekscitabilnosti (ganglija dorzalnog korena, dorzalni rog), širenja receptorskih polja, izmenjenog raspoloženja i autonomnih refleksa u limbičkom sistemu i hipotalamusu, aktivacije spinalnih krugova iz moždanog stabla, i slično.

[0010] Što se tiče hroničnog postoperativnog bola, mnogi lekari veruju da bol u vreme operacije senzibiliše nervni sistem i da ovo hipersenzitizirano stanje doprinosi razvoju hroničnog bola. Nažalost, dokazi o efektima različitih anestetičkih i analgetskih režima na hronični bol nakon operacije su zbunjujući. Nekoliko studija je pokazalo korist od regionalne anestezije, na primer, posle histerektomije, carskog reza, uzimanja kosti sa ilijačne kreste, i torakotomije. Postoje i studije, međutim, koje nisu pokazale korist. Nekoliko studija je ispitivalo multimodalne analgetičke tehnike i upotrebu lekova kao što su gabapentin, venlafaksin i ketamin, ali ni ovde rezultati nisu dosledni (videti. W.A. Macrae, British Journal of Anaethesia 2008, 101(1), 77-86).

[0011] Poznato je da konvencionalni opioidni analgetici mogu štetno da utiču na razvoj hroničnog bola. Na primer, L. DeYoung et al., Molecular Pain, 2008, 4(7), 1-12 izveštava da morfin ne inhibira hiperalgeziju izazvanu zasecanjem zadnje šape kod miševa 24 časa posle zasecanja, tj. operacije. Dok kod miševa tretiranih slanim rastvorom hiperalgezija opada 72 časa posle zasecanja, hiperalgezija se čak održava kod miševa tretiranih morfinom. Prema tome, što se tiče inhibicije postoperativne hiperalgezije kod miševa, morfijum nema povoljan efekat, ili je taj efekat čak i nepovoljan.

[0012] Postoji potreba za medikamentima koji su korisni za lečenje ili prevenciju hronifikacije bola i koji su korisni za lečenje bola kod subjekata koji pate od hronifikacije bola.

[0013] Neuropatski bol je glavni problem za kliničare, budući da dostupni tretmani proizvode nepotpuno ublažavanje bola, i imaju dozno-ograničavajuće sporedne efekte. Osim toga, neuropatski bol u oblastima inervisanim trigeminalnim sistemom („cefalične“ oblasti) je još teži za lečenje od onog u drugim delovima tela („ekstracefalične“ oblasti). Zaista, simptomi neuropatskog bola u cefaličnoj nasuprot ekstracefaličnoj oblasti se različito ublažavaju lekovima. Prethodna istraživanja na pacovskim modelima hronične povrede podvezivanjem išijadičnog nerva (CCI-SN) ili infraorbitalnog nerva (CCI-ION) pokazala su da morfin u niskoj dozi, triciklični antidepresivi i tetrodotoksin poništavaju alodiniju/hiperalgeziju u zadnjoj šapi kod CCI-SN pacova, ali su neaktivni protiv alodinije u oblasti brkova kod CCI-ION pacova.

[0014] Nasuprot tome, lekovi protiv migrene kao što su triptani i antagonisti CGRP receptora značajno su redukovali alodiniju kod CCI-ION pacova, ali su bili neaktivni kod CCI-SN pacova. Dalja istraživanja su takođe pokazala da se fiziopatološki mehanizmi koji se nalaze u osnovi neuropatskog bola razlikuju kod CCI-SN nasuprot CCI-ION pacovima. Naročito, nađeno je da CCI-SN pokreće proizvodnju interleukina-6 (IL-6) u ipsilateralnom dorzalnom rogu lumbalne kičmene moždine, dok nikakva indukcija IL-6 nije mogla da se detektuje u spinalnom nukleusu trigeminalnog nerva (Sp5c) kod CCI-ION pacova.

[0015] Potencijalna strategija za povećanje efikasnosti farmakoloških tretmana bez izazivanja dodatnih neželjenih sporednih efekata može da bude upotreba kombinacije lekova. Značajno je da je kod CCI-ION pacova pokazano da kombinovana primena glicina/antagonista NMDA receptora (+)-HA966 i morfina utišava cefalični neuropatski bol, iako je svaki lek posebno bio neaktivan.

[0016] Što se tiče hroničnog bola, pokazano je da tapentadol ispoljava jasna antihiperalgezijska/ antialodinijska dejstva kod pacova koji pate od neuropatskog bola izazvanog primenom streptozotocina (dijabetička polineuropatija), ligacijom spinalnog nerva ili CCI-SN. Međutim, svi ovi modeli tiču se neuropatskog bola u ekstracefaličnim oblastima, i nije još uvek poznat ni jedan koji se tiče potencijalnih antihiperalgezijskih/ antialodinijskih dejstava tapentadola u cefaličnim oblastima.

[0017] Postoji potreba za lekovima koji su uspešni u lečenju ili prevenciji migrene.

[0018] Cilj ovog pronalaska je obezbeđivanje lekova i primene lekova koja ima prednosti u poređenju sa poznatim stanjem tehnike.

[0019] Ovaj cilj je postignut predmetom patentnih zahteva.

[0020] Iznenađujuće je nađeno da tapentadol ne pokazuje izraženu tendenciju razvoja hronifikacije bola. Prema tome, tapentadol je posebno koristan u lečenju bola kod subjekta koji pati od hronifikacije bola i/ili za upotrebu u lečenju ili prevenciji hronifikacije bola.

[0021] Dalje, iznenađujuće je nađeno da je tapentadol koristan u lečenju i prevenciji migrene. Nasuprot većini analgetskih lekova koji različito smanjuju neuropatski bol u cefaličnim nasuprot ekstracefaličnim oblastima, nađeno je da je tapentadol jednako efikasan u obe oblasti. Njegovo dejstvo iznenađujuće uključuje sinergiju između dva farmakološka dejstva tapentadola, posebno na cefaličnom nivou.

Slika 1 prikazuje šemu studije. Tapentadol u dozi od 14.7 mg/kg intraperitonealnim putem (i.p.) primenjivan je dva puta dnevno (BID) (7h pre podne/7h posle podne) od dana 1 do dana 5. Prva primena je bila 20 minuta pre operacije na dan 1. Od dana 6 do dana 13 nije davana nijedna supstanca (faza ispiranja).

Slika 2 prikazuje rezultate za neprekidnu taktilnu preosetljivost nakon hirurške lezije koja traje duže od trajanja lečenja (tj. i dalje je prisutna u fazi ispiranja)

Slika 3 prikazuje dejstvo tapentadola na pragove povlačenja posle taktilne stimulacije povređene zadnje šape (sa iste strane tela) i nepovređene zadnje šape (sa suprotne strane tela) kod zasecanja šape kao modela postoperativnog bola. N = 10 životinja po grupi. *** = p < 0.001; ** = p < 0.01; * = p < 0.05, n.s. = nije značajno.

Slika 4 prikazuje preostalu efikasnost tapentadola u fazi ispiranja u poređenju sa dejstvom poslednjeg dana tretmana (dan 5).

Slika 5 ilustruje antihiperalgezijska dejstva tapentadola kod CCI-SN pacova.

Slika 6 prikazuje antialodinijska dejstva akutnog ili subhroničnog tretmana tapentadolom kod CCI-SN pacova.

Slika 7 ilustruje antialodinijska dejstva akutnog ili subhroničnog tretmana tapentadolom kod CCI-ION pacova.

Slika 8 prikazuje dozno-zavisna antialodinijska dejstva morfina kod CCI-SN pacova.

Slika 9 ilustruje antialodinijska dejstva akutne primene reboksetina i morfina, pojedinačno ili kombinovano, kod CCI-SN pacova.

Slika 10 prikazuje antialodinijska dejstva akutne primene reboksetina i morfina, pojedinačno ili kombinovano, kod CCI-ION pacova.

Slika 11 prikazuje tkivne nivoe iRNK koja kodira ATF3, IL-6 i BDNF u (A) ipsilateralnom DRG (L4-L6) i (B) dorzo-lateralnom kvadrantu lumbalnog proširenja kod CCI-SN i lažno operisanih pacova - dejstva subhroničnog tretmana tapentadolom.

Slika 12 prikazuje tkivne nivoe iRNK koja kodira ATF3, IL-6 i BDNF u (A) ipsilateralnom trigeminalnom ganglionu i (B) kaudalnom delu spinalnog trigeminalnog jedra (Sp5c) kod CCI-ION i lažno operisanih pacova - dejstva subhroničnog tretmana tapentadolom.

[0022] Prvi aspekt pronalaska se odnosi na tapentadol za upotrebu u prevenciji hronifikacije bola.

[0023] Drugi aspekt pronalaska se odnosi na postupak za prevenciju hronifikacije bola koji obuhvata primenu efikasne količine tapentadola.

[0024] U svrhu specifikacije, predviđeno je da „tapentadol“ uključuje (-)-(1R,2R)-3-(3-dimetilamino-1-etil-2-metil-propil)-fenol, njegove farmaceutski prihvatljive soli i solvate. Pogodne farmaceutski prihvatljive soli uključuju soli neorganskih kiselina, kao što je hlorovodonična kiselina (tapentadol HCl), bromovodonična kiselina i sumporna kiselina, i soli organskih kiselina, kao što su metan sulfonska kiselina, fumarna kiselina, maleinska kiselina, sirćetna kiselina, oksalna kiselina, sukcinska kiselina, jabučna kiselina, vinska kiselina, mandelična kiselina, mlečna kiselina, limunska kiselina, glutaminska kiselina, acetilsalicilna kiselina, nikotinska kiselina, aminobenzojeva kiselina, α-lipoinska kiselina, hipurna kiselina i asparaginska kiselina. Poželjna so je hidrohloridna so.

[0025] U svrhu specifikacije, doze tapentadola se odnose na slobodnu bazu. Prema tome, kada se umesto nje koristi farmaceutski prihvatljiva so, njena doza mora da se prilagodi ekvivalentnoj dozi slobodne baze. Na primer, doza od „200 mg“ označava količinu od 200 mg slobodne baze ili bilo koju ekvivalentnu količinu farmaceutski prihvatljive soli ili solvata koja odgovara 200 mg slobodne baze (npr. oko 233 mg hidrohlorida). Ako nije izričito naglašeno drugačije, doze su „po primeni“, a ne „dnevno“.

[0026] Prema pronalasku, tapentadol se koristi u prevenciji hronifikacije bola. Poželjno, bol čiju hronifikaciju treba sprečiti je umeren ili ozbiljan i može poželjno da bude centralni ili periferni. U poželjnom primeru izvođenja, bol je akutan. Poželjno, akutni bol je odabran iz grupe koja se sastoji od mehaničkog bola, bola koji potiče od toplote, bola koji potiče od hladnoće, ishemičnog bola i hemijski izazvanog bola.

[0027] U svrhu specifikacije, hronifikacija bola vodi hroničnom bolnom stanju (hronifikovani bol, perzistentni bol). Poželjno, navedeno hronično bolno stanje je posledica pretvaranja, odnosno hronifikacije bola, prethodnog bolnog stanja koje nije hronično, koje kao takvo, po svom poreklu, nije kvalifikovano kao hronični bol, niti se očekuje da postane hronični bol pod uobičajenim okolnostima. Drugim rečima, hronifikacija bola u smislu pronalaska poželjno pretvara bolno stanje koje nije hronično u hronično bolno stanje, iako stimulus polaznog bolnog stanja koje nije hronično kao takvo, nije bio hroničan u početku. Hronifikacija bola se tipično primećuje samo u subpopulaciji pacijenata koji inicijalno pate od navedenog bolnog stanja koje nije hronično. Prema tome, ne razvija se automatski, kod svakog i svih pacijenata koji pate od navedenog bola koji nije hroničan, njegova hronifikacija.

[0028] Kada je tapentadol za upotrebu u prevenciji hronifikacije bola, proces hronifikacije tipično nije započeo, tj. stanje bola još uvek nije hronično (npr. akutni bol). Prema tome, prema ovom primeru izvođenja pronalaska, do hronifikacije bola (još uvek) nije došlo.

[0029] U svrhu specifikacije, mogu se razlikovati bolni stimulusi koji tipično izazivaju bol koji nije hroničan (npr. operacija) i bolni stimulusi koji tipično izazivaju hronični bol (npr. osteoartritis). Pod uobičajenim okolnostima, bol koji nije hroničan uzrokovan stimulusima koji tipično uzrokuju bol koji nije hroničan, nestaje sa nestajanjem stimulusa (npr. kada posle operacije zarastanje rane dostigne izvesni stepen). Pod specifičnim okolnostima hronifikacije bola, međutim, bol ne nestaje, iako su stimulusi nestali, čime se bol koji nije hroničan pretvara u hronični bol (hronifikovani bol).

[0030] U poželjnom primeru izvođenja, bol čija hronifikacija treba da se spreči je odabran iz grupe koja se sastoji od glavobolje, bola lica, bola kod vaskularnih bolesti, neuropatskog bola, spinalnog bola, mišićno-skeletnog bola, visceralnog bola, post-traumatskog bola i bola bez somatskog uzroka.

[0031] U još jednom poželjnom primeru izvođenja, bol čija hronifikacija treba da se spreči je odabran iz grupe koja se sastoji od postoperativnog bola, zapaljenskog bola, bola povezanog sa migrenom, bola povezanog sa glavoboljom, bola povezanog sa sindromom iritabilnog creva, bola povezanog sa fibromijalgijom, artritičnog bola, koštanog bola, bola u zglobovima, gastrointestinalnog bola, mišićnog bola, anginoznog bola, bola lica, pelvičnog bola, klaudikacije, postoperativnog bola, posttraumatskog bola, glavobolje tenzionog tipa, opstetričkog bola, ginekološkog bola i bola indukovanog hemioterapijom.

[0032] U još jednom poželjnom primeru izvođenja, bol čija hronifikacija treba da se spreči odabran je iz grupe koja se sastoji od bola zbog artroze, bola zbog poremećaja intervertebralnog diska, drugog specifičnog bola u leđima, neuropatskog bola, nespecifičnog bola u leđima, glavobolje, bola posle traumatske frakture, bola kod teških pacijenata koji boluju od više bolesti i kancerskog bola.

[0033] U još jednom poželjnom primeru izvođenja, bol čija hronifikacija treba da se spreči odabran je iz grupe koja se sastoji od bola koji potiče od, ili koji je povezan sa paničnim poremećajem [epizodna paroksizmalna anksioznost] [F41.0]; disocijativnim [konverzionim] poremećajima [F44]; poremećajem stalnog somatoformnog bola [F45.4]; poremećajima bola koji je isključivo vezan za psihološke faktore [F45.41]; neorganski uzrokovanim bolnim polnim odnosom [F52.6]; drugim trajnim promenama ličnosti [F62.8]; sadomazohizmom [F65.5]; obradom telesnih simptoma zbog psihičkih razloga [F68.0]; migrenom [G43]; drugim sindromima glavobolje [G44]; trigeminalnom neuralgijom [G50.0]; atipičnim bolom lica [G50.1]; sindromom fantomskog uda sa bolom [G54.6]; sindromom fantomskog uda bez bola [G54.7]; akutnim i hroničnim bolom, koji nisu klasifikovani na drugom mestu [G89]; bolom oka [H57.1]; bolom u uvu [H92.0]; stezanjem u grudima, neoznačenim [I20.9]; drugim označenim poremećajima nosa i sinusa nosa [J34.8]; drugim bolestima ždrela [J39.2]; poremećajima slepoočno-donjeviličnog zgloba [K07.6]; drugim označenim poremećajima zuba i potpornih struktura [K08.8]; drugih označenih bolesti vilice [K10.8]; drugim i neoznačenim oštećenjima sluznice usta [K13.7]; bolnim jezikom [K14.6]; drugim označenim bolestima anusa i rektuma [K62.8]; bolom u zglobu [M25.5]; bolom u ramenu [M25.51]; sakrokokcigealnim poremećajima, koji nisu klasifikovani na drugom mestu [M53.3]; bolom u leđima [M54.]; oboljenjem korena živca [M54.1]; bolom u vratu [M54.2]; bolom u sedalnom živcu [M54.3]; bolom u donjem delu leđa [M54.5]; bolom u grudnom delu kičme [M54.6]; drugim bolom u leđima [M54.8]; bolom u leđima, neoznačenim [M54.9]; drugim oštećenjima ramena [M75.8]; ostalim poremećajima mekih tkiva, koji nisu klasifikovani na drugom mestu [M79]; bolom u mišiću [M79.1]; neuralgijom i neuritisom, neoznačenim [M79.2]; bolom u ekstremitetu [M79.6]; ostalim označenim poremećajima kosti [M89.8]; neoznačenom kolikom bubrega [N23]; drugim označenim poremećajima penisa [N48.8]; drugim označenim poremećajima muških polnih organa [N50.8]; bolom u dojci [N64.4]; bolom i drugim stanjima povezanim sa polnim organima žene i menstrualnim ciklusom [N94]; bolom između menstruacija [N94.0]; drugim označenim stanjima povezanim sa polnim organima žene i menstrualnim ciklusom [N94.8]; bolom u grlu i grudima [R07]; bolom u grlu [R07.0]; bolom u grudima pri disanju [R07.1]; bolom u predelu srca [R07.2]; drugim bolom u grudima [R07.3]; bolom u grudima, neoznačenim [R07.4]; bolom u trbuhu i karlici [R10]; akutnim bolom u trbuhu [R10.0]; bolom u gornjem delu trbuha [R10.1]; bolom u karlici i međici [R10.2]; bolom u drugim delovima donjeg dela trbuha [R10.3]; drugim i neoznačenim bolom u trbuhu [R10.4]; nadutošću i sličnim stanjima trbuha [R14]; zategnutošću trbuha [R19.3]; drugim i neoznačenim poremećajima osetljivosti kože [R20.8]; bolnim mokrenjem [R30]; drugim i neoznačenim simptomima i znacima mokraćnog sistema [R39.8]; glavoboljom [R51]; bolom, koji nije klasifikovan na drugom mestu [R52]; iznenadnim bolom [R52.0]; hroničnim nepodnošljivim bolom [R52.1]; drugim hroničnim bolom [R52.2]; bolom, neoznačenim [R52.9]; drugim komplikacijama zbog ugradnje protetskih aparata, implantata i kalemova u srce i krvne sudove [T82.8]; drugim komplikacijama zbog ugradnje protetskih aparata, implantata i kalemova u genitourinarni sistem [T83.8]; drugim komplikacijama zbog unutrašnjih ortopedskih aparata, implantata i kalemova [T84.8]; drugim komplikacijama zbog unutrašnjih protetskih aparata, implantata i kalemova, koji nisu klasifikovani na drugom mestu [T85.8]; pri čemu se podatak u zagradi odnosi na klasifikaciju prema ICD-10.

[0034] Poželjno, tapentadol se primenjuje putem koji je odabran iz grupe koja se sastoji od oralnog, bukalnog, sublingvalnog, transmukoznog, intralumbalnog, intraperitonealnog, transdermalnog, intravenskog, intramuskularnog, intraglutealnog, intrakutanog i subkutanog. Najpoželjnije, međutim, tapentadol se primenjuje oralno.

[0035] Poželjno, tapentadol se primenjuje jednom dnevno ili dva puta dnevno.

[0036] Poželjno, tapentadol se primenjuje u dnevnoj dozi u opsegu od 25 do 600 mg.

[0037] U poželjnom primeru izvođenja, doza tapentadola za primenu jednom dnevno ili dva puta dnevno u toku svake primene iznosi do 50 mg (±75%), poželjnije 50 mg (±50%), još poželjnije 50 mg (±30%), još poželjnije 50 mg (±20%), najpoželjnije 50 mg (±10%), i naročito 50 mg (±5%).

[0038] U još jednom poželjnom primeru izvođenja, doza tapentadola za primenu jednom dnevno ili dva puta dnevno u toku svake primene iznosi do 100 mg (±75%), poželjnije 100 mg (±50%), još poželjnije 100 mg (±30%), još poželjnije 100 mg (±20%), najpoželjnije 100 mg (±10%), i naročito 100 mg (±5%).

[0039] U još jednom poželjnom primeru izvođenja, doza tapentadola za primenu jednom dnevno ili dva puta dnevno u toku svake primene iznosi do 150 mg (±75%), poželjnije 150 mg (±50%), još poželjnije 150 mg (±30%), još poželjnije 150 mg (±20%), najpoželjnije 150 mg (±10%), i naročito 150 mg (±5%).

[0040] U još jednom poželjnom primeru izvođenja, doza tapentadola za primenu jednom dnevno ili dva puta dnevno u toku svake primene iznosi do 200 mg (±75%), poželjnije 200 mg (±50%), još poželjnije 200 mg (±30%), još poželjnije 200 mg (±20%), najpoželjnije 200 mg (±10%), i naročito 200 mg (±5%).

[0041] U poželjnom primeru izvođenja, doza tapentadola za primenu jednom dnevno ili dva puta dnevno u toku svake primene iznosi do 250 mg (±75%), poželjnije 250 mg (±50%), još poželjnije 250 mg (±30%), još poželjnije 250 mg (±20%), najpoželjnije 250 mg (±10%), i naročito 250 mg (±5%).

[0042] Poželjno, tapentadol se primenjuje jednom dnevno ili dva puta dnevno, ali ne duže od 31 dan, poželjnije ne duže od 28 dana, još poželjnije ne duže od 25 dana, još poželjnije ne duže od 21 dana, najpoželjnije ne duže od 18 dana i naročito ne duže od 14 dana.

[0043] U poželjnom primeru izvođenja, bol čija hronifikacija treba da se spreči je akutni bol i tapentadol se primenjuje

• tokom M1uzastopnih dana faze O1, po izboru u kombinaciji sa drugim analgetikom,

• ali ne i tokom M2uzastopnih dana faze O2koja neposredno sledi navedenu fazu O1; gde su M1, i M2nezavisno celi brojevi od 1 do 100, poželjno uz uslov da je M2≥ M1.

[0044] Poželjni primeri izvođenja D<1>do D<12>faza O1i O2prikazani su ispod:

[0045] U poželjnom primeru izvođenja, bol čija hronifikacija treba da se spreči je akutni bol, poželjno postoperativni bol i tapentadol se primenjuje

• tokom N1uzastopnih dana poželjno postoperativne faze P1, po izboru u kombinaciji sa drugim analgetikom,

• tokom N2uzastopnih dana faze P2koja neposredno sledi navedenu poželjno postoperativnu fazu P1, po izboru u kombinaciji sa drugim analgetikom,

• ali ne i tokom N3uzastopnih dana faze P3koja neposredno sledi navedenu fazu P2;

gde su N1, N2i N3nezavisno celi brojevi od 1 do 100, poželjno uz uslov da je N1≥ N2.

[0046] Kada se tapentadol primenjuje u kombinaciji sa drugim analgetikom, navedeni drugi analgetik je poželjno odabran iz grupe lekova NSAID i opioida.

[0047] U poželjnom primeru izvođenja, dnevna doza tapentadola koja se primenjuje tokom N1uzastopnih dana postoperativne faze P1je identična sa dnevnom dozom tapentadola koja se primenjuje tokom N2uzastopnih dana faze P2koja neposredno sledi navedenu postoperativnu fazu P1.

[0048] U još jednom poželjnom primeru izvođenja, dnevna doza tapentadola koja se primenjuje tokom N1uzastopnih dana postoperativne faze P1viša je od dnevne doze tapentadola koja se primenjuje tokom N2uzastopnih dana faze P2koja neposredno sledi navedenu postoperativnu fazu P1.

[0049] U još jednom poželjnom primeru izvođenja, dnevna doza tapentadola koja se primenjuje tokom N1uzastopnih dana postoperativne faze P1je niža od dnevne doze tapentadola koja se primenjuje tokom N2uzastopnih dana faze P2koja neposredno sledi navedenu postoperativnu fazu P1.

[0050] U još jednom poželjnom primeru izvođenja, bol čija hronifikacija treba da se spreči je akutni bol, poželjno postoperativni bol i tapentadol se primenjuje

• ne primenjuje se tokom N1uzastopnih dana poželjno postoperativne faze P1,

• već tokom N2uzastopnih dana faze P2koja neposredno sledi navedenu poželjno postoperativnu fazu P1,

• i ne primenjuje se tokom N3uzastopnih dana faze P3koja neposredno sledi navedenu fazu P2;

gde su N1, N2i N3nezavisno celi brojevi od 1 do 100, poželjno uz uslov da je N1≥ N2.

[0051] Poželjno, pod ovim okolnostima, drugi analgetik, poželjno kao što je gore definisano, primenjuje se tokom N1uzastopnih dana postoperativne faze P1.

[0052] U još jednom poželjnom primeru izvođenja, bol čija hronifikacija treba da se spreči je akutni bol, poželjno postoperativni bol i tapentadol se primenjuje

• tokom N1uzastopnih dana poželjno postoperativne faze P1,

• tokom N2uzastopnih dana faze P2koja neposredno sledi navedenu poželjno postoperativnu fazu P1,

• i tokom N3uzastopnih dana faze P3koja neposredno sledi navedenu fazu P2;

gde su N1, N2i N3nezavisno celi brojevi od 1 do 100, poželjno uz uslov da je N1≥ N2; i gde je dnevna doza tapentadola koja se primenjuje tokom N3uzastopnih dana faze P3ispod analgetski efikasne dnevne doze tapentadola, npr.25 mg.

[0053] U poželjnom primeru izvođenja, kada je faza P1„postoperativna faza P1“, definisana je kao period vremena posle operacije i u jedinici za negu posle primene anestezije.

[0054] U još jednom poželjnom primeru izvođenja, kada je faza P1„postoperativna faza P1“, ona obuhvata zapaljensku fazu i proliferativnu fazu zaceljivanja rane, ali ne i fazu preoblikovanja. U tom smislu, postoperativno zarastanje rane obuhvata složeni niz događaja, koji počinju u trenutku povrede, i mogu da se nastave mesecima do godinama, započinjući zapaljenskom fazom, praćenom proliferativnom fazom, koja je praćena fazom preoblikovanja. Zapaljenska faza tipično počinje odmah posle povrede/operacije i traje 2-5 dana i odlikuje se hemostazom (vazokonstrikcija, agregacija trombocita, obrazovanje ugruška tromboplastina) kao i zapaljenjem (vazodilatacija i fagocitoza). Proliferativna faza tipično traje 2 dana do 3 nedelje i odlikuje se granulacijom (formiranje podloge od kolagena lučenjem fibroblasta, popunjavanje defekta i proizvodnja novih kapilara), kontrakcijom (ivice rane se skupljaju da bi se smanjio defekt) i epitelizacijom (kroz vlažnu površinu, ćelije prelaze oko 3 cm od mesta nastanka u svim pravcima). Najzad, faza preoblikovanja obično traje 3 nedelje do 2 godine i odlikuje se obrazovanjem novog kolagena koji povećava zateznu čvrstinu rane i tkiva ožiljaka.

[0055] U poželjnom primeru izvođenja, N3≥ N1≥ N2. U još jednom poželjnom primeru izvođenja, N3≥ N2≥ N1.

[0056] Poželjni primeri izvođenja E<1>do E<12>faza P1, P2i P3prikazani su ispod:

[0057] Poželjni primeri izvođenja F<1>do F<12>faza P1, P2i P3prikazani su ispod:

[0058] Poželjno, tapentadol se primenjuje u obliku farmaceutske kompozicije koja sadrži pored tapentadola, aditive i/ili pomoćne supstance.

[0059] Pogodni aditivi i/ili pomoćne supstance u kontekstu ovog pronalaska su sve supstance koje su poznate stručnjaku iz prethodnog stanja tehnike za ostvarivanje galenskih formulacija. Izbor ovih pomoćnih supstanci, i njihove količine koje će se koristiti, zavise od toga da li će se jedinica za primenu/dozni oblik primeniti oralno, intravenski, intraperitonealno, intradermalno, intramuskularno, intranazalno, bukalno ili lokalno. Formulacije u obliku tableta, tableta za žvakanje, obloženih tableta, kapsula, granula, kapi, sokova ili sirupa su pogodne za oralnu primenu, a rastvori, suspenzije, suve formulacije koje se lako rekonstituišu i sprejevi su pogodni za parenteralnu, topikalnu i inhalatornu primenu. Supozitorije za upotrebu u rektumu su sledeća mogućnost. Upotreba u depou u rastvorenom obliku, nosač u vidu filma ili flaster, po izboru uz dodatak sredstava koja podstiču penetraciju kroz kožu, predstavljaju primere pogodnih oblika za primenu preko kože.

[0060] Primeri pomoćnih supstanci i aditiva za oralne jedinice za primenu/ dozne oblike su sredstva za raspadanje, sredstva za podmazivanje, vezivna sredstva, punioci, sredstva za ispadanje iz kalupa, po izboru rastvarači, arome, šećeri, naročito nosači, razblaživači, sredstva za bojenje, antioksidansi itd. Za supozitorije, između ostalog, mogu da se koriste voskovi i estri masnih kiselina, a za kompozicije za parenteralnu primenu mogu da se koriste nosači, konzervansi, pomoćna sredstva za suspendovanje, itd.

[0061] Dozni oblici sadrže poželjno 0.05 tež.-% do 99.5 tež.-% tapentadola, poželjnije 0.1 do 90 tež.-%, još poželjnije 0.5 do 80 tež.-%, najpoželjnije 1.0 do 50 tež.-% i naročito 5.0 do 20 tež.-%.

[0062] Pomoćne supstance mogu da budu, na primer: voda, etanol, 2-propanol, glicerol, etilen glikol, propilen glikol, polietilen glikol, polipropilen glikol, glukoza, fruktoza, laktoza, saharoza, dekstroza, melasa, skrob, modifikovani skrob, želatin, sorbitol, inozitol, manitol, mikrokristalna celuloza, metilceluloza, karboksimetil celuloza, celuloza acetat, šelak, cetil alkohol, polivinilpirolidon, parafini, voskovi, prirodne i sintetičke gume, guma akacija, alginati, dekstran, zasićene i nezasićene masne kiseline, stearinska kiselina, magnezijum stearat, cink stearat, gliceril stearat, natrijum lauril sulfat, jestiva ulja, susamovo ulje, kokosovo ulje, arašidovo ulje, sojino ulje, lecitin, natrijum laktat, estri masnih kiselina polioksietilena i polipropilena, estri masnih kiselina sorbitana, sorbinska kiselina, benzojeva kiselina, limunska kiselina, askorbinska kiselina, taninska kiselina, natrijum hlorid, kalijum hlorid, magnezijum hlorid, kalcijum hlorid, magnezijum oksid, cink oksid, silicijum dioksid, titanijum oksid, titanijum dioksid, magnezijum sulfat, cink sulfat, kalcijum sulfat, potaša, kalcijum fosfat, dikalcijum fosfat, kalijum bromid, kalijum jodid, talk, kaolin, pektin, krospovidon, agar i bentonit.

[0063] Jedinice za primenu/ dozni oblici prema pronalasku mogu da imaju kontrolisano oslobađanje, odloženo oslobađanje, produženo oslobađanje/ dugotrajno oslobađanje, kontinuirano oslobađanje, oslobađanje sa ponovljenim delovanjem, itd. Poželjne su jedinice za primenu / dozni oblici sa produženim oslobađanjem.

[0064] Jedinice za primenu/ dozni oblici prema pronalasku pripremaju se pomoću sredstava, uređaja, metoda i postupaka koji su dobro poznati u stanju tehnike u oblasti farmaceutske formulacije, kao što je opisano, na primer, u "Remington's Pharmaceutical Sciences", ed. A. R. Gennaro, 17th ed., Mack Publishing Company, Easton, Pa. (1985), naročito u delu 8, poglavlje 76 do 93.

[0065] Tako, npr., za čvrstu formulaciju, kao što je tableta, tapentadol može da bude granulisan sa farmaceutskim nosačem, npr. sa uobičajenim sastojcima tablete, kao što su kukuruzni skrob, laktoza, saharoza, sorbitol, talk, magnezijum stearat, dikalcijum fosfat ili farmaceutski prihvatljive gume, i farmaceutski razblaživači, kao što je npr. voda, u cilju obrazovanja čvrste kompozicije koja sadrži tapentadol sa homogenom raspodelom. Pod homogenom raspodelom se ovde podrazumeva da je tapentadol ravnomerno raspoređen u celoj kompoziciji, tako da ona može lako da se podeli na jedinične dozne oblike, kao što su tablete, pilule ili kapsule, koje imaju istu aktivnost. Čvrsta kompozicija se zatim deli na jedinične dozne oblike. Jedinice za primenu prema pronalasku mogu takođe da budu obložene ili sastavljene na drugačiji način kako bi se obezbedio dozni oblik sa odloženim oslobađanjem. Pogodne kompozicije za oblaganje su, između ostalog, polimerne kiseline i smeše polimernih kiselina sa materijalima kao što su npr. šelak, cetil alkohol i/ili celulozni acetat.

[0066] Tapentadol može da se oslobađa odloženo ili produženo ili kontinuirano iz jedinica za primenu/ doznih oblika koji mogu da se koriste oralno, rektalno ili perkutano. Odgovarajuće formulacije, naročito u obliku „dvaput dnevno (bid)“ preparata koji moraju da se uzimaju samo dva puta dnevno (bid), su posebno poželjne za indikaciju prema pronalasku (videti. US-A-2005-58706).

[0067] Odloženo ili produženo ili kontinuirano oslobađanje tapentadola može da se postigne pomoću jedinica za primenu/ doznih oblika koji sadrže tapentadol u matrici, koja sadrži npr.1 do 80% po težini, naročito 5 do 80 po težini, jednog ili više hidrofilnih ili hidrofobnih polimera kao farmaceutski prihvatljiva sredstva za formiranje matrice i koja sadrže etre i/ili celulozne estre koji imaju viskoznost (određenu upotrebom kapilarnog viskozimetra prema evropskoj farmakopeji ) od 3 000 do 150 000 mPa s u 2% po težini vodenom rastvoru na 20°C kao farmaceutski prihvatljiva sredstva za formiranje matrice. Poželjna farmaceutski prihvatljiva sredstva za formiranje matrice uključuju polietilen oksid koji ima molekulsku masu veću od 0.5 mio g/mol, celulozne etre i/ili celulozne estre koji imaju viskoznost između 10000, naročito 50 000 mPa s, i 150 000 mPa s u 2% po težini vodenog rastvora na 20°C. Posebno pogodna farmaceutski prihvatljiva sredstva za formiranje matrice mogu da budu odabrana iz grupe koja se sastoji od hidroksipropilmetil celuloze (HPMC), hidroksietil celuloze, hidroksipropil celuloze (HPC), metil celuloze, etil celuloze i karboksimetil celuloze i odabrana su, naročito, iz grupe koja se sastoji od HPMC, hidroksietil celuloze i HPC. Najpoželjnije su HPMC koje imaju viskoznost od približno 100000 mPa s, mereno u 2% po težini vodenom rastvoru na 20°C.

[0068] Jedinice za primenu/ dozni oblici prema pronalasku mogu da postoje i kao obična tableta i kao obložena tableta, na primer kao film tableta ili dražeja. Tablete su tipično okrugle i bikonveksne, ali su mogući i duguljasti oblici tableta koji omogućavaju da se tableta podeli. Granule, sferoidi, pelete ili mikrokapsule koje su sipane u vrećice ili kapsule, ili mogu da budu komprimovane u dezintegrišuće tablete, takođe su omogućene u okviru obima pronalaska.

[0069] Umesto matrice za sporo oslobađanje, moguće je koristiti i matricu sa normalnim oslobađanjem sa oblogom koja usporava oslobađanje aktivnog sastojka. Na primer, tapentadol može da bude sadržan u konvencionalnoj matrici od mikrokristalne celuloze i po izboru dodatnih farmaceutskih pomoćnih sredstava kao što su vezivna sredstva, punioci, sredstva za klizanje, sredstva za podmazivanje i regulatori protočnosti, koja su pokrivena ili obložena materijalom koji kontroliše sporo oslobađanje tapentadola u vodeni medijum. Pogodna sredstva za oblaganje uključuju, na primer, voskove koji su nerastvorljivi u vodi i polimere kao što su polimetakrilati (Eudragit ili slično) ili celuloze koji su nerastvorljive u vodi, naročito etil celulozu. Materijal za oblaganje može po izboru da sadrži i polimere koji su rastvorljivi u vodi kao što je polivinil pirolidon, celuloze koje su rastvorljive u vodi kao što je hidroksipropilmetil celuloza ili hidroksipropil celuloza, druga sredstva rastvorljiva u vodi kao Polisorbat 80 ili sredstva koja obrazuju hidrofilne pore kao polietilen glikol, laktoza ili manitol.

[0070] Kao alternativa ili dodatak mogućnostima upotrebe matrice za sporo oslobađanje u doznim oblicima za odloženo oslobađanje ili produženo oslobađanje ili kontinuirano oslobađanje, ili matrice za normalno oslobađanje sa oblogom koja usporava oslobađanje tapentadola, za postizanje sporog oslobađanja može da se koristi i osmotski pokrenut sistem za oslobađanje. Primeri izvođenja i primeri konkretne proizvodnje osmotski pokrenutih sistema za oslobađanje mogu da se nađu u US 4,765,989, US 4,783,337 i US 4,612,008.

[0071] Sledeći primeri dodatno ilustruju pronalazak, ali ih ne treba razumeti kao ograničavajuće za njegov obim.

Primer 1 – Zasecanje šape kao model postoperativnog bola

[0072] Postoperativni bol zbog zasecanja je uobičajeni oblik upornog, akutnog bola. Brennan et al. (Brennan TJ, Vandermeulen EP, i Gebhart GF. Characterization of a rat model of incisional pain. Pain 1996; 64:493-501) su razvili postoperativni model na pacovima sa hirurškom intervencijom na plantarnoj površini zadnje šape za procenu novih analgetskih terapeutika. Hirurško zasecanje šape pacova izaziva pouzdanu taktilnu hipersenzitivnost koja može da se kvantitativno odredi tokom početnog postoperativnog perioda i koja traje nekoliko dana posle operacije. Ovaj model može prema tome da bude koristan za predviđanje analgezije ispitivanim sredstvima za postoperativni bol.

[0073] Eksperimenti su izvedeni na mužjacima albino pacova (Sprague Dawley) telesne težine od 170 g - 230 g iz komercijalnog uzgajališta (Charles River, Nemačka). Operacija je izvedena kao što je prethodno opisano. Brennan et al. (Brennan TJ, Vandermeulen EP, i Gebhart GF. Characterization of a rat model of incisional pain. Pain 1996; 64:493-501). Ukratko, pacovi su anestezirani izofluranom, i urađeno je longitudinalno zasecanje od 1 cm, kroz kožu i fasciju plantarnog dela šape, počevši od proksimalne ivice pete i nastavljajući prema metatarzalnim prstima. Tabanski mišić je podignut i zasečen longitudinalno. Polazište i hvatište mišića su ostali nedirnuti. Posle razmeštanja mišića i hemostaze blagim pritiskom, koža je zatvorena sa dva pojedinačna prekinuta šava. Posle operacije, pacovi su ostavljeni da se oporave u svojim kavezima i životinje su povratile svest u roku od 2 do 5 minuta. Da bi se osigurao potpuni oporavak od anestezije, bazalne vrednosti za svaku pojedinačnu životinju nisu beležene do 2 časa posle operacije.

[0074] Pacovi su smešteni u plastični kavez sa dnom od žičane mreže koja omogućava potpuni pristup šapama. Prag povlačenja zadnje šape posle mehaničke stimulacije ispitivan je pomoću elektronskih von Frey filamenata (Somedic Sales AB, Horbi, Švedska). Deset pacova je korišćeno po eksperimentalnoj grupi. Životinje su smeštene u plastični kavez sa dnom od žičane mreže koja omogućava potpuni pristup šapama. Prilagođavanje ponašanja dozvoljeno je tokom 30 minuta. U svakom slučaju, odgovor povlačenja je meren u oblasti prilagođenoj rani (ipsilateralno) i istoj oblasti na nepovređenoj šapi (kontralateralno). Dva časa posle operacije, primarna hipersenzitivnost je ispitivana kao taktilni prag povlačenja (taktilna hiperalgezija) kratko pre primene leka i u različitim vremenskim tačkama posle primene leka. Životinje kojima je injektovan vehikulum su predstavljale kontrole. Pripremno merenje je urađeno pre operacije i izmerena su dva praga po testu i izračunata je prosečna vrednost. Deset pacova je korišćeno po eksperimentalnoj grupi. Taktilni prag povlačenja šape je meren pre i posle primene supstance od dana 1 do dana 5 posle operacije. Od dana 6 do dana 13 posle operacije prag povlačenja šape je meren bez primene supstance (faza ispiranja). Efikasnost je izražena kao MPE% = % od maksimalnog mogućeg dejstva, dok je MPE definisano kao 100% poništavanje taktilne hiperalgezije u poređenju sa grupom koja je primila vehikulum.

Tapentadol: doza/ put primene

[0075] Tapentadol u dozi od 14.7 mg/kg primenjivan je intraperitonealnim putem (i.p.) dva puta dnevno (BID) (7 pre podne/ 7 posle podne) od dana 1 do dana 5. Prva primena je bila 20 minuta pre operacije na dan 1. Od dana 6 do dana 13 nije davana ni jedna supstanca (faza ispiranja). Šematski prikaz studije je dat na slici 1.

Rezultati

[0076] Kao što se vidi na slici 2, povećana osetljivost na taktilne stimuluse (snižen prag povlačenja pri stimulaciji sa von Frey filamentom, takozvana taktilna hiperalgezija) počinje kratko posle zasecanja šape i traje do kraja studije (najmanje 12 dana posle operacije).

[0077] Dejstvo tapentadola na kontinuiranu taktilnu hiperalgeziju nakon hirurškog oštećenja prevazilazi trajanje tretmana (tj. još uvek je prisutno u fazi ispiranja) (Slika 3; Tabela 1).

[0078] Intraperitonealna primena tapentadola u dozi od 14.7 mg/kg (BID) pokazala je dejstvo od 38.3 ± 5.48% (smanjenje taktilne hiperalgezije) u poređenju sa grupom koja je primila slani rastvor; (Slika 3; Tabela 1).

[0079] Posle 5 dana intraperitonealnog BID tretmana efikasnost je bila 22.8 ± 5.29% (poslednjeg dana tretmana) (Slika 3; Tabela 1).

[0080] Trećeg dana faze ispiranja (dan 8) preostala efikasnost je bila 3%, i povećala se sledećeg dana (dan 9) do 17% (Slika 3; Tabela 1). Ova preostala efikasnost iznosila je 74% od efikasnosti posle tretmana supstancom na dan 5 (Slika 4). Posle 7 dana faze ispiranja preostala efikasnost iznosila je 9%, što predstavlja 39% od efikasnosti posle tretmana supstancom na dan 5 (Slika 4).

Tabela 1: Dejstvo tapentadola na taktilnu hiperalgeziju u modelu postopertativnog bola zasecanjem šape [N = 10 životinja po grupi. *** = p < 0.001; ** = p < 0.01; * = p < 0.05, n.s. = nije značajno.]

Primer 2 – Respektivna dejstva tapentadola na mehaničku alodiniju/ hiperalgeziju kod pacova sa ligaturama infraorbitalnog nerva nasuprot ligaturama išijadičnog nerva

Metode

[0081] Korišćeni su mužjaci pacova Sprague-Dawley (Laboratorije Charles River, Arbrel, Francuska), koji su po dolasku imali težinu od 150-200 g. Životinje su držane u kontrolisanim uslovima sredine (22 ± 1°C, 60% relativne vlažnosti, ciklus svetlost/mrak od 12 h/ 12 h, hrana i voda po želji) počevši od prijema u laboratoriju, najmanje 1 nedelju pre bilo kakve intervencije ili tretmana, i nakon njih, do eutanazije.

Hronična povreda podvezivanjem infraorbitalnog nerva (CCI-ION)

[0082] Pacovi su anestezirani natrijum pentobarbitalom (50 mg/kg i.p.). Izvedena je jednostrana CCI-ION uz neposrednu vizuelnu kontrolu upotrebom mikroskopa Zeiss (10-25x). Ukratko, glava je fiksirana u stereotaksičnom ramu Horsley-Clarke i izvedeno je zasecanje po srednjoj liniji kože lobanje, čime je postignuto izlaganje lobanje i nosne kosti. Ivica orbite, koju obrazuju maksilarne, frontalne, lakrimalne i jabučne kosti, oslobođena je disekcijom. Orbitalni sadržaji su zatim pažljivo pomereni da bi se obezbedio pristup infraorbitalnom nervu koji je oslobođen disekcijom na svom rostralnom kraju u orbitalnoj šupljini, kaudalno od infraorbitalnog otvora. Samo 5 mm nerva je moglo da bude oslobođeno, obezbeđujući prostor za postavljanje dve labavo vezane ligacije (sa razmakom od oko 2 mm) od hromiranog hirurškog konca catgut (5-0) oko njega. Da bi se dobio željeni stepen podvezivanja, korišćen je kriterijum koji su formulisali Bennett i Xie (1988): ligacije su smanjile prečnik nerva jedva primetno, i usporile, ali ne i prekinule epineurialnu cirkulaciju. Najzad, zasečena koža lobanje je zatvorena upotrebom svilenih šavova (4-0). Kod lažno operisanih pacova, ION je bio izložen istom postupku, ali nije podvezan.

Hronična povreda podvezivanjem išijadičnog nerva (CCI-SN)

[0083] Pacovi su anestezirani kao što je gore opisano i opšti išijadični nerv je učinjen dostupnim. Upotrebom mikroskopa za disekciju (uveličanje 2x), četiri ligacije od hromiranog hirurškog konca catgut (5-0) su labavo vezane sa oko 1 mm razmaka, proksimalno do trifurkacije išijadičnog nerva (Bennett and Xie, 1988). Najzad, koža i mišić su zašiveni upotrebom svilenih šavova (4-0). Kod lažno operisanih životinja, izvedena je ista operacija, ali nerv nije podvezan.

[0084] Posle obe operacije, CCI-ION i CCI-SN, pacovi su pažljivo spušteni na toplu podlogu do oporavka od anestezije a zatim vraćeni u svoje kaveze (3 životinje po kavezu veličine 42x42x18 cm).

Farmakološki tretmani

[0085] Tapentadol (1, 3 i 10 mg/kg i.p.), reboksetin (10 mg/kg i.p.), morfin (1 i 3 mg/kg s.c.) ili njihov vehikulum (0.9% NaCl) su injektovani akutno 14 dana posle operacije, kada je alodinija/ hiperalgezija dostigla plato kod obe grupe, CCI-SN i CCI-ION pacova. Ispitivanja ponašanja su izvedena u različitim vremenima do 4 časa posle injekcije. U postupku udruživanja lekova, reboksetin ili slani rastvor je primenjen 15 minuta pre morfina ili slanog rastvora.

[0086] Subhronični tretman se sastojao od injekcija tapentadola dva puta dnevno (10 mg/kg, i.p. u 10:00 pre podne i 6:00 posle podne) ili slanog rastvora tokom 4 dana počevši od 15. dana posle ligacije nerva kod CCI-ION i CCI-SN pacova. Životinjama je dalje davan injekcijom tapentadol (10 mg/kg i.p.) ili slani rastvor u 10:00 pre podne narednog dana (19. dana posle operacije), i procena alodinije testom sa von Frey filamentima (videti ispod) je rađena u različita vremena do 4 časa posle ovih injekcija. Svi pacovi su ubijeni dekapitacijom 4 časa posle poslednje injekcije za određivanje specifičnih iRNK u gangliji i centralnim tkivima (videti ispod) pomoću metode qRT-PCR u realnom vremenu.

Ispitivanje ponašanja

Von Frey filamenti kod CCI-ION pacova

[0087] Pacovi su smešteni pojedinačno u male (35 x 20 x 15 cm) plastične kaveze tokom perioda privikavanja od 2 časa. Pre bilo kakvog izvođenja stimulacije, pacovi su slobodno istraživali kavez za posmatranje životinja i okruženje u kome se obavlja ispitivanje tokom 2 časa. Zatim je određivana mehanička osetljivost pomoću stepenastog niza od jedanaest von Frey filamenata (Bioseb, Bordo, Francuska). Filamenti su proizvodili silu savijanja od 0.40, 0.60, 1.00, 2.00, 4.00, 6.00, 8.00, 10.00 odnosno 12.00 g. Stimulusi su primenjivani u oblasti ION (područje brkova) tri puta na strani na kojoj je nerv oštećen, a zatim na suprotnoj strani, sa ukupno 6 primena svakog filamenta po pacovu, uvek počevši od filamenta koji proizvodi najmanju silu. Von Frey filamenti su primenjivani najmanje 3 sekunde nakon što se pacov vrati u svoje polazno stanje mirovanja. Za svaki ciklus izvođenja, ispitan je ceo niz von Frey filamenata primenom sile u rastućem nizu. Ponašanje u vidu nociceptivnog odgovora sastojalo se ili od (1) reakcije žustrog povlačenja: pacov se naglo povukao unazad; (2) bega/napada: pacov je izbegao dalji kontakt sa filamentom, ili pasivno pomeranjem tela dalje od stimulišućeg predmeta da bi zauzeo šćućuren položaj uz zid kaveza, ponekad sa glavom zavučenom ispod tela, ili aktivno, napadom na stimulišući predmet, čineći pokrete ujedanja i grabljenja; ili (3) asimetričnog čišćenja njuške: pacov je ispoljio neprekidan niz od najmanje 3 pokreta čišćenja njuške usmerena na stimulisanu oblast njuške, kojima često prethodi reakcija žustrog povlačenja. Poslednji odgovori predstavljali su najviše rezultate u rangiranom sistemu ocenjivanja odgovora koji je inicijalno opisao Vos et al. (1994). Pod našim uslovima, prag mehaničkog odgovora je određen kao minimalna sila filamenta koja izaziva bar jedan od ovih odgovora na najmanje 2 od 3 primene u oblasti brkova. Filament od 12.00 g bio je granična vrednost praga (nije došlo do povrede tkiva sa ovom silom pritiska). U preoperativnim ispitivanjima, stimulacija filamentom od 12.00 g nije izazivala nikakvo nociceptivno ponašanje kod većine pacova (> 90%). Da bi se izbegli nespecifični odgovori, samo ovi pacovi su uključeni u studiju.

Von Frey filamenti kod CCI-SN pacova

[0088] Pre ispitivanja, svaki pacov se privikavao 2 časa kao što je gore opisano, i mehanička osetljivost je nakon toga određivana stepenastim nizom od osam von Frey filamenata, koji su proizvodili silu savijanja od 6, 8, 10, 12, 15, 26, odnosno 60 g. Stimulusi su primenjivani u oblasti SN (bočni deo tabana zadnje šape). Svaki filament je ispitivan tri puta na onoj strani na kojoj je nerv oštećen rastućim redosledom, počevši od filamenta koji proizvodi najmanju silu.

Kao kod CCI-ION pacova, von Frey filamenti su primenjivani najmanje 3 sekunde nakon što se pacov vrati u svoje polazno stanje mirovanja. Minimalna sila filamenta kod koje su životinje pokazale žustro povlačenje šape i/ili pokušaj bežanja kao odgovor na bar 2 od 3 stimulacije omogućila je određivanje praga mehaničkog odgovora. Filament od 60.00 g je odabran kao granična vrednost praga da bi se sprečila bilo kakva povreda tkiva.

Test pritiska na šapu kod CCI-SN pacova

[0089] Nociceptivni pragovi, izraženi u g, izmereni su primenom rastućeg pritiska na zadnju šapu sa povređenim nervom upotrebom analgeziometra Ugo Basile (Bioseb, Šavil, Francuska). Odgovori korišćeni za kvantitativno određivanje nociceptivnih pragova bili su povlačenje zadnje šape i oglašavanje životinja (Randall and Selitto, 1957). Rastući pritisak je primenjen na zadnju šapu sa povređenim nervom do izazivanja povlačenja zadnje šape, i onda cičanja (tj. prag oglašavanja kada se šapa drži pod pritiskom). Kako je povlačenje zadnje šape spinalno koordinirani refleks, dok je oglašavanje supra-spinalno integrisani odgovor, ovaj test obezbeđuje preliminarnu procenu odgovarajućeg doprinosa spinalnih nasuprot supra-spinalnim mehanizmima.

Sakupljanje tkiva i ekstrakcija RNK

[0090] Životinje koje su korišćene za postupak qRT-PCR dekapitovane su odmah posle izvođenja testa sa von Frey filamentima četiri časa posle poslednje injekcije tapentadola ili slanog rastvora za uslove subhroničnog tretmana (videti u tekstu gore). Trigeminalna ganglija i pars caudalis spinalnog jedra (Sp5c) kod CCI-ION pacova i L4-L5 ganglija dorzalnog korena (DRG) i ipsi- i kontra-lateralni dorzalni kvadranti lumbalnog proširenja kičmene moždine kod SN-CCI pacova su disekovani na 0-4°C, i tkiva su odmah zamrznuta u tečnom azotu i čuvana na -80°C. Za ekstrakciju ukupne RNK, korišćen je komplet za ekstrakciju NucleoSpin RNA II (Macherey-Nagel, Ert, Francuska).

qRT-PCR u realnom vremenu

[0091] Sinteza prvog lanca cDNK (od 660 ng ukupne RNK na 20 µl reakcione smeše) izvedena je upotrebom reverzne transkriptaze Superscript™ III i nasumičnih prajmera (250 ng po reakciji), po preporuci proizvođača (Invitrogen, Serži Pontuaz, Francuska). Zatim je izvedena PCR amplifikacija, u triplikatu za svaki uzorak, upotrebom ABI Prism 7300 (Applied Biosystems, Kurtabef, Francuska), ABgene® ABsolute QPCR ROX Mix (ABgene, Kurtabef, Francuska) i proba za ekspresiju gena Assays-on-Demand (Applied Biosystems) za ciljne gene: aktivacioni transkripcioni faktor 3 (ATF3; Rn00563784_m1), interleukin-6 (IL6; Rn00561420_m1) i neurotrofni moždani faktor (BDNF, Rn02531967_s1). Polukvantitativna određivanja su urađena u odnosu na reporterski gen koji kodira gliceraldehid 3-fosfat dehidrogenazu (GaPDH; Rn99999916_sl). Reakcija je započela korakom aktivacije polimeraze na 95°C tokom 15 minuta i nastavljena sa 30-40 ciklusa od 15 s na 95°C i 60 s na 60°C. Validnost rezultata je redovno proveravana izvođenjem reakcije sa odgovarajućim negativnim kontrolama (zamenom cDNK vodom za PCR amplifikaciju; izostavljanjem reverzne transkriptaze za sintezu cDNK). Specifični nivoi iRNK su izračunati posle normalizacije sa iRNK za GaDPH u svakom uzorku (Latrémolière et al., 2008). Podaci su prikazani kao relativne jedinice iRNK u poređenju sa vrednostima kontrole.

Statističke analize

[0092] Rezultati su izraženi kao srednje vrednosti ± S.E.M. Analiza varijanse za ponovljena merenja (ANOVA) praćena Dunetovim testom izvedena je da bi se uporedila dejstva lekova tokom vremena. Jednosmerna ANOVA praćena Njuman – Kelsovim testom je korišćena za poređenje dejstava lekova na nivoe iRNK. Površine ispod krivih vremenskog toka (AUC) su izračunate upotrebom trapezoidnog pravila. Statistička značajnost razlika u vrednostima AUC koje odgovaraju različitim tretmanskim grupama analiziran je primenom Studentovog t-testa. Nivo značajnosti je postavljen na P < 0.05.

Rezultati

Efekti akutnih ili subhroničnih tretmana sa tapentadolom kod CCI-SN pacova

Test Randall-Selitto

[0093] Slika 5: Antihiperalgezijska dejstva tapentadola kod CCI-SN pacova.

[0094] Tapentadol (10 mg/kg i.p.) ili slani rastvor je injektovan (0 na apscisi) dve nedelje posle hronične povrede išijadičnog nerva jednostranim podvezivanjem, i test Randall-Selitto je korišćen za određivanje vrednosti praga pritiska (u g) za izazivanje povlačenja zadnje šape (A) i oglašavanja (B) u različitim vremenskim tačkama posle toga. Svaka tačka je srednja vrednost ± S.E.M. iz 4 nezavisna određivanja. * P < 0.05, u poređenju sa vrednostima praga pritiska kod kontrolnih zdravih pacova (pre operacije, C na apscisi), Dunetov test.

[0095] Vrednosti praga pritiska za izazivanje povlačenja zadnje šape sa iste strane sa CCI-SN (Slika 5A) i oglašavanja (Slika 5B) su značajno snižene dve nedelje posle jednostrane ligacije išijadičnog nerva. U to vreme, akutna i.p. primena slanog rastvora nije značajno uticala na snižavanje vrednosti oba praga pritiska indukovano sa CCI-SN (Slika 5A, B). Nasuprot tome, tapentadol, u dozi od 10 mg/kg i.p., proizveo je brzi porast ovih vrednosti, koji je trajao najmanje 60 minuta posle primene leka. Zaista, prvog časa posle tretmana tapentadolom, vrednosti praga pritiska za izazivanje povlačenja zadnje šape nisu se značajno razlikovale od onih koje su određene kod intaktnih zdravih pacova, pre operacije ligacije nerva (Slika 5A). Što se tiče oglašavanja, vrednosti praga pritiska za pokretanje ovog odgovora bile su čak malo veće (+20%) za prvih 45 minuta posle primene tapentadola kod CCI-SN pacova nego kod netretiranih zdravih pacova (Slika 5B), što ukazuje na pojavu analgetskog efekta, pored poništavanja CCI-SN-indukovane hiperalgezije.

Test sa Von Frey filamentima

[0096] Slika 6: Antialodinijska dejstva akutnih ili subhroničnih tretmana tapentadolom kod CCI-SN pacova.

[0097] A – Dve nedelje posle hronične povrede išijadičnog nerva jednostranim podvezivanjem, vrednosti praga pritiska (u g) za izazivanje odgovora na bol ili nelagodnost na primenu von Frey filamenata na plantarnu površinu ipsilateralne zadnje šape određeni su u različitim vremenskim tačkama posle akutne injekcije tapentadola (1, 3 ili 10 mg/kg, i.p.) ili slanog rastvora. B - Na dan 15 (D na apscisi) posle ligacije nerva, pacovi su tretirani subhronično tapentadolom (10 mg/kg, i.p., dva puta dnevno, u 10:00 pre podne i 6:00 posle podne) ili slanim rastvorom tokom četiri dana. Sledećeg dana (dan 19 posle operacije), i CCI-SN pacovima tretiranim tapentadolom i onim tretiranim slanim rastvorom injektovan je tapentadol (10 mg/kg, i.p. ; 0 na apscisi), a zatim su podvrgnuti testu sa von Frey filamentima primenjenim na ipsilateralnu zadnju šapu za određivanje vrednosti praga pritiska (u g) u različitim vremenskim tačkama nakon toga. Svaka tačka je srednja vrednost ± S.E.M. iz 5-10 nezavisnih određivanja. * P < 0.05, u poređenju sa vrednostima praga pritiska određenim neposredno pre injekcije tapentadola ili slanog rastvora, Dunetov test.

[0098] Na apscisi: C, intaktni zdravi pacovi pre operacije; D, dan 15 posle jednostrane ligacije išijadičnog nerva; 0, injekcija tapentadola ili slanog rastvora na dan 15 (A) ili dan 19 (B) posle SN-CCI.

[0099] Kao što je prikazano na slici 6, prag pritiska za izazivanje povlačenja zadnje šape kao odgovor na plantarnu primenu von Frey filamenata na strani koja je pretrpela ligaciju snižen je za 85% kod CCI-SN pacova u poređenju sa intaktnim zdravim pacovima. U dozi od 1 mg/kg i.p., tapentadol je ispoljio samo diskretni efekat, rezultujući u porastu vrednosti praga pritiska od približno 40% (nije značajno) tokom prvih 15-30 minuta posle injekcije (Slika 6A). Nasuprot tome, značajan efekat je zapažen posle primene 10 mg/kg i.p. tapentadola budući da se vrednosti praga pritiska nisu više razlikovale od vrednosti zdravih kontrola kod CCI-SN pacova 15-30 minuta posle primene leka (Slika 6A). Nakon toga, dejstvo tapentadola progresivno je nestajalo, i 90 minuta posle injekcije leka, mehanička alodinija se nije značajno razlikovala od one izmerene kod CCI-SN pacova tretiranih slanim rastvorom. U dozi od 3 mg/kg i.p., tapentadol je takođe povećao vrednosti praga pritiska, ali do nižeg nivoa nego u dozi od 10 mg/kg i.p., što ukazuje na jasnu doznu zavisnost antialodinijskog dejstva leka u doznom opsegu od 1-10 mg/kg i.p. kod CCI-SN pacova (Slika 6A).

[0100] Da bi se ocenila mogućnost pojave sensitizacije/ desensitizacije na tapentadol u subhroničnim uslovima tretmana, drugi niz eksperimenata se sastojao od poređenja efekata ponovljenog tretmana nasuprot akutnom tretmanu lekom. Podaci na slici 6B pokazuju da primena tapentadola proizvodi ista antialodinijska dejstva bez obzira da li su CCI-SN pacovi bili prethodno tretirani tokom četiri prethodna dana slanim rastvorom ili tapentadolom. Kao i posle akutnog tretmana u prethodnom nizu eksperimenata (Slika 6A), tapentadol je značajno povećao vrednosti praga pritiska tokom prvih 45 minuta posle injekcije, i ovo dejstvo je progresivno nestajalo prateći sličan vremenski tok bez obzira na to da li su, ili ne, CCI-SN pacovi bili prethodno tretirani lekom (Slika 6B).

Dejstva akutnog ili subhroničnog tretmana tapentadolom kod CCI-ION pacova

Test sa Von Frey filamentima

[0101] Slika 7: Antialodinijska dejstva akutnog ili subhroničnog tretmana tapentadolom kod CCI-ION pacova.

[0102] A – Dve nedelje posle jednostrane hronične povrede infraorbitalnog nerva podvezivanjem, vrednosti praga pritiska (u g) za izazivanje odgovora na bol ili nelagodnost na primenu von Frey filamenata na ipsilateralno područje brkova, određene su u različitim vremenskim tačkama posle akutne injekcije tapentadola (1 ili 10 mg/kg i.p.) ili slanog rastvora. B - Na dan 15 (D na apscisi) posle ligacije nerva, pacovi su tretirani subhronično tapentadolom (10 mg/kg, dva puta dnevno, u 10:00 pre podne i 6:00 posle podne) ili slanim rastvorom tokom četiri dana. Sledećeg dana (dan 19 posle operacije), i CCI-ION pacovima koji su prethodno tretirani tapentadolom, kao i onima koji su prethodno tretirani slanim rastvorom, injektovan je tapentadol (10 mg/kg i.p. ; 0 na apscisi), a zatim su podvrgnuti testu sa von Frey filamentima primenjenom na ipsilateralno područje brkova u cilju određivanja vrednosti praga pritiska u različitim vremenskim tačkama nakon toga. Svaka tačka predstavlja srednju vrednost ± S.E.M. iz 4-8 nezavisnih određivanja. * P < 0.05, u poređenju sa vrednostima praga pritiska određenim neposredno pre injekcije tapentadola ili slanog rastvora, Dunetov test.

[0103] Na apscisi: C, intaktni zdravi pacovi pre operacije; D, dan 15 posle jednostrane ligacije infraorbitalnog nerva; 0, injekcija tapentadola ili slanog rastvora na dan 15 (A), ili na dan 19 (B) posle CCI-ION.

[0104] Značajna mehanička alodinija je primećena dve nedelje posle jednostrane CCI infraorbitalnog nerva. Kao što je prikazano na slici 7A, vrednost praga pritiska za pokretanje odgovora na bol ili nelagodnost pri primeni von Frey filamenata na jastučić sa brkovima kod CCI-ION pacova bio je manji od 5% od onog određenog kod intaktnih zdravih pacova. Akutna i.p. primena tapentadola u koncentraciji od 1 mg/kg i.p. proizvela je do 6 puta veću vrednost praga pritiska u poređenju sa onom određenom kod CCI-ION pacova tretiranih slanim rastvorom. Ovo povećanje se progresivno razvijalo tokom prvih 45 minuta posle injekcije tapentadola, zatim su se vrednosti praga pritiska vratile, tokom sledećih 45 minuta, na isti donji nivo kao što je onaj koji je utvrđen kod CCI-ION pacova tretiranih slanim rastvorom (Slika 7A). Pri dozi od 10 mg/kg i.p., antialodinijsko dejstvo tapentadola bilo je značajno veće i po amplitudi, i po trajanju, od 30-60 minuta posle injekcije leka, vrednosti praga pritiska bile su do 15-20 puta više od onih određenih pre injekcije. Osim toga, pri ovoj dozi, antialodinijsko dejstvo tapentadola, procenjeno putem povećanja vrednosti praga pritiska indukovanog lekom, ostalo je statistički značajno najmanje dva časa posle injekcije leka (Slika 7A).

[0105] U drugom nizu eksperimenata, isti protokol kao onaj koji je gore korišćen za subhronični tretman CCI-SN pacova, primenjen je na CCI-ION pacove. Zapaženo je da antialodinijsko dejstvo tapentadola (10 mg/kg i.p.) ima ista svojstva (amplituda, trajanje) bez obzira da li su CCI-ION pacovi primili ponovljene injekcije slanog rastvora ili tapentadola tokom četiri prethodna dana (Slika 7B). Stoga, ni kod CCI-SN pacova, kao ni kod onih sa CCI-ION, nikakav znak senzitizacije ili desensitizacije na tapentadol pod uslovima subhroničnog tretmana nije zapažen.

Dejstva morfina i reboksetina, pojedinačnih ili kombinovanih, kod pacova sa ligacijom nerva

CCI-SN pacovi

[0106] Slika 8: Dozno-zavisna antialodinijska dejstva morfina kod CCI-SN pacova

[0107] Dve nedelje posle jednostranog hroničnog oštećenja išijadičnog nerva podvezivanjem, vrednosti praga pritiska (u g) za izazivanje odgovora na bol ili nelagodnost pri primeni von Frey filamenata na plantarnu površinu ipsilateralne zadnje šape određene su u različitim vremenskim tačkama posle akutne injekcije (0 na apscisi) morfina (1, 3 ili 10 mg/kg s.c.) ili slanog rastvora. Svaka tačka predstavlja srednju vrednost ± S.E.M. iz 5-7 nezavisnih određivanja. * P < 0.05, u poređenju sa vrednostima praga pritiska određenim neposredno pre injekcije morfina ili slanog rastvora, Dunetov test.

[0108] C na apscisi, intaktni zdravi pacovi pre operacije.

[0109] Pre izvođenja ovih eksperimenata, prvo je određeno dozno-zavisno dejstvo akutnog tretmana morfinom na mehaničku alodiniju kod CCI-SN pacova. Kao što je prikazano na slici 8, morfin je, u dozi od 10 mg/kg s.c., potpuno poništio mehaničku alodiniju indukovanu sa CCI-SN već 30 minuta posle injekcije leka, i ovo dejstvo je trajalo najmanje jedan čas. U druge dve ispitivane doze, 1 i 3 mg/kg s.c., alodinija nije potpuno poništena morfinom i dejstvo leka je kraće trajalo (Slika 4). Ovi podaci su nas vodili pri izboru ove dve poslednje doze za istraživanje da li bi, ili ne, reboksetin mogao da interaguje sa dejstvom morfina.

[0110] Slika 9: Antialodinijska dejstva akutne primene reboksetina i morfina, pojedinačno ili kombinovano, kod CCI-SN pacova.

[0111] Dve nedelje posle jednostranog hroničnog oštećenja išijadičnog nerva podvezivanjem, vrednosti praga pritiska (u g) za izazivanje odgovora na bol ili nelagodnost pri primeni von Frey filamenata na plantarnu površinu ipsilateralne zadnje šape određene su u različitim vremenskim tačkama posle injekcije reboksetina (10 mg/kg i.p.) ili slanog rastvora, praćene 15 minuta kasnije injekcijom morfina u količini od 1 mg/kg s.c. (A) ili 3 mg/kg s.c. (B) ili slanog rastvora. Svaka tačka predstavlja srednju vrednost ± S.E.M. iz 5-6 nezavisnih određivanja.

[0112] * P < 0.05, u poređenju sa vrednostima praga pritiska određenim kod CCI-SN pacova neposredno pre druge injekcije (2. strelica, 0 na apscisi), Dunetov test.

[0113] Dijagrami sa stubićima: Vrednosti AUC izračunate iz odgovarajućih krivih vremenskog toka: R = reboksetin slani rastvor; M = slani rastvor morfin; [RM] = reboksetin morfin. Treći stubić, R+M, odgovara zbiru prva dva stubića, R i M. * P < 0.05, Studentov t-test.

[0114] U prvom nizu eksperimenata sa kombinacijama lekova, CCI-SN pacovima je injektovan reboksetin (10 mg/kg i.p.) ili slani rastvor, zatim morfin (1.0 mg/kg s.c.) ili slani rastvor 15 minuta kasnije, i životinje su podvrgnute ispitivanju sa von Frey filamentima tokom naredna 4 časa. Kao što je prikazano na slici 9A, samo neznatna povećanja vrednosti praga pritiska su zapažena posle primene bilo kod od lekova pojedinačno. Nasuprot tome, značajno povećanje je zapaženo posle kombinovanog tretmana, što ukazuje na jasno antialodinijsko dejstvo reboksetina morfina kod CCI-SN pacova (Slika 9A). Izračunavanje odgovarajućih vrednosti AUC dalo je za kombinaciju reboksetin morfin [RM] vrednost 80% višu od zbira R+M odgovarajućih vrednosti za reboksetin ili morfin kada se primene pojedinačno (Slika 9A), što pokazuje da je rezultujuće antialodinijsko dejstvo kombinacije lekova značajno prevazišlo ono koje se očekuje iz prostog sabiranja dejstava svakog leka razmatranog posebno.

[0115] Iako takvo očigledno sinergističko delovanje reboksetina i morfina može da se javi i pri intermedijarnoj dozi opijatnog leka, ispitivana je doza od 3.0 mg/kg s.c., pod istim vremenskim uslovima kao i prethodno, ali u drugim grupama CCI-SN pacova. Podaci na slici 9B pokazuju da je kombinovani tretman sa reboksetinom morfinom bio efikasniji nego primena bilo kog leka pojedinačno u povećanju vrednosti praga pritiska za izazivanje povlačenja zadnje šape u testu sa von Frey filamentima. Međutim, izračunavanje odgovarajućih vrednosti AUC ukazalo je na to da je ukupno antialodinijsko dejstvo kombinacije reboksetin morfin [RM] bilo samo 25% veće (P > 0.05, NS) od zbira R+M onih indukovanih primenom svakog leka pojedinačno (Slika 9B). Prema tome, sa 3.0 mg/kg s.c. morfina, nije mogao da bude zapažen nikakav dokaz sinergističkog delovanja antialodinijskog dejstva ovog agonista opioïdnog receptora i onog kod reboksetina (10 mg/kg i.p.).

CCI-ION pacovi

[0116] Slika 10 : Antialodinijska dejstva akutne primene reboksetina i morfina, pojedinačno ili u kombinaciji, kod CCI-ION pacova.

[0117] Dve nedelje posle jednostranog hroničnog oštećenja infraorbitalnog nerva podvezivanjem, vrednosti praga pritiska (u g) za izazivanje odgovora na bol ili nelagodnost pri primeni von Frey filamenata na ipsilateralno područje brkova određene su u različitim vremenskim tačkama posle injekcije reboksetina (10 mg/kg i.p.) ili slanog rastvora, praćene 15 minuta kasnije injekcijom morfina (3 mg/kg s.c.) ili slanog rastvora. Svaka tačka predstavlja srednju vrednost ± S.E.M. iz 5-6 nezavisnih određivanja.

[0118] * P < 0.05, u poređenju sa vrednostima praga pritiska određenim kod CCI-ION pacova neposredno pre druge injekcije (2. sterlica, 0 na apscisi); Dunetov test.

[0119] Dijagrami sa stubićima: Vrednosti AUC izračunate iz odgovarajućih krivih vremenskog toka: R = reboksetin slani rastvor; M = slani rastvor morfin; [RM] = reboksetin morfin. Treći stubić, R+M, odgovara zbiru prva dva stubića, R i M. * P < 0.05, Studentov t-test.

[0120] U ovom nizu eksperimenata, morfin je korišćen u dozi od 3 mg/kg s.c. jer su prethodne studije pokazale da je potencijal morfina da ublaži neuropatski bol bio mnogo manji kod CCI-ION pacova nego kod CCI-SN pacova. Zaista, čak i u ovoj dozi koja je bila očigledno antialodinijska kod CCI-SN pacova (videti sliku 8), morfin je proizveo samo diskretno dejstvo kod CCI-ION pacova. Na svom maksimumu, rezultujuće povećanje vrednosti praga pritiska dostiglo je samo 20% od vrednosti određene kod zdravih intaktnih pacova (Slika 10). Sa druge strane, reboksetin (10 mg/kg i.p.) je bio potpuno neaktivan kada se primeni sam (Slika 10). Nasuprot tome, kombinacija reboksetin morfin ispoljila je jasno antialodinijsko dejstvo, koje je bilo značajno veće od onog izazvanog bilo kojim lekom pojedinačno. Zaista, vrednosti AUC pokazale su da je ukupno dejstvo kombinacije reboksetin morfin [RM] bilo 310% veće od zbira R+M dejstava svakog od lekova primenjenog pojedinačno (Slika 10).

[0121] Poslednji podaci jasno sugerišu da sinergističko delovanje morfina i reboksetina nije prisutno samo kod CCI-ION pacova, nego je čak i izraženije kod CCI-SN pacova.

Dejstva subhroničnog tretmana tapentadolom na nivoima iRNK koje kodiraju ATF3, IL-6 i BDNF u gangliji i centralnim tkivima kod CCI-SN i CCI-ION pacova nasuprot odgovarajućih kod lažno operisanih pacova

CCI-SN pacovi nasuprot lažno operisanih pacova

[0122] Određivanja nivoa specifične iRNK pomoću metode qRT-PCR u realnom vremenu urađena su u tkivima disekovanim iz pacova žrtvovanih 4 časa posle poslednje injekcije tapentadola ili slanog rastvora date pod uslovima subhroničnog petodnevnog tretmana (videti Metode).

[0123] Slika 11: Tkivni nivoi iRNK koja kodira ATF3, IL-6 i BDNF u (A) ipsilateralnoj DRG (L4-L6) i (B) dorzo-lateralnom kvadrantu lumbalnog proširenja kod CCI-SN i lažno operisanih pacova - Dejstva subhroničnog tretmana tapentadolom.

[0124] Slani rastvor ili tapentadol je primenjen kod CCI-SN pacova na dane 15-19 pod uslovima tretmana koji su opisani u legendi slike 6. Pacovi su dekapitovani 4 časa posle poslednje injekcije 19. dana, tkiva su odmah disekovana na hladnom (0°C) i obrađena za ekstrakciju iRNK i kvantitativno određivanje pomoću metode qRT-PCR u realnom vremenu. Nivoi iRNK su izraženi u odnosu na transkript koji kodira proizvod reporterskog gena GaPDH. Svaki stubić predstavlja srednju vrednost ± S.E.M. iz 5-6 nezavisnih određivanja. * P < 0.05, u poređenju sa odgovarajućim nivoima iRNK kod lažno operisanih pacova tretiranih slanim rastvorom na dane 15-19 posle operacije, Njuman – Kelsov test. Nisu zapažene značajne razlike između CCI-SN pacova tretiranih tapentadolom i slanim rastvorom.

[0125] Primetno povišena ekspresija iRNK za ATF3 (za oko sedam puta) i iRNK za IL-6 (za oko 15 puta) nađena je u ipsilateralnoj (u odnosu na ligirani išijadični nerv) L4-L6 DRG kod CCI-SN pacova, u poređenju sa lažno operisanim životinjama (Slika 11A). Viši nivoi iRNK za BDNF kod CCI-SN pacova takođe su primećeni u L4-L6 DRG (Slika 11A), ali ova promena je imala nižu amplitudu (+56% iznad vrednosti kod lažno operisanih pacova) od onih za iRNK za ATF3 i IL-6, i nije dostigla kritični nivo statističke značajnosti (P > 0.05). Nasuprot tome, u ipsilateralnom dorzalnom kvadrantu lumbalnog proširenja kičmene moždine u L4-L6, nivoi iRNK za BDNF su bili značajno viši (+66%, P < 0.05) kod CCI-SN u poređenju sa lažno operisanim pacovima (Slika 11B). Sa druge strane, nisu nađene značajne razlike u nivoima iRNK za ATF3 i iRNK za IL-6 u oblasti kičmene moždine između lažno operisanih i CCI-SN pacova (Slika 11B). Takođe, na kontralateralnoj strani, nijedan od ovih transkripata nije pokazao značajno drugačiju nivoe kod pacova sa ligacijom nerva u poređenju sa lažno operisanim pacovima, ni u DRG, ni u dorzalnom kvadrantu lumbalnog proširenja (nije prikazano).

[0126] Kao što je ilustrovano na slici 11A, B, nivoi iRNK koja kodira ATF3, IL-6 i BDNF ni u ipsilateralnoj L4-L6 DRG, ni u dorzalnom kvadrantu lumbalnog proširenja kičmene moždine nisu bili značajno različiti, bilo da su CCI-SN pacovi bili subhronično tretirani tapentadolom ili slanim rastvorom. Ovi podaci sugerišu da, pod uslovima koji su korišćeni kod subhroničnog tretmana, tapentadol nije interferirao sa prekomernom ekspresijom neuroinflamatornih markera uzrokovanom sa CCI-SN.

CCI-ION pacovi nasuprot lažno operisanih pacova

[0127] Slika 12: Tkivni nivoi iRNK koja kodira ATF3, IL-6 i BDNF u (A) ipsilateralnom trigeminalnom ganglionu i (B) kaudalnom delu spinalnog trigeminalnog jezgra (Sp5c) kod CCI-ION i lažno operisanih pacova - Dejstva subhroničnog tretmana tapentadolom.

[0128] Slani rastvor ili tapentadol je primenjen kod CCI-ION pacova na dane 15-19 pod uslovima tretmana koji su opisani u legendi slike 6. Pacovi su dekapitovani 4 časa posle poslednje injekcije 19. dana, tkiva su odmah disekovana na hladnom (0°C) i obrađena za ekstrakciju iRNK i kvantitativno određivanje pomoću metode qRT-PCR u realnom vremenu. Nivoi iRNK su izraženi u odnosu na iRNK koja kodira proizvod reporterskog gena GaPDH. Svaki stubić predstavlja srednju vrednost ± S.E.M. iz 5-6 nezavisnih određivanja. * P < 0.05, u poređenju sa odgovarajućim nivoima iRNK kod lažno operisanih pacova tretiranih slanim rastvorom na dane 15-19 posle operacije, Njuman – Kelsov test. Nisu zapažene značajne razlike između CCI-ION pacova tretiranih tapentadolom i slanim rastvorom.

[0129] Primetno povišena ekspresija iRNK za ATF3 (za oko 15 puta) i iRNK za IL-6 (za više od 20 puta) primećena je u trigeminalnom ganglionu na strani koja je pretrpela leziju kod CCI-ION pacova u poređenju sa lažno operisanim pacovima (Slika 12A). Dodatno, iRNK za BDNF je takođe bila ushodno regulisana (+82%) u ipsilateralnom trigeminalnom ganglionu kod pacova sa ligacijom ION nasuprot lažno operisanim pacovima, ali u manjem stepenu nego druge dve iRNK (Slika 12A). Nasuprot tome, u ipsilateralnoj oblasti Sp5c, nivoi iRNK koja kodira ATF3, IL-6 i BDNF nisu se razlikovali između CCI-ION pacova i lažno operisanih pacova (Slika 12B). Slično, nikakve promene nivoa ove 3 specifične iRNK nisu zapažene ni u trigeminalnom ganglionu, ni u oblasti Sp5c na kontralateralnoj strani u odnosu na ligaturu infraorbitalnog nerva kod CCI-ION pacova u poređenju sa lažno operisanim životinjama (nije prikazano). Kao što je gore pomenuto za DRG i kičmenu moždinu, subhronični tretman tapentadolom nije imao značajna dejstva na nivoe iRNK za ATF3, IL-6 i BDNF ni u trigeminalnom ganglionu, ni u oblasti Sp5c ipsilateralno u odnosu na ligaciju nerva kod CCI-ION pacova (Slika 12A, B).

Zaključci

[0130] Akutna primena tapentadola (1 - 10 mg/kg, i.p.) značajno je smanjila alodiniju i kod CCI-SN, kao i kod CCI-ION pacova. Mada su morfin (3 mg/kg, s.c.) ili reboksetin (10 mg/kg, i.p.) pojedinačno bili su samo marginalno aktivni, kombinacija oba leka proizvela je supraaditivna dejstva, kao ona koja su zapažena kod tapentadola. Povišena ekspresija transkripata za ATF3, IL-6 i BDNF u ipsilateralnoj gangliji i/ili centralnim tkivima, koja je izazvana ligacijom nerva, bila je nepromenjena subhroničnim antialodinijskim tretmanom tapentadolom.

[0131] Antimigrenski lekovi kao što su triptani i antagonisti CGRP receptora imaju očigledna antialodinijska dejstva kod CCI-ION pacova. Budući da tapentadol takođe redukuje mehaničku alodiniju kod CCI-ION pacova, postoji nagoveštaj da, neočekivano, tapentadol takođe poseduje antimigrenska svojstva.

Claims (7)

Patentni zahtevi

1. Tapentadol za upotrebu u prevenciji hronifikacije bola.

2. Tapentadol za upotrebu prema patentnom zahtevu 1, naznačen time što je bol centralni ili periferni.

3. Tapentadol za upotrebu prema bilo kom od prethodnih patentnih zahteva, naznačen time što bol je odabran iz grupe koja se sastoji od postoperativnog bola, zapaljenskog bola, bola povezanog sa migrenom, bola povezanog sa glavoboljom, bola povezanog sa sindromom iritabilnog creva, bola povezanog sa fibromijalgijom, artritičnog bola, koštanog bola, bola u zglobovima, gastrointestinalnog bola, mišićnog bola, anginoznog bola, bola lica, pelvičnog bola, klaudikacije, postoperativnog bola, posttraumatskog bola, glavobolje tenzionog tipa, opstetričkog bola, ginekološkog bola i bola indukovanog hemioterapijom.

4. Tapentadol za upotrebu prema bilo kom od prethodnih patentnih zahteva, naznačen time što je bol umeren ili ozbiljan.

5. Tapentadol za upotrebu prema bilo kom od prethodnih patentnih zahteva, naznačen time što se tapentadol primenjuje oralno.

6. Tapentadol za upotrebu prema bilo kom od prethodnih patentnih zahteva, naznačen time što se tapentadol primenjuje jednom dnevno ili dva puta dnevno.

7. Tapentadol za upotrebu prema bilo kom od prethodnih patentnih zahteva, naznačen time što se tapentadol primenjuje u dnevnoj dozi u opsegu od 25 do 600 mg.