RS20080391A

RS20080391A - Postupci lečenja zapaljenskih i autoimunih bolesti natalizumabom

Info

Publication number: RS20080391A
Application number: RSP-2008/0391A
Authority: RS
Inventors: Theodore A. Yednock
Original assignee: Elan Pharmaceuticals Inc.,
Priority date: 2006-03-03
Filing date: 2007-03-02
Publication date: 2009-07-15
Also published as: US20200166521A1; SG170058A1; US20070231319A1; US20120177642A1; JP2009529043A; EP3360900A1; US10466251B2; WO2007103112A3; EA200801933A1; EP4582099A2; HK1256238A1; ES2663377T3; JP2013067640A; ZA200807346B; EP4582099A3; AU2007224228A1; MX2008011176A; BRPI0708392A2; US11333670B2; JP5504390B2

Abstract

Natalizumab je bezbedan i efikasan tretman zapaljenskih i autoimunih oboljenja, kao što je multipla skleroza, Kronova bolest i reumatoidni artritis. Zamena lanaca između natalizumaba i IgG4 molekula smanjuje koncentraciju dvovalentnog natalizumaba prisutnog nakon primene natalizumaba, samim tim smanjujući aktivnost natalizumaba kod pacijenta. Razlike u koncentracijama IgG4 kod različitih pacijenata ili kod pojedinačnog pacijenta s vremenom mogu da promene farmakokinetički profil natalizumaba. Kod pacijenata sa nižim koncentracijama IgG4 mogu da se jave više minimalne koncentracije natalizumaba u toku primene. Praćenje koncentracija IgG4 i/ili dvovalentnog natalizumaba i određivanje doze ili perioda primene na osnovu tog praćenja može da poboljša bezbednost i/ili efikasnost primene terapije natalizumabom.

Description

POSTUPCI LEČENJA ZAPALJENSKIH I AUTOIMUNIH BOLESTI

NATALIZUMABOM

Prioritetna patentna prijava

Ova prijava ima prioritet nad Uslovnom patentnom prijavom SAD br. 60/779,190, podnetom 03. 03. 2006, čiji je ukupni sadržaj ovde inkorporiran po referenci u potpunosti.

Polje pronalaska

Predmetni pronalazak se odnosi na postupak lečenja zapaljenskih i autoimunih bolesti rekombinantnim antitelom. Ovi postupci poboljšavaju bezbednost lečenja prilagođavanjem doze na osnovu IgG4 antitela pacijenta.

Pozadina pronalaska

Objavljeno je da migracija limfocita iz periferne krvi kroz krvno-moždanu barijeru izaziva pojavu nekoliko zapaljenskih bolesti centralnog nervnog sistema (CNS). Ulazak limfocita u CNS omogućavaju adhezioni molekuli ćelija (O'Neill et al.,Immunology72:520-525 (1991); Raine et al.,Lab. Invest.63:476-489 (1990); Yednock et al.,Nature356:63-66 (1992); Baron et al.,J. Exp. Med.177:57-68 (1993); Steffen et al.,Am. J. Path.145:189-201 (1994); Christcnscn et al.,J. Immunol.154:5293-5301 (1995)).

Adhezioni molekuli ćelija koji se nalaze na ćelijskoj površini posreduju u neposrednom vezivanju jedne ćelije za drugu (Long et al.,Exp. Hematol.20:288-301 (1992)). Superfamilija integrinskih i imunoglobulinskih gena adhezionih molekula reguliše promet limfocita u CNS-u (Hemler et al.,Annu. Rev. Immunol.8:365-400 (1990); Springer et al.,Cell76:301-314 (1994); Issekutz et al.,Curr. Opin. Immunol.4:287-293 (1992)). Postoji veliki broj studija koje pokazuju da adhezioni molekuli posreduju pri zapaljenskim i autoimunim bolestima, na primer kod astme, Alchajmerove bolesti, arteroskleroze, AIDS demencije, dijabetesa, zapaljenske bolesti creva, multiple skleroze, reumatoidnog artritisa, odbacivanja transplantiranog tkiva i kod metastaza tumora.

Integrini su heterodimeri nekovalentno vezanih d i P lanaca (Hemler et al.,Annu. Rev. Immunol.8:365-400 (1990)). Integrini a4pi (koji se još naziva i veoma kasno aktivirani antigen-4, VLA-4) i ot4p7 prisutni su na površini većine vrsta belih krvnih zrnaca, gde posreduju u vezivanju belih krvnih zrnaca za endotelijalne ćelije na taj način što interaguju sa svojim srodnim receptorima, adhezionim molekulom vaskularnih ćelija 1 (VCAM-1) i mukoznim adresinskim molekulom ćelijske adhezije 1 (MAdCAM-1) na površini endotelijalnih ćelija. Smatra se da integrini igraju važnu ulogu u adheziji imunih ćelija za sloj ćelija endotela na krvnim sudovma, čime olakšavaju njihovu migraciju u tkiva pod zapaljenjem. Nekoliko studija ukazuje na učešće VLA-4, a posebno a4 integrinske podjedinice, u zapaljcnjima CNS-a (Yednock et al.,Nature356:63-66 (1992); Baron et al.,J. Exp. Med.177:57-68 (1993); Steffen et al.,Am. J. Path.145:189-201 (1994); Christensen et al.,J. Immunol.154:5293-5301 (1995). Takođe je objavljeno da je ekspresija VCAM-1 povećana u moždanim tkivima pod zapaljenjem u odnosu na normalna moždana tkiva (Cannella & Raine,Ann. Neurol.37:424-435 (1995); Washington et al.,Ann. Neurol.35:89-97 (1994); Dore-Duffy et al.,Frontiers in Cerebral Vascular Biology: Transport and Its Regulation,243-248 (Eds. Drewes & Betz, Plenum, N.Y. 1993)).

Interakcija između a4pi i njegovih ciljnih molekula deo je zapaljenskog procesa koji se odvija u CNS-u pacijenata koji pate od multiple skleroze (MS). U normalnim uslovima, VCAM-1 se ne eksprimira u moždanom parenhimu. Međutim, u prisustvu proinfiamatornih citokina, regulacija VCAM-1 podstiče ekspresiju na endotelijalnim ćelijama i ćelijama mikroglijama blizu mesta zapaljenja (Elices et al.,Cell60:577-584 (1990); Lobb & Hemler,J. Clin. Invest.94:1722-1728 (1994); Peterson et al.,J. Neuropathy Exp. Neurol.61:539-546 (2002)). Uz to, kod oštećenja izazvanih MS-om pokreće se i ekspresija osteopontina, koji pokazuje veliki broj osobina proinflamatornog citokina (Chabas et al.,Science294:1731-1735 (2001)).

MS je ozbiljna zapaljenjska i autoimuna bolest koja dovodi do teškog hendikepa, a javlja se kod mladih odraslih osoba, pri čemu se, u najvećem broju slučajeva, javlja u trećoj deceniji života. Kod većine pojedinaca javlja se oblik bolesti koji se povlači i ponovo javlja, te ti pacijenti doživljavaju napade koji se ponavljaju, a koji, s vremenom, akumulacijom dovode do stalnog fizičkog hendikepa i opadanja kognitivnih funkcija. Oko 70% ovih pacijenata na kraju dolazi u fazu progresivnog opadanja neuroloških funkcija (sekundarna progresivna MS), sa ili bez istovremenih povratnih napada. Trenutno dostupni načini lečenja imaju minimalnu efikasnost prema sekundarnoj progresivnoj MS. Većina pacijenata pati od stalne neurološke disfunkcije, a u prošeku, predviđa se da će pacijenti živeti oko šest do sedam godina nakon pojave bolesti.

U ovom trenutku, u Sjedinjenim Američkim Državama odobrene su četiri terapije za lečenje povratnih oblika MS. Interferoni Betaseron<®>(interferon (3-lb SC (potkožno)), AVONEX<®>(interferon (3-1 a IM (intramuskularno)) i Rebif®

(interferon P-la SC), su citokini sa antivirusnim, antiproliferativnim i imunomodulatorim aktivnostima. Copaxone<®>(glatiramer acetat) je smeša sintetičkih polipeptida sa veoma slabo objašnjenim mehanizmom dejstva. p-interferoni mogu da dovedu do obiljnih nepoželjnih posledica, a neki dokazi ukazuju na to daje kopakson nedelotvoran (Munari, et al.,The Cochrane Library,1 Broj, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. (2004)).

Ozbiljne neželjene posledice P-interferona uključuju retke reakcije preosetljivosti, depresiju i samoubistva, smanjeni broj krvnih ćelija u perifernoj krvi, oštećenja jetre, kardiomiopatiju i različite autoimune bolesti (uputstvo iz pakovanja Betaserona 2003; uputstvo iz pakovanja Rebifa, 2004; uputstvo iz pakovanja Avoneksa (AVONEX<®>), 2005). Razvoj neutrališućih antitela na interferone povezan je sa gubitkom delotvornosti. Antitela koja se razvijaju na p-interferon pokazuju ukrštenu reakciju sa drugim interferonima, što dovodi do gubitka delotvornosti cele klase kod takvih pacijenata (IFNB MS Study Group,

Neurology47:889-894 (1996); PRISMS Study Group,Neurology56:1628-1636

(2001); Kappos et al.,Neurology65:40-47 (2005)). Kao rezultat, samo u Sjedinjenim Američkim Državama, preko 50.000 pacijenata koji su bili lečeni više ne primaju terapiju. Dakle, postoji velika grupa pacijenata koji pate od aktivne MS a koji trenutno ne primaju nikakvu odobrenu terapiju.

Među onim pacijentima koji primaju terapiju, kod značajnog broja bolest i dalje ostaje aktivna, što se vidi i klinički i pomoću magnetne rezonance (MRI). Iako se u kliničkoj praksi danas koristi veći broj različitih terapijskih strategija kojima se kontrolišu napadi bolesti, dok je pacijent pod terapijom (npr. terapija promene, promena doze i učestalosti uzimanja interferona, kombinovana terapija), zbog slične delotvornosti dostupnih lekova i nedostatka kliničkih podataka koji pokazuju delotvornost bilo koje od ovih strategija kod pacijenata kod kojih se javljaju napadi uprkos terapiji, odluka o tome šta može da se učini za takve pacijente je najvećim delom je empirijska. Dvaki od delimično delotvornih odobrenih lekova dovodi do približno 30% smanjenja pverovatnoće ponovne pojave simptoma i ima ograničeno dejst'/o na pojavu hendikepa (IFNB MS Study Group,Neurology43:655-661 (1993); Jacobs et al.,Ann. Neurol.39:285-289

(1996); PRISMS Study Group,Lancet352:1498-1504 (1998)); Johnson et al.,Neurology45:1268-1276 (1995)). Podaci iz Treće faze ispitivanja P-interferona u MS pokazuju da se kod 62% do 75% pacijenata javio bar jedan povratni napad bolesti u toku 2 godine koliko je trajalo istraživanje, uprkos primeni p-interferona.

(IFNB MS Study Group,Neurology43:655-661 (1993); Jacobs et al.,Ann. Neurol.39:285-289 (1996); PRISMS Study Group,Lancet352:1498-1504 (1998)). Slično tome, 66% pacijenata iz treće faze istraživanja glatiramer acetata doživelo je najmanje jedan povratni napad u toku 2 godine, što znači broj povratnih napada nije značajno različit od primene placeba (Johnson et al.,Neurology45:1268-1276

(1995)).

Progresivna multifokalna leukoencefalopatija (PML) je ozbiljna bolest koja brzo napreduje a koja uništava mijelinski omotač koji štiti nervne ćelije. PML se javlja skoro isključivo kod pacijenata koji su pod ozbiljnom imunosupresijom i često je povezana sa limfoproliferativnim bolestima i drugim hroničnim bolestima, kao što su SIDA, Hodžkinsova bolest, hronična limfocitična leukemija, sarkoidoza, tuberkuloza, sistemski lupus eritematosus i transplantacija organa. Virus JC (JCV) je sredstvo koje uslovljava pojavu PML, može da se javi kao posledica primarne infekcije ili nakon reaktivacije latentnog virusa.

Natalizumab, antagonist a4-integrina, uspešno je korišćen u lečenju bolesti sa zapaljenskim i/ili autoimunim komponentama, na primer, MS, Kronove bolesti i reumatoidnog artritisa. Natalizumab je humanizovano IgG^ monoklonsko antitelo usmereno protiv a4-integrina a4(31 i a4(37. Zamena lanaca između natalizumaba i drugih IgG4molekula može da utiče na farmakokinetiku natalizumaba. Razlike u koncentraciji IgG4među pacijentima ili kod jednog pacijenta u određenom vremenskom periodu mogu da dovedu do razlike u koncentracijama dvovalentnog natalizumaba koji se doprema u određenom periodu primene. Na ovaj način može da dođe do razlika u bezbednosti i/ili efikasnosti među različitim pacijentima ili kod jednog pacijenta u uzastopnim periodima primene.

Promene u koncentracijama IgG4takođe mogu da dovedu do previsoke aktivnosti natalizumaba kod nekih pacijenata. To može da dovede do povećanog rizika od infekcije kod tih pacijenata. Na primer, postoje tri zabeležena slučaja PML koja se javila u toku ili nakon primene natalizumaba, kod dva pacijenta to je dovelo do smrtnog ishoda dok se jedan pacijent oporavio. Sva tri slučaja javila su se kod pacijenata koji su istovremeno primali još neke lekove, što je moglo doprineti imunosupresiji.

U struci, stoga postoji potreba za utvrđivanjem veze između koncentracija IgG4i fannakokinetike natalizumaba, kao i za prilagođavanjem doze i intervala primene natalizumaba kod određenih pacijenata, u svetlu ovih podataka, kako bi se poboljšala bezbednost i/ili efikasnost tretmana natalizumabom.

Kratak opis pronalaska

Predmetni pronalazak obezbeđuje bezbednije postupke korišćenja natalizumaba za lečenje pacijenata sa zapaljenskim i autoimunim bolestima.

U prvom rešenju, predmetni pronalazak obezbeđuje postupak lečenja pacijenta koji pati od zapaljenske ili autoimune bolesti natalizumabom, primenom određene doze natalizumaba u prvom periodu primene; praćenjem količine dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta u prvom periodu primene; određivanjem druge doze natalizumaba na osnovu utvrđene koncentracije dvovalentnog natalizumaba; primenom druge doze natalizumaba, što čini drugi period primene; gde ta druga doza poboljšava bezbednost i/ili delotvornost tretmana u drugom periodu primene. U jednom rešenju postupka, nadgledanje koncentracije pokazuje da količina dvovalentnog natalizumaba u serumu ili plazmi pacijenta ostaje iznad prethodno određenog nivooa u toku prvog perioda primene, a daje prilagođena doza natalizumaba koja se primenjuje u drugom periodu primene određena tako da postiže smanjenje u koncentraciji natalizumaba, u toku drugog perioda primene na koncentraciju nižu od te prethodno zadate koncentracije, bar u toku jednog dela drugog perioda primene. U jednom rešenju, druga doza niža je od prve doze. U jednom rešenju, drugi period primene je duži od prvog perioda primene. U jednom rešenju, prilagođena, korigovana doza je niža od prve doze, a je drugi period primene duži od prvog perioda primene. U jednom rešenju, prva doza je 300 mg, primenjena intravenskom infzijom, a prvi period primene je četiri nedelje. U jednom rešenju, prethodno određena koncentracija je 1 ug/ml, a druga doza je manja od 300 mg primenjena intravenskom infuzijom a drugi period primene je duži od četiri nedelje. U jednom rešenju, prethodno određena koncentracija je oko 0, 5 ug/ml, a druga doza je manje od 300 mg, primenjena intravenskom infuzijom a drugi period primene je duži od četiri nedel je. U jednom rešenju, prethodno određena koncentracija je oko 0,1 pg/ml, a druga doza je manja od 300 mg primenjena intravenskom infuzijom a drugi period primene je duži od četiri nedelje.

Predmetni pronalazak takođe obezbeđuje postupak lečenja pacijenta koji pati od zapaljenske ili autoimune bolesti natalizumabom, gde količina dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta pada ispod prethodno određene koncentracije, u toku prvog perioda primene, u prethodno određenom roku nakon primene prve doze, gde je druga doza natalizumaba, koja se primenjuje u drugom periodu primene, planirana tako da održi koncentraciju natalizumaba iznad određenog prethodno određenog (zadatog) nivoa.

U jednom rešenju postupka, bolest je multipla skleroza. U jednom rešenju, multipla skleroza je odabrana iz grupe koja se sastoji od bolesti sa napadima koji se vraćaju, sekundarne progresivne, primarne progresivne i hronične progresivne multiple skleroze. U jednom rešenju postupka, bolest je zapaljenska bolest creva ili reumatoidni artritis. U jednom rešenju, zapaljenska bolest creva je Kronova bolest.

U jednom rešenju, postupak dalje obuhvata praćenje pacijenta i određivanje indikatora ozbiljnih infekcija i/ili tretman pacijenta profilaktičkim sredstvom koje je namenjeno da smanji rizik od razvoja ozbiljne infekcije.

U jednom rešenju, postupak dalje obuhvata praćenje pacijenta i određivanje pokazatelja progresivne multifokalne leukoencefalopatije. U jednom rešenju, ovo praćenje otkriva JCV u urinu, krvi i/ili cerebrospinalnoj tečnosti pacijenta. U jednom rešenju, praćenje podrazumeva serijsko uzimanje uzoraka krvi pacijenta, merenje količine IgG antitela na JCV u tim uzorcima, te poređenje količina u tim uzorcima. U jednom rešenju, to praćenje dalje podrazumeva merenje količine IgM antitela na JCV u tim uzorcima i poređenje količina IgM i IgG antitela u tim uzorcima. U jednom rešenju, praćenjem se otkriva konverzija seruma i/ili povećanje titra JCV u urinu i/ili krvi pacijenta i dalje podrazumeva uzimanje uzorka cerebrospinalne tečnosti pacijenta kada se poređenjem serijskih uzoraka krvi/urina otkrije konverzija seruma i/ili povećanje titra JCV; te testiranje cerebrospinalne tečnosti na prisustvo JCV. U jednom rešenju, praćenje podrazumeva testiranje kliničkih i/ili radioloških simptoma progresivne multifokalne leukoencelopatije. U jednom rešenju, ispitivanje kliničkih simptoma obuhvata otkrivanje novih ili pogoršanih neuroloških simptoma. U jednom rešenju, neurološki simptomi obuhvataju jedan ili više simptoma izabranih iz grupe koja se sastoji od centralnog slepila, mentalne konfuzije, promena ličnosti i diskinezije. U jednom rešenju, ispitivanje radioloških simptoma obuhvata snimanje pomoću skenera za Gd-pojačanu magnentnu rezonancu. U jednom rešenju, postupak podrazumeva, uz prisustvo pokazatelja progresivne multifokalne leukoencefalopatije, obezbeđenje najmanje jedne terapije odabrane iz grupe koja se sastoji od intravenske terapije imunoglobulinima, plazmaforeze i antiviralne terapije. U jednom rešenju, antiviralna terapija podrazumeva primenu najmanje jedne terapeutski delotvorne doze antivirusnog sredstva odabranog iz grupe koja se sastoji od citozin arabinozida (citarabina), cidofovira i antagonista serotonina. U jednom rešenju, antagonist serotonina je 5HT2a antagonist.

U jednom rešenju postupka, pacijent se ne leči istovremeno natalizumabom i imunosupresuvnim ili antineoplastičnim sredstvom. U jednom rešenju, imunosupresivno ili antineoplastično sredstvo je jedno, ili više sredstava, izabranih iz grupe koja se sastoji od hlorambucila, melfalana, 6-merkaptopurina, tiotepa, ifodfamida, dakarbazina, prokarbazina, temozolomida, heksametilmelamina, doksorubicina, daunarubicina, idarubicina, epirubicina, irinotekana, metotreksata, etopozida, vinkristina, vinblastina, vinorelbina, citarbina, busulfana, amonifida, 5-fluoruracila, topotekana, mustargena, bleomicina, lomustina, semustina, mitomicina C, mutamicina, cisplatina, karboplatina, oksaliplatina, metotreksata, trimetreksata, raltitreksida, fluordeoksiuridina, kapecitabina, ftorafura, 5-etiniluraciIa, 6-tioguanina, kladribina, pentostatina, tenipozida, mitoksantrona, lozoksantrona, aktinomicina D, vindezina, docetaksela, amifostina, interferona alfa, tamoksefena, medroksiprogesterona, megestrola, raloksifena, letrozola, anastrozola, flutamida, bikalutamida, retinske kiseline, arsen trioksida, rituksimaba, CAMPATH-1, milotarga, mikofenolne kiseline, tarkolimusa, glukokortikoida, sulfasalazina, glatiramera, fumarata, lakvinimoda, FTV-720, interferona tau, daklizumaba, infliksimaba, IL 10, anti-IL2 receptor antitela, anti-lL 12 antitela, anti IL-6 receptor antitela, CDP-571, adalimumaba, entanracepta, leflunomida, anti-interferon gama antitela, abatacepta, fludarabina, ciklofosfamida, azatiopirina, ciklosporina, intravenskog imunoglobulina, 5-ASA (mesalamina) i P-interferona.

U još jednom rešenju, predmetni pronalazak obezbeđuje postupak lečenja pacijenta koji pati od zapaljenske ili autoimune bolesti natalizumabom, koji podrazumeva određivanje količine IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta; određivanje doze i perioda primene natalizumaba na osnovu količine IgG4 u serumu ili plazmi pacijenta; te primenom te doze natalizumaba kod pacijenta u toku tog perioda primene; gde data doza i period primene poboljšavaju bezbednost i/ili delotvornost tretmana u poređenju sa bezbednošću i/ili delotvornošću tretmana standardnom dozom u standardnom peirodu primene natalizumaba. U jednom rešenju postupka, standardna doza je 300 mg primenjeno intravenskom infuzijom a standardni period primene je svake četiri nedelje. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 200 ug/ml a određena doza natalizumaba je manja od 300 mg primenjeno IV infuzijom. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 200 ug/ml a određeni period primene je duži od četiri nedelje. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 200 ug/ml, određena doza natalizumaba je manja od 300 mg primenjeno IV infuzijom a određeni period primene je duži od četiri nedelje. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 100 ug/ml a određena doza natalizumaba je manja od 300 mg primenjeno IV infuzijom. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 100 ug/ml a određeni period primene je duži od četiri nedelje. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 100 pg/ml, određena doza natalizumaba je manja od 300 mg primenjeno IV infuzijom a određeni period primene je duži od četiri nedelje. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 15 pg/ml a određena doza natalizumaba je manja od 300 mg primenjeno IV infuzijom. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 15 ug/ml a određeni period primene je duži od četiri nedelje. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 15 pg/ml, određena doza natalizumaba je manja od 300 mg primenjeno IV infuzijom a određeni period primene je duži od četiri nedelje. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 200 pg/ml, određena doza natalizumaba je manja od 300 mg primenjeno IV infuzijom a određeni period primene je kraći od četiri nedelje. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 100 pg/ml, određena doza natalizumaba je manja od 300 mg primenjeno IV infuzijom a određeni period primene je kraći od četiri nedelje. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 15 pg/ml, određena doza natalizumaba je manja od 300 mg primenjeno IV infuzijom a određeni period primene je kraći od četiri nedelje.

U jedncm rešenju postupka, bolest je multipla skleroza. U jednom rešenju, multipla skleroza je odabrana iz grupe koja se sastoji od bolesti sa napadima koji se vraćaju (remitentne MS), sekundarne progresivne, primarne progresivne i hronične progresivne multiple skleroze. U jednom rešenju postupka, bolest je zapaljenska bolest creva ili reumatoidni artritis. U jednom rešenju, zapaljenska bolest creva je Kronova bolest.

U jednom rešenju, postupak dalje obuhvata praćenje pacijenta i određivanje pokazatelja progresivne multifokalne leukoencefalopatije. U jednom rešenju, ovo praćenje otkriva JCV u urinu, krvi i/ili cerebrospinalnoj tečnosti pacijenta. U jednom rešenju, praćenje podrazumeva serijsko uzimanje uzoraka krvi pacijenta, merenje količine IgG antitela na JCV u tim uzorcima, te poređenje količina u tim uzorcima. U jednom rešenju, to praćenje dalje podrazumeva merenje količine IgM antitela na JCV u tim uzorcima i poređenje količina IgM i IgG antitela u tim uzorcima. U jednom rešenju, praćenjem se otkriva konverzija seruma i/ili povećanje titra JCV u urinu i/ili krvi pacijenta i dalje podrazumeva uzimanje uzorka cerebrospinalne tečnosti pacijenta kada se poređenjem serijskih uzoraka krvi/urina otkrije konverzija seruma i/ili povećanje titra JCV; te testiranje cerebrospinalne tečnosti na prisustvo JCV. U jednom rešenju, praćenje podrazumeva testiranje kliničkih i/ili radioloških simptoma progresivne multifokalne leukoencelopatije. U jednom rešenju, ispitivanje kliničkih simptoma obuhvata otkrivanje novih ili pogoršanih neuroloških simptoma. U jednom rešenju, neurološki simptomi obuhvataju jedan ili više simptoma izabranih iz grupe koja se sastoji od centralnog slepila, mentalne konfuzije, promena ličnosti i diskinezije. U jednom rešenju, ispitivanje radioloških "simptoma obuhvata snimanje pomoću skenera za Gd-pojačanu magnentnu rezonancu. U jednom rešenju, postupak dalje podrazumeva, uz prisustvo pokazatelja progresivne multifokalne leukoencefalopatije, obezbeđenje najmanje jedne terapije odabrane iz grupe koja se sastoji od intravenske terapije imunoglobulinima, plazmaforeze i antiviralne terapije. U jednom rešenju, antiviralna terapija podrazumeva primenu najmanje jedne terapeutski delotvorne doze antivirusnog sredstva odabranog iz grupe koja se sastoji od citozin arabinozida (citarabina), cidofovira i antagonista serotonina. U jednom rešenju, antagonist serotonina je 5HT2a antagonist.

U jednom rešenju postupka, pacijent se ne Ieči istovremeno natalizumabom i imunosupresuvnim ili antineoplastičnim sredstvom. U jednom rešenju, imunosupresivno ili antineoplastično sredstvo je jedno, ili više sredstava, izabranih iz grupe koja se sastoji od hlorambucila, melfalana, 6-merkaptopurina, tiotepa, ifodfamida, dakarbazina, prokarbazina, temozolomida, heksametilmelamina, doksorubicina, daunarubicina, idarubicina, epirubicina, irinotekana, metotreksata, etopozida, vinkristina, vinblastina, vinorelbina, citarbina, busulfana, amonifida, 5-fluoruracila, topotekana, mustargena, bleomicina, lomustina, semustina, mitomicina C, mutamicina, cisplatina, karboplatina, oksaliplatina, metotreksata, trimetreksata, raltitreksida, fluordeoksiuridina, kapecitabina, ftorafura, 5-etini luracila, 6-tioguanina, kladribina, pentostatina, tenipozida, mitoksantrona, lozoksantrona, aktinomicina D, vindezina, docetaksela, amifostina, interferona alfa, tamoksefena, medroksiprogesterona, megestrola, raloksifena, letrozola, anastrozola, flutamida, bikalutamida, retinske kiseline, arsen trioksida, rituksimaba, CAMPATH-1, milotarga. mikofenolne kiseline, tarkolimusa, glukokortikoida, sulfasalazina, glatiramera, fumarata, lakvinimoda, FTY-720, interferona tau, daklizumaba, infiiksimaba, IL 10, anti-IL2 receptor antitela, anti-IL 12 antitela, anti IL-6 receptor antitela, CDP-571, adalimumaba, entanracepta, Ieflunomida, anti-interferon gama antitela, abatacepta, fludarabina, ciklofosfamida, azatiopirina, ciklosporina, intravenskog imunoglobulina, 5-ASA (mesalamina) i P-interferona.

U još jednom rešenju, predmetni pronalazak obezbeđuje postupak lečenja pacijenta koji pati od zapaljenske ili autoimune bolesti natalizumabom, koji podrazumeva određivanje količine IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta; primene doze natalizumaba u toku prvog perioda primene; praćenje koncentracije dvovalentnog natalizumaba u serumu ili plazmi pacijenta u toku tog prvog perioda primene; određivanje druge doze i perioda primene natalizumaba na osnovu količine IgG4 u serumu ili plazmi pacijenta i na osnovu koncentracije dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta; te primenom te druge doze natalizumaba kod pacijenta u toku tog drugog perioda primene; gde data druga doza i period primene poboljšavaju bezbednost i/ili delotvornost tretmana. U jednom rešenju postupka, praćenje pokazuje da količina dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta ostaje iznad prethodno određenog nivoa u toku prvog perioda primene, dok je druga doza natalizumaba koja se primenjuje u toku drugog perioda primene određena tako da uslovi smanjenje koncentracije natalizumaba u toku drugog perioda primene ispod određenog prethodno određenog nivoa, u bar jednom delu tog drugog perioda primene. U jednom rešenju, prva doza je 300 mg primenjeno intravenskom infuzijom u toku prvog perioda primene koji traje četiri nedelje. U jednom rešenju, prethodno određeni nivo je oko 1 pg/ml. U jednom rešenju, prethodno određeni nivo je oko 0,5 ug/ml. U jednom rešenju, prethodno određeni nivo je oko 0,1 ug/ml. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 200 ug/ml a određena doza natalizumaba je manja od 300 mg primenjeno IV infuzijom. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 200 ug/ml a određeni period primene je duži od četiri nedelje. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 200 u-g/ml, određena doza natalizumaba je manja od 300 mg primenjeno IV infuzijom a određeni period primene je duži od četiri nedelje. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 100 ug/ml a određena doza natalizumaba je manja od 300 mg primenjeno IV infuzijom. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 100 ug/ml a određeni period primene je duži od četiri nedelje. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 100 pg/ml, određena doza natalizumaba je manja od 300 mg primenjeno IV infuzijom a određeni period primene je duži od četiri nedelje. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 15 pg/ml a određena doza natalizumaba je manja od 300 mg primenjeno IV infuzijom. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 15 ug/ml a određeni period primene je duži od četiri nedelje. U jednom rešenju, količina IgG4 u krvi pacijenta je ispod 15 ug/ml, određena doza natalizumaba je manja od 300 mg primenjeno IV infuzijom a određeni period primene je duži od četiri nedelje. U jednom rešenju, standardna doza natalizumaba je 300 mg primenjena IV infuzijom a standardni period primene je četiri nedelje.

U još jednom rešenju postupka, prilagođena (korigovana) doza je niža od prve doze, ili je drugi period primene duži od prvog perioda primene, ili je prilagođena doza niža od prve doze i drugi period primene je duži od prvog perioda primene. U jednom rešenju, količina dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta pada ispod prethodno određenog nivoa u toku prvog perioda primene, nakon prethodno određenog vremenskog perioda nakon primene prve doze, a gde je druga doza natalizumaba, koja se primenjuje u toku drugog perioda primene, određena tako da održava nivo natalizumaba iznad prethodno određenog nivoa, najmanje dok ne istekne prethodno određeno vreme nakon primene druge doze u toku drugog perioda primene.

U još jednom rešenju, postupak dalje obuhvata praćenje pacijenta kako bi se uočili pokazatelji ozbiljne infekcije. U jednom rešenju, ozbiljna infekcija je progresivna multifokalna leukoencefalopatija. U jednom rešenju, postupak dalje obuhvata profdaktički tretman pacijenta koji je namenjen smanjenju rizika od razvoja ozbiljne infekcije. U jednom rešenju, ozbiljna infekcija je progresivna multifokalna leukoencefalopatija.

U još jednom rešenju, predmetni pronalazak obezbeđuje postupak upotrebe natalizumaba za lečenje pacijenta koji pati od zapaljenske ili autoimune bolesti, koji podrazumeva određivanje količine IgG4 u serumu ili plazmi pacijenta pre početka lečenja; početak lečenja pacijenta natalizumabom ako je količina IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta veća od prethodno određenog praga; te početak lečenja pacijenta natalizumabom uz pojačano praćenje pokazatelja progresivne multifokalne leukoencefalopatije i/ili oportunističkih infekcija u slučaju da je količina IgG4 u krvi ili serumu pacijenta na ili ispod prethodno određenog praga; gde određivanje količine IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta poboljšava bezbednost i/ili efikasnost tretmana. U jednom rešenju postupka, količina IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta je na ili ispod prethodno određenog praga, a tretman se ne započinje. U jednom rešenju, tretman se započinje ukoliko je količina IgG4 u krvi pacijenta oko 200 pg/ml ili viša. U jednom rešenju, tretman se započinje ukoliko je količina IgG4 u krvi pacijenta oko 100 pg/ml ili viša. U jednom rešenju, tretman se započinje ukoliko je količina IgG4 u krvi pacijenta oko 15 pg/ml ili viša.

U jednom rešenju, postupak dalje podrazumeva određivanje količine lgG4 u plazmi ili serumu pacijenta u toku lečenja; te prekidanje lečenja u slučaju da je količina IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta ispod prethodno defmisanog praga. U jednom rešenju, tretman se prekida ukoliko je količina IgG4 u krvi pacijenta oko 200 pg/ml ili niža. U jednom rešenju, tretman se prekida ukoliko je količina IgG4 u krvi pacijenta oko 100 pg/ml ili niža. U jednom rešenju, tretman se prekida ukoliko je količina IgG4 u krvi pacijenta oko 15 pg/ml ili niža.

U jednom rešenju, postupak dalje podrazumeva praćenje količine dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta u toku tretmana; te prekid tretmana u slučaju da je količina dvovalentnog natalizumaba iznad premodno određenog praga. U jednom rešenju, tretman se prekida ukoliko je količina dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta oko 1 pg/ml ili viša. U jednom rešenju, tretman se prekida ukoliko je količina dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta oko 0,5 pg/ml ili viša. U jednom rešenju, tretman se prekida ukoliko je količina dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta oko 0,1 pg/ml ili viša.

U jednom rešenju, postupak dalje podrazumeva praćenje količine dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta u toku tretmana; te prekid tretmana u slučaju da je količina dvovalentnog natalizumaba iznad prethodno određenog praga. U jednom rešenju, tretman se prekida ukoliko je količina dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta oko 1 pg/ml ili viša. U jednom rešenju, tretman se prekida ukoliko je količina dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta oko 0,5 pg/ml ili viša. U jednom rešenju, tretman se prekida ukoliko je količina dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta oko 0,1 pg/ml ili viša. U jednom rešenju, intravenski imunoglobulin se daje pacijentu kako bi se smanjila koncentracija dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta. U jednom rešenju, primenjuje se terapija plazmaforezom kako bi se smanjila koncentracija dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta.

U još jednom rešenju predmetni pronalazak obezbeđuje postupak lečenja pacijenta koji pati od zapaljenske ili autoimune bolesti natalizumabom, koji podrazumeva primenu neke doze natalizumaba u prvom periodu primene; praćenje količine dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta u toku prvog perioda primene; određivanje druge doze natalizumaba na osnovu ižmerenog nivoa natalizumaba; te primenu druge doze natalizumaba u toku drugog perioda primene; gde ta druga doza poboljšava bezbednost i/ili efikasnost tretmana u drugom periodu primene.

U još jednom rešenju predmetni pronalazak obezbeđuje postupak lečenja pacijenta koji pati od zapaljenske ili autoimune bolesti natalizumabom, koji podrazumeva određivanje količine IgG4 u serumu ili plazmi pacijenta; određivanje doze i perioda primene natalizumaba na osnovu količine lgG4 u plazmi ili serumu pacijenta; primenu te doze natalizumaba kod pacijenta u datom periodu primene; te primenu te doze ponovo, u još jednom, ili većem broju, perioda primene; gde ta doza i period primene povećavaju bezbednost i/ili delotvornost tretmana u poređenju sa bezbednošću i/ili delotvornošću koje se dobijaju primenom standardne doze i perioda primene natalizumaba.

U još jednom rešenju predmetni pronalazak obezbeđuje postupak upotrebe natalizumaba za Iečenje pacijenta koji pati od zapaljenske ili autoimune bolesti, koji podrazumeva određivanje količine IgG4 u serumu ili plazmi pacijenta; primenu određene doze natalizumaba u prvom periodu primene; praćenje nivoa dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta u toku prvog perioda primene; određivanje druge doze i drugog perioda primene natalizumaba na osnovu količine IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta i na osnovu nivoa dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta; primenu druge doze natalizumaba u drugom periodu primene; te primenu druge doze natalizumaba u još jednom, ili u većem broju, uzastopnih perioda primene koji slede; gde ta druga doza i period primene poboljšavaju bezbednost i/ili delotvornost tretmana.

Detaljan opis pronalaska

Izrazi koji se koriste u predmetnoj prijavi imaju svoja uobičajena značenja, koja su data u tekstu koji sledi, te mogu detaljnije da se tumače u kontekstu samog opisa.

"Pacijent" ili "subjekat", koji se ovde koriste kao sinonimi, je ljudsko biće, osim ukoliko je naznačeno drugačije.

"Lečenje" ili "tretman" podrazumeva primenu ili davanje lekova za bolesti i obuhvata zaustavljanje bolesti, zaustavljanje razvoja bolesti i olakšavanje bolesti, na primer, tako što prouzrokuje regresiju, ili vraća ili poboljšava izgubljene, nedostajuće ili poremećene funkcije stimulacijom procesa koji je do tada bio nedelotvoran.

"Prekid" podrazumeva i privremeni i stalni prekid.

"Doza" podrazumeva količinu natalizumaba koja je data pacijentu.

"Period primene" podrazumeva vreme između primene jedne doze i sledeće primene sledeće doze. Period primene može da se promeni sa jednom ili većim brojem sledećih doza, ili može da ostane stalan.

"Natalizumab" ili "Natalizumab®" je humanizovano antitelo na VLA-4, kao što je opisano u Patentima S.A.D. br. 5,840,299 i 6,033,665 koji su ovde inkorporirani po referenci u celosti. Ovde su takođe razmatrana druga antitela specifična za VLA-4, uključujući, ali se ne ograničavajući na, imunoglobuline opisane u Patentima S.A.D. br. 6,602,503 i 6,551,593 te objavljene u Prijavi S.A.D. br. 200201197233 od Relton et al. Ova antitela mogu da se dobiju prema postupcima koji su opisani u ovim dokumentima, u ekspresionim sistemima sisarskih ćelija i u ekspresionim sistemima transgenih životinja, na primer, transgenim kozama.

Izrazi "farmaceutski delotvorna količina" ili "terapijski delotvorna količina", koji se ovde koriste kao sinonimi, označavaju količinu koja je dovoljna da izleči, ili bar delimično zaustavi simptome bolesti i/ili komplikacije bolesti.

"Antagonist serotonina" je bilo koja supstanca koja smanjuje jedno ili veći broj dejstava serotonina,

"Konverzija seruma" je promena serološkog testa iz negativnog u pozitivni, koja ukazuje na pojavu antitela.

"Titar" je koncentracija antitela u rastvoru.

IgG4 antitela

Antitela su proteini koje imuni sistem koristi da identifikuje i neutrališe strana tela kao što su bakterije i virusi. Svako antitelo prepoznake specifični antigen koji je jedinstven za njegov ciljni molekul. Imunoglobulini su glikoproteini iz superfamilije imunoglobulina koji funkcionišu kao antitela. Njih sintetišu i izlučuju plazma ćelije, nastale od B ćelija imunog sistema. B ćelije sc aktiviraju nakon vezivanja za svoj speficični antigen i diferenciraju u plazma ćelije. U nekim slučajevima, neophodna je i interakcija B ćelije sa T ćelijom - pomoćnicom.

Imunoglobulini su teški proteini plazme, koji često imaju i nizove šećernih ostataka na N-terminalnim (sva antitela) i, povremeno, O-terminalnim (IgAl i IgD) aminokiselinskim ostacima. Osnovna jedinica svakog antitela je monomer. Antitelo može da bude monomerno, dimerno, trimerno, tetramerno, pentamerno itd. Monomer je molekul oblika slova "Y" koji se sastoji od dva identična teška lanca i dva identična laka lanca, povezana disulfidnim vezama.

Postoji pet tipova teških lanaca: y, 8, a, p i e. Oni definišu klase imunoglobulina. Teški lanci a i y imaju približno 450 aminokiselina, dok p i s imaju približno po 550 aminokiselina. Svaki teški lanac ima konstantni region, koji je isti kod svih imunoglobulina u istoj klasi i varijabilni region, koji je različit između imunoglobulina od različitih B ćelija, ali isti kod svih imunoglobulina nastalih u istoj B ćeliji. Teški lanci y, a i 8 imaju konstantni region koji se sastoji od tri domena ali imaju i region šarke; konstantni region teških lanaca p i s ima četiri domena. Varijabilni domen bilo kog od teških lanaca sastoji se od jednog domena. Ovi domeni imaju 110 aminokiselina. I između konstantnih domena ima nekih aminokiselina. Postoje samo dva tipa lakih lanaca:Xik. Kod ljudi, oni su slični, ali je samo jedan tip lakog lanca prisutan u svakom antitelu. Svaki lanac ima dva uzastopna domena: jedan konstantni ijedan varijabilni domen. Približna dužina lakog lanca je od 211 do 2 17 aminokiselina.

Monomer se sastoji od dva teška i dva laka lanca. Zajedno, tako se dobija šest do osam konstantnih domena i četiri varijabilna domena. Enzimskim raskidanjem veza papainom dobijaju se dva Fab (fragment koji vezuje antigen, "fragment antigen binding", prim. prev.) fragmenta i Fc (fragment koji kristališe, "fragment crvstallizable", prim. prev.) fragment, dok pepsin raskida veze ispod regiona šarke, tako da se dobijaju f(ab)2 fragment i fc fragment. Tako je svaka polovina račvastog dela monomera u obliku slova "Y" nazvana Fab fragmentom. On se sastoji od jednog konstantnog i jednog varijabilnog domena jednog teškog i jednog lakog lanca, koji zajedno daju antigcn-vezujuće mesto na amino kraju monomera. Dva varijabilna domena vezuju antigene za koje su specifični i koji su pokrenuli njihovu proizvodnju.

Fc fragment se sastoji od dva teška lanca, koji svaki donose dva do tri konstantna domena (u zavisnosti od klase antitela). Vezuje se za razne ćelijske receptore i proteine komplementa. Na taj način, on posreduje pri različitim fiziološkim dejstvima antitela (opsonizacija, liza ćelija, degranulacija mast ćelija, bazofila i eozinofila i drugi procesi). Varijabilni regioni teških i lakih lanaca mogu da se fuzionišu kako bi se dobio jednolačani varijabilni fragment (scFv, "single chain variable fragment", prim. prev.) koji zadržava specifičnost originalnog molekula imunoglobulina od koga je nastao.

Imunoglobulini se dele u pet klasa ili izotipova, na osnovu razlika u svojim konstantnim domenima teških lanaca: IgG, IgA, IgM, IgD i IgE (izotipovi se definišu i prema lakim lancima). Druge ćelije imunog sistema uparuju se sa antitelima, kako bi eliminisale patogene; u zavisnosti od toga koji receptor za vezivanje konstantnog domena mogu da eksprimiraju na svojoj površini, uparivaće se sa IgG, IgA, IgM, IgD ili IgE.

Antitela koja proizvodi pojedinačni B limfocit mogu da se razlikuju po teškom lancu, te B ćelija često eksprimira različite klase antitela u isto vreme. Međutim, oni su svi identični po svojoj specifičnosti za antigen, koju im donosi njihov varijabilni region. Kako bi se postigao veliki broj specifičnosti, koji je neophodan telu kako bi se zaštitilo od različitih stranih sredstava, telo mora da proizvodi milione B limfocita.

IgG je monomerni imunoglobulin, sastavljen od dva teška y lanca i dva laka lanca. Svaki molekul ima dva antigen-vezujuća mesta. Ovo je najzastupljeniji imunoglobulin i približno je jednako raspoređen u krvi i u tkivnim tečnostima. Ovo je jedini izotip koji može da prođe kroz placentu, čime obezbeđuje zaštitu fetusu u prvim nedeljama života, pre nego što se njegov sopstveni imuni sistem razvije. Može da se veže za veliki broj različitih vrsta patogena, na primer viruse, bakterije i gljive, te štiti telo od ovih patogena aktivirajući komplement (klasičan put aktivacije komplementa), opsonizacijom za kasniju fagocitozu i neutralisanjem toksina. Postoje četiri potklase: IgGl (66%), IgG2 (23%), IgG3 (7%) i IgG4 (4%). IgGl, IgG3 i IgG4 lako prolaze kroz placentu. IgG3 najdelotvornije aktivira komplement, slede ga IgGl a potom IgG2. IgG4 ne aktivira komplement. IgGl i IgG3 se sa visokim afinitetom vezuju za receptore na fagocitičnim ćelijama. IgG4 ima umeren afinitet, dok je afinitet IgG2 jako nizak.

Već neko vreme sc zna da su imunoglobulinska G4 antitela (IgG4) funkcionalno monovalentna. U skorije vreme rasvetljen je strukturni osnov ove monovalentnosti:in vivorazmena polumolekula IgG (jedan teški lanac i jedan laki lanac) među IgG4. Ovaj proces dovodi do bispecifičnih antitela koja će se, u najvećem broju slučajeva, ponašati kao funkcionalno monovalentna antitela. Čini se daje strukturna osnova za ovo abnormalno ponašanje IgG4 uglavnom posledica sustitucije pojedinačne aminokiseline u odnosu na humani IgGl: supstitucija probna u srži šarke IgGl u serin. Ovo dovodi do dratičnog pomeranja ravnoteže između međulančanih disulfidnih mostova i unutarlančanih disulfidnih mostova, koje, kod IgG4, dovodi do 25 do 75% nedostatka kovalentnih interakcija zmeđu teških lanaca. Zbog jakih nekovalentnih interakcija između CH3 domena (a, možda, i između CHI domena itrans- CU2domena) IgG4 je stabilan četvorolančani molekul koji ne razmenjuje lako polumolekule pod standardnim fiziološkim uslovimain vitro.Ovu razmenuin vivomože da katalizuje protein disulfid izomeraza (PDI) i/ili FcRn (Fc receptor spregnut sa glavnim kompleksom histokompatibilnosti (MHC)) u toku prolaska IgG4 kroz endozomalni put u endotelijalnim ćelijama, ili nepoznati mehanizam. Obzirom da se IgG4 uglavnom eksprimira u uslovima hronične izloženosti antigenima, biološki značaj ove razmene polumolekula je u tome što nastaju antitela koja nisu u stanju da grade veilke imune komplekse i stoga imaju nizak potencijal za stvaranje imunih upala. Suprotno monovalentnim imunoglobulinskim fragmentima, ovi pomešani imunoglobulini imaju normalan poluživot. Značaj ove novonastale bispecifičnosti bi trebalo dalje ispitati, jer će ona biti značajna samo u onim situacijama u kojima dolazi do značajnog odgovora IgG4 na dva nesrodna antigena koja se slučajno nalaze u organizmu u isto vreme. U ovom smislu, važno je preispitati značaj autoreaktivnosti IgG4. Međutim, glavna uloga IgG4 je da sprečava imuna zapaljenja koja izazivaju antitela koja vezuju komplement, ili, u slučaju helmintioze ili alergije, IgE antitela.

Većina monoklonskih antitela sastoji se od jedne vrste teškog i lakog lanca i ima dva identična antigen-vezujuća mesta, usled čega je svaki molekul monoklonskog antitela dvovalentan. U slučaju IgG4, međutim, razmena polumolekulain vivodovodi do nastanka antitela koja su bispecifično monovalentna. Eksperimentalni dokazi koji potvrđuju ovo tumačenjein vivostrukture IgG4 obuhvataju uočenu činjenicu da poliklonska IgG4 antitela ne umrežavaju dva antigena, t.j. da su funkcionalno monovalentna; suprotno poliklonskim IgG4 antitelima, monoklonska (himerna) IgG4 antitela unakrsno umrežavaju dva antigena; značajan deo IgG4 (i monoklonskog i poliklonskog) ne pokazuje kovelentne interakcije između teških lanaca, ali ostaje u obliku četvorolančane strukture koju održavaju isključivo nekovalentne veze; a bispecifična antitela mogu da se nađu u plazmi i pretežno su, ako ne i isključivo, IgG4 antitela. Kvantitativno, nivo bispecifične reaktivnosti može da se predvidi iz nivoa IgG4 antitela specifičnih za antigen.

Natalizumab

Natalizumab je rekombinantno humanizovano IgG4Kmonoklonsko antitelo usmereno protiv a4-integrina a4pl i a4p7. Natalizumab sadrži humane regione okvira i regione koji određuju komplementarnost iz mišjeg antitela koje se vezuje za a4-integrin. Molekulska masa natalizumaba je 149 kilodaltona.

Istraživanja koja su sproveli Yednock i drugi naučnici pokazla su kliničku delotvornost blokiranja a4-integrina kod eksperimentalnog alergijskog eneefalomijelitisa (EAE), životinjskog modela MS (Yednock et al.,Nature1992; 356:63-66 (1992); Baron et al,J. Exp. Med.177:57-68 (1993); Kent et al.,J. Neuroimmunol.58:1-10 (1995); Brocke et al.,Proc. Nali. Acad. Sci.96:6896-6901

(1999). Ovi podaci su pokazali da blokiranje ct4-integrina vezanim antitelom može da spreči migraciju leukocita u mozak; time oni govore u prilog hipotezi da su ot4-integrini ciljni molekuli za terapeutike za MS. Uz to, ovi rezultati govore u prilog hipotezi da će sprečavanje akumulacije leukocita u mozgu sprečiti lokalno oštećenje mijelina, izolacionog omotača koji štiti nervna vlakna i neurone, koje je odlika oštećenja koja prouzrokuje MS. Natalizumab je prvo antitelo usmereno ka ovom cilju a klinički podaci pokazuju značaj ovakve strategije lečenja.

Natalizumab je jedno od sredstava novonastale klase sredstava nazvanih selektivnim inhibitorima adhezionih molekula (SAM inhibitorima). Vezivanje natalizumaba za a4Bl (koji se naziva još i VLA-4) i a407 integrine inhibira njihove molekulske interakcije sa odgovarajućim receptorima za integrine na endotelijalnim ćelijama, VCAM-1 i MAdCAM-1, redom. Inhibirajući ove molekulske interakcije, natalizumab sprečava pokretanje i migraciju leukocita na mesta zapaljenja. Dalji mehanizam dejstva natalizumaba mogao bi da bude supresija tekućih zapaljenskih reakcija u obolelim tkivima, putem inhibicije interakcija leukocita koji eksprimiraju ct4 sa drugim ligandima u vanćelijskom matrkisu (osteopontinom i fibronektinom) kao i na ćelijama parenhima, kao što su ćelije mikroglije (VCAM-1). Kao takav, natalizumab može da suprimira tekuće zapaljenske aktivnosti na obolelom mestu i da spreči dalje pokretanje imunih ćelija u zapaljenska tkiva. Na taj način, lečenje pacijenata koji pate od MS natalizumabom može da spreči ulazak mononukleamih leukocita u CNS i da priguši zapaljenske procese koji dovode do demijelinizacije i oštećenja aksona, te na kraju da dovede do kliničkog poboljšanja smanjujući broj kliničkih ponovnih napada i napredovanje hendikepa, uključujući uticaj na motorne, vizuelne i kognitivne funkcije.

Farmakokinetika natalizumaba

Nakon ponovljene intravenske primene doze od 300 mg natalizumaba kod pacijenata sa multiplom sklerozom, srednja minimalna koncentracija u serumu koja je izmerena bila je 98 ± 34 pg/ml. Srednja vrednost ravnotežne kocentracije natalizumaba u toku perioda primene bila je približno 30 pg/ml. Srednji poluživot od 11 ± 4 dana izmeren je sa klirensom od 16 ± 5 ml/čas. Distributivna zapremina od 5,7 ± 1,9 1 u skladu je sa zapreminom plazme.

Kao što je izmereno uin vitrotestu zasićenja receptora, natalizumab, direktno iz bočice, zasićuje limfocite u punoj krvi u koncentraciji od 0,3 do 1 ug/ml. Ovaj rezultat je u skladu sa rezultatima dobijenim istraživanjem ćelijske adhezije, gde stroga adhezija zahteva 1 ug/ml natalizumaba. Međutim, upotrebom istog ovog testa za ispitivanje natalizumaba u serumu pacijenata, izgledalo je kao da je za zasićenje receptora neophodno više od 10 ug/ml. Ovaj efekat može da bude posledica razmene jednog IgG4 kraka natalizumaba sa drugim krakom IgG4 antitela u serumuin vivo,što dovodi do gubitka u aviditetu i snazi. Na osnovu studija sa drugim jednolančanim antitelima, može se zaključiti da bi ovakva promena lako mogla da objasni promenu u snazi od 100 puta. Stoga, bilo kakva značajna aktivnost natalizumaba u krvi bi najverovatnije poticala od dvovalentnih molekula koji preostanu u krvotoku nakon što se uspostavi ravnoteža sa endogenim IgG4. Podaci ukazuju da se čini da se ovaj proces odvija stchiometrijski, u toku relativno kratkog vremenskog perioda (sati ili dana). Tako, u okviru nekoliko časova ili dana, nivo dvovalentnog natalizumaba koji je prisutan u krvotoku zavisi od početnog nivoa endogenog lgG4.

Uobičajeni opseg endogenog IgG4 kod ljudi je od oko 200 do 1000 ug/ml. Na osnovu stehiometrijskih proračuna, kada je natalizumab prisutan u koncentraciji od 10 ug/ml (uobičajena minimalna koncentracija u krvi nakon intravenske primene doze od 300 mg u periodu primene od četiri nedelje), nivo dvovalentnog natalizumaba kretao bi se u opsegu od 0,02 do 0,24 ug/ml u minimalnim koncentracijama (sa prošekom od oko 0,12 ug/ml). Ove vrednosti se jako dobro poklapaju sa nivoima zasićenosti receptora od 75 do 85% koji su izmereni u uzorcima dobijenim od pacijenata, pri minimalnim koncentracijama. Funkcionalna zasićenost dvovalentnim natalizumabom postiže se pri koncentraciji od 1 ug/ml. Koncentracija dvovalentnog natalizumaba, međutim, značajno raste sa nižim koncentracijama endogenog IgG4. Na primer, uz pretpostavku daje minimalna koncentracija natalizumaba 10 ug/ml, kod pacijenta kod koga je koncentracija endogenog IgG4 50 ug/ml, koncentracija dvovalentnog natalizumaba bila bi~1 ug/ml (ili zasićenje). Tako pacijenti kod kojih je koncentracija endogenog IgG4 niža od oko 50 ug/ml, na primer, mogu da imaju hronično zasićujuće koncentracije natalizumaba u toku celog perioda primene. Pri koncentraciji IgG4 od oko 10 ug/ml, koncetracija potpuno funkcionalnog, dvovalentnog natalizumaba pri minimalnoj koncentraciji bila bi 2,5 ug/ml, što je značajno više od koncentracije zasićenja receptora. Ukoliko neki pacijent ne bi imao ni malo IgG4, funkcionalna koncecntracija natalizumaba bila bi ista kao što je ona izmerena kao minimalna koncentracija, ili 10 ug/ml kod pacijenta koij prima dozu od 300 mg putem intravenske infuzije u periodu primene od četiri nedelje.

Kao što izračunavanja koja su prethodno navedena kao primer pokazuju, pacijenti kod kojih su koncentracije IgG4 na nekom nivou ili ispod tog nivoa, kao što je oko 200 ug/ml, oko 100 ug/ml, oko 50 ug/ml, oko 15 ug/ml ili oko nula, verovatno bi pokazivli veoma različite kliničke profile pri primeni natalizumaba od onih pacijenata kod kojih su koncentracije endogenog IgG4 u okviru normalnih granica (preko oko 1 ug/ml funkcionalnog antitela naspram 0,12 ug/ml).

Ova izračunavanja takođe pokazuju daje natalizumab veoma delotvoran, čak i kada koncentracije padnu ispod nivoa potpune zasićenosti u toku jedne ili dve nedelje u toku svakog meseca kod tipičnih pacijenata, koji primaju standardnu dozu od 300 mg putem intravenske infuzije u periodu primene od četiri nedelje. Ova primedba ukazuje na to da je prelaz ćelija u CNS kod tipičnih pacijenata samo delimično inhibiran u toku jednog dela perioda primene. Međutim, kod manjeg broja pacijenata, posebno kod onih sa niskim koncentracijama endogenog IgG4, više minimalne koncentracije dvovalentnog natalizumaba mogu da dovedu do produženog zasićenja receptora natalizumabom, što dovodi do potpune inhibicije a4-integrina ct4pi i oc4p7 u toku perioda primene i još jače inhibicije prometa ćelija. Jedna od posledica ovog stanja je da se kod ovakvih pacijenata javlja veći rizik od ozbiljne infekcije u toku lečenja natalizumabom.

Bilo koji faktor koji utiče na minimalnu koncentraciju ukupnog natalizumaba u toku perioda primene takođe će uticati na minimalnu koncentraciju dvovalentnog, potpuno aktivnog antitela natalizumaba. Na primer, kod pacijenta sa koncentracijom IgG4 od 100 ug/ml, ukoliko se minimalna koncentracija natalizumaba udvostruči, od 10 ug/ml do 20 ug/ml, koncentracija dvovalentnog antitela bi se utrostručila, rastući od 0,5 ug/ml (ispod nivoa zasićenja) na 1,8 ug/ml (iznad nivoa zasićenja). Faktori koji bi, uz koncentraciju endogenog lgG4, mogli da utiču na koncentraciju dvovalentnog, potpuno aktivnog antitela natalizumaba koje je prisutno u toku perioda primene, obuhvataju telesnu masu, lekove koji se istovremeno primenjuju, kao i trajanje lečenja. Kada se koristi nepromenljiva doza natalizumaba, razlika u telesnoj masi može da utiče na koncentraciju natalizumaba skoro do tri puta, npr. 3 naspram 9 ug/ml ili 6 naspram 16 ug/ml.

Iako je uticaj AVONEX -a na farmakokinetiku predmet rasprava, podaci dobijeni iz male grupe pacijenata ukazuju na to da su minimalne koncentracije natalizumaba, kada je korišćen sam, bile 12 ug/ml (što je u skladu sa podacima dobijenim u drugim studijama), dok su, kada je natalizumab korišćen zajedno sa AVONEX<®->om, bile 25 ug/ml. Ovo je razlika koja, ponovo, može da dovede do trostrukog povećanja koncentracije dvovalentnih molekula natalizumaba. Iako ovaj uticaj nije statistički značajan za najveći deo pacijenata, ukoliko AVONEX<®>utiče na gornju granicu opsega minimalnih koncentracija natalizumaba čak i kod malog broja pojedinaca, mogao bi da dovede do velike promene u profilu rizika u ukupnoj populaciji pacijenata.

Natalizumab može da se primenjuje više puta uzastopno, na primer, u intervalima od četiri nedelje. Broj prethodno primenjenih doza natalizumaba može da utiče na minimalne koncentracije koje se javljaju u svakom sledećem periodu primene. Na primer, čini se da se koncentracija povećava sa ponovnom upotrebom 5 ug/ml pre druge doze naspram 12 ug/ml za petnaestu dozu. Stoga je moguće da se Tisabri akumulira sa ponovljenim dozama.

Postupci lečenja

Frmaceutski preparati natalizumaba primenjuju se intravenski. Doza natalizumaba koja se primenjuje i period primene mogu da budu nepromenljivi za sve ili za određenju klasu pacijenata, ili mogu da se određuju na osnovu telesne mase pacijenata. Na primer, u jednom rešenju, natalizumab se primenjuje u dozi koja se kreće u opsegu od jedan do pet miligrama po kilogramu telesne mase, primenjeno IV infuzijom. Alternativno, nepromenljiva doza natalizumaba može da se primenjuje kod svih pacijenata, ili kod određene klase pacijenata, nezavisno od telesne mase tih pacijenata. Na primer, u jednom rešenju, natalizumab se primenjuje u dozi od 300 mg, intravenskom infuzijom.

U jednom rešenju, doza, bilo određena u zavisnosti od telesne mase, bilo nepromenljiva, određuje se ili se prilagođava na osnovu količine dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta i/ili količine IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta.

U jednom rešenju, količina dvovalentnog natalzumaba u plazmi ili serumu pacijenta i/ili količina IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta određuju se u toku perioda primene. Količina dvovalentnog natalzumaba može da se određuje neposredno ili da se posredno procenjuje, kao na primer, određivanjem količine IgG4 i/ili ukupnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta i izračunavanjem ili procenom količine dvovalentnog natalzumaba na osnovu tih određivanja.

U jednom rešenju, količina IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta može da se koristi za određivanje odgovarajuće doze i perioda primene natalizumaba, bilo pre i/ili nakon početka primene. Ukoliko je količina IgG4 u krvi pacijenta ispod 200 pg/ml, ispod 100 pg/ml, ispod 15 pg/ml ili još niža, kao što je količina koju je nemoguće detektovati, doza natalizumaba određena na osnovu količine IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta može da bude niža od standardne doze ili niža od doze koja je prethodno primenjena kod tog pacijenta. Takođe, period primene koji je tako određen može da bude kraći od standardnog perioda primene, ili duži od jednog ili većeg broja prethodno određenih perioda primene. Na primer, određena doza može da bude manja od 300 mg primenjenih IV infuzijom, određeni period primene može da bude duži od četiri nedelje, ili određena doza može da bude manja od 300 mg primenjenih IV infuzijom i određeni period primene može da bude duži od četiri nedelje.

U jednom rešenju, količina dvovalentnog natalzumaba u plazmi ili serumu pacijenta u toku prvog perioda primene može da se koristi da bi se odredila druga doza natalizumaba koja će biti primenjena u drugom periodu primene. Na primer, ukoliko praćenje pokazuje da količina dvovalentnog natalzumaba u plazmi ili serumu pacijenta ostaje iznad prethodno zadatog nivoa u toku prvog perioda primene, prilagođena (korigovana) doza natalizumaba koja se primenjuje u drugom periodu primene može da bude određena tako da uslovljava smanjenje koncentracije natalizumaba u toku drugog perioda primene na koncentraciju koja je niža od prethodno određene koncentracije, u toku bar jednog dela drugog perioda primene. Ovo je moguće postići, na primer, zadavanjem druge doze koja je niža od prve doze, drugog perioda primene koji je duži od prvog perioda primene, ili određivanjem druge doze koja je niža od prve doze i drugog perioda primene koji je duži od prvog perioda primene. Na primer, prethodno određena (zadata) koncentracija može da bude 1 ug/ml, oko 0,5 ug/ml ili oko 0,1 ug/ml. Druga doza natalizumaba može da bude niža od prve doze i/ili određeni period primene može da bude duži od standardnog perioda primene. Na primer, određena doza može da bude niža od 300 mg primenjenih IV infuzijom, određeni period primene može da bude duži od četiri nedelje, ili određena doza može da bude niža od 300 mg primenjenih IV infuzijom i određeni period primene može da bude duži od četiri nedelje.

ELISA testovi za ukupni i dvovalentni natalizumab

Količina ukupnog natalizumaba u rastvoru, na primer, u biološkoj tečnosti kao što je plazma ili serum, može da se odredi pomoću ELISA testova (Enyzme-linked Immunosorbant Assay, test imunosorbenta spregnutog sa enzimom, prim. prev.). Predmetni pronalazak obezbeđuje ELISA testove koji mere i jednovalentni i dvovalentni natalizumab. Preciznije, on obezbeđuje sendvič ELISA testove na čvrstoj fazi za merenje koncentracije ukupnog natalizumaba i koncentracije dvovalentnog natalizumaba. Uopšteno posmatrajući, ELISA testovi koji su ovde opisani koriste antiidiotipska antitela specifična za natalizumab i antitela spregnuta sa enzimima na Fc region IgG4 antitela.

I kod ELISA testova za ukupni natalizumab, kao i kod onih za dvovalentni natalizumab, antiidiotipska antitela vezana su za čvrstu fazu. Za upotrebu u ELISA testovima pogodno je bilo koje antiidiotipsko antitelo specifično za natlalizumab. Antitelo 12C4 je primer antiidiotipskog antitela na varijabilni region natalizumaba, koje je pogodno za upotrebu u testu. Pogodne čvrste faze dobro su poznate u struci i obuhvataju mikrotitar ploče.

U ELISA testu za ukupni natalizumab, antiidiotipska antitela vezuju se za površinu u velikoj gustini. U jednom rešenju, 12C4 se vezuje pri gustini od približno 2 ug/ml. Tečni rastvor koji sadrži nepoznatu količinu natalizumaba se dodaje, te se ostavlja neko vreme da reaguje sa antiidiotipskim antitelima vezanim za površinu, pod uslovima u rastvoru takvim da omogućavaju vezivanje natalizumaba iz rastvora za antiidiotipsko antitelo. Nevezani deo rastvora uklanja se ispiranjem površine. Natalizumab koji se vezao za antiidiotipsko antitelo se potom detektuje pomoću antitela koje je specifično za Fc region IgG4 antitela i koje je konjugovano, bilo neposredno ili posredno, za enzim. Površina se potom ponovo ispira kako bi se uklonio nevezani IgG4 konjugovan za enzim. Potom se dodaje supstrat za enzim, te se meri proizvod reakcije. Količina proizvoda reakcije proporcionalna je količini natalizumaba u rastvoru. Pogodni enzimi, supstrati i uređaji za merenje dobro su poznati u struci. U jednom rešenju, komercijalno dostupno antitelo na IgG4, konjugovano sa alkalnom fosfatazom, koristi se za detekciju vezanog natalizumaba.

Količina dvovalentnog natalzumaba takođe može da se meri postupcima sendvič-ELISA testa na čvrstoj fazi koji su ovde opisani. Antiidiotipsko antitelo vezano je za čvrstu površinu pri niskoj gustini. U jednom rešenju, 12C4 je vezano za površinu pri gustini od 0,3 ug/ml. Rastvor koji sadrži nepoznatu količinu natalizumaba ostavi se da reaguje onako kako je prethodno opisano za ELISA za ukupni natalizumab. Natalizumab se potom detektuje pomoću antiidiotipskog antitela specifičnog za dvovalentni natalizumab, koje ne prepoznaje ni monomere natalizumaba u rastvoru niti monomere natalizumaba koji su razmenili teške lance IgG4 sa endogenim IgG4 i ostaju vezani za endogeni IgG4. Antiidiotipska antitela koja se koriste u koraku detekcije konjugovana su za enzim koji je moguće detektovati. Antiidiotipsko antitelo 12C4 pogodno je za upotrebu u testu dvovalentnog natalizumaba, i kao antitelo koje se vezuje za čvrstu fazu i/ili kao antitelo za detekciju.

U struci su poznati različiti sistemi za detekciju pomoću enzima. Oni obuhvataju konjugate alkalne fosfataze, konjugate avidina i streptavidina, konjugate peroksidaze iz rena, konjugate beta-galaktozidaze i slične. Širok spektar supstrata takođe je poznat u struci i obuhvata 4-nitrofenilfosfat, 2-nitrofeniI-b-D-galaktopiranozid, 2,2'-azino-di-[3-etilbenztiazolin sulfonat].

Koncentracije i ukupnog i dvovalentnog natalizumaba u serumu majmuna kojima je dat natalizumab određene su pomoću ELISA testova prema predmetnom pronalasku. Natalizumab je meren 4, 24 i 72 časa nakon primene doze od 3 mg/kg. Rezultati merenja posle 4 i 24 časa dati su u tabeli 1. Oznaka blq označavadaje rezultat bio ispod granice kvantitativnog određivanja. Kao pozitivna kontrola korišćen je serum u kome je bilo 10 ug/ml natalizumaba.

Bezbednost natalizumaba

Bezbednost natalizumaba je ovde pokazana, na osnovu rezultata tretmana 3919 pacijenata natalizumabom u kliničkim studijama za MS, Kronovu bolest i reumatoidni artrutis, što je ukupno činilo 5505 godina izloženosti pacijenata natalizumabu. Uopšteno posmatrano, tretman natalizumabom dobro je podnošen. U toku celog programa ispitivanja natalizumaba, desilo se osamnaest smrtnih ishoda koji su se javili kao posledica tretmana. Neželjena dejstva koja su uočena u toku studija, kako ona uobičajena tako i ona ozbiljna, bila su slična kod pacijenata tretiranih natalizumabom i kod kontrola. Neželjena dejstva koja su dovela do prekida upotrebe natalizumaba desila su se kod 5,8% pacijenata koji pate od MS a koji su lećeni natalizumabom i kod 4,8% pacijenata koji pate od MS a kojima je davan placebo, gde je najčešći uzrok prekida terapije kod pacijenata lečenih natalizumabom bila koprivnjača (1,2%).

Kao ni drugi visoko aktivni lekovi kojima se leče autoimune bolesti, ni natalizumab nije potpuno nerizičan. Nažalost, uz kliničku delotvornost imunomodulatornih sredstava kao što je natalizumab dolazi i rizik od značajnih sporednih dejstava zasnovanih na istom mehanizmu. Rizici lekova koji modulišu funkcije imunog sistema kako bi lečili ozbiljne hronične bolesti su dobro prepoznati poslednjih godina. Lekovi kao što su antagonisti TNFa (npr. infliksimab, adalimumab i etanercept) su moćni modulatori imunih funkcija, koji su odobreni za upotrebu u lečenju većeg broja ozbiljnih autoimunih bolesti kao što su reumatoidni artitis, Kronova bolest, psorijaza, psorijatični artritis i ankilozujući spondilitis. Iako su veoma delotvorna, ova sredstva prate ozbiljna neželjena dejstva, posebno infekcije koje su povezane sa značanjim morbiditetom i mortalitetom.

Predmetni pronalazak obezbeđuje identifikaciju, kroz detaljnu analizu bczbednosti, PML kao retke, ali značajne opasnosti povezane sa tretmanom natalizumabom. Uz to, ozbiljne oportunističke infekcije, različite od PML, primećene su kod pacijenata lečenih natalizumabom, posebno kod pacijenata koji pate od Kronove bolesti, koje se dovode u vezu sa istovremeno primenjivanim imunosupresantima ili drugim značajnim istovremeno prisutnim oboljenjem. Uz to, identifikovali smo populacije pacijenata kod kojih profil dobrobiti naspram rizika nije tako jasno definisan. Pojava ovih infekcija naglašava potrebu za sveobuhvatnim programom upravljanja rizikom, u okruženju nakon puštanja leka na tržište, koji bi se koncentrisao na odgovarajuće uslove za upotrebu i procenu i smanjenje rizika od PML i drugih ozbiljnih oportunističkih infekcija.

Smrti

Od osamnaest smni koliko se dogodilo tokom kliničkih studija, pet se dogodilo u toku kliničkih studija MS kontrolisanih pomoću kontrolne grupe kojoj je davan placebo (uključujući kod dva pacijenta koja su primala natalizumab i tri koja su primala placebo). Pacijenti koji su primali natalizumab umrli su od trovanja alkoholom i od malignog melanoma koji je metastazirao. Pacijenti koji su primali placebo umrli su od prestanka rada srca, otkazivanja rada pluća i pleuralne karcinomatoze sa napadima. U studijama u kojima su i pacijenti i zdravstveni radnici bili svesni toga koja se terapija primenjuje(" open- label studies")dogodile su se četiri smrti, usled gušenja, PML, samoubistva i napada izazvanog multiplom sklerozom.

Kod pacijenata koji pate od Kronove bolesti a koji su tretirani natalizumabom, tokom studija je došlo do šest smrtnih ishoda. Izloženost natalizumabu bila je skoro trostruko veća u ovim studijama nego izloženost placebu. Uzroci smrti su bili akutni infarkt miokarda, akutno otkazivanje bubrega, gušenje ugljen dioksidom, PML, upala pluća koju jeizazvala pneumocystis carniii bronhopulmonalna aspergilioza.

Kod studija reumatoidnog artritisa, došlo je do tri smrtna ishoda, dva kod pacijenata koji su primali natalizumab a jedan kod pacijenta koji je primao placebo. Pacijenti koji su primali natalizumab umrli su od hemoptize sa otkazom pluća i reumatoidne bolesti pluća u krajnjem stadijumu. Pacijent koji je primao placebo umro je od cirkulatorne i respiratorne insufucijencije.

U studijama MS, osim od PML, nije postojao ni jedan očigledan signal bezbednosti iz smrti koje su se dogodile u toku studija. U studijama Kronove bolesti, jedan pacijent je umro od PML. Dve dodatne smrti od Kronove bolesti dovedene su u vezu sa oportunističkim infekcijama, tačnije, bronhopulmonalnom aspergiliozom i upalom pluća koju je izazvalapneumocystis carnii.Ovi pacijenti imali su značajna istovremeno prisutna oboljenja (komorbiditet), koja su možda doprinela razvoju ovih infekcija.

Neželjene pojave

Kod 251 od ukupno 1617 pacijenata koji pate od MS, a koji su tretirani natalizumabom, javila se najmanje jedna neželjena pojava (15,5%) a isto se dogodilo i kod 214 od 1135 pacijenata kojima je davan placebo, u studiji koja je kontrolisana pomoću kontrolne grupe kojoj je davan placebo. Najčešće uočene neželjene pojave, klasifikovane prema sistemima organa, bile su poremećaji nervnog sistema (5,9% natalizumab, 10,2% placebo). Ovoj učestalosti u značajnoj meri doprineli su ponovljeni napadi MS (4,7% natalizumab, 9,0% placebo). Druga grupa neželjenih pojava, po učestalosti, su infekcije i napadi parazita (2,4% natalizumab, 2,2% placebo) od kojih su najučestalije bile apendicitis i infekcije urinarnog trakta (<1% u obe grupe).

Učestalost pojave reakcija preosetljivosti, što je pojava koja se očekuje kod tretmana terapuetutskim proteinima, predstavlja 4%, sa učestalosti pojave ozbiljnih sistemskih reakcija oa 1%. Reakcije su se najčešće dešavale rano u toku tretmana, ali su primećivane u toku celog tretmana infuzijom. Iako specifični mehanizmi ovih reakcija nisu određeni, klinički je uočeno da su reakcije tipične reakcije preosetljivosti u kojima posreduju IgE ili IgG. Svi pacijenti su se oporavili bez posledica.

Pojava maligniteta u toku lečenja natalizumabom nije bila uobičajena. Učestalost pojave maligniteta bila je ujednačena između grupa koje su primale natalizumab i kontrolnih grupa. Učestalost pojave maligniteta u toku tretmana natalizumabom bila je u okviru očekivane učestalosti u poređenju sa postojećim podacima o kanceru u registrima koji vode te podatke, kao što je Nadzor epidemiologije i krajnjih ishoda Nacionalnog instituta za kancer.

Procena slučajeva PML

Identifikovana su tri potvrđena slučaja PML, od kojih su dva dovela do smrtnog ishoda. Dva su se javila kod pacijenata koji su patili od MS a jedan kod pacijenta koji je patio od Kronove bolesti. Oba pacijenta koja su patila od MS primala su natalizumab preko dve godine, uz AVONEX<®>. Pacijent koji je patio od Kronove bolesti primio je osam doza natalizumaba u periodu od 18 meseci, dok mu je imuni sistem bio kompromitovan usled hronične upotrebe azatioprina, što se ispoljilo u vidu uporne limfopenije. Kod svih pacijenata koji pate od PML javile su se blage kliničke promene rano u toku bolesti, koje su primetili sami pacijenti ili članovi njihovih porodica.

Prvi pacijent koji je dobio PML, sa kasnijim smrtnim ishodom, bila je 46-godišnja žena koja je patila od MS, koja se javila svom neurologu zbog parestezije i disestezije na desnoj strani i nespretnosti gornjeg levog ekstremiteta. Snimanje mozga pomoću MRI pokazalo je četiri nenaglašene T2-hiperintenzivne lezije, bilateralno, ucorona radiata.Šest nedelja kasnije, pacijentkinja se ponovo javila lekaru, žaleći se na novo zamućenje vida u desnom oku.Vizuelna aktivnost bila je 20/15 u levom oku i 20/100 u desnom oku. Analiza spinalne tečnosti pokazala je jedan leukocit, normalne proteine i glukozu i nije pokazala oligoklonske trake. Kontrolno snimanje mozga pomoću MRI otkrilo je dve nove subkortikalne lezije u desnom parijetalnom regionu koje su bile hiperintenzivne pri FLAIR snmanju a hipointenzivne na TI.

Započeto je lečenje AVONEX<®->om, ali su se kod pacijentkinje nakon toga javila još tri ponovna napada, od kojih je najskoriji obuhvatao bol koji se javio u pojasevima oko abdomena, slabost donjih udova i spastičnost, koja je zahtevala lečenje metilpredizolonom. Zbir bodova njenog EDSS (Expanded Disabilitv Status Scale, proširena skala statusa hendikepa, prim. prev.) pre nego što je ušla u program studije MS kontrolisane pomoću grupe koja prima placebo, koji će biti opisan u tekstu koji sledi, bio je 2,5. Primila je 30 infuzija natalizumaba pre nego što je ušla u program produžene studije u kojem su i pacijenti i lekari bili svesni koji se lekovi koriste, u kome je primila još sedam infuzija. Tokom studije kontrolisane placebom, nije imala nikakva pogoršanja ili povratne napade. U toku prve godine studije kontrolisane placebom, razvila je pet novih ili rastućih T2-hiperintenzivnih povreda i jednu tokom druge godine. U njenom serumu nije detektovano prisustvo anti-natalizumab antitela a koncentracija natalizumaba u njenom serumu bila je slična srednjoj vrednosti u ukupnoj populaciji pacijenata koji su učestvovali u studiji, u toku celog njenog učešća.

U novembru 2004, kod ove pacijentkinje su se pojavile motorne disfunkcije, kao i kognitivne teškoće i teškoće u izražavanju, koje su u narednim mesecima napredovale do desne hemipareze. Snimanje mozga pomoću MRI u decembru 2004 pokazalo je levi frontalni T2-hiperintenzitet i Tl-hipointenzitet koji se prostirao docentrum semiovale i corona radiata,bez pojačavanja pomoću Gd. Pacijentkinja je primila dve kure steroida, u visokim dozama, u narednim mesecima, ali se njeno stanje i dalje pogoršavalo. Poslednju dozu natalizumaba primila je 18. januara 2005. Ponovo je primljena u bolnicu 12. februara 2005, pri čemu joj se kliničko stanje pogoršavalo. Ponovljeno snimanje mozga pomoću MRI u februaru 2005 pokazalo je pogoršanje ranije uočenih Iezija. Detaljne analize koje su sprovedene u nedelji koja je usledila otkrile su prisustvo DNK JC virusa u cerebrospinalnoj tečnosti, usled čega je postavljena dijagnoza PML. Pacijentkinja je umrla 24. februara 2005. Autopsijom je utvrđeno da su joj organi normalni, bez dokaza o prisustvu oportunističkih infekcija. Pregledom mozga je utvrđena'ozbiljna, velika kavitacija, koja se nalazila uglavnom u levoj hemisferi, kao i više nekavitiranih, jajolikih oblasti raspoređenih u celokupnoj beloj masi obe hemisfere, što je tipično za PML, sa reaktivnim astrocitima sa uvećanim, hiperhromatskim jedrima (Kleinschmidt-DeMasters & Tyler,N. Engl. J. Med.353:369-374 (2005)).

Drugi pacijent je 46-godišnji muškarac koji je svoje prve simptome MS koja se vraća uočio 1983. Njegova anamneza je značajna usled toga što otkriva pojavu aurikularnog zostera, Remzi-Hant sindroma i melanoma. Porodična anamneza kao bitan podatak sadrži daje sestra pacijenta patila od MS. Pacijent je lečen AVONEX®-om od 1998, a u godini pre nego što se prijavio za studiju MS kontrolisanu placebom, dobio je tri povratna napada. U toku studije nije imao povratne napade, niti su uočeni dokazi o napretku bolesti. Serum pacijenta bio je negativan na prisustvo anti-natalizumab antitela a koncctrancija natalizumaba u njegovom serumu bila je slična srednjoj vrednosti u populaciji pacijenata, tokom celog njegovog učešća u studiji.

U oktobru 2004, MRI snimanjem njegovog mozga uočena je mala periventrikularna lezija koja se pojačavala pomoću Gd, na desnoj strani, kao i mala frontalna, subkortikalna, nepojačana T2-hiperintenzivna lezija. U novembru 2004, pacijent je počeo da pokazuje promene u ponašanju, nakon kojiih je usledila hemipareza i oštećenje kognitivne funkcije. Poslednju dozu natalizumaba primio je u decembru 2004. U februaru 2005, uprkos tretmanu visokom dozom metilprednizolona, primenjenom intravenskom infuzijom, njegovo stanje se i dalje pogoršavalo. Snimanjem mozga pomoću MRI u februaru 2005 otkriveno je širenje prethodno identifikovane lezije. Pacijent je podvrgnut detaljnim analizama, uključujući i analizu cerebrospinalne tečnosti i biopsiju mozga, pomoću kojih je postavljena dijagnoza PML Započeto je lečenje cidofovirom, bez kliničkih rezultata. Koncentracija virusa JC u plazmi i CST pacijenta se smanjila u narednih nekoliko meseci. Ova promena odgovarala je daljem pogoršanju kliničke slike i razvoju lezija koje pojačava Gd, otkrivenih pomoću MRI, što je u skladu sa sindromom rekonstitucije imunog sustema usled zapaljenja. Pacijent je nastavio da prima terapiju cidofovirom, a dodat je i citarabin. Približno 3 meseca nakon što je prekinuto lečenje natalizumabom, stanje pacijenta počelo je da se popravlja. Pacijent je u stanju da razgovara na visokom nivou o svom kliničkom stanju i lečenju, ali i dalje ima značajna oštećenja kognitivnih funkcija sa hemiparezom leve strane i ataksijom (Langer-Gould et al.,N. Eng. J. Med.353:375-381(2005)).

Poslednji pacijent je 60-godišnji muškarac sa 28-godišnjom istorijom Kronove bolesti. U toku bolesti, bio je lečen azatioprinom, oralnim preparatom budenozida, kortikosteroidima i sa četiri doze infliksimaba. Pokazivao je prethodno postojeće znake poremećaja u hematopojezi, posebno limfopeniju i anemiju, još od 1996, a počev od 1999, primao je azatioprin. Uvršćen je u treću fazu studije natalizumaba kod pacijenata sa aktivnom Kronovom bolešću u martu 2002, nakon čega je primio tri doze, uporedo sa azatioprinom, pre nego što je slučajnim odabirom uvršćen u grupu koja je primala placebo, u trećoj fazi studije održavanja. Njegov tretman azatioprinom i placebom je nastavljen do novembra 2002, kada je prekinut tretman azatioprinom usled pojave refraktorne pancitopenije. U februaru 2003, počelo je njegovo lečenje natalizumabom, u okviru studije u kojoj su i pacijenti i lekari bili svesni koji se lek primenjuje. Serum pacijenta bio je negativan na prisustvo anti-natalizumab antitela a koncetrancija natalizumaba u njegovom serumu bila je slična srednjoj vrednosti u populaciji pacijenata, tokom celog njegovog učešća u studiji.

U julu 2003, mcsec dana nakon pete doze natalizumaba koju je primio, kod pacijenta se pojavilo opadanje kognitivnih funkcija koje je trajalo nedelju dana. Snimanjem mozga pomoću MRI pokazano je prisustvo velike T2-hiperintenzivne lezije u desnom frontalnom režnju, kao i dodatne hiperintenzivne lezije u levom frontalnom i slepoočnom režnju, koje se nisu pojačavale sa gadolinijumom. Pacijent je podvrgnut delimičnoj resekciji lezije, čija je patologija u to vreme protumačena kao anaplastični astrocitom, III reda WHO. Pacijent je tretiran kortikosteroidima i antikonvulsantima, ali je njegovo stanje bilo preterano loše da bi bio podvrgnut radioterapiji. Kontrolno snimanje pomoću MRI, šest nedelja nakon operacije, pokazalo je širenje tumora. Njegovo kliničko stanje se pogoršalo, nakon čega je umro u decembru 2003. Ovaj slučaj je prijavljen, od strane lekara koji je vodio slučaj, kao maligni astrocitom, na osnovu konačnog patološkog izveštaja. U februaru, kao rezultat jednog potvrđenog i jednog pretpostavljenog slučaja PML koji su prethodno opisani, ovaj slučaj je preispitan, te je naknadno određeno da je reč o PML, nakon konsultacije sa dva nezavisna neuropatologa, stručnjaka za PML (Van Assche et al.,N. Engl. J. Med.353:362-368 (2005)).

Pcijenti koji su učestvovali u kliničkim ispitivanjima i koji su bili izloženi natlizumabu sistematski su pregledani kako bi se pronašli dokazi o začetku PML ili bilo koje druge oportunističke infekcije. Ocenjivano je da li pacijenti imaju bilo kakvo aktivno neurološko oštećenje za koje bi bilo nemoguće isključiti PML kao dijagnozu, da li pokazuju neke abnormalnosti na MRI snimcima za koje je nemoguće isključiti PML kao uzrok i da li njihova CST sadrži titrar JCV DNK koji je moguće detektovati.

Kriterijumi su ustanovljeni imajući u vidu neuroradiološke dokaze i laboratorijske testove za dijagnostifikovanje PML. Dijagnoza "potvrđena PML" detinisana je prisustvom progresivne kliničke bolesti, MRI znakova koji su tipični za PML, otkrivanjem prisustva JCV DNK u CST ili patološkom potvrdom. Dovoljno dokaza za isključivanje PML definisano je kao nedostatak progresivne neurološke bolesti, lezije koje se vide na MRI, a koje nisu tipične za PML ili lezije koje su stabilne sa protokom vremena, ili kao nedostatak JCV DNK u CST ukoliko je MRI nalaz bio sumnjiv. Odlučeno je da se slučaj definiše kao "neodređen" ukoliko je postojala klinička sumnja na PML ili sumnja na PML na osnovu MRI snimka a kontrolni klinički, MRI ili podaci o CST nisu mogli da se dobiju.

Ukupno 3826 pacijenata koji su odgovarali uslovima za učešće u studiji (2248 pacijenata koji pate od MS i 1578 pacijenata koji pate od Kronove bolesti/reumatoidnog artritisa) obavešteno je da treba da se jave svom lckaru/istraživačima kako bi njihovo stanje bilo procenjeno. Od istraživača je očekivano da sprovedu proceduru procene, uključujući procenu anamneze, neurološki pregled, MRI snimanje mozga i uzimanje uzorka CST. Sakupljeni su i uzorci krvi za PCR analizu na prisustvo JCV DNK kao dodatnog sredstva istraživanja. Snimci dobijeni pomoću MRI su ocenjivani od strane Centralnog centra za očitavanje, koji je stručan za neurološke poremećaje, uključujući dva Centralna centra za očitavanje za originalnu fazu tri studije MS. Razvijen je koncenzusni vodič kojim se standardizuju kriterijumi za razlikovanje abnormalnosti bele mase koje su posledica MS od onih koje su posledica PML.

Sve u svemu, 3,389 (89%) pacijenta koji su učestvovali u studiji, a koji pate od MS, Kronove bolesti ili reumatoidnog artritisa, pregledano je od strane svojih lekara, među kojima je 3116 pacijenata koju su primali natalizumab. Preostala 273 pacijenta primali su placebo, kao deo kliničkog istraživanja, a u istraživanju su učestvovali kao kontrolna grupa. Od 437 pacijenata čije stanje nije procenjeno, 60 (22 pacijenta koja pate od MS, 38 pacijenata koji pate od Kronove bolesti/reumatoidnog artritisa) nije bilo moguće pronaći do kontrole. Među 3389 pacijenata koji su učestvovali, 2046 su bili pacijenti koji su učestvovali u studiji MS, od kojih je preko 97% pregledano u roku od najviše tri meseca od poslednje doze natalizumaba koju su primili. Šest pacijenata koji pate od MS upućeni su na dalja istraživanja. Od ovih pacijenata koji su učestvovali u kliničkim studijama, petoro je upućeno na dalja istraživanja usled pogoršanja neuroloških tegoba a jedan usled moguće PML na koju se sumnjalo na osnovu MRI nalaza. Pregled snimka dobijenog pomoću MRI efikasno je isključio dijagnozu PML kod pet pacijenata koji su upućeni na dalje preglede zbog kliničkih simptoma. Ponovljeni snimak pomoću MRI i analiza CST isključili su PML kod pacijenta koji je upućen na osnovu MRI snimka.

Od 1349 pacijenata koji pate od Kronove bolesti/reumatoidnog artritisa, koji su učestvovali u procesu provere bezbednosti, 21% pacijenata javilo se u roku od tri meseca od svoje poslednje doze, a 91% u roku od 6 meseci. Procenjeno je trideset pet pacijenata, uljučujući jednog pacijenta koji je upućen na procenu zbog kliničkih odnosno neuroloških simptoma, 32 na osnovu sumnjivih promena uočenih na MRI, jedan zbog visokog broja viriona JCV u plazmi a jedan zbog nemogućnosti snimanja pomoću MRI kod pacijenta koji je dao normalan rezultat neurološkog pregleda. Veći procenat pacijenata koji pate od Kronove bolesti a koji su bili pregledani, u poređenju sa pacijentima koji pate od MS, uglavnom je posledica činjenica da za pacijente koji pate od Kronove bolesti nije bilo referentnih početnih MRI snimaka. Za najveći broj slučajeva određeno je da nisu PML na osnovu preispitivanja neurološkog pregleda, MRI te, ako je bilo dostupno, ispitivanja CST. Za onih deset slučajeva u kojima sumnja nije uklonjena, izvršene su ponovne procene MRI snimaka, te je za sve pacijente postavljena dijagnoza da "ne pate od PML" na osnovu nepostojanja kliničke progresije, izostanka progresije koja bi se videla na MRI snimcima u toku 2 meseca nakon prvog MRI snimka koji je doveo do upućivanja pacijenta na dalju procenu, a u nekim slučajevima, i na osnovu ispitivanja CST.

Snimanje mozga pomoću MRI sa i bez pojačanja pomoću Fd i FLAIR sekvence ponekad su bila korisna pomagala pri isključivanju PML kao dijagnoze u slučajevima pacijenata koji pate od MS. Postojanje MRI snimaka pre početka terapije i u toku terapije uvećavalo je specifičnost te je pomagalo u tumačenju kontrolnih MRI snimaka koji su dobijeni u različitim vremenskim intervalima, posebno u onim slučajevima u kojima se neurološko stanje pacijenta pogoršavalo. U toku procesa procene bezbednosti, u približno 35% slučajeva bilo je neophodno uporediti snimke sa prvobitnim snimcima, usled prisustva lezija za koje bilo nemoguće isključiti PML. Nakon poređenja sa prethodnim snimcima, neuroradiolozi su mogli da isključe PML kod više od 99% slučajeva pacijenata sa MS.

Kod 396 pacijenata koji su lečeni od MS ili Kronove bolesti natalizumabom, CST je bila dostupna za testiranje. Ni u jednom od ovih slučajeva nije detektovan JCV, uključujući i 19 pacijenata koji su ocenjivani na osnovu kliničkih ili MRI kriterijuma. Uzorci sakupljeni od 411 pacijenata koji su patili od MS ili drugih neuroloških poremećaja služili su kao kontrola za CST i plazmu, te su procenjivani u saradnji sa Karolinška Institute i National Institutes of Health (Nacionalni instituti zdravlja, prim. prev.) (Yousry et al.,N. Engl. J. Med.koji bi trebalo da bude objavljen 2. 3. 2006). U ovim uzorcima CST nije nađen JCV koji bi bilo moguće detektovati, čime se potvrđuje specifičnost CST testova samo za slučajeve aktivne PML. Svaki od tri pacijenta sa potvrđenom PML imao je JCV DNK koji je bilo moguće detektovati. Jedna prethodna studija je ukazala na to da je JCV pronađen kod 11% bioloških uzoraka kod 121 MS pacijenata koji su testirani (Ferrante et al.,Multiple Sclerosis4:49-54 (1998)).

Plazma je testirana na prisustvo JCV DNK kao mera ispitivanja. Celokupna populacija pacijenata koji su pristali da učestvuju u studiji (2370) ocenjena je pomoću automatizovanog sistema za ekstrakciju DNK i PCR analizu sa visokom efikasnošću obrade velikog broja podataka. Uz to, jedan broj slučajno odabranih uzoraka ocenjen je pomoću ručnog postupka sa niskim brojem uzoraka koje je moguće obraditi istovremeno. Iako je pokazano daje ručni postupak gotovo za red veličine osetljiviji od visoko-efikasnog automatizovanog sistema, uzimajući u obzir tehnike koje su za to neophodne, testiranje pomoću ovog postupka bilo je moguće samo kod 10% ukupne populacije (209 pacijenata). Od 2370 pacijenata iz programa procene bezbednosti, koji su testirani na prisustvo JC viremije, samo kod pet pacijenata (0,2%) pronađena je JCV DNK, od kojih troje nikada nije primalo natalizumab. Uz to, JCV DNK nije otkrivena ni u jednom od 411 uzoraka dobijenih od pacijenata koji pate od MS koji nisu primali ovaj tretman, kao ni pacijenata koji su patili od drugih neuroloških bolesti. Ovi rezultati potvrđeni su upotrebom ručnog postupa ekstrakcije. Uz to, u slučajno odabranoj grupi od 209 pacijenata koja je tesitrana pomoću ručnog postupka, u dodatnih pet uzoraka (2,4%) pronađena je JCV DNK koju je bilo moguće detektovati. Nijedan od pacijenata u čijoj plazmi je pronađena JCV DNK koju je bilo moguće detektovati, bilo kojim od postupaka, nije pokazivao kliničke odlike niti nalaze MRI snimaka koji bi ukazivali na PML.

Uzorci seruma sakupljeni od pacijenata sa potvrđenom PML, i pre postavljanja dijagnoze i nakon toga, bili su dostupni. Samo kod jednog pacijenta, onog koji je patio od Kronove bolesti, pronađen je nivo JCV DNK u serumu koji je bilo moguće detektovati, pre pojave simptoma. Kod druga dva pacijenta nije pronađena JCV DNK bez obzira na to što su pokazivali kliničke simptome ove bolesti i što su njihovi MRI snimci mozga pokazivali promene. Informacije koje su uočne kod ovih grupa pacijenata u skladu su sa podacima iz literature koji pokazuju da samo prisustvo JCV DNK nije dovoljno ni za dijagnozu ni za pretpostavljanje prognoze za PML.

Ukratko, sveobuhvatna procena bezbednosti koja je izvršena nakon identifikacije PML kod pacijenata koji su lečeni natalizumabom, nije otkrila dodatne slučajeve PML kod više od 3000 pregledanih pacijenata. Skoro svi pacijenti koji su primali natalizumab u skorašnjim studijama MS, Kronove bolesti i reumatoidnog artritisa učestvovali su u proceni, čime je postalo vrlo malo verovatno daje neki slučaj PML ostao neotkriven. Pojava PML ograničena je na dva slučaja MS i jedan slučaj Kronove bolesti, kao što je prethodno opisano. Učestalost pojave PML kod pacijenata lečenih natalizumabom kod MS i Kronove bolesti u okviru studija je stoga približno 1/1000 sa 95% intervalom pouzdanosti koji se kreće u opsegu od 0,2 do 2,8/1000. Pokazalo se da se na osnovu ispitivanja plazme ne može ni predvideti ni postaviti dijagnoza PML, stoje u skladu sa objavljenom literaturom (Kitamura et al.,J. Infect. Dis.161:1128-1133(1990); Tomatore et al., Ann. Neurol.31:454-462 (1992); Domes et al.,Virology198:59-70 (1994); Agostini et al.,J. Clin. Microbiol.34:159-164

(1996); Dubois eta\., AIDS10:353-358 (1996); Knovvles etal., J. Med. Virol.59:474-479 (1999); Domes et al., J.Neurovirol.9 (Suppl 1):81 -87 (2003)). Kliničke abnormalnosti i abnormalnosti na MRI snimcima bili su prisutni kod dva pacijenta od tri pacijenta kod kojih je ustanovljena PML, pre nego što je JCV DNK otkrivena u plazmi. Uz to, JCV DNK je pronađena u krvi nekoliko pacijenata koji su učestvovali u studiji, a koji nisu pokazivali nikakve kliničke ili radiološke znake PML, uključujući i kod tri pacijenta koja nikada nisu primala natalizumab. Ovi rezultati ukazuju da ustanovljavanje određenog nepromenljivog nivoa JCV u plazmi nije korisno pomagalo kod predviđanja verovatnoće PML kod pacijenata koji ne pokazuju simptome. Lekari i pacijenti bi trebalo da budu na oprezu i da prate eventualnu pojavu znakova i simptoma PML, te da usvoje nizak prag pri kome će prekinuti terapiju i pokrenuti odgovarajuće dijagnostičke procedure (MRI, analiza CST) kod pacijenata koji su Iečeni natalizumabom a koji pokazuju nova pogoršanja neurološkog stanja.

Posledice zaustavljanja terapije

Posledice prekida terapije natalizumabom pažljivo su ocenjivane u drugoj fazi studije, u kojima je 213 pacijenata podeljeno u grupe po principu slučajnog izbora, da bi primili šest mesečnih infuzija placeba, 3 mg/kg natalizumana ili 6 mg/kg natalizumaba. Pacijenti su praćeni sedam meseci nakon poslednje infuzije. U tom periodu, povratni napadi i druge neželjene pojave su beleženi, a MRI snimanja su vršena četiri i sedam meseci nakon poslednje doze natalizumaba. Izvršeno je poređenje između grupe koja je primala placebo i dve grupe koje su primale natalizumb. Kao što je i bilo očekivano, udeo pacijenata kod kojih se desio povratni napad, kao i učestalost ovih povratnih napada, rasla je u grupi koja je primala natalizumab do nivoa koji je uporediv sa onim koji je uočen u grupi koja je primala placebo, nakon prestanka primene posmatranog leka. Štaviše, došlo je i do postepenog porasta udela aktivnih MRI snimaka u grupi koja je primala natalizumab do nivoa koji je uporediv sa onim koji je uočen u grupi koja je primala placebo nakon prestanka terapije. Prestanak terapije natalizumabom je stoga doveo do gubitka delotvornosti, ali nisu pronađeni dokazi o pojačanju aktivnosti bolesti jače od onih koje bi se očekivale da nije bilo tretmana natalizumabom, t.j. nije bilo efekta opruge. Stoga kod pacijenata koji prekinu terapiju natalizumabom ne postoji veći rizik od značajnog povećanja aktivnosti bolesti.

Interakcija sa drugim lekovima

Na osnovu studije MS koja je kontrolisana pomoću grupe koja je primala placebo, izgleda da je primena AVONEX<®->a povezana sa povećanjem koncentracije natalizumaba u serumu, u maloj grupi u kojoj su sakupljeni uzorci za intenzivna farmakokinetička ispitivanja. Međutim, na snovu poređenja sa srednjom vrednosti procenjenih post-hoc parametara iz farmakokinetičke analize cele populacije, ravnotežni klirens i vrednosti poluživota razlikovali su se između pacijenata koji primaju terapiju samo AVONEX<®->om i samo natalizumabom za samo približno 5%, što nije smatrano klinički značajnim. Uz to, natalizumab je dobro podnošen kada je davan u kombinaciji sa AVONEX<®->om, kod 589 pacijenata, čak do 120 nedelja. Važno je primetiti da su se dva slučaja PML u bazi podataka MS javila kod pacijenata koji su istovremeno primali AVONEX<®>. Stoga bi rizik od PML kod tretmana natalizumabom mogao da bude povećan ukoliko pacijent istovremeno prima i interferon 8, mada je ovo moglo da se dogodi kod dva pacijenta koji su primali kobinovanu terapiju i samo na osnovu slučajnosti (p = 0,23).

Bezbednost natalizumaba u kombinaciji sa glatiramer acetatom procenjena je primenom natalizumaba kod pacijenata koji su nastavili da primaju 20 mg glatiramer acetata dnevno, u toku 6 meseci. Nije bilo nikakvih interakcija između glatiramer acetata i farmakokinetike natalizumaba ili zasićenja njegovog ot4-integrinskog receptora. Međutim, ova studija nije bila ni dovoljno velika, niti je dovoljno dugo trajala da bi se ustanovila dugoročna bezbednost i delotvornost kod ove populacije pacijenata.

Delotvornost natalizumaba

Multipla skleroza

MS je hronična bolest mozga i kičmene moždine. U umerenim zonama, kao što su Sjedinjene Američke Države, učestalost pojave MS je približno 1 do 50/100.000 godišnje (Nacionalno udruženje SAD za MS, NMSS (US National MS Societv, prim. prev.)), dok se rasprostranjenost procenjuje na 350.000 do 400.000. To je bolest mladih odraslih ljudi, na prvom mestu žena. Bolest se obično pojavljuje između 20 i 40 godina starosti. Prvi klinički znaci MS obično se javljaju u vidu klinički izolovanog sindroma koji deluje na optički nerv (optički neuritis), kičmenu moždinu (transverzni mijelitis) ili moždano stablo/cerebelum (Runmarker & Anderson,Brain116:117-134 (1993)). Procena broja pacijenata kod kojih se na kraju razvije MS značajno varira, ali, u slučaju optičkog neuritisa, prisustvo lezija koje nalikuju MS na MRI snimcima u vreme napada ukazuju na verovatnoću razvoja klinički nesumnjive MS u roku od 10 godina od više od 80% (O'Riordan et al.,Brain121:495-503 (1998); Sailer et al.,Neurology52:599-606 (1999)). Smatra se da se demijelizacija i transekcija nervnih vlakana dešavaju kada aktivirani T limfociti pređu krvno-moždanu barijeru i pokrenu seriju događaja koji dovode do aktivacije endotelijalnih ćelija, pokretanje dodatnih limfocita i monocita i oslobađanje pre-zapaljenskih citokina. Lezije nastale usled MS obično se sastoje od ćelija imunog sistema, demijelizovanih aksona, oligodendrocita koji pokušavaju da obnove mijelinski omotač, astrocita koji se dele i različitog stepena transekcije aksona. Citokini, kao što je fatkor nekroze tumora alfa (TNF-oc) i interferon gama (INF-y) interaguju sa ćelijama imunog sistema, pojačavajući ovaj proces. Pokretački događaj za kaskadu zapaljenja je nepoznat; međutim, adhezija i trans-endotelna migracija zapaljenskih ćelija iz krvotoka kroz krvno-moždanu barijeru u centralni nervni sistem (CNS) se smatra ranim i kritičnim koraku u ovom procesu.

Podaci koji su dobijeni pokazuju da se ireverzibilni aksonaini gubici dešavaju rano u toku MS. Usled toga što se transekcionisani aksoni u CNS ne regenerišu, rana delotvorna terapija usmerena ka suzbijanju nastanka lezija koje izaziva MS je od presudnog značaja. Veoma rano, čim se bolest pojavi, javlja se transekcija aksona u lezijama sa aktivnim zapaljenjem (Trapp et al.,N. Engl. J. Med.338:278-285

(1998); Bjartmar & Trapp,Curr. Opin. Neurol.14:271-278 (2001); Ferguson et al.,Brain120 (Pt 3):393-399 (1997)). Stepen demijelinizacije proporcionalan je stepenu zapaljenja i izloženosti demijelizovanih aksona okolini pod zapaljenjem, kao i ne-zapaljenskim medjatorima (Trapp et al.,N. Engl. J. Med. ;338:278-285

(1998); Kornek et al..Am. J. Pathol.157:267-276 (2000); Bitsch et al.Brain123:1174-1183 (2000)). Javlja se i oštećenje oligodendrocita sa smanjenom remijelinizacijom u demijelinizovanim lezijama (Peterson et al.,J. Neuropathy Exp. Neurol.61:539-546 (2002); Chang et al.,V. Neurovirol.8:447-451 (2002)). Gubitak oligodendrocita dovodi do smanjenja sposobnosti za remijelinizaciju i može da dovede do gubitka tropnih faktora koji podržavaju neurone i aksone(Bjartmar et al., J. Neurocytol.28:383-395 (1999)).

Tipične zapaljenske lezije MS mogu da se jave bilo gde u CNS-u, ali se čini da su određena mesta posebno podložna, kao što je optički nerv, moždano stablo, kičmena moždina i periventrikularne oblasti cerebruma. Gubitak mijelina i nervnih vlakana u ovim oblastima dovodi do smanjenja nervne provodljivosti i simptoma kao što su slabost, gubitak osećaja, gubitak vida, diplopija i gubitak ravnoteže. Kod MS sa napadima koji se vraćaju, ove epizode demijelinizacije obično dovode do nekoliko nedelja neurološke disfunkcije nakon čega sledi delimičan ili potpun oporavak. Međutim, ozbiljniji napadi mogu da dovedu do trajnih oštećenja. Napadi bolesti koji se vraćaju tokom vremena dovode do sve većeg fizičkog hendikepa i opadanja kognitivnih funkcija.

Moguće je primeniti više mera, uključujući kliničke mere, mere zasnovane na MRI snimcima i one zasnovane na kvalitetu života, kako bi se procenila efikasnost nekog proizvoda u lečenju MS. EDSS (Expanded Disabilitv Status Scale, proširena skala statusa hendikepa, prim. prev.) se često koristi kao pomagalo pri praćenju toka razvoja hendikepa kod MS. Ona deli najčešće neurološke smetnje koje su u vezi sa MS u nivoe hendikepa koji se kreću od 0 do 10, pri čemu svaki sledeći stepen opisuje pogoršanje bolesti. U prvih nekoliko stepeni na EDSS skali, razvoj bolesti se pre svega odlikuje porastom hendikepa u speficičnim funkcionalnim sistemima, koji se meri tokom neuroloških pregleda. Zbir bodova od 1,0 do 3,5 opisuje blag do umeren hendikep funkcionalnih sistema. Viši zbirovi bodova, u opsegu od 4,0 pa naviše, ukazuju na sve ozbiljniji hendikep koji utiče na kretanje, uključujući i potrebu za pomoćnim sredstvima kao što su štap (EDSS od 6,0), hodalica (EDSS od 6,5) ili invalidska kolica (EDSS od 7,0). Zbir bodova viši od 7,0 odlikuje pacijente koji su vezani za postelju.

Funkcionalni kompozitni test MS (MSFC, MS Functional Composite, prim. prev.) (\Vhitaker et al.,Multiple Sclerosis1:37-47 (1995)) takođe se koristi za procenu delotvornosti. Za razliku od tradicionalnih mera kliničkog ishoda MS koje proizilaze iz standardnih neuroloških testova, MFSC se zasniva na kvantitativnim testovima funkcije nogu/kretanja (šetnja od 25 koraka uz merenje vremena), funkcije ruku (test devet rupa i devet kolaca) i kognitivnih funkcija (ritmički test auditornog serijskog sabiranja (PASAT 3, Paced Auditorv Serial Addition Test)), čime se proširuju merenja koja se koriste pri EDSS i procenjuju efekti u kliničkim dimenzijama koji se ne oslikavaju dovoljno dobro ovom skalom.

Snimanje pomoću MRI je još jedno sredstvo za procenu delotvornosti lečenja MS i može da se upotrebljava samo ili kako bi potvrdilo kliničke podatke u proceni terapeutskog dejstva na povraćaj bolesti ili na razvoj hendikepa. MRI je osetljivo sredstvo za praćenje aktivnosti bolesti, kojim se otkriva približno pet do deset puta više aktivnosti bolesti nego što se primećuje klinički, i kod pacijenata koji pate od MS sa napadima koji se vraćaju i kod onih koji pate od sekundarne progresivne MS (Isaac et al.,Neurolog?38:1511-1515 (1988); Willoughby et al.,Ann. Neurol.25:43-44 (1989); Khoury et al.,Neurology44:2120-2124 (1994); Thompson et al.,Ann. Neurol.9:53-62 (1991); Thompson et al.,Neurology42:60-63 (1992)). T2 sekvence kod pacijenata koji pate od MS otkrivaju nove oblasti akutne demijelinizacije kao i oblasti u kojima je došlo do hronične demijelinizacije i glioze. Upravo zbog toga, T2 MRI snimci su dobra tehnika za praćenje akumulacije lezija u toku vremena, bilo brojanjem aktivnih lezija ili promenom ukupne zapremine takvih lezija.

Infuzija gadolinijum-dietilentriamin pentasirćetne kiseline (Gd-DPTA) tokom snimanja TI sekvenca omogućava vizuelizaciju oštećenja krvno-moždane barijere koja su sekundama posledica zapaljenja koje je karakteristično za akutne MS lezije. Dokazi koji su do sada sakupljeni ukazuju na to daje upotreba gadolinijuma (Gd) kao kontrasta za ojačavanje slike koristan marker aktivnosti bolesti koji je u vezi sa kliničkim povraćajem bolesti (Molyneux et al.,Ann. Neurol.43:332-339 (1998); Kappos et al.,Lancet353:964-969 (1999); McFarland etal.,Multiple Sclerosis8:40-51 (2002)).

Nove hipointenzivne lezije na TI sekvencama kod pacijenata koji pate od MS odgovaraju ili zapaljenskim lezijama koje se pojačavaju pomoću Gd (koje obuhvataju edem, demijelinizaciju, gubitak aksona ili kombinaciju ovih patologija) (Bruck et al.,Ann. Neurol.42:783-793 (1997)) ili hroničnim lezijama sa značajnim gubitkom aksona. Približno pola akutnih TI hipointenziteta na MRI će se razviti u hronične "TI crne rupe" što odgovara napretkuhendikepa (Sitnon et al., Neurology55:185-192 (2000)).

Kao što je detaljnije opisano u primeru 1, dve odvojene studije (treća faza) izvedene su kako bi se proučilo dejstvo dvogodišnjeg tretmana natalizumabom. U jednoj od studija, korišćen je samo natalizumab (studija monoterapije) a u drugoj natalizumab u kombinaciji sa AVONEX<®->om (studija sa dodavanjem terapije). Obe ove studije treće faze postavljene su tako da imaju po dva primarna i sekundama krajnja pokazatelja. Primarni i sekundarni krajnji pokazatelji odabrani su tako da odmeravaju dejstvo natalizumaba na zapaljenske aspekte bolesti nakon prosečno jedne godine praćenja pacijenata nakon svake od studija (900 pacijent-godina posmatranja u studiji monoterapije, 1.200 pacijent-godina u studiji sa dodavanjem terapije).

Primarni krajnji pokazatelj ove studije je broj kliničkih ponovnih napada u toku godine. Dva sekundarna krajnja pokazatelja bila su dva snimka na MRI koji potvrđuju zapaljensku aktivnost bolesti, posebno srednja vrednost broja novih ili novoproširenih hiperintenzivnih T2 lezija (merenje akumulacije lezija s protokom vremena) i srednja vrednost broja lezija koje se pojačavaju Gd (kojima se meri akutna aktivnost bolesti), koji su navedeni po redosledu važnosti. Treći krajnji pokazatelj je broj pacijenata kod kojih se nisu javili povratni napadi.

Na kraju svake od studija, nakon dve godine lečenja natalizumabom, analizirana je još jedna serija krajnjih pokazatelja. Krajnji pokazatelji za ovu konačnu analizu odabrani su tako da određuju uticaje natalizumaba na poikazatelje koje su u vezi sa napredovanjem MS. Primarni krajnji pokazatelj nakon dve godine bio je vreme koje protekne dok se ne pojavi kontinuirani napredak hendikepa, koji se meri promenama u zbiru bodova EDSS. Slično jednogodišnjoj analizi, sekundarni krajnji pokazatelji bili su dodatni MRI snimci i klinički pokazatelji koji bi potvrdili primarnu analizu. Sekundarni krajnji pokazatelji, posle dvogodišnje studije, navedeni prema značaju, su broj povratnih napada MS (koji treba da potvrde nađeni broj povratnih napada nakon godinu dana), srednja vrednost zapremine T2 hiperintenzivnih lezija (mera ukupnog opterećenja MS), srednja vrednost broja TI hipointenzivnih leizja (mera gubitka aksona) i napredak hendikepa koji se određuje promenama MSFC (kako bi se potvrdili i proširili nalazi dobijeni merenjem prema EDSS).

Uzimajući u obzir dva primarna krajnja pokazatelja u dva različita trenutka u vremenu (broj povratnih napada na godišnjem nivou posle jedne godine, vreme do napretka bolesti posle dve godine), za analizu primarnog krajnjeg cilja upotrebljena je Hohbergova procedura za višestruka poređenja (Hochberg,Biometrika75:800-802

(1988)). Svaki komplet sekundarnih krajnjih pokazatelja poredan je po redosledu značaja, kao što je prethodno navedeno. Zatvorena procedura ispitivanja sprovedena je za svaki komplet, tako da, ukoliko za neki pokazatelj nije pokazao statistički značaj u okviru datog kompleta, svi krajnji pokazatelji koji su nižeg značaja u datom kompletu se nisu smatrali statistički značajnim. Analiza tercijarnih krajnjih pokazatelja nije podrazumevala korekcije za višestruka poređenja.

Monoterapija natalizumabom

Ovi rezultati studije monoterapije natalizumabom ukazuju da je natalizumab delotvoran kao terapeutsko sredstvo kada se koristi sam, za tretman MS sa napadima koji se vraćaju. Tretman natalizumabom pokazao je značajno dejstvo na broj povratnih napada, napredak hendikepa i sve mere MRI, primarne i sekundarne krajnje pokazatelje koji su korišćeni u studiji. Analiza Kaplan-Mejerove krive pokazuje da je uticaj na broj povratnih napada i napredak hendikepa bio očigledan brzo nakon početka terapije i da se zadržao kroz celu terapiju, pri čemu su grupe pacijenata nastavile divergenciju u tački završetka studije. Uz to, ovi rezultati bili su dosledni za sve podgrupe. Dodatna pozitivna dejstva uočena su na merama ozbiljnosti povratnih napada i kvaliteta života.

Pacijenti koji pate od MS a koji su lečeni samo natalizumabom imali su 42% manju verovatnoću da njihov hendikep napreduje, u poređenju sa placebom, na osnovu merenja promena u EDSS, primarnog krajnjeg pokazatelja u dvogodišnjoj studiji' (p<0,001). Procenat pacijenata kod kojih je procenjeno da postoji napredovanje bolesti bio je 17% i 29%, za natalizumab i placebo, redom. Uz EDSS, natalizumab je pokazao značajan uticaj i na krajnje pokazatelje koji su se bavili povratnim napadima u dvogodišnjoj studiji, uključujući i 68% smanjenje u broju povratnih napada na godišnjem nivou u poređenju sa placebom, pri čemu se kod 67% pacijenata koji su primali natalizumab nisu javili povratni napadi, u poređenju sa 41% pacijenata koji su primali placebo. MRI snimci potvrđuju ova klinički uočena dejstva. Tretman nazalizumabom je, takođe, poboljšao kvalitet života pacijenata, koji se meri fizičkim i mentalnim komponentama SF-36. Sva ova dejstva bila su dosledna i značajna u podgrupama koje su definisane osnovnom demografijom, kao i pomoću aktivnosti bolesti.

Kombinovana terapija natalizumabom i AVONEX®- om

Značajan broj pacijenata koji primaju terapije koje su trenutno odobrene za upotrebu i dalje oseća aktivnost bolesti, što se meri i klinički i pomoću MRI. Ovo je očekivani ishod primene ovih, delimično delotvornih odobrenih lekova, od kojih svaki dovodi do približno 30% smanjenja u broju napada koji se vraćaju (IFNB MS Study Group,Neurology43:655-661 (1993); Jacobs et al,Ann. Neurol39:285-289

(1996); PRISMS Study Group,Lancet352:1498-1504 (1998); Johnson et al.,Neurolog}'45:1268-1276 (1995)). Podaci iz treće faze ispitivanja (3-interferona u tretmanu MS pokazuju da je 62% do 75% pacijenata iskusilo najmanje jedan povratni napad u toku ovog dvogodišnjeg ispitivanja, uprkos tretmanu interferonom (IFNB MS Study Group,Neurology43:655-661 (1993); Jacobs et al,Ann. Neurol.39:285-289 (1996); PRISMS Study Group,Lancet352:1498-1504

(1998)). Slično tome, 66% pacijenata u trećoj fazi ispitivanja glatiramer acetata za lečenje MS doživelo je najmanje jedan povratni napad u dvogodišnjem periodu, broj koji se ne razlikuje značajno od onog dobijenog u grupi koja je primala placebo (Johnson et al.,Neurology45:1268-1276 (1995)). Iako se u kliničkoj praksi trenutno primenjuje mnoštvo različitih strategija terapije kako bi se kontrolisala bolest koja se vraća uprkos tretmanu (npr. kod promene terapije, promene doze i učestalosti primene interferona, kombinovane terapije), ovi postupci su u praksi uglavnom empirijski obzirom da nisu izvršena kontrolisana klinička ispitivanja sa podelom pacijenata na osnovu slučajnog izbora, usmerena ka proceni delotvonosti ovih pristupa.

Studija dodate terapije osmišljena je kako bi se ocenila delotvornost natalizumaba prema aktivnoj kontroli pacijenata kod kojih se javljaju napadi uprkos monoterapiji AVONEX<®->om. Dostupni podaci o predloženim mehanizmima dejstva dostupnih lekova podržavaju izbor P-interferona. Kao što je prethodno razmatrano, natalizumab ima dobro definisan mehanizam dejstva, jer specifično deluje na ćelijsku adheziju i trans-endotelijalnu migraciju preko a4-integrina. Iako je tačan mehanizam zbog kojeg je interferon-B delotvoran kod MS nepoznat, interferon-B pokreće veliki broj procesa u ćeliji koji su u vezi sa lučenjem citokina i promenama ćelijskog fenotipa. Interferon-B negativno reguliše proizvodnju molekula MHC klase II izazvanu interferonom-y, smanjuje lučenje TH1 proinflamatornih citokina (TNF-a, IL-2 i interferona-y) i povećava lučenje TH2 antiinflamatornih citokina (IL-4 i IL-10) (Rep et al.,J. Neuroimmunol.67:111-118

(1996); Kozovska et al,Neurology53:1692-1697 (1999); Rudick et al.,Neurology50:1266-1272 (1998)). Uz to, interferon-B može da utiče na promet leukocita kroz supresiju hemokina RANTES i MlP-lct, kao i njihovih receptora CCR5 (Zang et al.,J. Neuroimmunol.112:174-180 (2001)). Dakle, naučno je osnovano očekivati da će blokada a4-integrina natalizumabom, kada se on dodaje interferonu-B, imati sinergijsko dejstvo kada se dodaje samom interferonu-p.

Pokazalo se da je natalizumab delotvoran i u tretmanu pacijenata koji istovremeno primaju terapiju AVONEX<*->om. Pre nego što su primili natalizumab, kod ovih pacijenata boisest je bila aktivna uprkos terapiji. Tako je AVONEX<®>služio kao aktivna kontrola. Studija je pokazala da natalizumab, kada se doda AVONEX<®->u, dovodi do smanjenja rizika od napredovanja hendikepa od 24%, mereno prema promenama u EDSS (p=0,024). Procenat pacijenata kod kojih je procenjeno da je došlo do napedovanja bio je 23% kod onih koji su primali natalizumab i AVONEX<®>, naspram 29% onih koji su primali samo AVONEX<®>.

Natalizumab je imao značajno dejstvo na povratak bolesti u svim konačnim tačkama koje su ispitane, u poređenju sa AVONEX<®->om, u toku dve godine, uključujući smanjenje od 55% u broju ponovnih napada bolesti, gde kod 54% pacijenata koji su primali natalizumab nije došlo do povratka bolesti, u poređenju sa 32% pacijenata koji su primali AVONEX<®>. Rezultati sa MRI snimanja potvrđuju ove klinički uočene efekte. Natalizumab je, takođe, u poređenju sa terapijom samo AVONEX<®->om, poboljšavao kvalitet života pacijenata, koji se merio fizičkim komponentama SF-36, sa trendom i u mentalnoj komponenti. Svi ovi efekti bili su dosledni i značajni u svim podgrupama koje su definisane osnovnom demografijom i aktivnošću bolesti.

Progresivna multifokalna leukoencefalopatija

PML je infektivna bolest centralnog nervnog sistema koju izaziva infekcija oligodendrocita JCV-om. JCV je humani virus polioma za koji se smatra da inficira većinu zdravih lica u veoma ranom dobu. Procenjuje se da se zastupljenost anti-JCV antitela u serumu zdravih lica kreće u opsegu od 20% do 80%, u zavisnosti od primenjene metodologije određivanja (Knovdes et al.,J. Med. Virol.71:115-123

(2003)); Knovvles &Sasnauskas, J. Virol. Methods.109:47-54 (2003)).

PML se uglavnom javlja kod imunkompromitovanih lica, a smrtnost usled PML, prilagođena godinama starosti, je 3,3 miliona ljudi (1994), od kojih su 89% bili pacijenti oboleli od SIDE (Holman et al.,Neuroepidemiol.17:303-309 (1998)). Međutim, retki slučajevi PML otkriveni su i kod pacijenata koji pate od autoimunih poremećaja a koji su primali imunosupresivnu terapiju; među njima, tri pacijenta sa reumatoidnim artritisom (Sponzilli et al.,Neurology25:664-668 (1975); Rankin et al.,J. Rheumatol22:777-79 (1995); Durezet al, Arthritis Rheum.46 (9S):536

(2002)), od kojih je jedan lečen antagonistom faktora nekroze tumora (TNF antagonistom) (Durez et al.,Arthritis Rheum.46 (9S):536 (2002)). Zabeležen je i slučaj PML kod pacijenta koji je patio od Kronove bolesti, ali nisu navedene terapije koje je pacijent primao u to vreme (Garrels et al.,Am. J. Neuroradiol.17:597-600 (1996)).

Patologija PML je jasno prepoznatljiva i podrazumeva veliki broj mesta demijelinizacije, različitih veličina, od lezija veličine vrha čiode do oblasti koje pokrivaju po nekoliko centimetara. Lezije mogu da se jave bilo gde, ali se obično nalaze u cerebralnim hemisferama, rede u cerebelumu i moždanom stablu i retko u kičmenoj moždini. Oligodendrociti u perifernoj zoni koja okružuje mesto demijelinizacije su izrazito abnormalni. Jedra abnormalnih oligodendrocita vrve od JC viriona. U većini slučajeva, PML se ravija postepeno, sa opadanjem mentalnih funkcija i smetnjama u govoru i vidu. Moguće je i da će se bolest odraziti i na sposobnost pokreta. Bolest, nakon toga, napreduje brzo, pacijent ostaje ozbiljno hendikepiran, da bi se na kraju javila demencija, slepilo i paraliza, koje prate koma a potom i smrt.

Prisustvo JCV u krvi i urinu pacijenata koji pate od PML i zdravih, imunokompetentnih lica je opisano (Kitamura et al.,J. Infect. Dis.161:1128-1133 (1990); Tornatore etal., Ann. Neurol.31:454-462 (1992); Dorries et al.,Virology198:59-70

(1994); Sundsfjord et al.,J. Infect. Dis.169:485-490 (1994); Agostini et al.,J. Clin. Microbiol.34:159-164 (1996); Dubois et al.,AIDS10:353-358 (1996); Knovvles et al.,J. Med. Virol.59:474-479 (1999); Dorries et al.,J. Neurovirol.9 (Dodatak 1): 81-87

(2003)). Na osnovu ovih rezultata ne može da se postavi ni prognoza ni dijagnoza PML kod ovih pacijenata; stoga je veza između koncentracije virusa u krvi ili urinu i PML nejasna.

Klinički znaci PML uglavnom zavise od veličine i rasporeda lezija bele mase koje nastaju kao posledica virusne infekcije, demijelinizacije i Iize ćelija glija. Međutim, kliničke odlike simptoma pomažu pri postavljanju diferencijalne dijagnoze ovog poremećaja i demijelinizacije koja je posledica MS. Nasuprot MS, PML retko pogađa kičmenu moždinu i optički nerv. Umesto toga, oko jedne trećine pacijenata će se žaliti na gubitak dela vidnog polja ili kortikalno slepilo, dok će se druga trećina žaliti na mentalne promene ili promene u ponašanju (Dvvorkin et al.,Curr. Clin. Top. Infect. Dis.22:181-195

(2002)). Za razliku od MS, hemipareza je, takođe, čest simptom na koji se pacijenti žale. Ovi simptomi su, kada se pojave, obično subakutni, te pokazuju spor napredak. Često su pacijenti i njihove porodice prvi koji zapaze pojavu PML, kroz promene u sposobnosti izvršavanja rutinskih aktivnosti iz svakodnevnog života, čak i pre nego što se pojave promene koje se otkrivaju neurološkim pregledom.

MRI je osetljivo pomagalo za otkrivanje lezija PML u uslovima u kojima su se pojavili klinički znaci ili simptomi, mada možda nedovoljno specifično. Tipične lezije koje su posledica MS, demijelinizacija kao posledica drugih uzroka (npr. encefalomijelitisa, HIV encefalopatije), glioza i edem mogu često da izgledaju veoma slično kao lezije koje su posledica PML. Međutim, kao što se vidi iz tabele 1, lezije koje nastaju kao posledica PML imaju osobine koje olakšavaju diferencijalnu dijagnozu prema drugim etiologijama (Post et al.,Am. J. Neuroradiol.20:1896-1906 (1999); Yousry et al.N. Engl. J. Med.u štampi (2006); (Berger et al.,Ann. Neurol.44:341-349 (1998); Hoffmann et al.,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry74: 1142-1144 (2003); Langer-Gould et al.,N. Engl. J. Med.353:375-381 (2005)).

MRI analize mogu da omoguće diferencijalnu dijagnozu MS i PML kod pacijenata koji primaju natalizumab. Kod pacijenata kod kojih se sumnja na PML, MRI snimci pokazuju prisustvo multifokalnih, asimetričnih lezija u beloj masi, koje su odlika demijelinizacije. T2i FLAIR ("Fluid Attenuated Inversion Recoverv", inverzno snimanje sa prigušivanjem tečnošću, prim. prev.) MRI snimci pokazuju hiperintenzivne lezije koje se prostiru kroz supratentorialnu subkortikalnu belu masu (Post et al.,Am. J. Neuroradiol.20:1896-1906 (1999)). Lezije bele mase kod PML obično nisu okružene edemima, ne dovode do efekta mase, niti se javlja pojačavanje signala u prisustvu kontrasta zasnovanog na gadolinijumu (Post et al.,Am. J. Neuroradiol20:1896-1906 (1999)). Međutim, hiperintenzivni T2i FLAIR snimci nisu specifični za demijelinizaciju i mogu da predstavljaju gliozu ili edem. Drugi demijelinizujući, encefalopatični ili ishemijski procesi kao što je MS, postvirusni encefalitis, HIV encefalopatija i infarkt, mogu da daju slične osobine na snimcima (Olsen et al.,Radiology169:445-448 (1988), Hur!ey et al., J.Neuropsychiatry Clin. Neurosci.15:1-6 (2003)). Mesto na kome se nalaze lezije i njihove morfološke odlike, odsustvo ili neuobičajeno prisustvo pojačanja signala gadolinijumom na Tisnimcima, kao i primena MRI sa transferom magnetizacije mogu da pomognu u razlikovanju demijelinizacije koja je posledica PML od bilo kog drugog procesa sa demijelinizacijom, edeme ili glioze (Ernst et al.,Radiology210:439-543 (1999); Hurley et al., J.Neuropsychiatry Clin. Neurosci.15:1-6

(2003)).

Klinička dijagnoza PML se potvrđuje histološkim i virološkim pregledom uzoraka moždanog tkiva dobijenih biopsijom mozga ili autopsijom. Pre nego što se izvrši biopsija, i serum i CST treba da se pregledaju kako bi se otkrilo prisustvo antitela na JCV. Pozitivan rezultat neće potvrditi PML, ali negativan rezultat je znak daje dijagnoza PML veoma malo verovatna. Otkrivanje antitela na JC u CST je retko, ali kada se ova antitela otkriju, ona ukazuju na aktivno umnožavanje JCV u CNS-u. Uzorci dobijeni biopsijom ili autopsijom mogu da se pregledaju pod elektronskim mikroskopom ili imunohistološkim elektronskim mikroskopom. Uzorak takođe može da se ispita direktno na prisustvo JCV antigena, imunofluorescentnim ili imunoperoksidaznim bojenjem. Izolacija virusa JCV je, prema navodima u literaturi, teška, ali je moguće pokušati izolovanje iz primarnih humanih fetalnih ćelija glija. Prisustvo virusa u kulturi potvrđuje se elektronskom mikroskopijom, imunofluorescencijom ili hemaglutinacijom.

PCR analiza CST na virusnu DNK JCV-a je visoko osetljiv i specifičan test za dijagnozu PML. Specifičnost ovog testa približava se 100% specifičnosti, dok se osetljivost kreće u opsegu od 60 do 90% (Henson et al.,Ncurology41:1967-1971 (1991); Gibson et al.,/.Med. Virol.39:278-281 (1993); Weber et al.,AIDS8:49-57(1994a); Weber et al. J. Infect. Dis.169:1138-1141 (1994b); Vago et al., J.Acquir. Imm. Defic. Syndr. Hum. Retrovirol12:139-146 (1996)). U slučajevima u kojima postoji osnovana sumnja na PML a rezultati ispitivanja CST su negativni, ponovljeno ispitivanje često dovodi do otkrivanja prisustva virusne DNK JCV-a. Kao takva, PCR analiza CST na prisustvo virusne DNK JCV-a postala je najradije korišćeni postupak kojim se potvrđuje dijagnoza PML.

Ukoliko se pacijenti koji pate od PML ne leče, mortalitet iznosi od 30 do 50% u toku prva tri meseca (Koralnik,Curr. Opt. Neurol 17:365-370(2004)). Pre uvođenja visoko aktivne antiretrovirusne terapije (HAART, "Highlv Active Antiretroviral Treatment", prim. prev.) za HIV, oko 10% pacijenata obolelih od PML preživelo je duže od godinu dana. Međutim, od početka primene HAART, oko 50% pacijenata koji pate od PML preživljava duže od godinu dana, zahvaljujući obnovi funkcija imunog sistema, koja je posledica povećanja broja CD4 ćelija, što je rezultat sindroma rekonstitucije imunog sistema usled zapaljenja (Geschvvind et al.,J. Neurovirol.7:353-357 (2001); Berger et al.,Ann. Neurol.44:341-349 (1998); Clifford et al.,Neurology52:623-625 (1999); Tantisiriwat et al.,Gin. Infect. Dis.28:1152-1154 (1999)).

Trenutno ne postoji ustanovljena terapija lekovima za PML. Ispitani su različiti lekovi, uključujući aciklovir, idoksuridin, vidarabin, amentadin, adenin arabinozid, citozin arabinozid (citarabin), cidofovir, interferon a, interleukin-2 (IL-2), zidovudin, kamptotecin i topotekan (Koralnik,Curr. Opt. Neurol.17:365-370 (2004); Dvvorkin et al.,Curr. Clin. Top. Infect. Dis.22:181-195 (2002); Seth et al.,J. Neurovirol.9:236-246

(2003); Collazos,CNS Drugs17:869-887 (2003); Mamidi et al.,J. Neurovirol.8:158-167

(2002); Przepiorka et al.,Bone Marrow Transplant;20:983-987 (1997); Redington et al.,Arch. Neurol.59:712-718 (2002); Padgett et al.,Prog. Clin. Biol. Res.105:107-117

(1983)). Međutim, čini se daje preživljavanje pacijenata koji pate od PML u najčvršćoj vezi sa rekonstitucijom imunog sistema. Kod pacijenata koji su imali transplantaciju, a koji pate od PML, rano smanjenje doze i/ili prekid imunosupresivnc terapije povezano je sa povoljnim kliničkim ishodom nakon dijagnoze PML (Crowder et al.,Am. J. Transplant5:1151-1158 (2005); Shitrit et al.,Trampi. Int.17:658-665 (2005)).

JC virus(JCV)

JCV je član klase humanih poliomavirusa, koji pripadaju porodici malih virusa bez spoljnog omotača Papovaviridae, a čiji genom se nalazi na zatvorenoj, cikličnoj avolančanoj DNK. Poliomavirusi mogu da se razlikuju od papilomavirusa po tome što su njihovi virioni manji i po različitoj veličini i organizaciji genoma. Poliomavirusi su prisutni svuda i mogu da se izoluju iz velikog broja različitih vrsta. JCV je prvo izolovan iz moždanog tkiva pacijenta sa progresivnom multifokalnom leukoencefalopatijom (PML). Homologija nukleotidne sekvence JCV i humanog BK poliomavirusa (BKV) je 75%. BKV je izolovan iz urina pacijenta koji je imao transplantaciju bubrega sa postoperativnom uretralnom stenozom. Homologija sekvenci i BKV i JCV sa SV40 je 70%. Ova dva virusa ne pokazuju ukrštenu serološku reakciju, te su serološki testovi na antitela u stanju da razlikuju BKV i JCV (Demeter, u Mandell et al., urednici., Mandell, Douglas & Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 4. izdanje, tom 2. Nevv York, NY: Churchill Livingstone; 1995:1400-1406).

Infekcija JC virusom je obično subklinička, skoro univerzalna, javlja se u detinjstvu i traje celog života. Procenjuje se da 60 do 80% odraslih ljudi u Evropi i Sjedinjenim Američkim Državama ima antitela na JCV, a daje 50% mladih odraslih ljudi, uzrasta od 30 do 39 godina inficirano JC virusom. Veruje se da JCV i BKV cirkulišu odvojeno. Pretpostavlja se da JCV izaziva latentnu infekciju bubrega i/ili CNKS nakon primarne infekcije (Demeter, u Mandell et al., urednici, Mandell, Douglas & Bennett's Principles & Practice of Infectious Diseases, 4. izdanje, tom 2. New York, NY: Churchill Livingstone; 1995:1400-1406). Pretpostavlja se da se, u toku imunosupresije, latentna infekcija u bubregu reaktivira, što može da dovede do virurije. Iako virurija može da ima određenu vrednost u predviđanju PML, obzirom da nije prisutna u većini slučajeva PML, merenje JCV samo u urinu nije dovoljno za dijagnozu JCV.

Kada JCV putuje kroz krvotok do mozga, on može da napadne ćelije koje proizvode mijelin. Infekcija mozga koja nastaje na taj način dovodi do neuroloških simptoma, koji mogu da obuhvataju ataksiju, gubitak kognitivnih funkcija, gubitak vida, promene u ravnoteži i koordinaciji i gubitak osećaja. Smrt se obično javlja u roku od dve godine od postavljanja dijagnoze.

Ni jedna konkretna antivirusna terapija se još nije pokazala delotvornom prema JCV, a trenutno lečenje imunokompromitovanih pacijenata je prvenstveno terapijom podrške i usmereno je ka smanjenju imunosupresije. Trenutno se proučava cidofovir kao mogućnost za tretman pacijenata koji su imali transplantacije, a citarabin za tretman PML, iako trenutno postoje suprotstavljeni podaci o efikasnosti ovog drugog leka (Demeter, u Mandell et al, urednici, Mandell, Douglas & Bennett's Principles & Practice of Infectious Diseases, 4. izdanje, tom 2. New York NY: Churchill Livingstone; 1995:1400-1406; Salmaggi,Neurol. Sci.22:17-20(2001)).

Objavljeni su nalazi da je ćelijski receptor za JCV serotonin 5HT2(A) receptor (Elphick et al.,Science306:1380-1383 (2004)).In vitro,pokazano je da antipsihotici hlorpromazin i klozapin blokiraju serotonin 5HT2(A) receptor, kao i da blokiraju ulazak JCV u ćelije. Nažalost, hlorpromazin i klozapin imaju značajna neželjena dejstva i toksičnost, npr. ekstrapiramidalne simptome i mogućnost diskrazijaze koštane srži koji bi mogli da se pokažu kao problem kod kliničke primene. Predmetni pronalazak obezbeđuje shvatanje da novi, atipični antipsihotici, kao što su zisprazidon, risperidon i olanzapin - lekovi sa mnogo blažim neželjenim dejstvima i profilima toksičnosti od antipsihotika starije generacije, imaju značajno moćnije dejstvo kao antagonisti serotonin 5HT2(A) receptorain vitronego hlorpromazin i klozapin.

Postoji mnoštvo različitih seroloških testova za detekciju JCV, npr. test fiksacije komplementa (CFT), test inhibicije hemaglutinacije (HAI), imunotest sa vezanim enzimom (EIA), radioimunotest (RIA), test aglutinacije čestica, imunofluorescencija (IF), pojedinačna radijalna hemoliza i Vestern blot. Osetljivost i specifičnost se veoma razlikuju među različitim tehnikama. Većinom tehnika moguće je detektovati sve klase antitela, dok će neke tehnike, npr. RIA, EIA i IF biti osmišljene tako da detektuju određenu klasu, na primer, IgM, IgG ili IgA.

Odabir pacijenata na osnovu bezbednosti i delotvornosti

Odgovarajuć odabir pacijenata dovodi do najvećeg mogućeg poboljšanja profila moguće dobrobiti naspram rizika za natalizumab. Pokazano je da je natalizumab delotvoran kod pacijenata koji imaju blag do umeren hendikep (EDSS od 0 do 5,0), a koji ranije nisu primali terapiju, kod kojih je bolest nedavno bila aktivna (na primer, jedan povratni napad u godini pre ulaska u studiju). Takođe je pokazao delotvornost kod pacijenata koji imaju blag do umeren hendikep, a kod kojih je bolest bila kontinualno aktivna uprkos terapiji 8-interferonom (na primer, jedan povratni napad u godini pre ulaska u studiju, dok je pacijent primao AVONEX<®>).

Odnos dobrobiti i rizika menja se kod nekih populacija pacijenata. Pacijenti kod kojih nije bilo povratnih napada bolesti, t.j. kod kojih ne postoje dokazi o zapaljenskoj aktivnosti, bilo klinički bilo zasnovani na MRI, kao što su oni čija je bolest relativno "benigna" i neaktivna, ili oni sa hronično-progresivnim oblicima MS, isključeni su iz studija faze 3, tako da delotvornost natalizumaba kod ovih grupa pacijenata nije u potpunosti procenjena. Odnos dobrobiti i rizika takođe je promenjen kod pacijenata kod kojih se javio jedan klinički događaj koji nije imao odlike koje ukazuju na MS.

Kod pacijenata koji su klinički stabilni pri trenutnoj terapiji takođe je promenjen odnos dobrobiti i rizika. Ukoliko pri trenutnoj terapiji postoje bojazni u pogledu bezbednosti ili podnošenja terapije, ili ukoliko se snimanjem uoči aktivna zapaljenska bolest koja se ne primećuje klinički, bilo bi pogodno primeniti natalizumab. Kada se razmatra odnos dobrobiti i rizika, trebalo bi uzeti u obzir da li je pacijent prethodno imao neku reakciju preosetljivosti ili su se kod njega javila antitela na natalizumab čija se koncentracija nije smanjila. Ponovna primena natalizumaba nakon reakcije preosetljivosti nije ispitivana u studiji treće faze. Antitela na natalizumab čija se koncentracija ne smanjuje dovode do gubitka delotvronosti i povećanja neželjenih dejstava infuzije. Kod pacijenata koji su, iz bilo kog razloga, imunokompromitovani, uključujući pacijente koji primaju imunosupresivne lekove, postoji nezavisni faktor rizika od PML i bilo koje druge oportunističke infekcije i ne bi trebalo da primaju natalizumab.

Još jedan kriterijum za odabir pacijenata je spisak stvari koje treba proveriti pre primene infuzije, koji sestra koja daje infuziju treba da popuni kako bi olakšala rano otkrivanje PML i smanjila neprimerenu primenu natalizumaba na minimum. Ovaj spisak za proveru će uputiti sestru na pitanja koja treba da postavi pacijentu o neurološkim simptomima koji se stalno pogoršavaju, a koji traju već nekoliko dana, npr. o novom ili iznenadnom opadanju u moći razmišljanja, slabljenju vida, ravnoteže ili opštem slabljenju. Ukoliko pacijent ima bilo koji od simptoma koji su opisani na spisku za proveru, sestri se nalaže da tom pacijentu ne da natalizumab, već da ga/je uputi na njegovog/njenog lekara.

Ovim spiskom za proveru takođe se utvrđuje da kod pacijenta, koji će primiti natalizumab kao terapiju za MS koja se vratila, nikada nije postavljena dijagnoza PML, te da taj pacijent trenutno ne oseća nikakve simptome koji traju već nekoliko dana i koji se stalno pogoršavaju. Dalje, utvrđuje se da pacijent, koliko je poznato, ne pati od HIV niti hematoloških malignih oboljenja, te da nije imao transplantaciju organa. Spiskom se potvrđuje da pacijent trenutno ne prima terapiju anti-neoplasticima, imunomodulatornim ili imunosupresivnim sredstvima, te daje pacijent pročitao uputstvo sa informacijama o natalizumabu za pacijente.

Dodatna rešenja i prednosti predmetnog pronalaska biće objašnjeni delimično u opisu koji sledi, a delimično će biti očigledni iz tog opisa, ili se mogu uočiti primenom pronalaska u praksi. Rešenja i prednosti predmetnog pronalaska ćc biti realizovana i postignuta putem elemenata i kombinacija posebno istaknutih u patentnim zahtevima. Štaviše, prednosti koje su opisane u tekstu specifikacije, ukoliko nisu obuhvaćene zahtevima, kao takve ne predstavljaju ograničenje obima zaštite predmetnog pronalaska.

Podrazumeva se da su i prethodni opšti opis, kao i detaljni opis koji sledi, dati samo kao primeri i objašnjenja, te da ni na koji način ne predstavljaju ograničenje predmetnog pronalaska, prema patentnim zahtevima. Štaviše, potrebno je imati u vidu da predmetni pronalazak nije ograničen na pojedinačna rešenja koja su opsana, obzirom da rešenja, naravno, mogu da se menjaju. Uz to, terminologija koja se koristi za opis pojedinačnih rešenja ne treba da se uzima kao ograničenje, obzirom daje obim zaštite predmetnog pronalaska ograničen samo patentnim zahtevima. Patentni zahtevi ne obuhvataju rešenja koja su javno dobro.

Kada je reč o vrednostima, predmetni pronalazak obuhvata sve vrednosti između navedene gornje i donje granice nekog opsega, do najmanje desetine jedinice donje granice, osim ukoliko je u kontekstu jasno naznačeno drugačije. Dalje, predmetni pronalazak obuhvata bilo koje druge navedene vrednosti u tom opsegu. Štaviše, predmetni pronalazak takođe obuhvata opsege kojima se isključuju bilo donja bilo gornja granica tih opsega, ili obe ove granice, osim ukoliko su one specifično isključene iz navedenog opsega.

Ukoliko je drugačije naznačeno, značenje svih tehničkih i naučnih izraza koji se koriste u predmetnoj prijavi je ono, koje obično podrazumevaju stručnjaci sa uobičajenim obrazovanjem u oblasti kojoj ovaj pronalazak pripada. Osoba sa uobičajenim znanjem stručnjaka u ovoj oblasti će takođe znati da bilo koji postupci ili materijali koji su slični ili ekvivalentni onima koji su opisani u predmetnoj prijavi mogu, takođe, da se koriste u praksi ili pri ispitivanju predmetnog pronalaska. Ova specifikacija se najpreciznije razume u svetlu referenci koje su u njoj navedene.

Neophodno je imati u vidu da, kada se koriste u predmetnoj prijavi i patentnim zahtevima, oblici u jednini podrazumevaju i oblike u množini, osim kada je iz konteksta nedvosmisleno jasno da ne podrazumevaju. Tako na primer, kada se navodi "(jedan) predmetni polipeptid", podrazumeva se i množina takvih polipeptida a pominjanje "(jednog) sredstva" podrazumeva i jedno ili više takvih sredstava, kao i ekvivalentnih sredstava koja su poznata stručnjacima u datoj oblasti i tako dalje.

Uz to, sve brojčane vrednosti koje označavaju količine sastojaka, reakcione uslove, % čistoće, dužine polipeptida i polinukleotida itd., koje se koriste u opisu i zahtevima, modifikovane su prefiksom "približno", osim ukoliko je naznačeno drugačije. Shodno tome, brojčani parametri koji su navedeni u opisu i zahtevima su približne vrednosti koje mogu da se menjaju u zavisnosti od željenih osobina predmetnog pronalaska. U najmanju ruku, ali bez namere da se ograniči primena doktrine ekvivalenata na obim zaštite patentnih zahteva, svaki brojčani parametar bi trebalo da se tumači najmanje u svetlu broja navedenih značajnih cifara, pri čemu se primenjuju uobičajena pravila zaokruživanja. Ipak, brojčane vrednosti koje su navedene u primerima navedene su najpreciznije moguće. Bilo koja brojčana vrednost, međutim, sama po sebi sadrži određene greške standardne devijacije od eksperimentalno izmerene vrednosti.

Primeri

Primeri, koji su namenjeni samo da služe kao primeri za predmetni pronalazak, te stoga ne treba smatrati da na bilo koji način ograničavaju obim zaštite predmetnog pronalaska, takođe detaljno opisuju rešenja predmetnog pronalaska koja su prethodno razmatrana. Primeri koji su navedeni ne podrazumevaju da su eksperimenti koji slede svi ili jedini eksperimenti koji su sprovedeni. Učinjen je svaki napor da se obezbedi tačnost brojeva koji se koriste (na primer, količine, temperature itd) ali je potrebno imati u vidu eventualne eksperimentalne greške i devijacije.

Osim ukoliko je drugačije naznačeno, delovi su maseni delovi, molekulska masa je maseni prošek mulekulske mase, temperatura je navedena u stepenima Celzijusove skale a pritisak je jednak ili približan atmosferskom.

Primer1:Delotvornost natalizumaba

Delotvornost natalizumaba u periodu od dve godine pokazana je u dva ispitivanja faze 3 (Poiman et al.,N. Engl. J. Med.u štampi (2006); Rudick et al.N. Engl. J. Med.u štampi (2006)). U jednoj studiji, natalizumab je davan kao jedina terapija (monoterapija) pacijentima koji pate od MS a koji ranije nisu primali nikakvu terapiju, a njegova delotvornost određivana je poređenjem sa placebom. U drugoj studiji, natalizumab je davan pacijentima kod kojih su se javljali povratni napadi bolesti, uprkos činjenici da su istovremeno primali terapiju AVONEX<®->om, a delotvornost natalizumaba poređena je sa delotvornošću AVONEX<®->a (interferona p-la) koji je davan zajedno sa placebom. Podaci sakupljeni u toku dve godine potvrdili su dobrobiti koje su dovele do ubrzavanja odobrenja nakon jedne godine. Ovi podaci pokazuju da je natalizumab visoko delotvoran u odlaganju vremena pojave stalnog napredovanja hendikepa, u smanjenju godišnjeg broja povratnih napada, u ublažavanju lezija koje su uočljive snimanjem na MRI, te u poboljšanju kvaliteta života pacijenata u poređenju i sa placebom i sa kontrolnom grupom koja je primala aktivnu terapiju AVONEX<®->om.

Obe studije faze tri postavljene su na sličan način. U studiji monoterapije, 942 pacijenta koja nisu primala terapiju, a koja pate od MS koja se vraća i povlači, podeljeni su, postupkom slučajnog uzorka, kako bi primali natalizumab ili placebo, u toku 120 nedelja (30 infuzija) pri raspodeli od 2:1. U dodatnoj studiji, 1171 pacijenata koji su primali intramuskularne injekcije 30 pg AVONEX<®->a jednom nedeljno, ali kod kojih su se, uprkos ovoj terapiji, javili povratni napadi bolesti, podeljeno je, postupkom slučajnog izbora, u dve grupe, u odnosu 1:1, kako bi se njihovoj terapiji dodao natalizumab ili placebo, takođe u toku 120 nedelja.

Parametri delotvornosti obuhvatali su EDSS bodove, broj povratnih napada MS, MRI snimke, MSFC bodove, testove vizuelne funkcije i kvalitet života. EDSS i MSFC određivani su na svakih 12 nedelja, snimanje pomoću MRI i ispunjavanje upitnika o kvalitetu života izvršeni su na početku studije a potom svake godine, dok su se povratni napadi MS beležili kako su se događali.

Tretman natalizumabom, kao jedinom terapijom kod pacijenata koji nisu primali nikakvu terapiju pokazao je znajačan uticaj na vreme pojave stalnog napredovanja hendikepa i na godišnji broj povratnih napada, što su bila dva najznačajnija cilja, kao što je pokazano u tabeli 2. Ovi značajni uticaji potvrđeni su i naspram AVONEX<®->a kada je on korišćen sam.

Populacija pacijenata u dve studije treće faze obuhvatala je pacijente koji pate od MS a kod kojih se bolest vraćala, prema kriterijumima Međunarodne komisije za dijagnozu multiple skleroze (International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis (McDonald et al.,Ann. Neurol.50:121-127 (2001))). Ona je obuhvatala pacijente širokog opsega starosti i stadijuma bolesti, te je predstavljala populaciju pacijenata koji pate od aktivne MS koja se vraća, u skladu sa odobrenim indikacijama. Pacijenti sa primarnom ili sekundarnom progresivnom MS su isključeni.

Ciljne populacije pacijenata za ove dve studije bile su različite. Pacijenti u studiji monoterapije, bili su pacijenti koji, u suštini, ranije nisu primali terapije imunomodulatornim lekovima za MS. Preciznije, medu pacijentima koji su odabrani nije smelo da bude onih koji su primali bilo koji imunomodulator (R-interferon ili glatiramer acetat) u periodu dužem od 6 meseci, niti u periodu od 6 meseci pre početka studije. Rezultat je bila mlada populacija pacijenata koji pate od MS, uglavnom ženskog pola, sa umerenom aktivnošću bolesti pri početku studije (što je tipično za opštu populaciju pacijenata koji pate od MS), od kojih je veoma mali broj probao neku drugu terapiju imunomodulatorom pre učestvovanja u studiji.

Od pacijenata u studiji sa dodavanjem terapije se zahtevalo da su primali AVONEX<®>u toku prethodne godine, te da su imali, u toku tog perioda u kome su primali terapiju AVONEX<®->om, povratni napad bolesti. Ovim je dobijena populacija koja je bila nešto starija od populacije u studiji monoterapije, kod koje je bolest duže trajala. Međutim, pacijenti u studiji sa dodavanjem terapije imali su sličan stepen aktivnosti bolesti kao pacijenti u studiji sa monoterapijom, uprkos terapiji AVONEX<®->om.

Claims

1. Postupak lečenja pacijenta koji pati od zapaljenske ili autoimune bolesti natalizumabom,naznačen timešto podrazumeva: (a) primenu doze natalizumaba u prvom periodu primene; (b) praćenje količine dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta u toku prvog perioda primene; (c) određivanje druge doze natalizumaba na osnovu pronađene koncentracije dvovalentnog natalizumaba; i (d) primenu druge doze natalizumaba u toku drugog perioda primene; gde druga doza poboljšava bezbednost i/ili delotvornost tretmana u toku drugog perioda primene.

2. Postupak prema zahtevu 1,naznačen timešto, ukoliko praćenje pokazuje da količina dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta ostaje iznad neke prethodno određene koncentracije u toku prvog perioda primene i gde je prilagođena doza natalizumaba, koja se primenjuje u toku drugog perioda primene osmišljena tako da dovodi do smanjenja koncentracije natalizumaba ispod te prethodno određene koncentracije najmanje u toku jednog dela drugog perioda primene.

3. Postupak prema zahtevu 2,naznačen timešto je druga doza niža od prve doze.

4. Postupak prema zahtevu 2,naznačen timešto je drugi period primene duži od prvog perioda primene.

5. Postupak prema zahtevu 2,naznačen timešto je prilagođena doza niža od prve doze a drugi period primene duži od prvog perioda primene.

6. Postupak prema zahtevu 2,naznačen timešto je prva doza 300 mg primenjenih IV infuzijom a prvi period primene je četiri nedelje.

7. Postupak prema zahtevu 6,naznačen timešto je data prethodno određena koncentracija oko 1 pg/ml i gde je druga doza manje od 300 mg primenjenih IV infuzijom i drugi period period primene je duži od četiri nedelje.

8. Postupak prema zahtevu 6,naznačen timešto je ta prethodno određena koncentracija oko 0,5 pg/ml, a gde je druga doza manje od 300 mg primenjenih IV infuzijom i drugi period period primene je duži od četiri nedelje.

9. Postupak prema zahtevu 6,naznačen timešto je data prethodno određena koncentracija oko 0,1 pg/ml, a gde je druga doza manje od 300 mg primenjenih IV infuzijom i drugi period period primene je duži od četiri nedelje.

10. Postupak prema zahtevu 1,naznačen timešto koncentracija dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta pada ispod neke prethodno određene koncentracije u toku prvog perioda primene, u nekom prethodno određenom vremenskom roku nakon primene prve doze i gde je druga doza natalizumaba koja se primenjuje u toku drugog perioda primene podešena tako da održava koncentraciju natalizumaba iznad te prethodno određene koncentracije.

11. Postupak prema zahtevu 1,naznačen timešto je bolest multipla skleroza.

12. Postupak prema zahtevu 1,naznačen timešto je bolest zapaljenska bolest creva ili reumatoidni artritis.

13. Postupak prema zahtevu 1,naznačen timešto dalje podrazumeva praćenje pacijenta kako bi se uočili indikatori ozbiljnih infekcija i/ili tretman pacijenta profilaktičkom terapijom koja je namenjena za smanjenje rizika od razvijanja ozbiljne infekcije.

14. Postupak prema zahtevu 1,naznačen timešto dalje podrazumeva praćenje pacijenta kako bi se uočili pokazatelji progresivne multifokalne leukoencefalopatije.

15. Postupak prema zahtevu 14,naznačen timešto se tim praćenjem detektuje JCV u urinu, krvi i/ili cerebrospinalnoj tečnosti pacijenta.

16. Postupak prema zahtevu 14,naznačen timešto to praćenje obuhvata ispitivanje koje bi otkrilo kliničke i/ili radiološke simptome progresivne multifokalne leukoencefalopatije.

17. Postupak prema zahtevu 14,naznačen timešto dalje podrazumeva, u prisustvu pokazatelja progresivne multifokalne leukoencefalopatije, obezbeđivanje najmanje jednog tretmana izabranog iz grupe koja se sastoji od intravenske terapije imunoglobulinima, plazmaferczc i antiviralne terapije.

18. Postupak prema zahtevu 14,naznačen timešto se pacijent ne tretira natalizumabom i nekim imunosupresivnim ili antineoplastičnim sredstvom istovremeno.

19. Postupak lečenja pacijenta koji pati od zapaljenske ili autoimune bolesti natalizumabom,naznačen timešto podrazumeva: (a) određivanje količine IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta; (b) određivanje doze i perioda primene natalizumaba na osnovu količine IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta; i (c) davanje te doze natalizumaba pacjentu u toku tog perioda primene; gde ta doza i period primene poboljšavaju bezbednost i/ili delotvornost tretmana u poređenju sa bezbednošću i/ili delotvornošću standardne doze i standardnog perioda primene natalizumaba.

20. Postupak prema zahtevu 19,naznačen timešto je standardna doza 300 mg primenjenih IV infuzijom a standardni period primene je na svake četiri nedelje.

21. Postupak prema zahtevu 20,naznačen timešto je količina IgG4 u krvi pacijenta ispod 200 pg/ml a određena doza natalizumaba manja od 300 mg primenjenih IV infuzijom.

22. Postupak prema zahtevu 20,naznačen timešto je količina IgG4 u krvi pacijenta ispod 200 pg/ml a određeni period primene duži od četiri nedelje.

23. Postupak prema zahtevu 20,naznačen timešto je količina IgG4 u krvi pacijenta ispod 200 pg/ml, određena doza natalizumaba manja od 300 mg primenjenih IV infuzijom, a određeni period primene duži od četiri nedelje.

24. Postupak prema zahtevu 20,naznačen timešto je količina IgG4 u krvi pacijenta ispod 100 pg/ml a određena doza natalizumaba manja od 300 mg primenjenih IV infuzijom.

25. Postupak prema zahtevu 20,naznačen timešto je količina IgG4 u krvi pacijenta ispod 100 pg/ml a određeni period primene duži od četiri nedelje.

26. Postupak prema zahtevu 20,naznačen timešto je količina IgG4 u krvi pacijenta ispod 100 pg/ml, određena doza natalizumaba manja od 300 mg primenjenih IV infuzijom, a određeni period primene duži od četiri nedelje.

27. Postupak prema zahtevu 19,naznačen timešto je bolest multipla skleroza.

28. Postupak prema zahtevu 19,naznačen timešto je bolest zapaljenska bolest creva ili reumatoidni artritis.

29. Postupak prema zahtevu 19,naznačen timešto dalje podrazumeva praćenje pacijenta kako bi se uočili pokazatelji ozbiljnih infekcija i/ili tretman pacijenta profilaktičkom terapijom koja je namenjena za smanjenje rizika od razvijanja ozbiljne infekcije.

30. Postupak prema zahtevu 19,naznačen timešto dalje podrazumeva praćenje pacijenta kako bi se uočili pokazatelji progresivne multifokalne leukoencefalopatije.

31. Postupak prema zahtevu 30,naznačen timešto se tim praćenjem detektuje JCV u urinu, krvi i/ili cerebrospinalnoj tečnosti pacijenta.

32. Postupak prema zahtevu 30,naznačen timešto praćenje obuhvata ispitivanje koje bi otkrilo kliničke i/ili radiološke simptome progresivne multifokalne leukoencefalopatije.

33. Postupak prema zahtevu 30,naznačen timešto dalje podrazumeva, u prisustvu pokazatelja progresivne multifokalne leukoencefalopatije, obezbeđivanje najmanje jednog tretmana izabranog iz grupe koja se sastoji od intravenske terapije imunoglobulinima, plazmafereze i antiviralne terapije.

34. Postupak prema zahtevu 30,naznačen timešto se pacijent ne tretira natalizumabom i nekim imunosupresivnim ili antineoplastičnim sredstvom istovremeno.

35. Postupak upotrebe natalizumaba za lečenje pacijenta koji pati od zapaljenske ili autoimune bolesti,naznačen timešto podrazumeva: (a) određivanje količine IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta; (b) primenu doze natalizumaba u toku prvog perioda primene; (c) praćenje koncentracije dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta u toku prvog perioda primene; (d) određivanje druge doze i perioda primene natalizumaba na osnovu količine IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta i na osnovu količine dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta; i (e) primenu te druge doze natalizumaba u toku tog drugog perioda primene; gde ta druga doza i period primene poboljšavaju bezbednost i/ili delotvornost tretmana.

36. Postupak prema zahtevu 35,naznačen timešto, ukoliko praćenje pokaže da količina dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta ostaje viša od neke prethodno određene koncentracije u toku prvog perioda primene, a gde je druga doza natalizumaba, koja se primenjuje u toku drugog perioda primene podešena tako da obezbedi smanjenje količine natalizumaba u toku drugog perioda primene na koncentraciju nižu od te prethodno određene koncentracije, najmanje u toku jednog dela drugog perioda primene.

37. Postupak prema zahtevu 36,naznačen timešto je prva doza natalizumaba 300 mg primenjenih IV infuzijom u toku prvog perioda primene od četiri nedelje.

38. Postupak prema zahtevu 37,naznačen timešto je ta prethodno određena koncentracija oko 1 pg/ml.

39. Postupak prema zahtevu 37,naznačen limešto je ta prethodno određena koncentracija oko 0,5 pg/ml.

40. Postupak prema zahtevu 37,naznačen timešto je ta prethodno određena koncentracija oko 0,1 pg/ml.

41. Postupak prema zahtevu 37,naznačen timešto je prilagođena doza niža od prve doze, ili je drugi period primene duži od prvog perioda primene, ili je prilagođena doza niža od prve doze i drugi period primene duži od prvog perioda primene.

42. Postupak prema zahtevu 35,naznačen timešto koncentracija dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta pada ispod neke prethodno određene koncentracije u toku prvog perioda primene, u nekom prethodno određenom vremenskom roku nakon primene prve doze i gde je druga doza natalizumaba koja se primenjuje u toku drugog perioda primene podešena tako da održava koncentraciju natalizumaba iznad te prethodno određene koncentracije, najmanje do prethodno određenog vremena nakon primene druge doze u toku drugog perioda primene.

43. Postupak prema zahtevu 36,naznačen timešto dalje sadrži praćenje pacijenta kako bi se uočili pokazatelji ozbiljnih infekcija.

44. Postupak prema zahtevu 43,naznačen timešto je ozbiljna infekcija progresivna multifokalna leukoencefalopatij a.

45. Postupak prema zahtevu 36,naznačen limešto dalje podrazumeva tretman pacijenta profilaktičkom terapijom koja je namenjena smanjenju rizika od razvoja ozbiljne infekcije.

46. Postupak prema zahtevu 45,naznačen timešto je ta ozbiljna infekcija progresivna multifokalna leukoencefalopatija.

47. Postupak prema zahtevu 37,naznačen timešto je količina IgG4 u krvi pacijenta ispod 200 pg/ml a određena doza natalizumaba manja od 300 mg primenjenih IV infuzijom.

48. Postupak prema zahtevu 37,naznačen timešto je količina IgG4 u krvi pacijenta ispod 200 ug/ml a određeni period primene duži od četiri nedelje.

49. Postupak prema zahtevu 37,naznačen timešto je količina IgG4 u krvi pacijenta ispod 200 pg/ml, određena doza natalizumaba manja od 300 mg primenjenih IV infuzijom, a određeni period primene duži od četiri nedelje.

50. Postupak prema zahtevu 37,naznačen timestoje količina IgG4 u krvi pacijenta ispod 100 pg/ml a određena doza natalizumaba manja od 300 mg primenjenih IV infuzijom.

51. Postupak prema zahtevu 37,naznačen timešto je količina IgG4 u krvi pacijenta ispod 100 ug/ml a određeni period primene duži od četiri nedelje.

52. Postupak prema zahtevu 37,naznačen timešto je količina IgG4 u krvi pacijenta ispod 100 pg/ml, određena doza natalizumaba manja od 300 mg primenjenih IV infuzijom, a određeni period primene duži od četiri nedelje.

53. Postupak prema zahtevu 37,naznačen timešto je standardna doza natalizumaba 300 mg primenjenih IV infuzijom a standardni period primene je četiri nedelje.

54. Postupak upotrebe natalizumaba za lečenje pacijenta koji pati od zapaljenske ili autoimune bolesti,naznačen timešto podrazumeva: (a) određivanje količine IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta pre početka lečenja; (b) početak tretmana pacijenta natalizumabom u slučaju da je količina IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta iznad nekog prethodno određenog praga;i (c) početak tretmana pacijenta natalizumabom uz pojačano praćenje pokazatelja progresivne multifokalne leukoencefalopatije i/ili oportunističkih infekcija u slučaju da je IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta na ili ispod nekog prethodno određenog praga; gde određivanje količine IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta poboljšava bezbednost i/ili delotvornost tretmana.

55. Postupak prema zahtevu 54,naznačen timešto, u slučaju daje količina IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta na ili ispod drugog prethodno određenog praga, tretman se ne započinje.

56. Postupak prema zahtevu 54,naznačen timešto se tretman započinje ukoliko je količina IgG4 u krvi pacijenta oko 200 pg/ml ili viša.

57. Postupak prema zahtevu 54,naznačen timešto se tretman započinje ukoliko je količina IgG4 u krvi pacijenta oko 100 pg/ml ili viša.

58. Postupak prema zahtevu 54,naznačen timešto dalje podrazumeva (d) određivanje količine IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta u toku tretmana; i (e) prekid tretmana u slučaju da je količina IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta ispod nekog prethodno određenog praga.

59. Postupak prema zahtevu 54,naznačen timešto dalje podrazumeva (d) praćenje količine dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta u toku tretmana; i (e) prekid tretmana u slučaju da je količina dvovalentnog natalizumaba iznad nekog prethodno određenog praga.

60. Postupak prema zahtevu 58,naznačen timešto dalje podrazumeva (f) praćenje koncentracije dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta u toku tretmana; i (e) • prekid tretmana u slučaju da je količina dvovalentnog natalizumaba iznad nekog prethodno doređenog praga.

61. Postupak tretmana pacijenta koji pati od zapaljenske ili autoimune bolesti natalizumabom,naznačen timešto podrazumeva: (a) primenu doze natalizumaba u toku prvog perioda primene; (b) praćenje količine dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta u toku prvog perioda primene; (c) određivanje druge doze natalizumaba na osnovu uočene koncentracije dvovalentnog natalizumaba; (d) primena druge doze natalizumaba u toku drugog perioda primene; i (e) primena druge doze natalizumaba u toku jednog, ili većeg broja sledećih perioda primene; gde ta druga doza poboljšava bezbednost i/ili delotvornost tretmana u toku drugog perioda primene.

62. Postupak tretmana pacijenta koji pati od zapaljenske ili autoimune bolesti natalizumabom,naznačen timešto podrazumeva: (a) određivanje količine lgG4 u plazmi ili serumu pacijenta; (b) određivanje doze i perioda primene natalizumaba na osnovu količine IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta; (c) primenu te doze natalizumaba kod pacijenta u toku tog perioda primene; i (d) primenu te doze natalizumaba kod pacijenta u toku jednog ili većeg broja sledećih perioda primene; gde ta doza i period primene poboljšavaju bezbednost i/ili delotvornost tretmana u poređenju sa bezbednošću i/ili delotvornošću koji se dobijaju primenom standardne doze i perioda primene natalizumaba.

63. Postupak upotrebe natalizumaba za lečenje pacijenta koji pati od zapaljenske ili autoimune bolesti,naznačen timešto podrazumeva: (a) određivanje količine IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta; (b) primenu doze natalizumaba u toku prvog perioda primene; (c) praćenje koncentracije dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta u toku prvog perioda primene; (d) određivanje druge doze i perioda primene natalizumaba na osnovu količine IgG4 u plazmi ili serumu pacijenta i koncentracije dvovalentnog natalizumaba u plazmi ili serumu pacijenta; (e) primenu druge doze natalizumaba u toku drugog perioda primene; i (f) primenu druge doze natalizumaba u toku jednog ili većeg broja sledećih perioda primene; gde ta druga doza i period primene poboljšavaju bezbednost i/ili delotvornost tretmana.