PT691847E

PT691847E - Utilizacao de aspirina no fabrico de um medicamento para melhorar a perfusao sanguinea do utero

Info

Publication number: PT691847E
Application number: PT94902962T
Authority: PT
Inventors: Michael Macnamee
Original assignee: Applied Research Systems
Priority date: 1992-12-30
Filing date: 1993-12-24
Publication date: 2001-02-28
Also published as: EP0691847A1; US6100249A; EP0691847B1; JPH08510717A; CA2151476C; DE69329687T2; ES2151922T3; AU683035B2; CA2151476A1; DE69329687D1; AU5711394A; ATE197545T1; GB9227123D0; GR3035358T3; WO1994015613A1; DK0691847T3; US5760024A; JP3881690B2

Description

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DESCRICÀO “Utilização de aspirina no fabrico de um medicamento para melhorar a perfusão sanguínea do útero” O presente invento está relacionado com a concepção humana e o desenvolvimento embrionário, em particular com a implantação do embrião no endométrio.

Nos humanos, a incapacidade de conceber provoca muitas vezes uma angústia considerável e frequentemente os adultos com problemas de infertilidade passam por longos e caros cursos de tratamento, num esforço para conseguirem uma gravidez com sucesso. Infelizmente, a taxa da falhanços de tais tratamentos permanece elevada. A investigação sobre as causas da infertilidade mostrou vários factores que para isso contribuem, cada ou qualquer um dos quais pode ser responsável pelo problema sentido por um paciente particular. Deste modo, uma fraca qualidade dos gâmetas, anomalias anatómicas congénitas e/ou complicações cirúrgicas podem resultar em infertilidade.

Algumas causas da infertilidade têm sido tratadas com estimulantes dos ovários para regular o crescimento folicular, a maturação dos oócitos e a ovulação. Por exemplo, as gonadotropinas HMG (gonadotropina da menopausa humana) e HCG (gonadotropina coriónica) têm sido usadas para induzir respostas superovulatórias em mulheres amenorreicas, e têm sido induzidos ciclos menstruais estimulados usando clomifeno ou HMG.

Seguindo o desenvolvimento das metodologias adequadas para a fertilização in vitro e o crescimento in vitro dos oócitos fertilizados até ao estado de blastócito, a fertilização in vitro (IVF) tomou-se num meio popular, e razoavelmente com sucesso para se conseguir uma gravidez. Na IVF, os gâmetas são recolhidos de cada um dos pais, opcionalmente após tratamentos hormonais para induzir a produção de gâmetas. Os oócitos recolhidos são então amadurecidos e fertilizados in vitro. Os óvulos pronucleados resultantes são transferidos para um meio de cultura mais rico e crescem durante 4 ou 5 dias para formar um blastócito. Podem ser seleccionados até três embriões desenvolvidos até aos estágios iniciais de divisão para serem recolocados no útero, que foi preparado para implantação, quer naturalmente quer através de tratamentos hormonais.

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EP 0 691 847/PT 2 A criopreservação dos óvulos pronucleados, embriões nos estágios iniciais de divisão e blastócitos é agora possível, permitindo uma maior flexibilidade quer no regime de tratamento quer também na investigação.

Contudo, os desenvolvimentos em técnicas embriológicas desde os anos 80 falhou no que respeita ao aumento significativo de gravidezes conseguidas com os pacientes tratados. Uma implantação com sucesso requer não apenas o correcto desenvolvimento do embrião e a preparação de um endométrio receptivo no útero, mas também uma ligação com sucesso do embrião à superfície epitelial uterina com decidualização do endométrio e a manutenção do corpus luteum. Apesar da transferência de múltiplos embriões fertilizados in vitro, 90% destes embriões não se desenvolvem e a oportunidade global de um embrião se implantar permanece apenas em 15%. Geralmente são aplicados 3 embriões (i.e., introduzidos no útero) para melhorar a possibilidade de implantação mas a gravidez apenas ainda ocorre em 20-30% do total dos pacientes. A implantação envolve uma série complexa de acontecimentos envolvendo quer o embrião quer o útero, e considera-se que tem lugar quando o embrião está fisicamente estabelecido numa posição fixa dentro do útero e, em humanos, quando a invasão trofoblástica da parede do endométrio ocorreu. Estão envolvidos acontecimentos hormonais requeridos para a implantação que permanecem ainda pouco percebidos (ver Bonney et al. em Baillieres Clinicai Endocrinology and Metabolism, 4: 207-231 (1990); e Smith em Baillieres Clinicai Endocrinology and Metabolism, 5: 73-93 (1991)) e é agora geralmente aceite que um desenvolvimento nas taxas de implantação aumentará o sucesso da fertilização in vitro e da transferência dos embriões.

Uma explicação dada para o falhanço na implantação com embriões e deste modo para a infertilidade é a baixa perfúsão uterina, (ver Goswamy et al., Human Reproduction, 3, N° 8, páginas 955-959 (1988)). Verificou-se que vários diferentes estímulos provocavam um aumento na permeabilidade vascular do endométrio e decidualização, e em cada caso o mecanismo envolvido parece estar associado à síntese e/ou libertação de prostaglandinas (ver Bonney et al. acima).

Em modelos animais verificou-se que as prostaglandinas auxiliavam a implantação dos embriões por aumento da permeabilidade vascular, induzindo uma leve reacção inflamatória, edema e decidualização. A síntese de inibidores de prostaglandinas tal como a aspirina, evitam a implantação do embrião nos ratinhos e ratos (ver Kennedy em Eicosanoids

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and Reproduction, ΜΤΡ Press (ed. Hillier), pág. 73), e foi postulado que um efeito semelhante podia ocorrer em humanos (ver Smith, acima).

Contudo, verificou-se agora que pequenas doses de agentes anti-inflamatórios não esteróides (que são em geral inibidores da ciclo-oxigenase) melhoram a perfusão arteriolar do endométrio e melhoram as taxas de implantação do embrião. Os agentes anti-inflamatórios não esteróides incluem a aspirina (ácido 2-acetoxibenzóico e/ou sais destes), ibuprofeno, indometacina, naproxeno. Outros agentes são dados em Martindale The Extra Pharmacopoeia, 29a edição (publicada pela Pharmaceutical Press).

Em Medline Abstract, acesso n° 92364474 e Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi, Julho 1992, vol. 44, n° 7, páginas 845-852, descreve-se a utilização de uma combinação de aspirina e esteróides na prevenção da perda de gravidez e na pré-eclampsia, mas não está contida nenhuma alusão à utilização da aspirina por si só para os usos terapêuticos das presentes reivindicações.

Em Embase Abstract, acesso n° 80076028 e Acta Physiol. Scand., 1979, vol. 107, supl. 473, n° 76, descrevem-se os efeitos da indometacina na perfusão uterina, mas não se sugere a utilização da aspirina tal como reivindicado.

Em American Journal of Reproductive Immunology, 1992, vol. 28, n° 3-4, páginas 168-171, descreve-se também a utilização de uma combinação de aspirina e um esteróide específico (fluocortolona), mas não a aspirina por si só para a utilização tal como reivindicado. A patente WO-A-90/13299 descreve a utilização dos antagonistas de PAF para aumentar a implantação do embrião, mas não se refere à aspirina, que não é um antagonista de PAF. O presente invento proporciona deste modo a utilização de aspirina (ácido 2-acetoxibenzóico), para fabricar um medicamento para melhorar a perfusão do sangue no útero de um mamífero, por exemplo humano.

Para além disso, o presente invento também proporciona a utilização de aspirina (ácido 2-acetoxibenzóico), para fabricar um medicamento para melhorar a implantação do embrião no útero de um mamífero, por exemplo humano.

85 163 ΕΡ Ο 691 847 / ΡΤ A perfusão uterina aumentada prepara o endométrio para a implantação do embrião e deste modo promove a capacidade de implantação do embrião. A implantação do embrião é auxiliada quer ocorra a fertilização in vivo (incluindo acontecimentos de fertilização natural) ou in vitro. Em particular, o presente invento é adequado para utilização em todas as formas de concepção assistida incluindo IVF, GIFT (transferência intrafalopiana de gâmetas), DIPI (inseminação intraperitoneal directa de esperma), 1UI (inseminação intra-uterina) e métodos envolvendo terapia de substituição de hormonas (HRT).

Verificámos que a utilização de baixas doses dos agentes de acordo com o invento pode ser usado profilacticamente nas fêmeas que possuam uma história de fraca perfusão uterina, por exemplo, por administração no começo do tratamento de terapia de substituição de hormonas. Deste modo, sob outro ponto de vista, o presente invento proporciona a utilização de aspirina (ácido 2-acetoxibenzóico), para fabricar um medicamento para a profilaxia da reduzida perfusão de sangue no útero de um mamífero, por exemplo humano.

Embora não se pretenda estar cingido a considerações teóricas, acreditamos que o efeito da aspirina para aumentar a perfusão de sangue uterina é provocado por uma alteração do equilíbrio entre o tromboxano e a prostaciclina. O tromboxano é um potente vasoconstritor e aumenta a agregação das plaquetas, enquanto que a prostaciclina é um forte vasodilatador e é um inibidor da ciclo-oxigenase, e deste modo inibe a síntese de quer o tromboxano quer a prostaciclina. Acredita-se que os outros agentes anti-inflamatórios não esteróides actuem de maneira semelhante.

De acordo com o presente invento, devem ser administradas baixas doses de aspirina em intervalos regulares durante um curto período, por exemplo, 2 a 20 dias (por exemplo 2 a 7 dias) antes da implantação. A administração pode ser continuada até à implantação, e seguindo a confirmação da gravidez até 11 semanas após implantação.

Geralmente uma dose de 50 a 500 mg, geralmente de 75 a 300 mg e preferencialmente de 100 a 200 mg de aspirina, devem ser tomados todos os dias ou de dois em dois dias. O agente pode ser administrado sob qualquer forma adequada e por quaisquer meios convenientes. Por exemplo, a aspirina pode ser administrada como uma solução, por injecção ou como comprimido, cápsula ou líquido para administração oral. Os pensos ou implantes podem também ser usados para proporcionar o agente. Geralmente, a mais adequada é a administração oral sob qualquer forma , e este método é preferido.

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Quando desejado, ο paciente pode também receber tratamento hormonal incluindo buserelina ou outros agonistas de LHRH, estradiol, estrogénio, progesterona, gonadorelina, menotropina ou qualquer outra hormona, análogo hormonal, agonista ou antagonista.

Numa concretização, o presente invento proporciona uma composição compreendendo aspirina em combinação com pelo menos uma hormona que afecta a concepção. Tal produto pode também ser proporcionado como uma preparação combinada sob uma forma adequada para utilização simultânea, separado ou sequencial. A implantação do embrião com sucesso pode ser detectada através de quaisquer meios convencionais, mas é convenientemente detectada por varrimento de ultra-sons. O fluxo de sangue uterino e deste modo qualquer melhoria na perfusão uterina podem ser medidos pela formação de imagem de cor do fluxo transvaginal, ou ultra-som Doppler das artérias uterinas, ou por qualquer outra técnica adequada.

Exemplo 1

Entre Abril de 1991 e Março de 1992, foram efectuados 213 ciclos de transferência de embriões congelados/descongelados na Boum Hall Clinic, Cambridge, Reino Unido. Destes, 103 foram em ciclos menstruais naturais e 110 em ciclos de terapias de substituição de hormonas (HRT), que foram iniciados após indução de um estado hipogonatrópico usando a buserelina agonista de LHRH (Superfact, Hoechst, Reino Unido). Os protocolos para a dessensibilização pituitária, administração do estradiol e progesterona e o tempo para a transferência do embrião nos ciclos HRT e natural são descritos por Sathanandan et al. em Human Reproduction 6: 685-687 (1991). O fluxo de sangue uterino foi medido por formação de imagem de cor do fluxo transvaginal (Sonotron, Diasonic Sonotron Ltd, Reino Unido) das artérias uterinas no dia 13 dos ciclos HRT em 70 pacientes. As ondulações da velocidade do fluxo e a impedância do fluxo de sangue foram registados e o índice de pulsabilidade foi medido. Foi registada uma boa perfusão uterina em 56 pacientes (80%). Nos restantes, foi dada aspirina (150 mg b.d.) oralmente e a dose de estradiol no ciclo de HRT foi mantida. Medições repetidas da perfusão uterina foram efectuadas 2-3 dias depois. Uma melhoria na perfusão uterina foi registada em 12 destes pacientes (86%) e foi efectuada a transferência do embrião. Os dois ciclos restantes foram abandonados devido a uma persistentemente baixa perfusão uterina. As gravidezes clínicas foram confirmadas através da detecção do saco gestacional por varrimento de ultra-

85 163 ΕΡ Ο 691 847/ΡΤ 6 sons, 33-35 dias depois da transferência do embrião. Nos pacientes tratados continuou-se com a aspirina até às 11 semanas de gravidez. A Tabela I mostra as taxas gravidez clínica e de implantação por embrião transferido. Não existe diferença na idade dos pacientes, duração da infertilidade, número de embriões recolocados e qualidade dos embriões, entre os grupos de pacientes do ciclo natural, do ciclo HRT só e da HRT com aspirina. As taxas de gravidez e de implantação entre os ciclos natural e HRT não são diferentes. As taxas mais elevadas de implantação e de gravidez clínica são verificadas no grupo tratado com aspirina e HRT, contudo não há diferença significativa entre os dois grupos.

Tabela I

TAXAS DE GRAVIDEZ E DE IMPLANTAÇÃO POR TIPO DE CICLO

Tipo de Número de ciclos de Gravidezes Implantação por ciclo transferência de embriões clínicas (taxas) transferência de embrião NATURAL 103 25 (24%) 25/254 (10%) HRT 98 23 (23%) 25/257 (10%) HRT mais ASPIRINA 12 6 (50%) 8/33 (24%)

Exemplo 2 Métodos

Um total de 176 ciclos de reco locação de embriões congelados (FER) foram efectuados em 99 mulheres entre 1991 e 1993 usando ciclos artificiais. O fluxo de sangue uterino foi medido em todos os ciclos através de ultra-som Doppler de cor transvaginal. Todas as mulheres tinham recebido previamente estimulação ovariana usando uma hormona de estimulação dos folículos (FSH; Metrodin, Serono Laboratories, Welwyn Garden City, Reino Unido) e/ou gonadotropina menopausal humana (HMG; Pergonal, Serono Laboratories, Welwyn Garden City, Reino Unido) em combinação com agonista de hormona de luteinação-hormona de libertação (LHRH) (Macnamee & Brinsden, 1992, em “A Textbook of in vitro Fertilisation”, ed. Brinsden, PR e Rainsbury PA, Parthenon Publishing Group, Reino Unido).

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1. Protocolo Buserelina/HRT

Foi iniciada diariamente uma aplicação de 500 mcg de buserelina subcutaneamente no dia 22 da menstruação para se conseguir uma dessensibilização pituitária. O desenvolvimento do endométrio foi promovido usando um protocolo de terapia de substituição de hormonas (HRT). O regime foi de 2 mg de valerato de estradiol (Progynova; Schering, Reino Unido) oral e diariamente nos dias 1-5,2 mg duas vezes por dia nos dias 6-9 e 2 mg três vezes por dia do dia 10 para a frente, e injecções de 50 mg de progesterona (Gestone, Payne & Bum Ltd, Reino Unido) diariamente durante 2 dias e 100 mg diariamente depois disso (Sathanandan et ai, 1991, acima). A dose inicial da gestona foi administrada entre o 15° e o 21° dia da HRT, quando se tinha conseguido uma perfusão uterina satisfatória. O ciclo foi abandonado nas que não tinham conseguido uma boa perfusão uterina no dia 21 da HRT. A transferência do embrião foi marcada para o terceiro dia das injecções de progesterona para as que continuaram o ciclo FER. As mulheres que ficaram grávidas continuaram a HRT até à segunda semana de gestação. 2. Avaliação da perfusão uterina A avaliação inicial da perfusão uterina foi efectuada no 13° dia da HRT. Foi usado um sistema de ultra-sons Phillips/Vingmed CFM 7000 Doppler com uma sonda transvaginal. A forma da onda da velocidade de fluxo sanguíneo (FVW) da secção anterior das artérias uterinas esquerda e direita foi medida e classificada de acordo com os seguintes critérios: (i) tipo “O” quando não havia um fluxo diastólico, (ii) tipo “A” o fluxo diastólico estava presente mas não era contínuo com a ondulação sistólica precedente, (iii) tipo “B”, o fluxo diastólico era contínuo com a ondulação sistólica precedente mas não se estendia ao ciclo cardíaco seguinte e (iv) tipo “C”, as ondulações sistólica e diastólica eram contínuas de um ciclo para o outro (Goswamy et ai, 1988, Hum. Reprod., 3, 955-959). O índice de pulsabilidade (PI) foi definido como a excursão entre picos das ondulações dividida pela altura média (Steer et al., 1992, Fértil. Steril., 57, 372-376). Os resultados foram classificados como PI inferior a, ou superior a, 3. Quando se verificava uma fraca perfusão uterina (i.e., FVW tipo O ou A e PI>3), os exames Doppler foram repetidos todos os dois dias até se verificar uma melhoria ou até o ciclo ser abandonado.

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3. Administração de aspirina Ciclos FER iniciais

As mulheres com baixa perfusão uterina rio primeiro exame por ultra-sons de Doppler nas suas tentativas iniciais (Grupo I, n=37) receberam uma baixa dose de aspirina (150 mg por dia uma vez) desde o 13° dia da HRT em diante.

Ciclos FER subsequentes

As mulheres do grupo I (n=23) receberam aspirina facultativamente a partir do dia 1 da HRT subsequente, mas 10 não o fizeram. As últimas 10 mulheres começaram novamente a tomar aspirina no dia 13 da HRT subsequente, quando se observou novamente uma fraca perfusão uterina. As que receberam ou não receberam aspirina em cada grupo não foram consideradas. As mulheres com a terapia de aspirina continuaram o tratamento até se obter demonstração de actividade do coração fetal se tivessem conseguido uma gravidez. 4. .Análise estatística

As proporções foram comparadas usando testes da Probabilidade Exacta de Fisher. As médias foram comparadas usando os testes das curvas em U de Mann-Withney de dois ramos. As diferenças foram consideradas significativas se p<0,05.

Resultados Não há diferenças entre as mulheres que começaram ou não com a terapia de aspirina no dia 1 dos seus ciclos de HRT subsequentes em termos de idade, causa de infertilidade e reposta ovariana à indução da ovulação nos ciclos em que foram gerados os embriões no presente estudo.

No grupo I, em 57% das que receberam aspirina a partir do 13° dia da HRT nos seus ciclos iniciais conseguiu-se um bom fluxo de sangue uterino e alcançou-se a transferência do embrião, comparado com 83% (p<0,05) e 60% respectivamente das que começaram ou não com a aspirina no Γ dia da HRT subsequente (Tabela II). 9 85 163 ΕΡ Ο 691 847 / ΡΤ

Tabela II

RESULTADOS DAS RECOLOCAÇÕES INICIAL E SUBSEQUENTE DOS EMBRIÕES CONGELADOS NO GRUPO I

Ciclos iniciais Ciclos subsequentes Dia de início da aspirina * 13 1 13 N° mulheres 37 23 10 N° cancelado * 16 (43%) a 4 (17%) b 4 (40%) N° que conseguiu a transferência de embrião 21 (57%) a 19 (83%) b 6 (60%) Taxa de gravidez clínica por transferência de embrião 4(19%) 9 (47%) 1 (17%) * dia da terapia de substituição de hormona (HRT) em que se iniciou a aspirina HRT = terapia de substituição de hormonas a versus b: p<0,05 A taxa de gravidez clínica por transferência de embrião foi de 19% para os ciclos iniciais quando a aspirina foi iniciada no 13° dia da HRT (Tabela II). As taxas de gravidez foram de 43% e de 17%, respectivamente, nos ciclos subsequentes para as mulheres que tomaram ou não tomaram aspirina facultativamente a partir do Io dia da HRT. As diferenças não tiveram significado estatístico.

Estes resultados indicam que uma baixa dose de aspirina pode ser eficazmente usada sem efeitos adversos no processo da implantação do embrião, quer profilacticamente, ou seja antes do tratamento com a HRT, quer terapeuticamente, ao melhorar as condições estabelecidas de reduzido fluxo uterino.

Lisboa, M ?000

Por Applied Research Systems ARS Holding N.V. - O AGENTE OFICIAL -

ENG.° ANTÔNIO JOÂÔi DA CUNHA FERREIRA1 Ag. Of. Pr. Ind.

Kmg das Flores, 74 - 4.®

Λ SOO LI S B OAJ

Claims

85 163 ΕΡ Ο 691 847 / ΡΤ 1/1 REIVINDICAÇÕES 1. Utilização de aspirina no fabrico de um medicamento para aumentar a perfusão do sangue através do útero de um mamífero.
2. Utilização de aspirina no fabrico de um medicamento para melhorar a implantação do embrião no útero de um mamífero.
3. Utilização de aspirina no fabrico de um medicamento para a profilaxia da reduzida perfusão de sangue através do útero de um mamífero.
4. Utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes, em que o sujeito mamífero é um humano.
5. Utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações precedentes, em que o medicamento é adoptado para administração durante 2 a 20 dias antes da implantação.
6. Produto farmacêutico compreendendo aspirina, em combinação com pelo menos uma hormona, que ajuda a concepção como uma preparação combinada numa forma adequada para utilização simultânea, separada ou sequencial.
7. Composição compreendendo aspirina em combinação com pelo menos uma hormona que auxilia a concepção. Lisboa, ™ mO Por Applied Research Systems ARS Holding N.V. - O AGENTE OFICIAL -