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JP7018544B2 - 心房細動の処置のためのブシンドロールを伴う方法および組成物 - Google Patents

心房細動の処置のためのブシンドロールを伴う方法および組成物 Download PDF

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JP7018544B2 JP2021516549A JP2021516549A JP7018544B2 JP 7018544 B2 JP7018544 B2 JP 7018544B2 JP 2021516549 A JP2021516549 A JP 2021516549A JP 2021516549 A JP2021516549 A JP 2021516549A JP 7018544 B2 JP7018544 B2 JP 7018544B2
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Description

関連出願の相互参照
本出願は、2018年5月25日に出願された米国仮特許出願第62/676,788号および2019年4月26日に出願された米国仮特許出願第62/839,531号の優先権を主張し、これらはそれぞれ、権利放棄することなく全体として本明細書に組み入れられる。
1. 発明の分野
本開示は、一般に分子生物学および医学の分野に関する。具体的には、本開示は、β遮断薬／血管拡張剤によって心不整脈を処置または予防する段階を伴う方法および組成物に関係する。より具体的には、本発明は、心不全における心房細動 (AF) を含む心臓状態の処置および予防のための、ブシンドロールを伴う方法および組成物に関する。
2. 関連技術の説明
心房細動 (AF) は、特に心不全 (HF) 患者における、著しい罹患率および死亡率と関連した一般的でかつ重大な医学的問題である (89)。AFの発症は有害な心血管転帰のリスク増加と関連しており、AFがHF患者で起こると、これらの有害な影響が強調される（90、2）。AFとHFは共存する場合が多く、共通のリスク因子および重複する病態生理を有する (2)。したがって、HF患者においてAFの発生を最小限に抑えることには強い理論的根拠がある。抗不整脈薬はAFバーデンを軽減することができるが、不整脈誘発を含む多くの副作用があり、多くの薬剤はHF患者では禁忌とされている (89)。カテーテルアブレーションは、駆出率が低下したHF (HFrEF) 患者における再発性AFの予防に有望であるが（91、92）、多くの患者に適していないかもしれないし、または多くの患者に対して実用的ではないかもしれない。そのため、HF患者においてAFを軽減するための安全でかつ効果的な薬物のまだ満たされていない必要性が存在する。β遮断薬は、罹患率および死亡率を低下させる上で利点があることから、HFrEFの第一選択治療であり、心室反応率を制御するために、AFを有するHF患者において広く使用されている。加えて、β遮断薬は、HFrEF患者において中等度のAF予防効果を有する (11)。
AFは、HFrEFで既に増加しているリスクを上回る脳卒中リスクを増加させるが、このリスクは経口抗凝固剤の投与によって緩和することができ、HFrEFにおける死亡の< 5%が脳卒中によるものであるため (5)、HFにおける新規発症AFによってもたらされる主要な罹患および死亡のリスク増加が大きな懸念事項であり、死亡および入院のリスクをさらに増加させる（2、3）。AFはHFと同様に他の心血管障害とは異なり、有病率が増加しており、現在の610万人から2030年までに米国では1200万人に達すると予測されている (1)。
心不全におけるAFの予防および処置は、まだ満たされていない主要な必要性である (5)。米国では、薬物療法はクラス3抗不整脈剤であるアミオダロンおよびドフェチリドに限定されており、アミオダロンはこの適応には認可されていない。加えて、アミオダロンには複数の毒性があり、さらに不整脈誘発性であり、HFrEFにおいて死亡率を増加させる可能性が高い（6、7）。7 ドフェチリドの不整脈誘発性は、治療開始時にQT間隔を院内でモニターすることにより軽減することができるが (8)、これはドフェチリド使用の必須条件であり (9)、薬物誘発性のトルサード・ド・ポアントを排除するものではない (10)。
ブシンドロールは、穏やかな血管拡張作用ならびに2つの特有の抗アドレナリン作用：中等度の交感神経遮断効果 (22)、および構成的に活性のあるベータ1-アドレナリン受容体の不活性化を促進する性質である、ADRB1 Arg389主要対立遺伝子産物に対する逆アゴニズム (17) を有する非選択的β遮断薬である。ブシンドロールの処置効果は、ADRB1 Arg389についてホモ接合性である (ADRB1 Arg389Arg) 患者において増強されるようである（17、19）。この遺伝子型を有する進行性HFrEF患者において、ブシンドロールを投与されたベースライン時に洞調律である患者では、プラセボと比較してAFの発症が74%減少することが観察された (13)。メトプロロールおよびカルベジロールは、ADRB1 Arg389Arg遺伝子型を有する患者において、同様の臨床的有益性をもたらすようには見えない（26、25）。
HFrEF患者および中間域またはより高い左室駆出率（すなわち、0.40またはより高い左室駆出率 (LVEF)）を有する心不全患者を含む心不全患者におけるAFおよび他の心疾患を処置するための改善された方法および組成物の必要性が存在する。β遮断薬は、中間域またはより高いLVEFを有する心不全患者に有効であることは示されておらず、これらの患者の死亡率、罹患率、または入院を減少させるために利用できる認可された治療法は存在しない（5、33、106、107、108、109、110）。実際に、Butlerらは、「駆出率が保たれた心不全 (HFpEF) の負荷は相当なものであり、悪化すると予測される」と述べている。これまでのところ、これらの患者の死亡率または入院を減少させるために利用できる認可された治療法は存在しない。」と述べている (106)。Butlerらはまた、「HFpEFに対する特異的な治療法は確立されておらず、管理は利尿剤および合併症の処置に限られている」ならびに「β遮断薬はHFpEFでは有益性を示していない」とも述べている (106)。同様に、Kotechaらは、「駆出率が保たれた心不全 (HFpEF) および心房細動 (AF) は、有病率が増加しているよく見られる状態であり、これらの診断を受けていない患者と比較した罹患率および死亡率の増加と関連している。HFpEFは、駆出率が低下した心不全 (HfrEF) と同程度によく見られ、患者は同様の症状を経験するが、有効性が証明された治療選択肢はない。」と述べている (108)。
開示の概要
本発明者らは、上記の必要性を満たす処置方法を発見した。ブシンドロールの特定の投与計画を含むブシンドロールによって治療成績が達成され得る患者を同定することにより、心不全、心房細動、他の心不整脈、ならびに他の心血管状態および疾患を有する患者に治療的有益性をもたらす方法が、本明細書に記載される。
加えて、本明細書において開示される方法は、ブシンドロールが、中間域およびより高いLVEFを有する患者における心房細動を含む心疾患の処置および予防に有効であるという驚くべき発見に基づいている。本発明者らはまた、比較的最近（例えば、約12年以内に）かつ互いに近い時期に（例えば、互いに2年以内に）心不全および心不整脈と最初に診断された患者においてブシンドロールが増強された有効性を有することを、驚くべきことに発見した。したがって、本明細書において開示される方法は、心疾患の処置におけるまだ満たされていない重要な必要性を満たす。
態様は、ブシンドロールを伴う方法および使用として提供される。方法および使用は、心房細動、心不全、心房細動を伴う心不全、駆出率が低下した心不全、中間域の駆出率を有する心不全、駆出率が保たれた心不全、心房粗動、心室頻拍、心室細動、慢性心不全、心不整脈、拡張型心筋症、虚血性心疾患、高血圧症、虚血性心疾患、狭心症、および／もしくは心筋梗塞を処置するため、ブシンドロールで処置しようとする患者を同定するため、患者に対するブシンドロール投与量を決定するため、患者をブシンドロールで処置するため、ブシンドロール処置を最大限にするため、ブシンドロール処置のための患者を同定するため、患者をブシンドロールによる処置から除外するため、ならびに／またはブシンドロール副作用のリスクを軽減するために実施され得るものを含む。
方法および使用は、以下の段階のうちの1つまたは複数を伴う：ブシンドロールを含む組成物、ブシンドロールを含む有効量の組成物、もしくは2～20 mgのブシンドロールを補充した組成物を患者に投与する段階；患者が1つもしくは複数のCYP2D6多型を有するかどうかを判定するため、患者がブシンドロールの低代謝者であるかどうかを判定するため、患者がブシンドロールの中間代謝者であるかどうかを判定するため、患者がブシンドロールの高代謝者（extensive metabolizer）であるかどうかを判定するため、および／もしくは患者がブシンドロールの超代謝者（ultra metabolizer）であるかどうかを判定するために、患者からの試料をアッセイする段階；LVEFを測定する段階；患者が心房細動を呈した時を判定する段階；患者が心不全を呈した時を判定する段階；または患者が心房細動を呈した時を、心不全を呈した時に対して判定する段階（もしくはその逆）。
本明細書において開示される態様における患者には、ヒト患者、心不全の1つもしくは複数の症状を有する患者、心房細動の1つもしくは複数の症状を有する患者、心不整脈の1つもしくは複数の症状を有する患者、心不全と診断された患者、心房細動と診断された患者、心不整脈と診断された患者、中等度もしくは軽度の心不全を有すると判定された患者、HFfEF患者、LVEFを測定された患者、CYP2D6対立遺伝子における1つもしくは複数の多型について遺伝子型同定された患者、CYP2D6活性についてアッセイされた患者、ブシンドロールの低代謝者、中間代謝者、高代謝者、およびもしくは超代謝者と見なされた患者、CYP2D6における1つもしくは複数の多型についてアッセイされた患者、検査を受けて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であると確認された患者、ならびに／または特定の左室駆出率 (LVEF) プロファイルを有する患者が含まれる。特定の態様において、患者は、約、少なくとも約、または多くとも約0.10、0.11、0.12、0.13、0.14、0.15、0.16、0.17、0.18、0.19、0.20、0.21、0.22、0.23、0.24、0.25、0.26、0.27、0.28、0.29、0.30、0.31、0.32、0.33、0.34、0.35、0.36、0.37. 0.38、0.39、0.40、0.41、0.42、0.43、0.44、0.45、0.46、0.47、0.48、0.49、0.50、もしくはそれ以上（またはその中で導き出せる任意の範囲）のLVFE（概数）を有してよく、この場合、LVEFは、ブシンドロールを投与される1、2、3、4、5、6、7日、および／または1、2、3、4週間以内に測定される。特定の態様において、患者は低下したLVEFを有し、この場合、LVEFは0.40以下または0.41～0.49である。ブシンドロールは、ブシンドロールを処方および／または投与する前に患者のLVEFが測定および／または考慮されるまで投与されないことが企図される。いくつかの態様において、患者は、心不全を呈する60、59、58、57、56、55、54、53、52、51、50、49、48、47、46、45、44、43、42、41、40、39、38、37、36、35、34、33、32、31、30、29、28、27、26、25、24、23、22、21、20、19、18、17、16、15、14、13、12、11、10、9、8、7、6、5、4、3、2、もしくは1日（またはその中で導き出せる任意の範囲）未満前に心房細動を呈する。ある特定の態様において、患者は心不全を呈する前に心房細動を呈していない。他の態様において、患者は心不全を呈する29日超前に心房細動を呈していない。いくつかの態様において、患者は、約、少なくとも約、または多くとも約0.10、0.11、0.12、0.13、0.14、0.15、0.16、0.17、0.18、0.19、0.20、0.21、0.22、0.23、0.24、0.25、0.26、0.27、0.28、0.29、0.30、0.31、0.32、0.33、0.34、0.35、0.36、0.37. 0.38、0.39、0.40、0.41、0.42、0.43、0.44、0.45、0.46、0.47、0.48、0.49、0.50、もしくはそれ以上（またはその中で導き出せる任意の範囲）であるLVFE（概数）が測定され、この場合、LVEFは、ブシンドロールを投与される1、2、3、4、5、6、7日、および／または1、2、3、4週間以内に測定され、患者は、心不全を呈する60、59、58、57、56、55、54、53、52、51、50、49、48、47、46、45、44、43、42、41、40、39、38、37、36、35、34、33、32、31、30、29、28、27、26、25、24、23、22、21、20、19、18、17、16、15、14、13、12、11、10、9、8、7、6、5、4、3、2、もしくは1日（またはその中で導き出せる任意の範囲）未満前に心房細動を呈する。
特定の態様において、患者は心不全の症状を有するか、または心不全と診断されている。ある特定の態様では、方法は進行性心不全患者を除外するが、心不全は進行性心不全と見なされてもよい。「進行性心不全」という用語は、心臓病学の分野におけるその通常のかつ平易な意味に従って用いられる。いくつかの態様において、ブシンドロールが処方される患者は、NYHA分類システムによるクラスIIIまたはクラスIVの心不全を有する場合もあれば、または除外する場合もある。患者は、別のそのようなシステムによって分類することもできる。患者は異なる方法論によって分類されてもよく、しかし態様は同様に実施されるであろうことがさらに企図される。他の態様において、患者は進行性心不全とまでいかないが心不全の徴候または症状を有し得る。そのような状況では、患者は、NYHA分類システムによるクラスIもしくはIIの心不全患者として特徴づけられた可能性があるか、または特徴づけられる可能性がある。
ある特定の態様において、一方または両方のCYP2D6対立遺伝子における少なくとも1つの多型について遺伝子型同定またはアッセイされた患者をブシンドロールで処置する方法が存在する。いくつかの態様において、少なくとも1つの多型は、一方または両方のCYP2D6対立遺伝子の遺伝子型同定またはアッセイに加えて、CYP2D6重複遺伝子において遺伝子型同定またはアッセイされる。さらなる態様において、患者は、一方または両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、34、35、36、37、38、39、40個、もしくはそれを上回る多型（またはその中で導き出せる任意の範囲）について遺伝子型同定またはアッセイされる。特定の態様において、CYP2D6多型について遺伝子型同定またはアッセイされた患者は、以下のCYP2D6遺伝子型のうちの1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、もしくは16個、少なくともそのようなもの、または多くともそのようなものについてアッセイまたは遺伝子型同定されている：*1、*2、*3、*4、*5、*6、*7、*8、*9、*10、*11、*15、*17、*29、*35、または*41。ある特定の態様において、患者は、以下のCYP2D6遺伝子型のうちのすべてについて遺伝子型同定されている：*1、*2、*3、*4、*5、*6、*7、*8、*9、*10、*11、*15、*17、*29、*35、または*41。他の態様においては、付加的なCYP2D6多型が、患者において遺伝子型同定またはアッセイされる。
ある特定の態様においては、CYP2D6遺伝子型同定により、患者が、ブシンドロールの低代謝者、低／中間代謝者、中間／高代謝者、高代謝者、高／超代謝者、または超代謝者と判定されることが明らかになる。特定の態様において、そのような患者または任意の患者は、2、4、6、8、10、12、24、36、48、60、72、84、96、108時間および／または1、2、3、4、5、6、もしくは7日間（またはその中で導き出せる任意の範囲）で、約1、1.5、2、2.5、3、3.5、4、4.5、5、5.5、6、6.5、7、7.5、8、8.5、9、9.5、10、10.5、11、11.5、12、12.5、13、13.5、14、14.5、15、20、25、30、35、40、45、50、55、60、65、70、75、80、85、90、95、100、105、110、115、120、125、130、135、140、145、150、155、160、165、170、175、180、185、190、195、200、205、210、215、220、225、230、235、240、245、250、255、260、265、270、275、280、285、290、295、もしくは300 mgのブシンドロール（またはその中で導き出せる任意の範囲）を投与されるか、または少なくとももしくは多くともそのようなものを投与される。患者に、約1、1.5、2、2.5、3、3.5、4、4.5、5、5.5、6、6.5、7、7.5、8、8.5、9、9.5、10、10.5、11、11.5、12、12.5、13、13.5、14、14.5、15、20、25、30、35、40、45、50、55、60、65、70、75、80、85、90、95、100、105、110、115、120、125、130、135、140、145、150、155、160、165、170、175、180、185、190、195、200、205、210、215、220、225、230、235、240、245、250、255、260、265、270、275、280、285、290、295、もしくは300 mgのブシンドロール（またはその中で導き出せる任意の範囲）を含む組成物を投与することができる。組成物は、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20回、またはそれ以上投与することができる；組成物は、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24時間ごとに、かつ1、2、3、4、5、6、7日、もしくは1、2、3、4、5週間、もしくは1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12ヵ月、またはそれ以上（およびその中で導き出せる任意の範囲）にわたって投与することができる。他の態様において、そのような患者または任意の患者は、約0.01、0.02、0.03、0.04、0.05、0.06、0.07、0.08、0.09、0.1、0.2、0.3、0.4、0.5、0.6、0.7、0.8、0.9、1.0、1.1、1.2、1.3、1.4、1.5、1.6、1.7、1.8、1.9、2.0、2.1、2.2、2.3、2.4、2.5、2.6、2.7、2.8、2.9、3.0、3.1、3.2、3.3、3.4、3.5、3.6、3.7. 3.8、3.9、4.0、4.1、4.2、4.3、4.4、4.5、4.6、4.7、4.8、4.9、5.0、5.1、5.2、5.3、5.4、5.5、5.6、5.7、5.8、5.9、6.0、6.1、6.2、6.3、6.4、6.5、6.6、6.7、6.8、6.9、7.0、7.1、7.2、7.3、7.4、7.5、7.6、7.7、7.8、7.9、8.0、8.1、8.2、8.3、8.4、8.5、8.6、8.7、8.8、8.9、9.0、9.1、9.2、9.3、9.4、9.5、9.6、9.7、9.8、9.9、もしくは10.0 mg/kg/日（またはその中で導き出せる任意の範囲）のブシンドールを投与されるか、または少なくとももしくは多くともそのようなものを投与される。
ある特定の態様において、患者は、CYP2D6遺伝子型同定に基づいて、超代謝者、高代謝者、もしくは中間代謝者（またはそれらの組み合わせ）であると判定される。そのような患者に、本明細書に記載される任意の用量のブシンドロールを投与することができる。いくつかの態様において、そのような患者は1日に12.5 mg～200 mgのブシンドロールを投与される。あるいは、そのような患者は0.15～2.5 mg／kg／日を投与される。
いくつかの態様において、患者は、CYP2D6遺伝子型同定に基づいて中間代謝者であると判定される；そのような患者は、超代謝者および／または高代謝者であった場合に投与されたかもしれないブシンドロールよりも少ないブシンドロールを投与され得る。
付加的な態様において、患者は、CYP2D6多型または遺伝子型に基づいて低代謝者であると判定される。いくつかの態様において、患者は、CYP2D6遺伝子型同定に基づいて超代謝者、高代謝者、および／もしくは中間代謝者（またはそれらの組み合わせ）であると判定された患者に投与される用量よりも少ない用量を投与される。そのような患者は、超代謝者および／もしくは高代謝者または中間代謝者であった場合に投与されたかもしれないブシンドロールよりも少ないブシンドロールを投与され得る。
ある特定の態様において、患者は、一方または両方のCYP2D6対立遺伝子において、以下のCYP2D6遺伝子型の少なくともいずれかを有さないとして遺伝子型同定されている：*2、*3、*4、*5、*6、*7、*8、*9、*10、*11、*15、*17、*29、*35、および*41。
具体的な態様において、患者は、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において*1について遺伝子型同定されている。いくつかの態様において、患者は、CYP2D6重複について遺伝子型*1に関して遺伝子型同定されている。さらなる態様において、患者は、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型*1に基づいて、高代謝者および／または超代謝者として同定される。特定の態様において、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子または同様にCYP2D6重複遺伝子において*1遺伝子型を有する患者は、1日当たり12.5 mg～200 mgのブシンドロール、および／または0.15～2.5 mg／kg／日、または本明細書に記載される任意の他の投与量を投与される。
具体的な態様において、患者は、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において*2について遺伝子型同定されている。いくつかの態様において、患者は、CYP2D6重複について遺伝子型*2に関して遺伝子型同定されている。さらなる態様において、患者は、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型*2に基づいて、高代謝者および／または超代謝者として同定される。特定の態様において、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子または同様にCYP2D6重複遺伝子において*2遺伝子型を有する患者は、1日当たり12.5 mg～200 mgのブシンドロール、および／または0.15～2.5 mg／kg／日、または本明細書に記載される任意の他の投与量を投与される。
具体的な態様において、患者は、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において*35について遺伝子型同定されている。いくつかの態様において、患者は、CYP2D6重複について遺伝子型*35に関して遺伝子型同定されている。さらなる態様において、患者は、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型*35に基づいて、高代謝者および／または超代謝者として同定される。特定の態様において、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子または同様にCYP2D6重複遺伝子において*35遺伝子型を有する患者は、1日当たり12.5 mg～200 mgのブシンドロール、および／または0.15～2.5 mg／kg／日、または本明細書に記載される任意の他の投与量を投与される。
具体的な態様において、患者は、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において*9について遺伝子型同定されている。いくつかの態様において、患者は、CYP2D6重複について遺伝子型*9に関して遺伝子型同定されている。さらなる態様において、患者は、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型*9に基づいて、中間代謝者および／または高代謝者として同定される。特定の態様において、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子または同様にCYP2D6重複遺伝子において*9遺伝子型を有する患者は、1日当たり12.5 mg～200 mgのブシンドロール、および／または0.15～2.5 mg／kg／日、または本明細書に記載される任意の他の投与量を投与される。
具体的な態様において、患者は、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において*10について遺伝子型同定されている。いくつかの態様において、患者は、CYP2D6重複について遺伝子型*10に関して遺伝子型同定されている。さらなる態様において、患者は、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型*10に基づいて、中間代謝者および／または高代謝者として同定される。特定の態様において、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子または同様にCYP2D6重複遺伝子において*10遺伝子型を有する患者は、1日当たり12.5 mg～200 mgのブシンドロール、および／または0.15～2.5 mg／kg／日、または本明細書に記載される任意の他の投与量を投与される。
具体的な態様において、患者は、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において*17について遺伝子型同定されている。いくつかの態様において、患者は、CYP2D6重複について遺伝子型*17に関して遺伝子型同定されている。さらなる態様において、患者は、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型*17に基づいて、中間代謝者および／または高代謝者として同定される。特定の態様において、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子または同様にCYP2D6重複遺伝子において*17遺伝子型を有する患者は、1日当たり12.5 mg～200 mgのブシンドロール、および／または0.15～2.5 mg／kg／日、または本明細書に記載される任意の他の投与量を投与される。
具体的な態様において、患者は、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において*29について遺伝子型同定されている。いくつかの態様において、患者は、CYP2D6重複について遺伝子型*29に関して遺伝子型同定されている。さらなる態様において、患者は、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型*29に基づいて、中間代謝者および／または高代謝者として同定される。特定の態様において、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子または同様にCYP2D6重複遺伝子において*29遺伝子型を有する患者は、1日当たり12.5 mg～200 mgのブシンドロール、および／または0.15～2.5 mg／kg／日、または本明細書に記載される任意の他の投与量を投与される。
具体的な態様において、患者は、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において*41について遺伝子型同定されている。いくつかの態様において、患者は、CYP2D6重複について遺伝子型*41に関して遺伝子型同定されている。さらなる態様において、患者は、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型*41に基づいて、中間代謝者および／または高代謝者として同定される。特定の態様において、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子または同様にCYP2D6重複遺伝子において*41遺伝子型を有する患者は、1日当たり12.5 mg～200 mgのブシンドロール、および／または0.15～2.5 mg／kg／日、または本明細書に記載される任意の他の投与量を投与される。
具体的な態様において、患者は、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において*3について遺伝子型同定されている。いくつかの態様において、患者は、CYP2D6重複について遺伝子型*3に関して遺伝子型同定されている。さらなる態様において、患者は、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型*3に基づいて、中間代謝者および／または低代謝者として同定される。特定の態様において、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子または同様にCYP2D6重複遺伝子において*3遺伝子型を有する患者は、1日当たり12.5 mg～200 mgのブシンドロール、および／または0.15～2.5 mg／kg／日、または本明細書に記載される任意の他の投与量を投与される。
具体的な態様において、患者は、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において*4について遺伝子型同定されている。いくつかの態様において、患者は、CYP2D6重複について遺伝子型*4に関して遺伝子型同定されている。さらなる態様において、患者は、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型*4に基づいて、中間代謝者および／または低代謝者として同定される。特定の態様において、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子または同様にCYP2D6重複遺伝子において*4遺伝子型を有する患者は、1日当たり12.5 mg～200 mgのブシンドロール、および／または0.15～2.5 mg／kg／日、または本明細書に記載される任意の他の投与量を投与される。
具体的な態様において、患者は、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において*5について遺伝子型同定されている。いくつかの態様において、患者は、CYP2D6重複について遺伝子型*5に関して遺伝子型同定されている。さらなる態様において、患者は、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型*5に基づいて、中間代謝者および／または低代謝者として同定される。特定の態様において、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子または同様にCYP2D6重複遺伝子において*5遺伝子型を有する患者は、1日当たり12.5 mg～200 mgのブシンドロール、および／または0.15～2.5 mg／kg／日、または本明細書に記載される任意の他の投与量を投与される。
具体的な態様において、患者は、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において*6について遺伝子型同定されている。いくつかの態様において、患者は、CYP2D6重複について遺伝子型*6に関して遺伝子型同定されている。さらなる態様において、患者は、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型*6に基づいて、中間代謝者および／または低代謝者として同定される。特定の態様において、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子または同様にCYP2D6重複遺伝子において*6遺伝子型を有する患者は、1日当たり12.5 mg～200 mgのブシンドロール、および／または0.15～2.5 mg／kg／日、または本明細書に記載される任意の他の投与量を投与される。
具体的な態様において、患者は、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において*7について遺伝子型同定されている。いくつかの態様において、患者は、CYP2D6重複について遺伝子型*7に関して遺伝子型同定されている。さらなる態様において、患者は、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型*7に基づいて、中間代謝者および／または低代謝者として同定される。特定の態様において、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子または同様にCYP2D6重複遺伝子において*7遺伝子型を有する患者は、1日当たり12.5 mg～200 mgのブシンドロール、および／または0.15～2.5 mg／kg／日、または本明細書に記載される任意の他の投与量を投与される。
具体的な態様において、患者は、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において*8について遺伝子型同定されている。いくつかの態様において、患者は、CYP2D6重複について遺伝子型*8に関して遺伝子型同定されている。さらなる態様において、患者は、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型*8に基づいて、中間代謝者および／または低代謝者として同定される。特定の態様において、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子または同様にCYP2D6重複遺伝子において*8遺伝子型を有する患者は、1日当たり12.5 mg～200 mgのブシンドロール、および／または0.15～2.5 mg／kg／日、または本明細書に記載される任意の他の投与量を投与される。
具体的な態様において、患者は、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において*11について遺伝子型同定されている。いくつかの態様において、患者は、CYP2D6重複について遺伝子型*11に関して遺伝子型同定されている。さらなる態様において、患者は、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型*11に基づいて、中間代謝者および／または低代謝者として同定される。特定の態様において、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子または同様にCYP2D6重複遺伝子において*11遺伝子型を有する患者は、1日当たり12.5 mg～200 mgのブシンドロール、および／または0.15～2.5 mg／kg／日、または本明細書に記載される任意の他の投与量を投与される。
具体的な態様において、患者は、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において*15について遺伝子型同定されている。いくつかの態様において、患者は、CYP2D6重複について遺伝子型*15に関して遺伝子型同定されている。さらなる態様において、患者は、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型*15に基づいて、中間代謝者および／または低代謝者として同定される。特定の態様において、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子または同様にCYP2D6重複遺伝子において*15遺伝子型を有する患者は、1日当たり12.5 mg～200 mgのブシンドロール、および／または0.15～2.5 mg／kg／日、または本明細書に記載される任意の他の投与量を投与される。
本明細書において提供される表は、その遺伝子型を有する対立遺伝子の数および重複対立遺伝子の有無に応じて、どの遺伝子型がどのレベルの代謝と関連しているかを示している。正常な活性を有するCYP2D6遺伝子型は以下の通りである：*1、*2、および*35。低下した活性を有するCYP2D6遺伝子型は以下の通りである：*9、*10、*17、*29、*41。非機能的な活性を有するCYP2D6遺伝子型は以下の通りである：*3、*4、*5、*6、*7、*8、*11、*15。2つの正常対立遺伝子は、高代謝者において見られる。2つの低下型対立遺伝子は、中間代謝者において見られる。2つの非機能的対立遺伝子は、低代謝者において見られる。2つの正常対立遺伝子、プラス重複の正常対立遺伝子は、超代謝者である。1つの正常対立遺伝子および1つの低下型対立遺伝子、プラス重複の正常型または重複の低下型は、高代謝者である。1つの正常対立遺伝子および1つの非機能的対立遺伝子、プラス重複の正常または非機能的対立遺伝子は、高代謝者である。2つの低下型対立遺伝子、プラス重複の低下型対立遺伝子は、中間-高代謝者である。1つの低下型対立遺伝子および1つの非機能的対立遺伝子、プラス重複対立遺伝子は、中間代謝者である。2つの非機能的対立遺伝子、プラス重複の非機能的対立遺伝子は、低代謝者である。
本明細書に記載される遺伝子型*における任意の単一の多型は、遺伝子型とは別にアッセイまたは遺伝子型同定され得ることが具体的に企図される。遺伝子型*2（-1584>G、1661G>C、2850C>T、4180G>C）における多型のうちの任意の1、2、3、および／または4個をアッセイまたは遺伝子型同定することができる。遺伝子型*3 (2549A>del) における多型をアッセイまたは遺伝子型同定することができる。遺伝子型*4（100C>T、1661G>C、1846G>A、4180G>C、2850C>T）における多型のうちの任意の1、2、3、4、および／または5個をアッセイまたは遺伝子型同定することができる。遺伝子型*5（欠失）における多型をアッセイまたは遺伝子型同定することができる。遺伝子型*6（1707T>del、4180G>C）における一方または両方の多型を遺伝子型同定またはアッセイすることができる。遺伝子型*7 (2935A>C) の多型をアッセイまたは遺伝子型同定することができる。遺伝子型*8（1661G>C、1758G>T、2850C>T、4180G>C）の多型のうちの任意の1、2、3、および／または4個をアッセイまたは遺伝子型同定することができる。遺伝子型*9 (2613delAGA) の多型をアッセイまたは遺伝子型同定することができる。遺伝子型*10（100C>T、1661G>C、4180G>C）の多型のうちの任意の1、2、および／または3個をアッセイまたは遺伝子型同定することができる。遺伝子型*11（883G>C、1661G>C、2850C>T、4180G>C）の多型のうちの任意の1、2、3、および／または4個を遺伝子型同定またはアッセイすることができる。遺伝子型*15 (138insT) の多型を遺伝子型同定またはアッセイすることができる。遺伝子型*17（1023C>T、1661G>C、2850C>T、4180G>C）の任意の1、2、3、および／または4個の多型をアッセイまたは遺伝子型同定することができる。遺伝子型*29（1659G>A、1661G>C、2850C>T、3183G>A、4180G>C）の任意の1、2、3、4、および／または5個の多型をアッセイまたは遺伝子型同定することができる。遺伝子型*35（-1584C>G、31G>A、1661G>C、2850C>T、4180G>C）の任意の1、2、3、4、および／または5個の多型を遺伝子型同定またはアッセイすることができる。遺伝子型*41（1661G>C、2850C>T、2988G>A、4l80G>C）の多型のうちの任意の1、2、3、および／または4個を遺伝子型同定またはアッセイすることができる。
ある特定の態様において、患者はまた、β1AR遺伝子における1つまたは複数の多型についてアッセイされる。特定の態様において、患者はホモ接合性Arg389であり、これは、患者が両β1AR対立遺伝子のヌクレオチドコード配列中の1165位のシトシンについてホモ接合性であることを意味する。
遺伝子型同定は、その配列を決定するための核酸の物理的および／または化学的改変である。ある特定の態様において、遺伝子型同定は、配列決定、核酸増幅、ハイブリダイゼーション、および／もしくは転写、またはそれらの組み合わせを含む。
ある特定の態様において、組成物は、S-ブシンドロールとR-ブシンドロールのラセミ混合物である。他の態様において、組成物は、一方のエナンチオマーを他方よりも実質的に多く含む。具体的な態様において、組成物は、組成物中のブシンドロールの重量で少なくとも99:1の比率のS-ブシンドロールとR-ブシンドロールを含む。
ある特定の態様において、ブシンドロールを用いて心不全における心房細動を処置する方法であって、ブシンドロールを含む組成物を投与される前に、少なくとも一方の対立遺伝子における少なくとも1つのCYP2D6多型について遺伝子型同定された患者に、ブシンドロールを含む組成物を投与する段階を含む方法が存在し、この場合、患者はまた検査を受けて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であると確認されている。付加的な態様において、患者における心房細動を伴う心不全を処置するためのブシンドロールの投与量を決定する方法であって、患者がCYP2D6遺伝子の一方または両方の対立遺伝子におけるおよび任意に重複CYP2D6遺伝子における1つまたは複数の多型について遺伝子型同定された後に、ブシンドロールを含む組成物を患者に投与する段階を含む方法が存在し、この場合、患者はまた検査を受けて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であると確認されている。
付加的な態様において、CYP2D6における1つまたは複数の多型について遺伝子型同定された患者における心房細動を伴う心不全の処置のためのブシンドロールの使用が存在し、この場合、患者はβ1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であると確認されている。
本開示はまた、心不全と心房細動との間の相互作用に関する情報を提供する。いくつかの態様において、心房細動および／もしくは心不全または心不全における心房細動を有する患者を処置する方法であって、< 0.40であるLVEFを測定後の患者に、または≧0.40であるLVEFを測定後の患者に、しかし該患者が心不全を呈する29日以下前に心房細動を呈したと確認した後に、ブシンドロールを含む有効量の組成物を投与する段階を含む方法が存在する。あるいは、方法は、心房細動および／もしくは心不全または心不全における心房細動を有する患者を処置することを含んでよく、< 0.40であるLVEFを測定後の患者に、または≧0.40であるLVEFを測定後の患者に、しかし該患者を心不全と診断する29日以下前に該患者を心房細動と診断した後に、ブシンドロールを含む有効量の組成物を投与する段階を含む。
いくつかの態様において、患者は、約、少なくとも約、または多くとも約0.10、0.11、0.12、0.13、0.14、0.15、0.16、0.17、0.18、0.19、0.20、0.21、0.22、0.23、0.24、0.25、0.26、0.27、0.28、0.29、0.30、0.31、0.32、0.33、0.34、0.35、0.36、0.37. 0.38、0.39、0.40、0.41、0.42、0.43、0.44、0.45、0.46、0.47、0.48、0.49、0.50、もしくはそれ以上（またはその中で導き出せる任意の範囲）であるLVFE（概数）が測定され、この場合、LVEFは、ブシンドロールを投与される1、2、3、4、5、6、7日、および／または1、2、3、4週間以内に測定され、患者は、心不全を呈するかまたは心不全と診断される60、59、58、57、56、55、54、53、52、51、50、49、48、47、46、45、44、43、42、41、40、39、38、37、36、35、34、33、32、31、30、29、28、27、26、25、24、23、22、21、20、19、18、17、16、15、14、13、12、11、10、9、8、7、6、5、4、3、2、もしくは1日（またはその中で導き出せる任意の範囲）未満前に心房細動を呈するかまたは心房細動と診断される。
心不全の発現は、以下の徴候または症状のうちの少なくとも1、2、3、4、5、または6個を含み得るかまたは含む：息切れ、労作時呼吸困難、起座呼吸、発作性夜間呼吸困難、安静時呼吸困難、または急性肺水腫。胸部痛／圧迫感および動悸などの心不全の他の心臓症状が存在する場合もある。心不全の一般的な非心臓性の徴候および症状には、食欲不振、吐き気、体重減少、腹部膨満感、疲労、脱力感、乏尿、夜間頻尿、ならびに不安から記憶障害および錯乱に至るまでの様々な重症度の脳症状が含まれる。Framingham Heart Studyからの知見は、無症候性の心機能障害および心臓以外の併存疾患が心不全の発生率増加と関連しているという考えを支持し、心不全は進行性の症候群であり、心臓以外の因子が非常に関連しているという概念を支持している。心不整脈の発現は、以下の徴候もしくは症状のうちの1、2、3、4、5、6、7、8、9、もしくは10個であってよく、または少なくともそのようなものであってよい：動悸、呼吸困難、疲労、めまい、狭心症、非代償性心不全、血行動態機能障害、頻拍誘発性心筋症、および全身性血栓塞栓症。
これらの方法を達成するために、医師、医療従事者、またはそのスタッフは、評価用の生体試料を得ることができる。試料は医療従事者もしくはそのスタッフによってアッセイされてもよいし、または外部のもしくは独立した研究室に送られてもよい。医療従事者は、検査が、患者のCYP2D6および／もしくはβ1AR遺伝子に関する情報を提供しているかどうかを認識することができ、または医療従事者は、検査が、患者の遺伝子型が特定の1つの遺伝子型もしくは複数の遺伝子型を反映することを直接的もしくは間接的に示すことのみに気付くことができる。
これらの状況のいずれにおいても、医療従事者は、ブシンドロールが適切な医学的処置であるかどうかを判断できるようにする関連情報を「知る」かまたは間接的に特定する。例えば、研究室によって、患者の遺伝子型を決定するための検査が行われ、その職員もまた適切な情報を知ることが企図される。彼らは、実施された検査の具体的結果を医療従事者に折り返し報告することができ、または研究室は、研究室の結果に基づいてブシンドロールが適切な薬物であることを単純に報告することができる。さらに、これらの異なるチャネルを介して、任意の特定の多型および／または遺伝子型における患者の遺伝子型を知ることができる。
ある特定の態様は、対象の遺伝子型プロファイルを含む有形のコンピューター可読媒体を対象にし、この場合、遺伝子型プロファイルは、CYP2D6遺伝子および／またはβ1AR遺伝子の一方または両方の対立遺伝子における1つまたは複数の多型における配列を示す。ある特定の局面において、対象の遺伝子型プロファイルを含む媒体は、患者が、β1AR遺伝子においてホモ接合性Arg389である、ならびに／またはブシンドロールの超代謝者、高代謝者、および／もしくは中間代謝者であることを示す。
心疾患を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法もまた本明細書において開示され、本方法は、(a) 心不全と診断されている；(b) 検査を受けて、少なくとも0.40の左室駆出率を有することが判明している；かつ (c) 遺伝子型同定されて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。いくつかの態様において、処置される、予防される、またはその発生が遅延されるもしくはそのリスクが軽減される心疾患は、いくつかの態様において慢性心不全を含む心不全、または新規発症、再発性、もしくは進行中の心房細動、心房粗動、心室細動、心室頻拍、駆出率が低下した心不全 (HFrEF)、中間域の駆出率を有する心不全 (HFmrEF)、駆出率が保たれた心不全 (HFpEF)、頻拍、もしくは心不整脈である。いくつかの態様において、LVEFは、少なくとも約もしくは約0.35、0.36、0.37、0.38、0.39、0.40、0.41、0.42、0.43、0.44、0.45、0.46、0.47、0.48、0.49、0.50、0.51、0.52、0.53、0.54、0.55、0.56、0.57、0.58、0.59、0.60、0.61、0.62、0.63、0.64、0.65、0.66、0.67、0.68、0.69、もしくは0.70であるか、またはこれらの値のうちの任意の2つの間である。例えば、いくつかの態様において、LVEFは、0.40以上かつ0.50未満、0.45以上かつ0.50未満、0.40以上かつ0.60未満、0.40、0.45、0.50、または0.60以上である。いくつかの態様において、段階 (b) のLVEF検査は、投与の1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、もしくは30日未満前、または投与の1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、もしくは12ヵ月未満前に行われた。
当業者は、心エコー図、MRI、または核ストレス検査（核医学スキャン（マルチゲート収集MUGA））を含む、LVEFを測定する多くの方法があり、最も一般的な方法は心エコー図であることを認識するであろう。
いくつかの態様において、患者は、投与の1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、もしくは12年未満前、または投与の1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、もしくは24ヵ月未満前、または投与の1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、40、50、60、90、120、150、もしくは180日未満前に、心不全と最初に診断された。いくつかの態様において、患者は、投与の1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、もしくは12年未満前、または投与の1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、もしくは24ヵ月未満前、または投与の30、60、90、120、150、もしくは180日未満前に、心不全を最初に発症した。
本明細書で用いられる場合、患者が初めて疾患と診断される時に、患者は「最初に診断される」。本明細書で用いられる場合、診断は、医療提供者が、患者が疾患または状態を有すると結論づけた後に、(1) そのような結論を診療記録に記述する、(2) そのような結論を患者に伝える、または (3) その疾患もしくは状態を処置するための薬物を処方する、のいずれかの時点で発生する。
いくつかの態様において、患者はさらに心房細動または心房粗動と診断されている。いくつかの態様において、患者は、投与の1年と、2年と、3年と、4年と、5年と、6年と、7年と、8年と、9年と、10年と、11年と、12年と、13年と、14年と、15年と、16年と、17年と、18年と、19年と、もしくは20年と（もしくはその中で導き出せる任意の範囲と）の間前、もしくは1年、2年、3年、4年、5年、6年、7年、8年、9年、10年、11年、12年、13年、14年、15年、16年、17年、18年、19年、もしくは20年（もしくはその中で導き出せる任意の範囲）未満前、または投与の1ヵ月と、2ヵ月と、3ヵ月と、4ヵ月と、5ヵ月と、6ヵ月と、7ヵ月と、8ヵ月と、9ヵ月と、10ヵ月と、11ヵ月と、12ヵ月と、13ヵ月と、14ヵ月と、15ヵ月と、16ヵ月と、17ヵ月と、18ヵ月と、19ヵ月と、20ヵ月と、21ヵ月と、22ヵ月と、23ヵ月と、もしくは24ヵ月と（もしくはその中で導き出せる任意の範囲と）の間前、もしくは1ヵ月、2ヵ月、3ヵ月、4ヵ月、5ヵ月、6ヵ月、7ヵ月、8ヵ月、9ヵ月、10ヵ月、11ヵ月、12ヵ月、13ヵ月、14ヵ月、15ヵ月、16ヵ月、17ヵ月、18ヵ月、19ヵ月、20ヵ月、21ヵ月、22ヵ月、23ヵ月、もしくは24ヵ月（もしくはその中で導き出せる任意の範囲）未満前、または投与の30、60、90、120、150、もしくは180日未満前に、心房細動または心房粗動と最初に診断された。いくつかの態様において、患者は、ブシンドロールを投与する12年未満前に、心房細動もしくは心房粗動を発症したかまたは心房細動もしくは心房粗動と最初に診断された。いくつかの態様において、患者は、心不全および心房細動（または心房粗動）の両方と診断されている。いくつかの態様において、患者は、投与の1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、もしくは12年未満前、または投与の1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、もしくは24ヵ月未満前、または投与の30、60、90、120、150、もしくは180日未満前に、心房細動または心房粗動を最初に発症した。患者が心不全および心房細動の両方と診断されているいくつかの態様において、それぞれの診断は、同時に、または互いに比較的短い時間内に発生した。いくつかの態様において、患者は異なる時点で診断された。いくつかの態様において、患者は、心不全と最初に診断される2年未満前または2年未満後に、心房細動と最初に診断された。いくつかの態様において、患者は、心不全と最初に診断される1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、34、35、もしくは36ヵ月（もしくはその中で導き出せる任意の範囲）未満前または1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、34、35、もしくは36ヵ月（もしくはその中で導き出せる任意の範囲）未満後に、心房細動と最初に診断された。
いくつかの態様において、患者は、ブシンドロールが投与される時点で洞調律である。いくつかの態様において、患者は、ブシンドロールが投与される1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、もしくは30日（またはその中で導き出せる任意の範囲）以内または1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、もしくは30日（またはその中で導き出せる任意の範囲）未満前に、検査を受けて洞調律であることが判明している。
いくつかの態様において、患者は、1日当たり約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される。いくつかの態様において、患者は、1日当たり少なくとも約、多くとも約、もしくは約5、7.5、10、12.5、15、20、25、30、40、50、60、70、80、90、100、110、120、130、140、150、160、170、180、190、200、210、220、230、240、もしくは250 mgのブシンドロール、またはこれらの値のうちの任意の2つの間を投与される。いくつかの態様において、患者は、1日当たり約0.15～5 mg/kgの投与量でブシンドロールを投与される。いくつかの態様において、患者は、1日当たり少なくとも約、多くとも約、もしくは約0.05、0.10、0.15、0.2、0.3、0.4、0.5、0.6、0.7、0.8、0.9、1.0、1.1、1.2、1.3、1.4、1.5、1.6、1.7、1.8、1.9、2.0、2.1、2.2、2.3、2.4、2.5、2.6、2.7、2.8、2.9、3.0、3.1、3.2、3.3、3.4、3.5、3.6、3.7、3.8、3.9、4.0、4.1、4.2、4.3、4.4、4.5、4.6、4.7、4.8、4.9、5.0、5.1、5.2、5.3、5.4、5.5、5.6、5.7、5.8、5.9、もしくは6.0 mg/kg、またはこれらの値のうちの任意の2つの間の投与量で、ブシンドロールを投与される。
心房細動を処置する、予防する、またはその発生を遅延させる方法もまた開示され、本方法は、(a) 検査を受けて、少なくとも0.40の左室駆出率を有することが判明している；かつ (b) 遺伝子型同定されて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。いくつかの態様において、心房細動は新規発症心房細動である；すなわち、患者は、以前に心房細動と診断されていないか、または以前に心房細動の症状を経験していない。いくつかの態様において、ブシンドロールの投与は、初めての心房細動を予防し、その発生を遅延させ、および／またはそれを発症するリスクを軽減する。いくつかの態様において、心房細動は再発性心房細動である；すなわち、患者は以前に心房細動と診断されており、これには症候性および／または発作性の心房細動が含まれ得る。いくつかの態様において、ブシンドロールの投与は、再発性心房細動を予防し、その発生を遅延させ、および／またはそれを発症するリスクを軽減する。いくつかの態様において、ブシンドロールの投与は、例えば、心房粗動、新規発症心房粗動、再発性心房粗動、心不整脈、新規発症心不整脈、または再発性心不整脈を含む他の心疾患を予防し、その発生を遅延させ、および／またはそれを発症するリスクを軽減する。いくつかの態様において、患者はさらに心不全と診断されている。いくつかの態様において、患者は、投与の12年未満前に心不全と最初に診断された。いくつかの態様において、患者はさらに心房細動と診断されている。いくつかの態様において、患者は、投与の12年未満前に心房細動と最初に診断された。いくつかの態様において、患者は、心不全と最初に診断される2年未満前、心不全と最初に診断された2年未満後、または心不全と最初に診断される2年未満前もしくは診断された2年未満後に、心房細動と最初に診断された。いくつかの態様において、患者は、検査を受けて、少なくとも0.45、0.50、0.55、または0.60のLVEFを有することが判明している。いくつかの態様において、患者はさらに、投与の時点または投与の1日未満前に、検査を受けて洞調律であることが判明している。いくつかの態様において、患者は、1日当たり約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される。いくつかの態様において、患者は、1日当たり約0.15～5 mg/kgのブシンドロールを投与される。
患者において心房細動を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法もまた開示され、本方法は、(a) 患者が少なくとも0.40の左室駆出率を有することを示す検査の結果を得る段階；および (b) 段階 (a) の後に、患者に有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。いくつかの態様において、患者はさらに、段階 (b) の投与の前に、遺伝子型同定されて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している。
心房細動を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法もまた開示され、本方法は、患者が (a) 少なくとも0.40の左室駆出率を有する；かつ (b) β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることを確認した後に、患者に有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。
心不全を処置する方法もまた開示され、本方法は、(a) 検査を受けて、少なくとも0.40の左室駆出率を有することが判明している；かつ (b) 遺伝子型同定されて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。いくつかの態様において、患者はさらに、投与の12年未満前に心不全と最初に診断されている。いくつかの態様において、患者はさらに、投与の12年未満前、かつ心不全と最初に診断される2年未満前または2年未満後に、心房細動と最初に診断されている。
心不全と最初に診断される2年未満前または2年未満後に心房細動と最初に診断されることは、患者が、心不全と最初に診断された2年以内に心房細動と最初に診断されたことを意味することが理解されるであろう。態様は、1) 心不全と最初に診断される2年未満前に心房細動と最初に診断された；2) 心不全と最初に診断された2年未満後に心房細動と最初に診断された；および／または3) 心不全と最初に診断される2年以内に心房細動と最初に診断された患者に関する。
再発性または新規発症の心房粗動を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法もまた開示され、本方法は、(a) 検査を受けて、少なくとも0.40の左室駆出率を有することが判明している；かつ (b) 遺伝子型同定されて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。いくつかの態様において、患者はさらに、投与の12年未満前に心不全と最初に診断されている。いくつかの態様において、患者はさらに、投与の12年未満前、かつ心不全と最初に診断される2年未満前または2年未満後に、心房細動と最初に診断されている。
再発性または新規発症の心不整脈を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法もまた開示され、本方法は、(a) 検査を受けて、少なくとも0.40の左室駆出率を有することが判明している；かつ (b) 遺伝子型同定されて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。いくつかの態様において、患者はさらに、投与の12年未満前に心不全と最初に診断されている。いくつかの態様において、患者はさらに、投与の12年未満前、かつ心不全と最初に診断される2年未満前または2年未満後に、心房細動と最初に診断されている。
正常な洞調律を維持する方法もまた開示され、本方法は、(a) 検査を受けて、少なくとも0.40の左室駆出率を有することが判明している；かつ (b) 遺伝子型同定されて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。いくつかの態様において、患者はさらに、投与の12年未満前に心不全と最初に診断されている。いくつかの態様において、患者はさらに、投与の12年未満前、かつ心不全と最初に診断される2年未満前または診断された2年未満後に、心房細動と最初に診断されている。
正常な洞調律を維持する方法もまた開示され、本方法は、(a) 心不全と診断されている；(b) 症候性心房細動または心房粗動と診断されている；(c) 検査を受けて、0.40以上かつ0.50未満の左室駆出率を有することが判明している；(d) 投与の時点で洞調律である；かつ (e) 遺伝子型同定されて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。いくつかの態様において、正常な洞調律を維持することは、心房細動または心房粗動の再発までの時間を遅延させることを含む。いくつかの態様において、正常な洞調律を維持することは、新規発症または再発性の心房細動または心房粗動のリスクを軽減することを含む。
心疾患を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法もまた開示され、本方法は、患者が (a) 心不全を有する；(b) 少なくとも0.40の左室駆出率を有する；かつ (c) 遺伝子型同定されて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明していることを確認した後に、患者に有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。
患者において心疾患を処置する、予防する、またはその発生を遅延させる方法もまた開示され、本方法は、(a) 患者が少なくとも0.40の左室駆出率を伴う心不全を有することを示す1つまたは複数の検査の結果を得る段階；および (b) 段階 (a) の後に、患者に有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。いくつかの態様において、本方法は、段階 (b) の投与の前に、患者がβ1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることを示す検査の結果を得る段階をさらに含む。
心疾患を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法もまた開示され、本方法は、検査を受けて、少なくとも0.40の左室駆出率を有することが判明している患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。いくつかの態様において、心疾患は、心不全、または新規発症、再発性、もしくは進行中の心房細動、心房粗動、頻拍、もしくは心不整脈である。いくつかの態様において、患者はさらに、遺伝子型同定されて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している。いくつかの態様において、患者はさらに心不全と診断されている。いくつかの態様において、患者はさらに心房細動と診断されている。いくつかの態様において、患者は、心不全と最初に診断される2年未満前または診断された2年未満後に、心房細動と最初に診断された。いくつかの態様において、患者は、投与の12年未満前に心房細動と最初に診断され、かつ投与の12年未満前に心不全と最初に診断された。
患者において心房細動を予防するまたはその発生を遅延させる方法もまた開示され、本方法は、(a) 投与の12年未満前に心不全と最初に診断されている；(b) 投与の12年未満前に心房細動と最初に診断されている；(c) 投与の12ヵ月以内前に、検査を受けて、0.50未満の左室駆出率を有することが判明している；かつ (d) 遺伝子型同定されて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。いくつかの態様において、左室駆出率は0.40以上かつ0.50未満であるか、または0.40未満である。いくつかの態様において、患者は、心不全と最初に診断される2年以内に心房細動と最初に診断された。いくつかの態様において、患者は、心不全と最初に診断される2年未満前に心房細動と最初に診断された。いくつかの態様において、患者は、心不全と診断される前に心房細動と診断された。いくつかの態様において、患者は投与の時点で洞調律である。いくつかの態様において、患者はさらに、投与の前に、持続性もしくは発作性の心房細動と診断されているかまたはその症状を有していた。いくつかの態様において、心房細動は、心電図、心電図パッチ、電話伝送モニター、または埋め込みデバイスによって記録された。いくつかの態様において、心房細動は新たなまたは悪化した症状を引き起こした。いくつかの態様において、心不全の診断は、以下の徴候または症状のうちの1つまたは複数に基づいた：息切れ、易疲労感、発作性夜間呼吸困難、起座呼吸、および容量過負荷。いくつかの態様において、患者はさらに検査を受けて、(a) 少なくとも約100 pg/mlである、B型ナトリウム利尿ペプチドの血中濃度；(b) 少なくとも約125 pg/mlである、N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチドの血中濃度であって、患者が75歳以下である、該血中濃度；もしくは (c) 少なくとも約400 pg/mlである、N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチドの血中濃度であって、患者が75歳超である、該血中濃度、のうちの少なくとも1つを有することが判明しているか；または患者は心不全のために入院している。いくつかの態様において、B型ナトリウム利尿ペプチドの血中濃度は少なくとも約490 pg/mlであるか、またはN末端プロB型ナトリウム利尿ペプチドの血中濃度は少なくとも約3460 pg/mlであり、患者は任意の年齢である。いくつかの態様において、患者は、サクビトリルとバルサルタンの組み合わせを現在服用していないか、または患者においてB型ナトリウム利尿もしくはN末端プロB型ナトリウム利尿の血中濃度が検査された時の1ヵ月以内に、サクビトリルとバルサルタンの組み合わせを服用していない。いくつかの態様において、投与の時点で、患者は120 bpm未満の安静時心拍数を有する。いくつかの態様において、投与の時点で、患者は90～150 mmHgの収縮期血圧を有する。いくつかの態様において、本方法は、投与前に、患者が洞調律を有するようにするために電気的除細動を施与する段階をさらに含む。いくつかの態様において、患者は、処方された抗凝固剤を服用している。いくつかの態様において、患者は、1日当たり約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される。いくつかの態様において、患者は、1日当たり約0.15～5 mg/kgのブシンドロールを投与される。
患者において心疾患を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法もまた開示され、本方法は、(a) 投与の12年未満前に心不全と最初に診断されている；(b) 投与の12年未満前、かつ心不全と診断される2年未満前に、心房細動と最初に診断されている；(c) 検査を受けて、0.40以上かつ0.50未満の左室駆出率を有することが判明している；(d) 洞調律である；かつ (e) 遺伝子型同定されて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。いくつかの態様において、心疾患は、心不全、または新規発症もしくは再発性の心房細動、心房粗動、頻拍、もしくは心不整脈である。
患者において心疾患を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法もまた開示され、本方法は、患者が (a) 投与の12年未満前に心不全と最初に診断された；(b) 投与の12年未満前、かつ心不全と診断される2年未満前に、症候性心房細動と最初に診断された；(c) 投与の12ヵ月以内前に、0.40以上かつ0.50未満の左室駆出率を有した；(d) 洞調律である；かつ (e) β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることを確認した後に、患者に有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。いくつかの態様において、心疾患は、心不全、または新規発症もしくは再発性の心房細動、心房粗動、頻拍、もしくは心不整脈である。
患者において心疾患を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法もまた開示され、本方法は、(a) 投与の12年未満前に心不全と最初に診断されている；(b) 投与の12年未満前、かつ心不全と診断される2年未満前または2年未満以内に、心房細動と最初に診断されている；(c) 検査を受けて、0.40、0.45，または0.50以上の左室駆出率を有することが判明している；(d) 洞調律である；かつ (e) 遺伝子型同定されて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。いくつかの態様において、心疾患は、心不全、心房細動、心房粗動、再発性心房細動、再発性心房粗動、または新規発症心房粗動である。
心房細動を発症する患者のリスクを軽減する方法もまた開示され、本方法は、(a) 検査を受けて、少なくとも0.40の左室駆出率を有することが判明している；かつ (b) 遺伝子型同定されて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。
心房細動を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法もまた開示され、本方法は、(a) 投与の10、20、30、40、50、もしくは60日未満前、または投与の1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、もしくは12ヵ月未満前、または投与の1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、もしくは12年未満前に、心房細動と診断されている；かつ (b) 遺伝子型同定されて、β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む。
疾患または状態（例えば、心不全、心房細動、LVEF値、遺伝子型、等）を有する患者などの、患者特性が記載されている、本明細書において開示される任意の方法において、そのような方法の態様は、疾患もしくは状態を有する患者、または疾患もしくは状態と診断されている患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含み得ることが企図される。そのような方法の態様は、それに加えてまたはその代わりに、患者が疾患もしくは状態を有するかまたは疾患もしくは状態と診断されていると確認または確かめた後に、患者にブシンドロールを投与する段階を含み得ることがさらに企図される。態様はまた、それに加えてまたはその代わりに、患者が疾患または状態を有することを示すまたは示唆する検査または評価の結果を最初に得る段階、およびそのような結果を得た後にのみ、患者にブシンドロールを投与する段階を含み得ることがなおさらに企図される。
本発明の複数の態様が、本出願の全体を通して論じられる。1つの局面に関して論じられたいずれの態様も、同様に他の局面に当てはまり、その逆もまた同様である。本明細書に記載される各態様は、すべての局面に適用可能であると理解される。本明細書において論じられるいずれの態様も、いずれの方法または組成物に関しても実行することができ、その逆もまた同様であることが企図される。例えば、本明細書に記載されるある特定の態様を説明する際に、とりわけ、疾患または状態の診断からの時間、心不全と心房細動の診断の間の時間、LVEF値、LVEF検査および不整脈の検査のタイミング、ならびにブシンドロールの投与量などの値が開示されている。ある特定の疾患もしくは状態を有するまたはある特定の疾患もしくは状態と診断されているなどの様々な患者特性もまた、ある特定の態様において開示される。1つの態様の状況において論じられた値、患者特性、および他の特徴もまた、本明細書において開示される任意の他の態様に組み込まれ得ることが企図される。さらに、組成物およびキットを使用して、本明細書において開示される方法を達成することができる。
本明細書において開示されるブシンドロールを投与する段階を伴う方法の態様において、投与は、以下の効果のうちの1、2、3、4、5、6、7、8、9、10個、もしくはそれ以上（またはその中で導き出せる任意の範囲）を有する：全死因死亡のリスクの軽減；心不全による死亡のリスクの軽減；入院のリスクの軽減；心不全による入院のリスクの軽減；心不全による入院の減少；脳卒中のリスクの軽減；新規発症もしくは再発性の心房細動、心房粗動、心室頻拍、心室細動、頻拍、もしくは心不整脈のリスクの軽減；心臓アブレーションもしくは抗不整脈薬などの処置を必要とするリスクの軽減；新規発症もしくは再発性の心房細動もしくは心房粗動の発生における遅延の延長；または生活の質の改善。事象または状態のリスクの軽減が達成されるいくつかの態様において、リスクは、少なくとも5、10、15、20、25、30、35、40、45、50、55、60、65、70、75、80、85、90、または95%軽減される。入院期間の長さが短縮されるいくつかの態様において、入院期間は、少なくとも1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、もしくは30日（またはその中で導き出せる任意の範囲）だけ、またはそのような日数だけ、短縮される。
「有効量」または「治療有効量」という用語は、そのような処置を必要とする哺乳動物に投与された場合に、本明細書において定義される処置をもたらすのに十分である本開示の組成物の量を指す。この量は、処置される対象および疾患状態、対象の体重および年齢、疾患状態の重症度、選択される特定の本開示の組成物、従うべき投与計画、投与のタイミング、投与の様式、および同様のものに応じて変動し、それらはすべて当業者により容易に決定され得る。
様々な置換物のために提供される「数値」および「範囲」は、列挙される範囲内のすべての整数を包含するように意図される。
「任意の」または「任意に」という用語は、その後に記載される事象または状況が起こってもよいし、または起こらなくてもよいこと、ならびにその記載が、該事象または状況が起こる場合およびそれが起こらない場合を含むことを意味する。
本明細書で用いられる場合、「薬学的に許容される担体」または「薬学的に許容される賦形剤」は、ありとあらゆる溶媒、分散媒、コーティング、抗菌剤および抗真菌剤、等張剤および吸収遅延剤、ならびに同様のものを含む。いくつかの態様において、これらの媒体および薬剤は、薬学的に活性のある物質と組み合わせて使用することができる。任意の従来の媒体または薬剤が有効成分と不適合である場合を除いて、治療用組成物におけるその使用が企図される。補足的な有効成分を組成物中に組み込むこともできる。
「処置」または「処置する」という用語は、疾患もしくは障害を阻害すること、臨床症状の発症を停止もしくは抑制すること；疾患もしくは障害の1つもしくは複数の生理的影響を改善すること；有害事象の重症度もしくはリスクを軽減すること；疾患もしくは障害による死亡率を低下させること；疾患もしくは障害による死亡のリスクを軽減すること；疾患もしくは障害に起因する心臓アブレーションもしくは抗不整脈薬の使用などの付加的なもしくは代替の治療の必要性の低減；疾患もしくは障害と関連した新規発症もしくは再発性の心房細動、心房粗動、心室頻拍、心室細動、もしくは心不整脈のリスクの軽減；疾患もしくは障害による入院のリスクの軽減；疾患もしくは障害による入院の期間の短縮；疾患もしくは障害と関連したもしくはそれによって引き起こされる1つもしくは複数の症状もしくは障害の発生における遅延の延長；疾患もしくは障害を緩和すること；および／または疾患もしくは障害による臨床症状の退行を引き起こすことを含む、哺乳動物における疾患または障害の任意の処置を意味する。
方法は、1つまたは複数の化合物、組成物、および／または薬剤の複数回の投与を伴い得る。ある特定の態様においては、細胞または対象に耐性誘導剤が提供され、その後に、誘導された耐性の対象である組成物が投与される。本発明のある特定の態様においては、化合物、組成物、および／または薬剤が薬学的に許容される製剤中に製剤化され得ることが企図される。
特許請求の範囲および／または本明細書において「含む」という用語と共に用いられる場合の「1つの (a)」または「1つの (an)」という単語の使用は、「1つ」を意味し得るが、それはまた、「1つまたは複数」、「少なくとも1つ」、および「1つまたは2つ以上」の意味と一致する。
本出願の全体を通して、「約」という用語は、値が、その値を決定するために用いられたデバイスまたは方法に関する誤差の標準偏差を含むことを示すために用いられる。
特許請求の範囲における「または」という用語の使用は、代替物のみを指すように明記されている場合、または代替物が相互に排他的である場合を除いて、「および／または」を意味するために用いられるが、本開示は代替物のみならびに「および／または」を指す定義を支持する。「または」という用語を用いて記載されたいかなるものもまた、具体的に除外され得ることも企図される。
本明細書および特許請求の範囲において用いられる場合、「含む (comprising)」（ならびに「含む (comprise)」および「含む (comprises)」などの、含む (comprising) の任意の形態）、「有する (having)」（ならびに「有する (have)」および「有する (has)」などの、有する (having) の任意の形態）、「含む (including)」（ならびに「含む (includes)」および「含む (include)」などの、含む (including) の任意の形態）、または「含有する (containing)」（ならびに「含有する (contains)」および「含有する (contain)」などの、含有する (containing) の任意の形態）という単語は、包括的または非制限的であり、付加的な列挙されていない要素も方法段階も除外しない。「含む (comprising)」という用語の文脈において記載される態様はまた、「～からなる」または「本質的に～からなる」という用語の文脈においても実行され得ることが企図される。組成物および方法は、本明細書の全体を通して開示される特定の要素、組成物、方法段階、等「を含む」、「から本質的になる」、または「からなる」ことができる。
本明細書に記載される任意の方法または組成物を、本明細書に記載される任意の他の方法または組成物に関して実行できること、および異なる態様を組み合わせることができることが企図される。
1つまたは複数の組成物の使用は、本明細書に記載される方法に基づいて採用され得る。他の態様は、本出願の全体を通して論じられる。本開示の1つの局面に関して論じられたいずれの態様も、同様に本開示の他の局面に当てはまり、その逆もまた同様である。実施例の項に記載される態様は、本明細書に記載される技術のすべての局面に適用可能である態様であると理解される。
本発明のその他の目的、特徴、および利点は、以下の詳細な説明から明らかになるであろう。しかしながら、本発明の精神および範囲の範囲内の様々な変更および修正が、この詳細な説明から当業者に明らかとなると考えられるため、詳細な説明および具体例は、本発明の好ましい態様を示しながら、例示として与えられているに過ぎないことが理解されるべきである。
[本発明1001]
心房細動を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法であって、
(a) 検査を受けて、少なくとも0.40の左室駆出率を有することが判明している；かつ
(b) 遺伝子型同定されて、β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している
患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む、前記方法。
[本発明1002]
心房細動が新規発症心房細動である、本発明1001の方法。
[本発明1003]
心房細動が再発性心房細動である、本発明1001または1002の方法。
[本発明1004]
患者が検査を受けて、少なくとも0.45、0.50、0.55、または0.60の左室駆出率を有することが判明している、本発明1001～1003のいずれかの方法。
[本発明1005]
左室駆出率の検査が投与の12ヵ月未満前に行われた、本発明1001～1004のいずれかの方法。
[本発明1006]
患者がさらに心不全と診断されている、本発明1001～1005のいずれかの方法。
[本発明1007]
患者が、投与の12年未満前に心不全と最初に診断された、本発明1006の方法。
[本発明1008]
患者がさらに心房細動と診断されている、本発明1001～1007のいずれかの方法。
[本発明1009]
患者が、投与の12年未満前に心房細動と最初に診断された、本発明1008の方法。
[本発明1010]
患者が、心不全と最初に診断される2年未満前または2年未満後に、心房細動と最初に診断された、本発明1008または1009の方法。
[本発明1011]
患者がさらに、投与の時点または投与の1日未満前に、検査を受けて洞調律であることが判明している、本発明1001～1010のいずれかの方法。
[本発明1012]
患者が、1日当たり約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1001～1011のいずれかの方法。
[本発明1013]
患者が、1日当たり約0.15～5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1001～1012のいずれかの方法。
[本発明1014]
患者において心房細動を処置する、予防する、またはその発生を遅延させる方法であって、
(a) 患者が少なくとも0.40の左室駆出率を有することを示す検査の結果を得る段階；および
(b) 段階 (a) の後に、患者に有効量のブシンドロールを投与する段階
を含む、前記方法。
[本発明1015]
患者がさらに、段階 (b) の投与の前に、遺伝子型同定されて、β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している、本発明1014の方法。
[本発明1016]
心房細動を処置する、予防する、またはその発生を遅延させる方法であって、患者が
(a) 少なくとも0.40の左室駆出率を有する；かつ
(b) β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性である
ことを確認した後に、患者に有効量のブシンドロールを投与する段階を含む、前記方法。
[本発明1017]
心不全を処置する方法であって、
(a) 検査を受けて、少なくとも0.40の左室駆出率を有することが判明している；かつ
(b) 遺伝子型同定されて、β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している
患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む、前記方法。
[本発明1018]
患者がさらに、投与の12年未満前に心不全と最初に診断されている、本発明1017の方法。
[本発明1019]
患者がさらに、投与の12年未満前、かつ心不全と最初に診断される2年未満前または2年未満後に、心房細動と最初に診断されている、本発明1017または1018の方法。
[本発明1020]
再発性または新規発症の心房粗動を処置する、予防する、またはその発生を遅延させる方法であって、
(a) 検査を受けて、少なくとも0.40の左室駆出率を有することが判明している；かつ
(b) 遺伝子型同定されて、β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している
患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む、前記方法。
[本発明1021]
患者がさらに、投与の12年未満前に心不全と最初に診断されている、本発明1020の方法。
[本発明1022]
患者がさらに、投与の12年未満前、かつ心不全と最初に診断される2年未満前または2年未満後に、心房細動と最初に診断されている、本発明1020または1021の方法。
[本発明1023]
再発性または新規発症の心不整脈を処置する、予防する、またはその発生を遅延させる方法であって、
(a) 検査を受けて、少なくとも0.40の左室駆出率を有することが判明している；かつ
(b) 遺伝子型同定されて、β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している
患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む、前記方法。
[本発明1024]
患者がさらに、投与の12年未満前に心不全と最初に診断されている、本発明1023の方法。
[本発明1025]
患者がさらに、投与の12年未満前、かつ心不全と最初に診断される2年未満前または2年未満後に、心房細動と最初に診断されている、本発明1023または1024の方法。
[本発明1026]
正常な洞調律を維持する方法であって、
(a) 検査を受けて、少なくとも0.40の左室駆出率を有することが判明している；かつ
(b) 遺伝子型同定されて、β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している
患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む、前記方法。
[本発明1027]
正常な洞調律を維持する方法であって、
(a) 心不全と診断されている；
(b) 症候性心房細動または心房粗動と診断されている；
(c) 検査を受けて、0.40以上かつ0.50未満の左室駆出率を有することが判明している；
(d) 投与の時点で洞調律である；かつ
(e)遺伝子型同定されて、 β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している
患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む、前記方法。
[本発明1028]
心疾患を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法であって、
(a) 心不全と診断されている；
(b) 検査を受けて、少なくとも0.40の左室駆出率を有することが判明している；かつ
(c) 遺伝子型同定されて、β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している
患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む、前記方法。
[本発明1029]
心疾患が、心不全、または新規発症、再発性、もしくは進行中の心房細動、心房粗動、頻拍、もしくは心不整脈である、本発明1028の方法。
[本発明1030]
患者が検査を受けて、少なくとも0.45、0.50、0.55、または0.60の左室駆出率を有することが判明している、本発明1028または1029の方法。
[本発明1031]
患者が、投与の12年未満前に心不全と最初に診断された、本発明1028～1030のいずれかの方法。
[本発明1032]
患者が、投与の12年未満前に心不全を最初に発症した、本発明1028～1031のいずれかの方法。
[本発明1033]
左室駆出率の検査が投与の12ヵ月未満前に行われた、本発明1028～1032のいずれかの方法。
[本発明1034]
患者がさらに心房細動と診断されている、本発明1028～1033のいずれかの方法。
[本発明1035]
患者が、投与の12年未満前に心房細動と最初に診断された、本発明1034の方法。
[本発明1036]
患者が、心不全と最初に診断される2年未満前または2年未満後に、心房細動と最初に診断された、本発明1034または1035の方法。
[本発明1037]
患者が、投与の12年未満前に心房細動を最初に発症した、本発明1034～1036のいずれかの方法。
[本発明1038]
患者が投与の時点で洞調律である、本発明1028～1037のいずれかの方法。
[本発明1039]
患者が、1日当たり約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1028～1038のいずれかの方法。
[本発明1040]
患者が、1日当たり約0.15～5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1028～1039のいずれかの方法。
[本発明1041]
心疾患を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法であって、患者が
(a) 心不全を有する；
(b) 少なくとも0.40の左室駆出率を有する；かつ
(c) 遺伝子型同定されて、β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している
ことを確認した後に、患者に有効量のブシンドロールを投与する段階を含む、前記方法。
[本発明1042]
患者において心疾患を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法であって、
(a) 患者が少なくとも0.40の左室駆出率を伴う心不全を有することを示す1つまたは複数の検査の結果を得る段階；および
(b) 段階 (a) の後に、患者に有効量のブシンドロールを投与する段階
を含む、前記方法。
[本発明1043]
段階 (b) の投与の前に、患者がβ 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることを示す検査の結果を得る段階をさらに含む、本発明1042の方法。
[本発明1044]
心疾患を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法であって、検査を受けて、少なくとも0.40の左室駆出率を有することが判明している患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む、前記方法。
[本発明1045]
心疾患が、心不全、または新規発症、再発性、もしくは進行中の心房細動、心房粗動、頻拍、もしくは心不整脈である、本発明1044の方法。
[本発明1046]
患者がさらに、遺伝子型同定されて、β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している、本発明1044または1045の方法。
[本発明1047]
患者がさらに心不全と診断されている、本発明1044～1046のいずれかの方法。
[本発明1048]
患者がさらに心房細動と診断されている、本発明1044～1047のいずれかの方法。
[本発明1049]
患者が、心不全と最初に診断される2年未満前または2年未満後に、心房細動と最初に診断された、本発明1048の方法。
[本発明1050]
患者が、投与の12年未満前に心房細動と最初に診断され、かつ投与の12年未満前に心不全と最初に診断された、本発明1048または1049の方法。
[本発明1051]
患者において心房細動を予防するまたはその発生を遅延させる方法であって、
(a) 投与の12年未満前に心不全と最初に診断されている；
(b) 投与の12年未満前に心房細動と最初に診断されている；
(c) 投与の12ヵ月以内前に、検査を受けて、0.50未満の左室駆出率を有することが判明している；かつ
(d) 遺伝子型同定されて、β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している
患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む、前記方法。
[本発明1052]
左室駆出率が0.40以上かつ0.50未満である、本発明1051の方法。
[本発明1053]
患者が、心不全と最初に診断される2年未満前に心房細動と最初に診断された、本発明1051または1052の方法。
[本発明1054]
患者が、心不全と診断される前に心房細動と診断された、本発明1053の方法。
[本発明1055]
患者が投与の時点で洞調律である、本発明1051～1054のいずれかの方法。
[本発明1056]
患者がさらに、投与の前に、持続性もしくは発作性の心房細動と診断されているかまたはその症状を有していた、本発明1051～1055のいずれかの方法。
[本発明1057]
心房細動が、心電図、心電図パッチ、電話伝送モニター、または埋め込みデバイスによって記録された、本発明1056の方法。
[本発明1058]
心房細動が新たなまたは悪化する症状を引き起こした、本発明1056または1057の方法。
[本発明1059]
心不全の診断が、以下の徴候または症状：息切れ、易疲労感、発作性夜間呼吸困難、起座呼吸、および容量過負荷のうちの1つまたは複数に基づいた、本発明1051～1058のいずれかの方法。
[本発明1060]
患者がさらに検査を受けて、
(a) 少なくとも100 pg/mlである、B型ナトリウム利尿ペプチドの血中濃度；
(b) 少なくとも125 pg/mlである、N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチドの血中濃度であって、患者が75歳以下である、該血中濃度；もしくは
(c) 少なくとも400 pg/mlのN末端プロB型ナトリウム利尿ペプチドの血中濃度であって、患者が75歳超である、該血中濃度
のうちの少なくとも1つを有することが判明しているか；または
患者が心不全のために入院している、
本発明1051～1059のいずれかの方法。
[本発明1061]
B型ナトリウム利尿ペプチドの血中濃度が少なくとも490 pg/mlであるか、またはN末端プロB型ナトリウム利尿ペプチドの血中濃度が少なくとも3460 pg/mlであり、患者が任意の年齢である、本発明1060の方法。
[本発明1062]
患者が、サクビトリルとバルサルタンの組み合わせを現在服用していないか、または患者においてB型ナトリウム利尿もしくはN末端プロB型ナトリウム利尿の血中濃度が検査された時の1ヵ月以内に、サクビトリルとバルサルタンの組み合わせを服用していない、本発明1060または1061の方法。
[本発明1063]
投与の時点で、患者が120 bpm未満の安静時心拍数を有する、本発明1051～1062のいずれかの方法。
[本発明1064]
投与の時点で、患者が90～150 mmHgの収縮期血圧を有する、本発明1051～1063のいずれかの方法。
[本発明1065]
投与前に、患者が洞調律を有するようにするために電気的除細動を施与する段階をさらに含む、本発明1051～1064のいずれかの方法。
[本発明1066]
患者が、処方された抗凝固剤を服用している、本発明1051～1065のいずれかの方法。
[本発明1067]
患者が、1日当たり約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1051～1066のいずれかの方法。
[本発明1068]
患者が、1日当たり約0.15～5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1051～1067のいずれかの方法。
[本発明1069]
患者において心疾患を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法であって、
(a) 投与の12年未満前に心不全と最初に診断されている；
(b) 投与の12年未満前、かつ心不全と診断される2年未満前に、心房細動と最初に診断されている；
(c) 検査を受けて、0.40以上かつ0.50未満の左室駆出率を有することが判明している；
(d) 洞調律である；かつ
(e) 遺伝子型同定されて、β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している
患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む、前記方法。
[本発明1070]
心疾患が、心不全、または新規発症もしくは再発性の心房細動、心房粗動、頻拍、もしくは心不整脈である、本発明1069の方法。
[本発明1071]
患者において心疾患を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法であって、患者が
(a) 投与の12年未満前に心不全と最初に診断された；
(b) 投与の12年未満前、かつ心不全と診断される2年未満前に、症候性心房細動と最初に診断された；
(c) 投与の12ヵ月以内前に、0.40以上かつ0.50未満の左室駆出率を有した；
(d) 洞調律である；かつ
(e) β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性である
ことを確認した後に、患者に有効量のブシンドロールを投与する段階を含む、前記方法。
[本発明1072]
心疾患が、心不全、または新規発症もしくは再発性の心房細動、心房粗動、頻拍、もしくは心不整脈である、本発明1071の方法。
[本発明1073]
患者において心疾患を処置する、予防する、その発生を遅延させる、またはそのリスクを軽減する方法であって、
(a) 投与の12年未満前に心不全と最初に診断されている；
(b) 投与の12年未満前、かつ心不全と診断される2年未満前に、心房細動と最初に診断されている；
(c) 検査を受けて、0.40、0.45，または0.50以上の左室駆出率を有することが判明している；
(d) 洞調律である；かつ
(e) 遺伝子型同定されて、β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している
患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む、前記方法。
[本発明1074]
心疾患が、心不全、心房細動、心房粗動、再発性心房細動、再発性心房粗動、または新規発症心房粗動である、本発明1071の方法。
[本発明1075]
心房細動を発症する患者のリスクを軽減する方法であって、
(a) 検査を受けて、少なくとも0.40の左室駆出率を有することが判明している；かつ
(b) 遺伝子型同定されて、β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であることが判明している
患者に、有効量のブシンドロールを投与する段階を含む、前記方法。
[本発明1076]
ブシンドロールを用いて心不全における心房細動を処置するための方法であって、ブシンドロールを含む組成物を投与される前に、少なくとも一方の対立遺伝子における少なくとも1つのCYP2D6多型について遺伝子型同定されている患者に、ブシンドロールを含む組成物を投与する段階を含み、該患者がまた、検査を受けて、β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であると確認されている、前記方法。
[本発明1077]
患者が、心房細動と診断されたことがあるかもしくは現在診断されている、またはその症状を有する、本発明1076の方法。
[本発明1078]
患者が、ブシンドロールを投与されるまたは心不全と診断される30日以下前に心房細動と診断されている、本発明1077の方法。
[本発明1079]
患者が低下したLVEFを有し、LVEFが0.40以下または0.41～0.49である、本発明1076の方法。
[本発明1080]
患者が2つのCYP2D6対立遺伝子について遺伝子型同定されている、本発明1076～1079のいずれかの方法。
[本発明1081]
患者が、以下のCYP2D6遺伝子型： * 1、 * 2、 * 3、 * 4、 * 5、 * 6、 * 7、 * 8、 * 9、 * 10、 * 11、 * 15、 * 17、 * 29、 * 35、または * 41のうちの1つまたは複数について遺伝子型同定されている、本発明1076～1079のいずれかの方法。
[本発明1082]
患者が、以下のCYP2D6遺伝子型： * 1、 * 2、 * 3、 * 4、 * 5、 * 6、 * 7、 * 8、 * 9、 * 10、 * 11、 * 15、 * 17、 * 29、 * 35、または * 41のうちの5つまたはそれ以上について遺伝子型同定されている、本発明1081の方法。
[本発明1083]
患者が、以下のCYP2D6遺伝子型： * 1、 * 2、 * 3、 * 4、 * 5、 * 6、 * 7、 * 8、 * 9、 * 10、 * 11、 * 15、 * 17、 * 29、 * 35、または * 41のすべてについて遺伝子型同定されている、本発明1082の方法。
[本発明1084]
患者がCYP2D6重複遺伝子について遺伝子型同定される、本発明1076～1083のいずれかの方法。
[本発明1085]
患者が、CYP2D6遺伝子型同定に基づいて高代謝者（extensive metabolizer）であると判定される、本発明1076～1084のいずれかの方法。
[本発明1086]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1085の方法。
[本発明1087]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1085または1086の方法。
[本発明1088]
患者が、CYP2D6遺伝子型同定に基づいて超代謝者（ultra metabolizer）であると判定される、本発明1076～1084のいずれかの方法。
[本発明1089]
患者が、1日に約12.5～200 mgまたはそれを上回るブシンドロールを投与される、本発明1088の方法。
[本発明1090]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1088または1089の方法。
[本発明1091]
患者が、CYP2D6遺伝子型同定に基づいて中間代謝者であると判定される、本発明1076～1084のいずれかの方法。
[本発明1092]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1091の方法。
[本発明1093]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1091または1092の方法。
[本発明1094]
患者が、mg／日またはmg／kg／日ベースで、超代謝者または高代謝者に投与される用量よりも少ない用量のブシンドロールを投与される、本発明1091または1092の方法。
[本発明1095]
患者が、CYP2D6遺伝子型同定に基づいて低代謝者であると判定される、本発明1076～1084のいずれかの方法。
[本発明1096]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1095の方法。
[本発明1097]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1095または1096の方法。
[本発明1098]
患者が、mg／日またはmg／kg／日ベースで、超代謝者もしくは高代謝者に、または中間代謝者に投与される用量よりも少ない用量のブシンドロールを投与される、本発明1095または1096の方法。
[本発明1099]
患者が、一方または両方のCYP2D6対立遺伝子において、以下のCYP2D6遺伝子型： * 2、 * 3、 * 4、 * 5、 * 6、 * 7、 * 8、 * 9、 * 10、 * 11、 * 15、 * 17、 * 29、 * 35、および * 41のいずれかを有さないとして遺伝子型同定されている、本発明1076～1088のいずれかの方法。
[本発明1100]
患者が、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において * 1について遺伝子型同定されている、本発明1076～1088のいずれかの方法。
[本発明1101]
患者がCYP2D6重複について遺伝子型同定されている、本発明1099または1100の方法。
[本発明1102]
患者が、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 1に基づいて、高代謝者として同定される、本発明1100または1101の方法。
[本発明1103]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよびCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 1に基づいて、超代謝者として同定される、本発明1100または1101の方法。
[本発明1104]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1102または1103の方法。
[本発明1105]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1102または1103の方法。
[本発明1106]
患者が、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において * 2について遺伝子型同定されている、本発明1076～1088のいずれかの方法。
[本発明1107]
患者がCYP2D6重複について遺伝子型同定されている、本発明1106の方法。
[本発明1108]
患者が、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 2に基づいて、高代謝者として同定される、本発明1106または1107の方法。
[本発明1109]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよびCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 2に基づいて、超代謝者として同定される、本発明1106または1107の方法。
[本発明1110]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1108または1109の方法。
[本発明1111]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1108または1109の方法。
[本発明1112]
患者が、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において * 35について遺伝子型同定されている、本発明1076～1088のいずれかの方法。
[本発明1113]
患者がCYP2D6重複について遺伝子型同定されている、本発明1112の方法。
[本発明1114]
患者が、一方もしくは両方のCYP2D6対立遺伝子および／またはCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 35に基づいて、高代謝者として同定される、本発明1112または1113の方法。
[本発明1115]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよびCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 35に基づいて、超代謝者として同定される、本発明1112または1113の方法。
[本発明1116]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1114または1115の方法。
[本発明1117]
患者が、1日当たり1.5 mg/kgまたはそれを上回るブシンドロールを投与される、本発明1114または1115の方法。
[本発明1118]
患者が、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において * 9について遺伝子型同定されている、本発明1076～1088のいずれかの方法。
[本発明1119]
患者がCYP2D6重複について遺伝子型同定されている、本発明1118の方法。
[本発明1120]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよびCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 9に基づいて、高／中間代謝者として同定される、本発明1118または1119の方法。
[本発明1121]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 9に基づいて、中間代謝者として同定される、本発明1118または1119の方法。
[本発明1122]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1120または1121の方法。
[本発明1123]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1120または1121の方法。
[本発明1124]
患者が、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において * 10について遺伝子型同定されている、本発明1076～1088のいずれかの方法。
[本発明1125]
患者がCYP2D6重複について遺伝子型同定されている、本発明1124の方法。
[本発明1126]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよびCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 10に基づいて、高／中間代謝者として同定される、本発明1124または1125の方法。
[本発明1127]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 10に基づいて、中間代謝者として同定される、本発明1124または1125の方法。
[本発明1128]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1126または1127の方法。
[本発明1129]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1126または1127の方法。
[本発明1130]
患者が、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において * 17について遺伝子型同定されている、本発明1076～1088のいずれかの方法。
[本発明1131]
患者がCYP2D6重複について遺伝子型同定されている、本発明1130の方法。
[本発明1132]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよびCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 17に基づいて、高／中間代謝者として同定される、本発明1130または1131の方法。
[本発明1133]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 17に基づいて、中間代謝者として同定される、本発明1130または1131の方法。
[本発明1134]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1132または1133の方法。
[本発明1135]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1132または1133の方法。
[本発明1136]
患者が、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において * 29について遺伝子型同定されている、本発明1076～1088のいずれかの方法。
[本発明1137]
患者がCYP2D6重複について遺伝子型同定されている、本発明1136の方法。
[本発明1138]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよびCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 29に基づいて、高／中間代謝者として同定される、本発明1136または1137の方法。
[本発明1139]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 29に基づいて、中間代謝者として同定される、本発明1136または1137の方法。
[本発明1140]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1138または1139の方法。
[本発明1141]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1138または1139の方法。
[本発明1142]
患者が、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において * 41について遺伝子型同定されている、本発明1076～1088のいずれかの方法。
[本発明1143]
患者がCYP2D6重複について遺伝子型同定されている、本発明1142の方法。
[本発明1144]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよびCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 41に基づいて、高／中間代謝者として同定される、本発明1142または1143の方法。
[本発明1145]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 41に基づいて、中間代謝者として同定される、本発明1142または1143の方法。
[本発明1146]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1144または1145の方法。
[本発明1147]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1144または1145の方法。
[本発明1148]
患者が、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において * 3について遺伝子型同定されている、本発明1076～1088のいずれかの方法。
[本発明1149]
患者がCYP2D6重複について遺伝子型同定されている、本発明1148の方法。
[本発明1150]
患者が、一方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 3に基づいて、中間代謝者として同定される、本発明1148または1149の方法。
[本発明1151]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 3に基づいて、低代謝者として同定される、本発明1148または1149の方法。
[本発明1152]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1148または1149の方法。
[本発明1153]
患者が、1日当たり0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1148または1149の方法。
[本発明1154]
患者が、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において * 4について遺伝子型同定されている、本発明1076～1088のいずれかの方法。
[本発明1155]
患者がCYP2D6重複について遺伝子型同定されている、本発明1154の方法。
[本発明1156]
患者が、一方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 4に基づいて、中間代謝者として同定される、本発明1154または1155の方法。
[本発明1157]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 4に基づいて、低代謝者として同定される、本発明1154または1155の方法。
[本発明1158]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1156または1157の方法。
[本発明1159]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1156または1157の方法。
[本発明1160]
患者が、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において * 5について遺伝子型同定されている、本発明1076～1088のいずれかの方法。
[本発明1161]
患者がCYP2D6重複について遺伝子型同定されている、本発明1160の方法。
[本発明1162]
患者が、一方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 5に基づいて、中間代謝者として同定される、本発明1160または1161の方法。
[本発明1163]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 5に基づいて、低代謝者として同定される、本発明1160または1161の方法。
[本発明1164]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1162または1163の方法。
[本発明1165]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1162または1163の方法。
[本発明1166]
患者が、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において * 6について遺伝子型同定されている、本発明1076～1088のいずれかの方法。
[本発明1167]
患者がCYP2D6重複について遺伝子型同定されている、本発明1166の方法。
[本発明1168]
患者が、一方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 6に基づいて、中間代謝者として同定される、本発明1166または1167の方法。
[本発明1169]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 6に基づいて、低代謝者として同定される、本発明1166または1167の方法。
[本発明1170]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1168または1169の方法。
[本発明1171]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1168または1169の方法。
[本発明1172]
患者が、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において * 7について遺伝子型同定されている、本発明1076～1088のいずれかの方法。
[本発明1173]
患者がCYP2D6重複について遺伝子型同定されている、本発明1172の方法。
[本発明1174]
患者が、一方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 7に基づいて、中間代謝者として同定される、本発明1172または1173の方法。
[本発明1175]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 7に基づいて、低代謝者として同定される、本発明1172または1173の方法。
[本発明1176]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1174または1175の方法。
[本発明1177]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1174または1175の方法。
[本発明1178]
患者が、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において * 8について遺伝子型同定されている、本発明1076～1088のいずれかの方法。
[本発明1179]
患者がCYP2D6重複について遺伝子型同定されている、本発明1178の方法。
[本発明1180]
患者が、一方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 8に基づいて、中間代謝者として同定される、本発明1178または1179の方法。
[本発明1181]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 8に基づいて、低代謝者として同定される、本発明1178または1179の方法。
[本発明1182]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1180または1181の方法。
[本発明1183]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1180または1181の方法。
[本発明1184]
患者が、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において * 11について遺伝子型同定されている、本発明1076～1088のいずれかの方法。
[本発明1185]
患者がCYP2D6重複について遺伝子型同定されている、本発明1184の方法。
[本発明1186]
患者が、一方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 11に基づいて、中間代謝者として同定される、本発明1184または1185の方法。
[本発明1187]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 11に基づいて、低代謝者として同定される、本発明1184または1185の方法。
[本発明1188]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1186または1187の方法。
[本発明1189]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1186または1187の方法。
[本発明1190]
患者が、CYP2D6の一方または両方の対立遺伝子において * 15について遺伝子型同定されている、本発明1076～1088のいずれかの方法。
[本発明1191]
患者がCYP2D6重複について遺伝子型同定されている、本発明1190の方法。
[本発明1192]
患者が、一方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 11に基づいて、中間代謝者として同定される、本発明1190または1191の方法。
[本発明1193]
患者が、両方のCYP2D6対立遺伝子におけるおよび任意にCYP2D6重複遺伝子における遺伝子型 * 11に基づいて、低代謝者として同定される、本発明1190または1191の方法。
[本発明1194]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1192または1193の方法。
[本発明1195]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1192または1193の方法。
[本発明1196]
遺伝子型同定が、配列決定、核酸増幅、ハイブリダイゼーション、および／もしくは転写、またはそれらの組み合わせを含む、本発明1076～1195のいずれかの方法。
[本発明1197]
前記組成物が、組成物中のブシンドロールの重量で少なくとも99:1の比率のS-ブシンドロールとR-ブシンドロールを含む、本発明1076～1196のいずれかの方法。
[本発明1198]
ブシンドロールを用いて心不全における心房細動を処置するための方法であって、ブシンドロールを含む組成物を投与される前に、両方のCYP2D6対立遺伝子における複数の多型について遺伝子型同定されている患者に、ブシンドロールを含む組成物を投与する段階を含み、該患者がまた、検査を受けて、β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であると確認されており、CYP2D6における複数の多型が、遺伝子型 * 1、 * 2、 * 3、 * 4、 * 5、 * 6、 * 7、 * 8、 * 9、 * 10、 * 11、 * 15、 * 17、 * 29、 * 35、および * 41を含む、前記方法。
[本発明1199]
患者における心房細動を伴う心不全を処置するためのブシンドロールの投与量を決定するための方法であって、患者がCYP2D6遺伝子の一方または両方の対立遺伝子におけるおよび任意に重複CYP2D6遺伝子における1つまたは複数の多型について遺伝子型同定された後に、ブシンドロールを含む組成物を患者に投与する段階を含み、該患者がまた、検査を受けて、β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であると確認されている、前記方法。
[本発明1200]
患者が2つのCYP2D6対立遺伝子について遺伝子型同定されている、本発明1199の方法。
[本発明1201]
患者が、以下のCYP2D6遺伝子型： * 1、 * 2、 * 3、 * 4、 * 5、 * 6、 * 7、 * 8、 * 9、 * 10、 * 11、 * 15、 * 17、 * 29、 * 35、または * 41のうちの1つまたは複数について遺伝子型同定されている、本発明1199の方法。
[本発明1202]
患者が、以下のCYP2D6遺伝子型： * 1、 * 2、 * 3、 * 4、 * 5、 * 6、 * 7、 * 8、 * 9、 * 10、 * 11、 * 15、 * 17、 * 29、 * 35、または * 41のうちの5つまたはそれ以上について遺伝子型同定されている、本発明1201の方法。
[本発明1203]
患者が、以下のCYP2D6遺伝子型： * 1、 * 2、 * 3、 * 4、 * 5、 * 6、 * 7、 * 8、 * 9、 * 10、 * 11、 * 15、 * 17、 * 29、 * 35、または * 41のすべてについて遺伝子型同定されている、本発明1202の方法。
[本発明1204]
患者がCYP2D6重複遺伝子について遺伝子型同定される、本発明1199～1203のいずれかの方法。
[本発明1205]
患者が、CYP2D6遺伝子型同定に基づいて高代謝者であると判定される、本発明1199～1204のいずれかの方法。
[本発明1206]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1205の方法。
[本発明1207]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1205または1206の方法。
[本発明1208]
患者が、CYP2D6遺伝子型同定に基づいて超代謝者であると判定される、本発明1199～1204のいずれかの方法。
[本発明1209]
患者が、1日に約12.5～200 mgまたはそれを上回るブシンドロールを投与される、本発明1208の方法。
[本発明1210]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1208または1209の方法。
[本発明1211]
患者が、CYP2D6遺伝子型同定に基づいて中間代謝者であると判定される、本発明1199～1204のいずれかの方法。
[本発明1212]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1211の方法。
[本発明1213]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1211または1212の方法。
[本発明1214]
患者が、mg／日またはmg／kg／日ベースで、超代謝者または高代謝者に投与される用量よりも少ない用量のブシンドロールを投与される、本発明1211または1212の方法。
[本発明1215]
患者が、CYP2D6遺伝子型同定に基づいて低代謝者であると判定される、本発明1199～1204のいずれかの方法。
[本発明1216]
患者が、1日に約12.5～200 mgのブシンドロールを投与される、本発明1215の方法。
[本発明1217]
患者が、1日当たり約0.15～2.5 mg/kgのブシンドロールを投与される、本発明1215または1216の方法。
[本発明1218]
患者が、mg／日またはmg／kg／日ベースで、超代謝者もしくは高代謝者に、または中間代謝者に投与される用量よりも少ない用量のブシンドロールを投与される、本発明1215または1216の方法。
[本発明1219]
患者が、一方または両方のCYP2D6対立遺伝子において、以下のCYP2D6遺伝子型： * 2、 * 3、 * 4、 * 5、 * 6、 * 7、 * 8、 * 9、 * 10、 * 11、 * 15、 * 17、 * 29、 * 35、および * 41のいずれかを有さないとして遺伝子型同定されている、本発明1199～1208のいずれかの方法。
[本発明1220]
患者が、心房細動と診断されているかまたはその症状を有する、本発明1199～1219のいずれかの方法。
[本発明1221]
患者が、ブシンドロールを投与されるまたは心不全と診断される30日以下前に心房細動と診断されている、本発明1220の方法。
[本発明1222]
患者が低下したLVEFを有し、LVEFが0.40以下または0.41～0.49である、本発明1199～1221のいずれかの方法。
[本発明1223]
CYP2D6における1つまたは複数の多型について遺伝子型同定された患者における心房細動を伴う心不全の処置のためのブシンドロールの使用であって、患者がβ 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であると確認されている、前記使用。
[本発明1224]
心不全患者を処置するための方法であって、< 0.40であるLVEFを測定後の患者、または≧0.40であるLVEFを測定後の患者に、しかし該患者が心不全を呈する29日以下前に心房細動を呈したと確認した後に、ブシンドロールを含む有効量の組成物を投与する段階を含む、前記方法。
[本発明1225]
患者が、≧0.40のLVEFを有すると測定され、かつ心不全を呈する29日以下前に心房細動を呈したと確認されている、本発明1224の方法。
[本発明1226]
患者がまた、検査を受けて、β 1 AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であると確認されている、本発明1224の方法。
[本発明1227]
患者からの生体試料が、CYP2D6活性についてアッセイされている、または1つもしくは複数の多型について遺伝子型同定されている、本発明1224～1226のいずれかの方法。
[本発明1228]
心不全を伴う心房細動について患者を処置するための方法であって、患者が
a) β 1 アドレナリン受容体 (β 1 AR) 遺伝子においてホモ接合性Arg389であると確認された後；
b) CYP2D6遺伝子の両方の対立遺伝子におけるおよび任意の重複CYP2D6遺伝子における1つまたは複数の多型について遺伝子型同定された後；
c) LVEFについて測定されて、i) <0.40、またはii) ≧0.40のいずれかであると確認された後であるが、患者が心不全を呈する29日以下前に心房細動を呈したと確認した後
に、ブシンドロールを含む有効量の組成物を患者に投与する段階を含む、前記方法。
以下の図面は本明細書の一部を形成し、本発明のある特定の局面をさらに実証するために含めるものである。本発明は、本明細書において提示された具体的態様の詳細な説明と併せてこれらの図面の1つまたは複数を参照することにより、よりよく理解することができる。
ADRB1 Arg389Arg遺伝子型を有するHFrEF患者における再発性心房細動の予防の、ブシンドロール対Toprol-XLの「シームレス」第2b相→第3相アダプティブデザイン優越性試験である、GENETIC-AFの設計。患者は、試験の0日目にECVを実施した後、または過去180日以内にAFエピソードの病歴があるという定義で、再発性AFのリスクが高かった。第2b相段階では250名の評価可能な患者を対象とし、第3相段階では、追加の370名の患者を登録し（620名）、主要事象を330件とする。 GENETIC-AFにおける主要な操作事象のスケジュール。 任意の再発性AF/AFLまたはACMまでの時間の第2相プライマリーエンドポイントのベイジアンモデリングに基づく成功の予測的確率である、事前に指定された閾値の境界。 第2相プライマリーエンドポイント：4Aでは、コホート全体、および共変量調整済みハザード比、未調整 = 0.96（0.69、1.33）、p = 0.80；4Bでは、米国無作為化患者、および共変量調整済みハザード比、未調整 = 0.77（0.48、1.22）、p＝0.27）。 任意のAF/AFLまたはACMまでの時間に対する効果の、国別の不均一性：5A. 米国、5B. カナダ、5C. ハンガリー、5D. ハンガリーを除外したヨーロッパ。図におけるハザード比は共変量調整済みである；未調整のハザード比は：5A. 米国 0.77（0.48、1.22）；5B. カナダ 1.42（0.72、2.79）；5C. ハンガリー 3.57（0.99、12.9）；5D. ハンガリーを除外したヨーロッパ 0.50（0.21、1.21）である。 6A. 第2相プライマリーエンドポイント（すべてのAF/AFL（無症候性および症候性）またはACM）、コホート全体、共変量調整済み。6B. コホート全体における症候性AF/AFLまたはACMの第3相プライマリーエンドポイント、共変量調整済み。 AFBサブ研究における患者 (7A) および米国AFBコホート (7B) の、埋め込みデバイスを用いた連続モニタリングに基づくAF/AFL/ACM事象までの時間。 8A. AFBコホート全体（n = 69）および8B. 米国患者（n = 42）における、AFBサブ研究エンドポイント 対 臨床的／ECG検出によるエンドポイント。 GENETIC-AFにおける6週間隔のAFB。9A. 打ち切りなし。9B. a) 電気的除細動 (n = 28)、b) カテーテルアブレーション (n = 5)、c) クラスIII AAD（ドフェチリド、アミオダロン、ソタロール）(n = 26) からなるAF処置の時点で、または被験薬の永久中止 (n = 6) のために打ち切られたデータ。 10A. コホート全体、および10B. 米国無作為化患者における、LVEF≧0.39およびDTRI≦-30日である患者の除外。図面におけるハザード比は共変量未調整である。 11A. LVEF≦0.35、平均値0.27を有する米国GENETIC-AF患者（複合エンドポイントの構成要素は、(N) AF/AFL 64件、追跡開始時のECVの失敗 9件、ACM 3件である）；11B. LVEF≦0.35、平均値0.23を有し、無作為化時にAFもAFLもない、BEST試験DNAサブ研究ADRB1 Arg389Arg患者（複合エンドポイントの構成要素は、AF 36件、AFL 3件、ACM 66件である）における、AF/AFLまたはACMまでの時間。K-Mの両セットのハザード比は、無作為化層について調整されている。 12A. 処置群ごとの、GENETIC-AFにおけるAF/AFLまたはACMまでの時間、ADRA2C Ins322-325Ins患者；12B. 同じエンドポイント、GENETIC-AF ADRA2C 322-325 Del保有者患者；12C. 同じエンドポイント、BEST｛ADRB1 Arg389Arg + ADRA2C Ins322-325Ins｝遺伝子型；12D. 同じエンドポイント、BEST｛ADRB1 Arg389Arg + ADRA2C 322-325Del保有者｝遺伝子型。 永続性AF状態にある、プラセボに対して無作為化されたHFrEF患者に対する、HFrEFを処置するために使用されたβ遮断薬の効果。ACM（全死因死亡）データは、Kotechaらによるものであり、28 無作為化時に永続性AF状態にあるADRB1 Arg389Arg患者108名におけるBEST試験データは、Kaoらによるものである。24 LVEF < 0.40、またはLVEF≧0.40、< 0.50、およびDTRI > -30日であるGENETIC-AF患者。A. コホート全体。B. 米国患者。図面におけるハザード比は共変量未調整である。 図10における基準を適用し、かつコホート全体において18名のCYP2D6 PMを除外し、および米国患者において10名のPMを除外したGENETIC-AFデータ。15A. コホート全体。15B. 米国患者。図面におけるハザード比は共変量未調整である。 GENETIC AF II試験のフロー図。 心不全 (HF) から無作為化までの時間 - 心房細動診断から無作為化までの時間として説明される、診断から無作為化までの指標 (DTRI) の1つの態様。 DTRI態様の別の説明。 特定のCYP2D6対立遺伝子バリアントの代謝表現型を提供する。 コンソート図。 初回AF/AFL/ACM事象までの時間。4つの無作為化層について調整されたコックス比例ハザードモデル。非層別化解析：ハザード比 = 0.96（95% CI：0.69、1.33）。以前のクラスIII抗不整脈薬の使用（あり／なし）についての調整を含む層別化解析：HR = 0.92（95% CI：0.63、1.33）。 （図22Aおよび図22B）デバイスサブ研究におけるAF/AFL/ACMの初回事象までの時間。A. デバイスに基づく検出。B. ECGに基づく検出。デバイスに基づく検出では、AF/AFL事象は、1日当たり≧6時間のAFバーデンと定義された。非層別化コックス比例ハザードモデル。 （図23Aおよび図23）無作為化の前のAFおよびHFの持続期間および相対的な発生ごとの処置効果。A. HF DxT（x軸）およびAF DxT（y軸）対 処置効果（z軸）の3次元プロット。B. HFの前のAF発生（x軸）およびAFの前のHF発生（y軸）対 処置効果（z軸）の3次元プロット。ハザード比は、AF/AFL/ACMまでの時間エンドポイントに対する。AF DxT = 最初のAF診断から無作為化までの時間。HF DxT = 最初のHF診断から無作為化までの時間。DTRI（診断から無作為化までの指標）= HF DxT - AF DxT。HFの前のAF発生 = DTRI下界の絶対値。AFの前のHF発生 = DTRI上界。 （図24Aおよび図24B）DxT12/DTRI-2コホートにおけるAF/AFL/ACMの初回事象までの時間。A. コホート全体におけるECGに基づく検出。B. サブ研究コホートにおけるデバイスに基づく検出。デバイスに基づく検出では、AF/AFL事象 = 1日当たり≧6時間のAFバーデン。HR = ハザード比。FU = 追跡。 （図25A～C）地域ごとの初回AF/AFL/ACM事象までの時間。A. 米国コホート；B. カナダコホート；C. ヨーロッパコホート。4つの無作為化層について調整されたコックス比例ハザードモデル。 BEST HF試験における処置効果およびHFの持続期間。コホート全体（白丸、n=2708）およびADRB1 Arg389Arg亜群（黒丸、n=493）。ハザード比は、ブシンドロールとプラセボの初回心不全入院または死亡までの時間に対する。HF DxT = 最初のHF診断から無作為化までの時間。Rxy = 相関係数。Arg389Arg = ADRB1 Arg389についてホモ接合性である患者。 AFおよびHF持続期間ごとの処置効果。処置効果 対 AF/HF DxT（すなわち、HF DxTおよびAF DxTの両方 < X年）。ハザード比は、AF/AFL/ACMまでの時間エンドポイントに対する。AF/HF DxT = 最初のAFおよびHF診断から無作為化までの時間。 （図28Aおよび図28B）AFとHFの相対的発生 (DTRI) に対する処置効果の関係。A. 処置効果 対 DTRI上界および下界の絶対値。B. DxT12コホートおよびDxT12基準により除外されたコホートのDTRI分布のヒストグラム。ハザード比は、AF/AFL/ACMまでの時間エンドポイントに対する。DTRI = 診断から無作為化までの指標。DxT12 = 無作為化の前に< 12年のAFおよびHFを有するコホート。X軸は2年間隔である。 図28Aの説明を参照のこと。 DxT12コホートにおける処置効果およびAFとHFの相対的発生。DxT12コホートにおける、HFの前のAF発生（x軸）およびAFの前のHF発生（y軸）対 処置効果（z軸）の3次元プロット。ハザード比は、AF/AFL/ACMまでの時間エンドポイントに対する。DTRI（診断から無作為化までの指標）= HF DxT - AF DxT。HFの前のAF発生 = DTRI下界の絶対値。AFの前のHF発生 = DTRI上界。DxT12 = 無作為化の前に< 12年のAFおよびHFを有するコホート。 LVEFと処置効果との関係。X軸は、LVEFの上方境界および下方境界に制限を設けたDxT12/DTRI-2集団を示す。例えば、35%のLVEF上方境界は、最小値 (12%)～35%のLVEFを有するすべての患者を含み；35%のLVEF下方境界は、最大値 (53%)～35%のLVEFを有するすべての患者を含む。 参加基準に基づく第3相の成功の可能性。
例示的態様の説明
本開示は一般に、ブシンドロールで患者を処置するための方法、組成物、およびキットに関する。薬理ゲノミクスおよび／または他の基準により、臨床医または医師は、予防的または治療的処置を、その処置から最も恩恵を受けるであろう個体に的を絞り、症候性副作用を経験するであろう個体の処置を回避することができる。したがって、医師または臨床医は、ブシンドロールを投与するかどうか、ならびに処置によって望まれる効果を達成するために、投与量、レジメン、および／または投与されるべき治療有効量を変更するかどうかを決定する上で、関連する薬理ゲノミクス解析で得られた知見を適用すること考慮することができる。いくつかの態様において、医師または臨床医は、ブシンドロールによる処置に対して追加治療を加えるかまたは代替療法を使用することにより、対象の処置を変更することができる。
ブシンドロールは、交感神経遮断（ノルエピネフリン低減）、およびアミノ酸389位がアルギニン (Arg) であるヒトベータ1アドレナリン受容体のバリアントに対する逆アゴニズムを含む特有の薬理学的特性を有するβ遮断薬／血管拡張剤である。このバリアントはADRB1遺伝子Arg389Gly多型の主要対立遺伝子によってコードされ、米国集団における対立遺伝子頻度およびホモ接合遺伝子型頻度はそれぞれ0.70および0.49である。コードされる受容体タンパク質のArg型は、その389Gly対応物と比較して、シグナル伝達機能およびノルエピネフリン親和性が著しく高い。進行性の左室駆出率の低下による心不全 (HFrEF) において行われた大規模プラセボ対照臨床試験 (BEST) の患者1040名の以前のサブ研究において、ブシンドロール処置は、ADRB1 Arg389についてホモ接合性 (Arg389Arg) の患者において、不整脈および心不全事象の予防に対する応答の増強と関連していた。
進行性の左室駆出率の低下による心不全 (HFrEF) において行われた大規模プラセボ対照臨床試験 (BEST) の患者1040名のサブ研究が実施され、そこで、ブシンドロール処置は、ADRB1 Arg389についてホモ接合性 (Arg389Arg) の患者において、不整脈および心不全事象の予防に対する応答の増強と関連していた。BESTの患者1040名の薬理遺伝学的サブ研究は、洞調律 (SR) でありかつAFを発症するリスクのある、無作為化された患者925名を含んでいた。ブシンドロールの治療効果は、ADRB1ベータ1アドレナリン受容体Arg389Gly多型の主要対立遺伝子についてホモ接合性である患者に限定されることが見出された。
駆出率が低下した心不全 (HF)(HFrEF) 患者に投与されたβ遮断薬は、AFの発症を防ぐことが示されている。11 このメタ解析において、11 β遮断薬とプラセボを比較する新規発症AFの平均相対リスクは0.73（0.61、0.86）であり、MERIT-HF試験におけるコハク酸メトプロロール12およびBESTにおけるブシンドロールHCl13は、そのデータのそれぞれ15%および36%を提供した。
以前の研究において12、13、β遮断薬は両方ともプラセボと比較された。コハク酸メトプロロールは、ADRB1 Arg389対Gly受容体について治療上の優先性がないため、HFrEF患者におけるAFの予防について2つの化合物の相対的有効性を推定することができる。相対効果量 (RES) の式である、
RES = Ln HzR1/LnHzR2 29
（式中、HzR1はADRB1 Arg389Arg遺伝子型患者のブシンドロールハザード比であり13、HzR2はメトプロロールハザード比である12、13）
によって、ブシンドロールが2.1倍有利であるという予測相対効果量が得られる。これは、具体的態様において、ブシンドロールとメトプロロールの直接比較におけるリスク比0.49および効果量51%に変換される。
ある特定の態様は、ブシンドロール（2-(3-(1-(1H-インドール-3-イル)-2-メチルプロパン-2-イルアミノ)-2-ヒドロキシプロポキシ)ベンゾニトリル）を伴う方法および組成物に関係し、ブシンドロールには、具体的に除外されない限りブシンドロールHClが含まれることが理解される。
いくつかの態様において、方法および組成物は、そのR-立体異性体を実質的に含まないブシンドロールに関係する。組成物は、それがS-ブシンドロールと（任意に）R-ブシンドロールの混合物を含み、R-ブシンドロールの重量が、存在する場合に、組成物中のS-ブシンドロールおよびR-ブシンドロールの合計重量の約20%以下である場合に、R-ブシンドロールを「実質的に含まない」。いくつかの態様において、組成物は、組成物中のS-ブシンドロールおよびR-ブシンドロールの合計重量に対して、約20、19、18、17、16、15、14、13、12、11、10、9、8、7、6、5、4.9、4.8、4.7、4.6、4.5、4.4、4.3、4.2、4.1、4.0、3.9、3.8、3.7、3.6、3.5、3.4、3.3、3.2、3.1、3.0、2.9、2.8、2.7、2.6、2.5、2.4、2.3、2.2、2.1、2.0、1.9、1.8、1.7、1.6、1.5、1.4、1.3、1.2、1.1、もしくは1.0重量%、またはその中で導き出せる任意の範囲以下のR-ブシンドロールを含有し得る。いくつかの具体的な態様において、R-ブシンドロールを実質的に含まない組成物は、組成物中のS-ブシンドロールおよびR-ブシンドロールの合計重量に対して約20重量%以下のR-ブシンドロールを含有する。より具体的な態様において、組成物は、組成物中のS-ブシンドロールおよびR-ブシンドロールの合計重量に対して約10重量%以下のR-ブシンドロールを含有する。より具体的な態様において、本発明の組成物は、組成物中のS-ブシンドロールおよびR-ブシンドロールの合計重量に対して約10%以下のR-ブシンドロールを含有する。さらにより具体的な態様において、本発明の組成物は、組成物中のS-ブシンドロールおよびR-ブシンドロールの合計重量に対して約1%以下のR-ブシンドロールを含有する。(S)-ブシンドロールを伴う付加的な組成物および方法は、米国特許第9,446,023号および第9,763,916号に提供されており、これらは参照により本明細書に組み入れられる。
β遮断薬の投与は、経口、静脈内、筋肉内、動脈内、髄内、くも膜下腔内、脳室内、皮内、気管内、膀胱内 (intravesicle)、眼内、経皮、皮下、腹腔内、鼻腔内、腸内、局所、舌下、または直腸内を含むがこれらに限定されない、いくつもの経路によるものであってよい。製剤化および投与の技術に関するさらなる詳細は、Remington's Pharmaceutical Sciences (Maack Publishing Co., Easton, Pa.) の最新版で見出すことができる。ある特定の態様において、ブシンドロールは経口投与用に製剤化される。
臨床適用が企図される場合、薬学的組成物は、意図される適用に適した形態で調製される。一般に、これは、発熱物質、およびヒトまたは動物に有害となり得る他の不純物を本質的に含まない組成物を調製することを必要とする。
「薬学的にまたは薬理学的に許容される」という語句は、動物またはヒトに投与された場合に有害な、アレルギー性の、またはその他の不都合な反応を生じない分子実体および組成物を指す。本明細書で用いられる場合、「薬学的に許容される担体」は、ヒトへの投与に適した医薬品などの医薬品の製剤化での使用に許容される溶媒、緩衝液、溶液、分散媒、コーティング、抗菌剤および抗真菌剤、等張剤および吸収遅延剤、ならびに同様のものを含む。薬学的活性物質のためのそのような媒体および薬剤の使用は、当技術分野において周知である。任意の従来の媒体または薬剤が本発明の有効成分と不適合である場合を除いて、治療用組成物におけるその使用が企図される。補足的な有効成分がブシンドロールまたは他の有効成分を不活性化しないという条件で、それらを組成物中に組み込むこともできる。
いくつかの態様において、患者は、ブシンドロールおよび別の薬学的薬剤を含む併用療法で処置される。ある特定の態様において、薬学的薬剤は付加的なβアドレナリン受容体遮断薬である。ベータアドレナリン受容体遮断薬の非限定的な例には、AC 623、アセブトロール、アルプレノロール、アモスラロール、アロチノロール、アテノロール、ベフノロール、ベタキソロール、ベバントロール、ビソプロロール、ボピンドロール、ブクモロール、ブフェトロール、ブフラロール、ブニトロロール、ブプラノロール、塩酸ブチドリン、ブトフィロロール、カラゾロール、カルテオロール、カルベジロール、セリプロロール、セタモロール、クロラノロール、ジレバロール、エスモロール、インデノロール、ラベタロール、ランジオロール、レボブノロール、メピンドロール、メチプラノロール、メトプロロール、モプロロール、ナドロール、ナドキソロール、ネビボロール、ニフェナロール、ニプラジロール、オクスプレノロール、ペンブトロール、ピンドロール、プラクトロール、プロネタロール、プロプラノロール、ソタロール、スルフィナロール、タリノロール、テルタトロール、チリソロール、チモロール、トリプロロール、およびキシベノロールが含まれる。
他の態様において、組成物は一酸化窒素 (NO) 増強剤を含み得る。NO増強剤の例は当業者に周知である。そのような薬剤の例には、RAS阻害剤、スタチン、PDE5阻害剤、NO共役薬物、またはジアゼニウムジオレートが含まれる。RAS阻害剤の非限定的な例には、カプトプリル、シラザプリル、エナラプリル、フォシノプリル、リシノプリル、キナプリル、ラマプリル、ゾフェノプリル、カンデサルタンシレキセチル、エプロサルタン、イルベサルタン、ロサルタン、タソサルタン、テニサルタン、およびバルサルタン、またはその薬学的に許容される塩が含まれる。スタチンの非限定的な例には、アトルバスタチン、フルバスタチン、ロバスタチン、プラバスタチン、ロスバスタチンカルシウム、およびシンバスタチンが含まれる。NO共役薬物の非限定的な例には、S-NO-グルタチオン、NO-ナプロキセン、NO-アスピリン、NO-イブプロフェン、NO-ジクロフェナク、NO-フルルビプロフェン、NO-ケトプロフェン、NO放出化合物-7、NO放出化合物-5、NO放出化合物-12、またはNO放出化合物-18が含まれる。NO増強剤の他の例には、L-アルギニン、アルギニンアルファケトグルタル酸、GEA 3175、ニトロプルシドナトリウム、三硝酸グリセリン、S-ニトロソ-N-アセチルペニシラミン、ニトログリセリン、およびジエチルアミンNONOateが含まれる。高血圧症およびアテローム性動脈硬化症を処置するためのNO発生化合物に関する情報は、米国特許第7,396,829号、第7,348,319号、第7,155,284号、第7,052,695号、第6,358,536号、および第5,208,233号において見出すことができ、これらはそれぞれ参照により本明細書に具体的に組み入れられる。NO増強剤としてのネビボロールに関する情報は、参照により本明細書に具体的に組み入れられる米国特許第7,138,430号において見出すことができる。
本明細書に記載される薬学的組成物の投与は、当業者に公知の任意の方法によるものであってよい。例には、経口、静脈内、筋肉内、動脈内、髄内、くも膜下腔内、脳室内、皮内、気管内、膀胱内、眼内、経皮、皮下、腹腔内、鼻腔内、腸内、局所、舌下、または直腸内投与が含まれるが、これらに限定されない。製剤化および投与の技術に関するさらなる詳細は、本明細書において以下で見出すことができる。
いくつかの態様において、前記方法は、患者を、ブシンドロールを含む医療機器と接触させる段階をさらに含む。例えば、医療機器は、ブシンドロールを含むコーティング、ブシンドロールを含むマトリックス、または上記の治療用組成物を含むリザーバーを含み得る。機器は、患者に一時的に挿入する、または患者に埋め込む、または患者の体表面に配置することができる。そのような体表面の例には、皮膚表面または粘膜表面が含まれる。
医療機器は、当業者に公知の任意の医療機器であってよい。そのような医療機器の非限定的な例には、ステント、グラフト、心臓弁、フィルター、カテーテル、コイル、メッシュ修復材、プレート、ロッド、スクリュー、または縫合糸が含まれる。態様はまた、コーティング、マトリックス、またはチャンバーを含む医療機器に関係し、この場合、コーティング、マトリックス、またはチャンバーはブシンドロールを含む。そのような医療機器の非限定的な例には、ステント、グラフト、心臓弁、フィルター、カテーテル、コイル、メッシュ修復材、プレート、ロッド、スクリュー、および縫合糸が含まれる。フィルターの種類の一例は、下大静脈フィルターである。カテーテルの種類の一例は、薬物注入用カテーテルである。コイルの種類の一例は、塞栓用コイルである。
多型の検出
本明細書に記載されるCYP2D6多型は、CYP2D6遺伝子中の様々な位置に、またはCYP2D6遺伝子の全体にわたって存在する。別の多型は、タンパク質中の389位でアルギニンまたはグリシンアミノ酸残基を生じさせ得るβ1AR遺伝子中の1165位である。多型の存在は、遺伝子の配列から、または多型の特定の特性、例えば、制限酵素認識部位、ハイブリダイゼーション、等を用いて判定することができる。結果として、遺伝子の多型を検出する目的で、種々の異なる方法論を採用することができる。あるいは、タンパク質遺伝子産物を評価して、患者の遺伝子型を決定することもできる。
核酸
ある特定の態様は、増幅プライマー、オリゴヌクレオチドプローブ、およびゲノムDNAの解析に関与するその他の核酸エレメントを含む、様々な核酸に関係する。ある特定の局面において、核酸は野生型、変異、または多型核酸を含む。
いくつかの態様において、態様において用いられる核酸は、ヒトCYP2D6遺伝子またはヒトβ1AR遺伝子の、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、34、35、36、37、38、39、40、41、42、43、44、45、46、47、48、49、50、51、52、53、54、55、56、57、58、59、60、61、62、63、64、65、66、67、68、69、70、71、72、73、74、75、76、77、78、79、80、81、82、83、84、85、86、87、88、89、90、91、92、93、94、95、96、97、98、99、100、110、120、130、140、150、160、170、180、190、200、210、220、230、240、250、260、270、280、290、300、310、320、330、340、350、360、370、380、390、400、410、420、430、440、450、460、470、480、490、500、510、520、530、540、550、560、570、580、590、600、610、620、630、640、650、660、670、680、690、700、710、720、730、740、750、760、770、780、790、800、810、820、830、840、850、860、870、880、890、900、910、920、930、940、950、960、970、980、990、1000、1100、1165、1200、1300、1400、1500個、もしくはそれ以上の連続したヌクレオチド、またはその中で導き出せる任意の範囲を含むか、またはそれに対して相補的である（参照により本明細書に組み入れられる米国特許第7,678,824号を参照されたい）。当業者は、ヒトCYP2D6またはヒトβ1AR遺伝子中の配列のハイブリダイゼーションおよび増幅のためのプライマーおよびプローブを設計し、使用する方法を知っている。いくつかの態様において、配列は、CYP2D6もしくはβ1ARコード配列（またはその相補体）であるか、またはCYP2D6もしくはβ1AR転写物、例えばこの配列のcDNAなどに基づく。多数のCYP2D6遺伝子型検査が、例えばLuminexなどから市販されている（参照により本明細書に組み入れられる、luminexcorp.com/clinical/genetic-testing/pharmacogenetics/cyp2d6/におけるインターネットを参照されたい）。
これらの定義は一般に一本鎖分子を指すが、具体的な態様においては、一本鎖分子に部分的に、実質的に、または完全に相補的な付加的な鎖もまた包含する。したがって、核酸は、分子を構成する特定の配列の1つまたは複数の相補鎖または「相補体」を含む二本鎖分子または三本鎖分子を包含し得る。本明細書において用いられる場合、一本鎖核酸は接頭辞「ss」によって、二本鎖核酸は接頭辞「ds」によって、および三本鎖核酸は接頭辞「ts」によって示され得る。
核酸の調製
核酸は、例えば、化学合成、酵素的生成、または生物学的生成などの、当業者に公知の任意の技法により作製することができる。合成核酸（例えば、合成オリゴヌクレオチド）の非限定的な例には、参照により本明細書に組み入れられる欧州特許第266,032号に記載されているような、ホスホトリエステル、ホスファイト、もしくはホスホロアミダイト化学および固相技法を用いるインビトロ化学合成によって、またはそれぞれが参照により本明細書に組み入れられるFroehler et al., 1986および米国特許第5,705,629号によって記載されているような、デオキシヌクレオシドH-ホスホン酸中間体を介して作製された核酸が含まれる。本発明の方法では、1つまたは複数のオリゴヌクレオチドを使用することができる。ある特定の局面において、増幅オリゴヌクレオチドは、挿入部位の両側において、または挿入部位の境界と重複して設計することができる。さらなる局面においては、GであるかまたはTであるかにかかわらず、894における配列に特異的なオリゴヌクレオチドを設計することができる。これらのオリゴヌクレオチドは、それらの間のすべての値および範囲を含め、5、10、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、50ヌクレオチド、またはそれを上回る長さで変動し得る。オリゴヌクレオチド合成の様々な異なる機構は、例えば、米国特許第4,659,774号、第4,816,571号、第5,141,813号、第5,264,566号、第4,959,463号、第5,428,148号、第5,554,744号、第5,574,146号、第5,602,244号において開示されており、これらはそれぞれ参照により本明細書に組み入れられる。
酵素的に生成される核酸の非限定的な例には、PCR（商標）などの増幅反応（例えば、それぞれが参照により本明細書に組み入れられる米国特許第4,683,202号および米国特許第4,682,195号を参照されたい）、または参照により本明細書に組み入れられる米国特許第5,645,897号に記載されるオリゴヌクレオチドの合成において、酵素によって生成されるものが含まれる。生物学的に生成される核酸の非限定的な例には、細菌内で複製される組換えDNAベクターなどの、生細胞内で産生される（すなわち、複製される）組換え核酸が含まれる（例えば、参照により本明細書に組み入れられるSambrook et al. 2001を参照されたい）。
核酸の精製
核酸は、ポリアクリルアミドゲル、塩化セシウム遠心分離勾配、クロマトグラフィーカラムで、または当業者に公知の任意の他の手段によって精製することができる（例えば、参照により本明細書に組み入れられるSambrook et al. 2001を参照されたい）。
ある特定の局面において、態様は、単離された核酸である核酸に関係する。本明細書で用いられる場合、「単離された核酸」という用語は、1つまたは複数の細胞の全ゲノム核酸および転写された核酸の大部分を含まないように単離された、またはその他の方法で含んでいない核酸分子（例えば、RNAまたはDNA分子）を指す。ある特定の態様において、「単離された核酸」は、例えば、脂質またはタンパク質などの高分子、小さな生体分子、および同様のものなどの細胞成分またはインビトロ反応成分の大部分を含まないように単離された、またはその他の方法で含んでいない核酸を指す。
核酸相補体
態様は、核酸に相補的である核酸もまた包含する。核酸は、それがもう一つの核酸と標準的なワトソン・クリック、フーグスティーン、または逆フーグスティーン結合相補性規則に従って塩基対合できる場合に、もう一つの核酸に対して「相補体」であるかまたは「相補的」である。本明細書で用いられる「もう一つの核酸」とは、別個の分子、または同一分子の空間的に離れた配列を指し得る。好ましい態様において、相補体は、核酸多型を検出するためのハイブリダイゼーションプローブまたは増幅プライマーである。
本明細書で用いられる場合、「相補的な」または「相補体」という用語はまた、たとえ核酸塩基の一部が対応物の核酸塩基と塩基対合しないとしても、もう一つの核酸鎖または二重鎖にハイブリダイズできる連続的核酸塩基または半連続的核酸塩基（例えば、1つもしくは複数の核酸塩基部分が分子中に存在しない)の配列を含む核酸を指す。しかしながら、いくつかの診断または検出の態様では、完全に相補的な核酸が使用される。
核酸の検出および評価
遺伝子型同定は、参照により本明細書に組み入れられるSmall et al. (2002) に記載される方法を用いて行うことができる。遺伝子型同定のためにその他の標準的な技法が利用可能であること、および任意の技法を本明細書に記載される態様と共に使用できることが、当業者により理解されるであろう。核酸検出法の一般的方法を、以下に提供する。
いくつかの態様において、遺伝子型同定は、CYP2D6遺伝子もしくはβ1AR遺伝子またはその断片の両方のコピーを含む核酸混合物を患者から単離する段階、および1つまたは複数の多型のヌクレオチド配列を決定する段階を伴う。いくつかの態様において、これは、遺伝子の両方のコピーから産生された転写物に基づいて配列を決定する段階を伴う。一塩基多型などの他の多型は、本明細書に記載される位置の多型と関連づけられ、それを示し得る。したがって、いくつかの態様においては、ある多型と連鎖不平衡（LEDまたはLD）である、ある多型を用いて、異なる位置における配列を決定することができる。
核酸分子は二本鎖分子であってよいこと、および一方の鎖上の特定部位への言及は、相補鎖上の対応部位にも同様に言及することを、当業者は容易に認識するであろう。したがって、多型部位を定義する際に、核酸分子の一方の鎖上の特定部位におけるアデニン、チミン（ウリジン）、シトシン、またはグアニンを含む配列への言及は、核酸分子の相補鎖上の対応部位における（それぞれ）チミン（ウリジン）、アデニン、グアニン、またはシトシンを含むこともまた意図される。したがって、言及をいずれの鎖に対して行っても、同じ多型部位をなお含むことができ、オリゴヌクレオチドをいずれかの鎖にハイブリダイズするように設計することができる。
典型的には、参照により本明細書に組み入れられるJones (1963) に開示されているような標準的な技法を用いて、核酸混合物を、個体から採取された生体試料、例えば血液試料または組織試料などから単離する。適切な組織試料には、全血、精液、唾液、涙液、尿、糞便物質、汗、頬側、皮膚、および毛髪が含まれる。核酸混合物はゲノムDNAからなり得る。
態様において用いられる遺伝子型同定法において、多型部位の同一性は、多型部位を含む標的領域を、個体に存在する遺伝子の一方または両方のコピーから直接増幅し、増幅された領域の配列を従来法により決定するか、または直接評価することにより、決定することができる。
標的領域は、ポリメラーゼ連鎖反応 (PCR)（米国特許第4,965,188号）、リガーゼ連鎖反応 (LCR)（Barany et al., 1991；WO90/01069）、およびオリゴヌクレオチド連結アッセイ (OLA) (Landegren et al., 1988) を含むがこれらに限定されない、任意のオリゴヌクレオチド特異的 (directed) 増幅法を用いて増幅することができる。そのような方法においてプライマーまたはプローブとして有用なオリゴヌクレオチドは、多型部位を含むかまたはそれに隣接する核酸の領域と特異的にハイブリダイズするべきである。典型的には、オリゴヌクレオチドは長さが10～35ヌクレオチドであり、好ましくは長さが15～30ヌクレオチドである。最も好ましくは、オリゴヌクレオチドは20～25ヌクレオチド長である。オリゴヌクレオチドの正確な長さは、当業者により日常的に考慮され実践される多くの要因に依存すると考えられる。
転写に基づく増幅系（米国特許第5,130,238号；EP 329,822；米国特許第5,169,766号、WO89/06700）および等温法 (Walker et al., 1992) を含む、その他の公知の核酸増幅手順を用いて、標的領域を増幅することもできる。
標的領域中の多型はまた、当技術分野において公知のいくつかのハイブリダイゼーションに基づく方法の1つを用いて、増幅の前または後にアッセイすることもできる。典型的には、そのような方法を行う際には、対立遺伝子特異的オリゴヌクレオチドが利用される。対立遺伝子特異的オリゴヌクレオチドは、異なって標識されたプローブ対として使用することができ、対の一方のメンバーは標的配列の1つのバリアントと完全な位置を示し、他方のメンバーは異なるバリアントと完全な一致を示す。いくつかの態様においては、対立遺伝子特異的オリゴヌクレオチドまたはオリゴヌクレオチド対のセットを用いて、2つ以上の多型部位を一度に検出することができる。
標的ポリヌクレオチドに対する対立遺伝子特異的オリゴヌクレオチドのハイブリダイゼーションは、両実体が溶液中にある状態で行うことができ、またはそのようなハイブリダイゼーションは、オリゴヌクレオチドもしくは標的ポリヌクレオチドのいずれかが固体支持体に共有結合的もしくは非共有結合的に固着される場合に行うことができる。付着は、例えば、抗体-抗原相互作用、ポリ-L-Lys、ストレプトアビジンまたはアビジン-ビオチン、塩架橋、疎水性相互作用、化学結合、UV架橋 ベーキング、等によって媒介され得る。対立遺伝子特異的オリゴヌクレオチドは、固体支持体上に直接合成することができ、または合成後に固体支持体に付着させることができる。本発明の検出方法で用いるのに適した固体支持体には、シリコン、ガラス、プラスチック、紙、および同様のものでできた基材が含まれ、それらを例えば、ウェル（96ウェルプレートにおけるような）、スライド、シート、膜、繊維、チップ、ディッシュ、およびビーズへと成形することができる。固体支持体を処理、コーティング、または誘導体化して、対立遺伝子特異的オリゴヌクレオチドまたは標的核酸の固定化を促進することもできる。
多型の同一性はまた、リボプローブを使用するRNase保護法（Winter et al., 1985；Meyers et al., 1985）、および大腸菌 (E. coli) mutSタンパク質などの、ヌクレオチドミスマッチを認識するタンパク質 (Modrich, 1991) を含むがこれに限定されない、ミスマッチ検出技法を用いて決定することもできる。あるいは、バリアント対立遺伝子は、一本鎖高次構造多型 (SSCP) 解析（Orita et al., 1989；Humphries, et al., 1996）または変性勾配ゲル電気泳動 (DGGE)（Wartell et al., 1990；Sheffield et al., 1989）によって同定することができる。
ポリメラーゼ介在プライマー伸長法を用いて、多型を同定することもできる。いくつかのそのような方法は、特許および科学文献に記載されている。多型を含む伸長されたプライマーは、米国特許第5,605,798号に記載されているように質量分析によって検出することができる。別のプライマー伸長法は、対立遺伝子特異的PCRである（Ruano et al., 1989；Ruano et al., 1991；WO 93／22456；Turki et al., 1995）。
遺伝子における多型変異はまた、ある特定の制限酵素によるDNAの差次的消化を用いて (Small et al., 2002)、または遺伝子中の多型位置の配列を同定する任意の他の方法により検出することができる。
具体例において、生体試料のセットの生体試料からの核酸の増幅および配列決定は、オリゴアダプターを有する基板上での生体試料のDNA断片のブリッジ増幅を伴う固相PCRを含み、この場合に増幅は、フォワードインデックス配列（例えば、MiSeq/NextSeq/HiSeqプラットフォーム用のIlluminaフォワードインデックスに対応する）またはリバースインデックス配列（例えば、MiSeq/NextSeq/HiSeqプラットフォーム用のIlluminaリバースインデックスに対応する）、フォワードバーコード配列またはリバースバーコード配列、トランスポサーゼ配列（例えば、MiSeq/NextSeq/HiSeqプラットフォーム用のトランスポサーゼ結合部位に対応する）、リンカー（例えば、均一性を低下させ、配列結果を改善するように構成された0、1、または2塩基断片）、付加的なランダム塩基、および特定の標的領域（例えば、16S領域、18S領域、ITS領域）を標的化するための配列を有するプライマーを伴う。増幅および配列決定はさらに、本開示の全体を通して示されるように、任意の適切なアンプリコン上で行うことができる。具体例において、配列決定は、合成による配列決定技法を用いるIllumina配列決定（例えば、HiSeqプラットフォームを用いた、MiSeqプラットフォームを用いた、NextSeqプラットフォームを用いた、等）を含む。それに加えてまたはその代わりに、任意の他の適切な次世代配列決定技術（例えば、PacBioプラットフォーム、MinIONプラットフォーム、Oxford Nanoporeプラットフォーム、等）を使用することができる。それに加えてまたはその代わりに、任意の他の適切な配列決定プラットフォームまたは方法を使用することができる（例えば、Roche 454 Life Sciencesプラットフォーム、Life Technologies SOLiDプラットフォーム、等）。例において、配列決定は、試料中の特定の配列のコピー数を定量化し、次いでまたこれを用いて試料中の異なる配列の相対的存在量を決定するためのディープシーケンシングを含み得る。ディープシーケンシングは、例えば、試料中の配列の元のコピー数を決定または推定することができるような、核酸配列の重複性の高い配列決定を指す。配列決定の重複性（すなわち、深度）は、決定されるべき配列の長さ (X)、配列決定リードの数 (N)、および平均リード長 (L) によって決まる。重複性はその結果、N×L/Xである。配列決定深度は、約2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、34、35、36、37、38、39、40、41、42、43、44、45、46、47、48、49、50、51、52、53、54、55、56、57、58、59、60、70、80、90、100、110、120、130、150、200、300、500、500、700、1000、2000、3000、4000、5000、もしくはそれ以上であるか、または少なくとも約2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、31、32、33、34、35、36、37、38、39、40、41、42、43、44、45、46、47、48、49、50、51、52、53、54、55、56、57、58、59、60、70、80、90、100、110、120、130、150、200、300、500、500、700、1000、2000、3000、4000、5000、もしくはそれ以上であってよい。
配列決定
本開示の局面は、遺伝子が1つまたは複数の多型を有するかどうかを判定するために核酸を配列決定することを含み得る。ここ数年間に利用可能であった配列決定技術には、Lynx Therapeuticsにおいて1990年代に開発された大規模並列シグネチャー配列決定 (MPSS）、2005年にHarvardにおいてGeorge M. Churchによって開発されたポロニー配列決定法、および454 Life Sciences（Roche Diagnosticsによって買収された）によって2006年に開発された454パイロシーケンシングが含まれる。いくつかの態様において、それらは以下に開示されるような新しい技術に取って代わられる。第1次世代配列決定技術には、Illumina (Solexa)、SOLiD、Ion Torrent半導体、DNAナノボール、およびHeliscope一分子配列決定法が含まれる。第3世代の配列決定技術には、一分子リアルタイム (SMRT)、ナノポアリアルタイムロングリード、ならびにIlluminaおよび10X Genomics合成ロングリード配列決定技術が含まれる。
本明細書で用いられる「多型」という用語は、所与のヌクレオチドまたはアミノ酸領域のヌクレオチドまたはアミノ酸配列を、同じ種の別の個体の対応する領域のヌクレオチドまたはアミノ酸配列と比較した際の違いを指す。好ましくは、種はヒトである。多型は一般に、「参照」配列との関連で定義される。本出願において、「参照」配列と「野生型」配列は互換的に用いられる。ヌクレオチド多型には、単一ヌクレオチドの違い、2つ以上のヌクレオチドの配列の違い、ならびに単一または複数のヌクレオチドの挿入、逆位、置換、および欠失が含まれる。アミノ酸多型には、単一アミノ酸の違い、2つ以上のアミノ酸の配列の違い、ならびに単一または複数のアミノ酸の挿入、置換、および欠失が含まれる。
「生体試料」は個体から得られた種々の試料型を包含し、診断またはモニタリングアッセイにおいて使用することができる。その定義は、血液および生体起源の他の液体試料、生検標本などの固体組織試料、またはそれに由来する組織培養物もしくは細胞、およびその子孫を包含する。その定義はまた、試薬による処理、可溶化、またはポリヌクレオチドなどのある特定の成分の濃縮によるなど、その調達後に任意の方法で操作された試料も含む。生体試料という用語は、臨床試料を包含し、培養中の細胞、細胞上清、細胞溶解物、血清、血漿、生体液、および組織試料もまた含む。1つの態様において、試料は個人によって採取される。例えば、個人は、核酸試料として使用するために、頬の内側から組織のスワップを採取することができる。当技術分野で公知の通り、核酸を抽出するために多くの種類の試料を使用することができる。
本明細書で用いられる場合、疾患または状態に関連した「処置する」という用語は、特定の疾患または状態に付随する1つまたは複数の症状の重症度の軽減または除去を意味する。したがって、障害を処置することは、必ずしも障害に付随するすべての症状の重症度の軽減を意味するものではなく、必ずしも障害に付随する1つまたは複数の症状の重症度の完全な軽減を意味するものではない。処置は、これに関連して用いられる場合、哺乳動物、特にヒトにおける有害反応などの症候性状態の任意の処置を網羅し、以下を含む：(a) 有害反応を起こしやすい可能性があるが、まだそれを有すると診断されていない個体において、該反応を診断し、次いでその発生を防ぐこと；(b) 有害反応を阻害すること、すなわち、その発症を停止させること；および (c) 有害反応を緩和すること、すなわち該反応の退行を引き起こすこと。
「治療有効量」という用語は、特定の障害を処置する上で有効な量を意味する；すなわち、処置が求められている特定の疾患または状態に付随する1つまたは複数の症状の重症度を軽減するのに有効な量である。「改善する」という用語は、例えば特定の状態の改善において用いられる場合、その状態の1つまたは複数の症状を、良くならないとしても、少なくともより許容できるようにすることを意味する。改善するという用語は、必ずしも障害に付随するすべての症状の許容性の増加を意味するものではなく、必ずしも障害に付随する1つまたは複数の症状の重症度の完全な軽減を意味するものではない。
別の態様においては、同定段階の前に遺伝子の一部を増幅するさらなる段階が付加される。別の態様において、同定は、ハイブリダイゼーションアッセイ、配列決定アッセイ、マイクロシーケンシングアッセイ、MALDI-TOFアッセイ、および対立遺伝子特異的増幅アッセイからなる群より選択される方法によって行われる。さらなる態様において、同定は抗体に基づくアッセイによって行われる。
薬理ゲノミクスにより、臨床医または医師は、予防的または治療的処置を、その処置から最も恩恵を受けるであろう個体に的を絞り、症候性副作用を経験するであろう個体の処置を回避することができる。治療薬の代謝の違いは、薬理学的に活性のある薬物の用量と血中濃度との関係を変化させることにより、重篤な毒性または治療の失敗につながり得る。したがって、医師または臨床医は、ブシンドロールを投与するかどうかを決定する上で、ならびに修飾剤による処置によって望まれる効果を達成するために、投与量、レジメン、および／または投与されるべき治療有効量を調整する上で、関連する薬理ゲノミクス研究で得られた知見を適用すること考慮することができる。
V.実施例
実施例1 - 第2相GENETIC AF試験
心房細動（AF）、心房粗動（AFL）、または全死因死亡（ACM）の防止についてのブシンドロール対活性β遮断薬比較対照薬（メトプロロールコハク酸塩、TOPROL XL）の評価が、本明細書中に提供される。ブシンドロールと異なり、メトプロロールコハク酸塩は、ADRB1 Arg389Arg遺伝子型を有するHFrEF患者において、389Glyバリアントと比べて優先的な処置効果を示していない。この試験には、ADRB1 Arg389Arg遺伝子型、および左室駆出率（LVEF）の低下、心不全（HF）の履歴を有し、再発AF発症のリスクが高い患者が組み入れられた。試験のプライマリーエンドポイントは、再発AF発症のリスクが高い患者における症状変化およびサーベイランスECGによって査定されたAF/AFL（症候性もしくは無症候性）またはACMまでの時間であった。CYP2D6遺伝子変動の薬物レベル、安全性、および有効性に対する効果を評価するため、試験には、2D6遺伝子型決定および母集団PK測定が含まれていた。
試験は、少なくとも150人の評価可能な患者からデータが入手可能になった後の中間解析を含む、アダプティブシームレス第2B相/3相デザインを特色とした。この中間解析においては、（1）症候性AF/AFLまたはACMのプライマリーエンドポイントによる患者620人の第3相試験へ移行すること、（2）およそ250人の患者の組み入れによって、試験を継続するが、第2相で終了すること、または（3）無益性により試験を即時中止することのいずれかの勧告が、DSMBに委ねられた。この勧告は、主に、第3相試験のベイズ流予測成功確率（PPoS）に基づき、AFバーデン（burden）（AFB）連続調律モニタリングサブ研究からのデータを含む、その他の要因にも基づくものであった。中間解析は、103件の主要事象を有した230人の無作為化された患者に対して実施され、無益性を超えていたが、第3相移行境界を下回っていたPPoSに基づき、DSMBは、第2相において試験を完了させることを勧告した。本開示は、第2相試験において検討された267人の患者の解析を含み、試験終了時までのデータを含む。
米国の患者（267人の無作為化された患者のうちの48％、主要事象のうちの51％）においては、対照群の事象率および有効性についての試験前仮定が満たされ、メトプロロールの事象率は60％、ハザード比は0.70（95％C.I. 0.40、1.19）であった。しかしながら、コホート全体は、有効性についての試験前仮定を満たさず、ハザード比は1.01（95％CI：0.71、1.42）であった。AFバーデンサブ研究において、ハザード比は、コホート全体（N＝69）について0.75（0.43、1.32）、米国の患者（N＝42）について0.49（0.24、1.04）であった。米国以外の5か国のうち2か国（ハンガリーおよびカナダ）は、プライマリーエンドポイントについての著しい不均一性を示し、ハザード比は1.5を超え、米国と比較された交互作用のp値は、それぞれ、0.13および0.008であった。これらの2か国において、患者は、平均して、心不全を発症する11ヶ月前（カナダ）または6年前（ハンガリー）にAFの初回エピソードを発症したが、それに対して、米国の患者においては、心不全発症がAFの13ヶ月前であった。さらに、ハンガリーにおいて無作為化された患者は、軽度のLV機能不全のみを有し、カナダおよびハンガリーの両方において、NHYAクラス心不全症状が、無作為化時に存在しないか（クラスI）または軽度であった（クラスII）。対照的に、米国の患者の大半が、NYHAクラスIIまたはクラスIIIのいずれかの症状を有していた。
データの解析は、米国のHFrEF患者、およびハンガリー以外の国において組み入れられたヨーロッパのHFrEF患者における、ブシンドロール対メトプロロールコハク酸塩の有効性データが、ブシンドロール対プラセボについてのBEST試験からのデータと一致すると結論付ける。対照的に、ベースライン時にNYHAクラスIIまたはクラスIIIでなく、AFが先に発生した後、何ヶ月もまたは何年も後にHFを発症した、軽度のLV機能不全を有する患者は、ブシンドロールに有利に応答しない。これは、AFをもたらす原発性HFrEFの病態生理学と比較した、軽度のLV機能不全を生じる長期持続性AFの病態生理学の差による可能性が高い。
GENETIC-AFは、いくつかの点で最初の試験であり、例えば、（i）再発AF発症のリスクが高いHFrEF患者における単一の薬理学的介入を検討する最初の無作為化試験であり、（ii）AFバーデンによるAFの定義を症状/ECG基準によるAFの決定と比較する最初の試験であり、（iii）データを報告する最初の前向きデザイン遺伝薬理学指向心血管対照臨床試験であり、（iv）全ての患者においてCYP2D6遺伝子バリアントを測定し、遺伝子型カテゴリを薬物レベル、安全性、および有効性と比較する最初の無作為化β遮断薬有効性試験であった。
A.GENETIC-AF試験（第2相試験）のデザイン
心不全を有する患者における症候性心房細動/心房粗動の防止についてのブシンドロールおよびToprol-XLの遺伝子型指向比較有効性試験（Genotype-Directed Comparative Effectiveness Trial of Bucindolol and Toprol-XL for Prevention of Symptomatic Atrial Fibrillation/ Atrial Flutter in Patients with Heart Failure）（GENETIC-AF）試験30,31は、2014年6月24日（最初の患者の無作為化）～2017年12月29日（追跡の最終日）の間に実施されたアダプティブシームレスデザイン第2B/3相比較有効性試験であった。試験の第2相エンドポイントである再発心房細動（AF）、心房粗動（AFL）、または全死因死亡（ACM）までの時間が、2017年8月7日にDSMBによって実施された中間解析において評価された。試験は第2相で中止されたが、第3相エンドポイント、症候性AF/AFLまたはACMまでの時間も収集され、結果が以下のセクションDに提示される。
GENETIC-AFは、ブシンドロールHCl対メトプロロールコハク酸塩、具体的には、TOPROL-XLの有効性を評価するために設計された。被験薬の調製は、以下の実施例6に与えられる。GENETIC-AFは、心不全を有する患者における心房細動/心房粗動の防止について、ブシンドロールをToprol-XLと比較する遺伝子型指向比較有効性試験であった。適当な患者が、スクリーニング来院時に遺伝子型決定され、受容体のB1389Arg型についてホモ接合性の患者のみが試験に参加するために適格であった。
ADRB1 Arg389Arg遺伝子型に加えて、適格な患者は、左室駆出率（LVEF）の低下、心不全（HF）の履歴を有し、再発AF発症のリスクが高くなければならなかった。高い再発AFリスクとは、無作為化後に実施される電気的カルディオバージョン（ECV）のために適格な持続性AFの存在、または過去6ヶ月以内のAFの文書化された履歴を伴う、洞調律（SR）もしくは発作性AFの存在のいずれかとして定義された。LVEFの低下およびHF症状の履歴についての基準は、一般に、HFrEF母集団を定義した。治療応答の区別および病態生理学のため32、このカテゴリは、最近、HFmrEF33（0.41～0.49の「中間範囲（mid-range）」のLVEFを伴うHF）およびHFrEF（0.40以下のLVEFを伴うHF）に細分化された。第3相についての標本サイズは、α0.05では98％の検出力、α0.01では90％の検出力に相当する、25％の効果量および330件の事象という見積もりに基づいていた。
8週間までのスクリーニング期間の後、患者を、ブシンドロールまたはToprol XLのいずれかを受容するよう1:1で無作為化し、治療用量レベルまで患者を漸増する薬物導入期間に入った。この薬物導入期間は、8週間まで延長され得るが、平均して4.4週間であり、両方の群について類似していた。試験は、薬物導入期間中の任意の時点で植え込まれ得るMedtronic LINQおよびその他のMedtronic治療用デバイスを使用したAFバーデンサブ研究も含んでいた。
薬物導入期間の後、AF/AFLであった患者は、洞調律を確立するため、電気的カルディオバージョンを受け、その後、24週有効性追跡期間に入った。SRであり、ECVを必要としなかった患者は、被験薬の開始からおよそ3週間後に有効性追跡期間を開始した。洞調律の確立に失敗したか、または有効性追跡の開始前に死亡した患者は、プライマリーエンドポイントについて1日目の事象と見なされた。
有効性追跡期間中、患者は、一定の間隔で診察を受け、そこで12誘導ECGによって心調律が査定され、AFおよびHFに関連する可能性のある症状について質問された。24週プライマリーエンドポイント期間の後、患者は、長期的な安全性および臨床的アウトカムについて追跡が継続される盲検処置延長期間に入った。
試験は、特定の事前に指定された基準が満たされた場合に、第2B相から第3相へのシームレスな移行を可能にするアダプティブデザイン要素も含んでいた。これは、230人の無作為化された患者に対して実施された中間解析において査定され、患者620人および事象330件という第3相目標でモデル化された中間データを使用したベイズ流予測成功確率に基づいていた。
40％以上のPPoSは、第3相へのシームレスな移行、および620人までの患者の継続的な組み入れを引き起こす。試験の即時終結をもたらす無益性は、10％未満のPPoSに設定された。そして、これらの2つの基準の間のPPoSは、現在の第2B相母集団による試験の完了をもたらす。
PPoSは、無益性を超えていたが、第3相基準を満たさず；従って、第2B相を完了させ、試験結果を非盲検化した。
GENETIC-AFに組み入れられた大部分の患者が、承認済みのHFβ遮断薬を組み入れ前に受容していたと仮定された。従って、プロトコールは、現在投与中のβ遮断薬治療が無作為化来院時に中止され、β1アドレナリン受容体（AR）遮断用量のおよそ50％でブシンドロールまたはメトプロロールコハク酸塩のいずれかを最初に受容するよう1:1で患者が割り付けられることを指定した。次いで、およそ3週間以内に、治療用量が投与されることを目標として、用量が目標（または最大耐用量）まで1週間毎に倍増された。3週間とは、AFの患者におけるECVのための、プロトコールによって勧告された時点である。
一次有効性追跡期間は、24週間であり、AF/AFLの患者については、ECVの時点（第0週）で開始され、ECVを必要としないSRの患者については、無作為化からおよそ3週間後に開始された。経口抗凝固の調整のような付加的な医学的管理がECVの前に必要であった患者については、その後を第0週とした。24週有効性追跡期間の後、患者は、盲検被験薬投与ならびにエンドポイントおよび安全性のデータの収集が試験完了まで継続される長期追跡に入った。
調律事象を検出するための初期の方法には、電話伝送モニタリング（TTM）およびクリニックベースのECGが含まれていた。スマートフォン時代における非実用性およびその他の運用上の要因のため、TTMは3回目のプロトコール改訂時に破棄され、それに応じてクリニックベースのECGの頻度が増加した。試験は、プライマリーエンドポイントを補助する重要なAFバーデン（AFB）サブ研究を有していた。この解析において、AF/AFL事象の定義は、植え込まれたまたは挿入されたデバイスによって記録される1日当たり少なくとも6時間のAFバーデンとして事前に指定された。6時間のAFバーデンは、HFのための入院の率の増加に関連することが以前に示されたため34、このAFバーデンの量が、臨床的AFの代理エンドポイントとして選択された。
全ての無作為化された被験者についてプライマリーエンドポイント情報を捕捉するため、ECVでのSRへのカルディオバージョンに失敗した、第0週においてAFであった患者は、1日目にエンドポイントとしてカウントされ、有効性追跡の開始前（即ち、第0週より前）の被験薬漸増期間中に死亡した患者も同様であった。試験デザインの図が、図1に提供され、試験の主要運用事象についてのスケジュールの一例が、図2に提供される。
第2相においては、第1相（最初のプロトコール）に対して、以下の3回の改訂がなされた。第1の改訂は、最初の患者の無作為化の頃に発表され、全般的に、手順の明確化および研究適格性基準の軽微な変化を提供した。第2の改訂は、およそ10人（全組み入れの4％）の患者が無作為化された後に発表され、組み入れを助長するための研究適格性基準のより実質的な変更が含まれていた。これには、心不全についてのより広範な基準、および発作性AFの組み込みが含まれ、AFの最近の履歴を有するSRの患者の組み込みも含まれていた。AF/AFLの存在を確認するための2回目の調律査定についてのタイミングも、EPクリニックにおける運用上の課題のため、1回目の調律査定の「少なくとも1時間後」から「少なくとも10分後」に変更された。第3の改訂は、およそ55人（全組み入れの21％）の患者が無作為化された後に発表された。この改訂は、研究適格性基準のいくつかの修飾を含んでいたが、主に、研究手順および拠点/患者の負担の簡素化に焦点が当てられていた。これには、全てのTTM査定の削除、および安定SRの確認のためのECV後の継続時間の24時間から1時間への減少が含まれていた。プロトコールの変更は、以下の通りである：
改訂1/プロトコールv2.0
以下の変更が、改訂1に含まれていた。
● 以前は全ての第2B相患者に必要とされたAFバーデンサブ研究をオプションとし、但し、不参加は第2B相母集団の25％を上限とした。
● 発作性/持続性AFの分類のための、初回AF事象から7～9日後の3回目の調律査定という要件を削除した。
● 特定の抗不整脈薬（即ち、アミオダロン、ドフェチリド、フレカイニド、およびプロパフェロン）が、患者がAFの再発を経験した後、研究中に許可されることを明確化した。
● SRへ自然に変換された患者については、母集団PKサブ研究のためのトラフ血液試料を第0週にのみ収集すればよいことを明確化した。
● 定期的な電話連絡に同意した、研究から脱落した患者も含め、生命状態（即ち、生/死）が研究中に定期的に査定されることを重視するため、更新した。
● スクリーニング来院の90日以内のNYHAクラスII/III症状という要件を、スクリーニング来院の90日以内の症候性心不全に変更した。
● スクリーニング来院の180日以内の症候性持続性AFという要件を、ECVが必要であると治験責任医師が決定したスクリーニング来院時および無作為化来院時の症候性AFという要件に変更した。
● 拡張期左室内径の適格性基準を、0.40以上0.50未満のLVEFを有する患者のみに制限した。
● 臨床的正常血液量の定義を明確化した。
● 収縮期血圧の適格性基準の下限を85mmHgから90mmHgに増加させた。
● 永続性AF、スクリーニング時のNYHAクラスIV症状、未処置の2度モビッツIIまたは3度心ブロック、および60bpm未満または180bpm超の心拍数という除外基準を追加した。
● 吸入β2選択的アドレナリンアゴニストの慢性使用およびスクリーニング期間中の発作性AFの証拠という除外基準を削除した。
● 治験依頼者による事前承認後の特別な状況における1週間未満の漸増間隔を可能にするための修飾を行った。
● 被験薬を中止する全ての患者についての72時間以内の電話連絡という要件を追加した。
● 1回の調律査定に基づく、生命を脅かすAFのためのカルディオバージョンまたは医学的介入が、プライマリーエンドポイントについての事象として組み込まれ得ることを明確化した。
● 全死因死亡または心不全入院を調査するセカンダリーエンドポイントにAF/AFL事象が組み込まれるよう修飾した。
● 全入院セカンダリーエンドポイントに対するVRR制御の効果を探索する3次エンドポイントを排除し、このセカンダリーエンドポイントについての補助的解析として実施することとした。
● VRR制御セカンダリーエンドポイントについて、研究終了時のみならず被験薬中止時にも、このエンドポイントを評価するための補助的解析を追加した。
● 以前は、無作為化から第8週（無作為化後第11週）までと定義されていた、薬物漸増期間の継続時間を、無作為化後6週間に変更した。
● 様々なセカンダリーエンドポイント、3次エンドポイント、および安全性エンドポイントの統合を記載した。
改訂2/プロトコールv3.0
以下は、改訂2における具体的な変更である。
● 無作為化の日の被験薬投与のタイミング、およびプロトコールによって指定された目標までの被験薬の漸増という要件に関して、付加的な情報を提供した。
● 即放性メトプロロール、放出制御型カルベジロール、およびビソプロロールについての指針を組み込むため、被験薬移行アルゴリズムを更新した。
● スクリーニング来院の120日以内に少なくとも1回の症候性の発作性AFまたは持続性AFのエピソードを経験した、現在は洞調律であるHFREF患者を組み込むため、適格性基準を修飾した。
● スクリーニングの90日以内の症候性心不全という適格性基準要件を、スクリーニングの12ヶ月以内に査定された0.50未満のLVEFの最も最近の査定を伴う心不全の履歴に修飾した。
● スクリーニング時のNYHAクラスIV症状の除外を、無作為化時のNYHAクラスIV症状についての除外に変更した。
● AFアブレーションの履歴を有する患者の除外を、スクリーニングの3ヶ月以内から30日以内に変更した。
● いくつかの組み込み基準および除外基準を、スクリーニング来院時ではなく無作為化来院時に有効であるよう修飾した。
● 24週追跡期間中のクリニック来院についてのスケジュールを、4週間毎に行われるよう修飾した。24週追跡期間中の2週間毎の心調律査定を可能にするため、在宅電話伝送モニタリング（TTM）査定についてのスケジュールを、クリニック来院と交互の4週間毎に修飾した。
● 全てのTTM査定について、少なくとも10分空けた2回のTTM記録の収集という要件を追加した。
● AF/AFLの存在を確認するための2回目の調律査定の要件を、1回目の調律査定の「少なくとも1時間後」から「少なくとも10分後」に変更した。
● 症状頻度を査定し、不明瞭である可能性のある質問を削除/明確化するため、AFSQを修飾した。
● TTMの時点でのAFSQの施行の責任を、TTM技師から拠点担当者に変更した。
● 少なくとも200人の患者の無作為化という要件を削除するため、第1中間解析についてのタイミングを修飾した。
改訂3/プロトコールv4.0
以下は、改訂3における具体的な変更である：
● 患者がAFに復帰した後のフレカイニドまたはプロパフェロンの被験薬との併用投与を、被験薬とのCYP2D6によって媒介される薬物相互作用の可能性のため、許可しないこととした。
● 第2B相についての標本サイズを200人から250人に変更した。標本サイズの増加は、第2B相組み入れ目標を満たす前に、第2B相中間有効性解析のために、より多くの24週エンドポイントデータを考慮することを可能にした。しかしながら、試験についての全体的な標本サイズは、不変のまま（即ち、620人）とした。
● 以前は、患者が試験のために適格であるために、過去12ヶ月以内の最も最近のLVEFが必要とされた。適格性を与えるLVEFは、過去12ヶ月間の任意の時点で査定されてよいことにした。この変更は、HFREF起源を有する心不全母集団を定義したまま、心不全の処置後の機能改善の可能性を考慮した。
● 適格性を与えるAFエピソードについてのウィンドウを、スクリーニング来院の120日以内から180日以内に増加させた。
● 以前のECV手技についての除外ウィンドウを、12ヶ月から6ヶ月に変更し、スクリーニング来院ではなく無作為化来院に対するものとした。
● 急性狭心症の処置のための短時間作用型ニトログリセリンの頻繁な使用のみを除外するため、禁止併用薬基準を修飾し；狭心症の防止のための徐放性ニトログリセリンの予防的使用は除外されないこととした。
● 左室補助装置についての新たな除外基準を追加した。「左室補助装置（LVAD）の存在、または無作為化来院の6ヶ月以内にLVAD設置を必要とする可能性が高い状態」を追加した。
● 症候性徐脈を有する患者についての新たな除外基準を追加した。「未処置の症候性徐脈の履歴、または治験責任医師の見解として完全用量の被験薬の使用下で症候性徐脈が起こる可能性が高い場合」を追加した。
● 肺高血圧の履歴についての新たな除外基準を追加した。「心エコー法または右心カテーテル法によって査定される安静時の70mmHg以上の収縮期肺動脈圧として定義される肺高血圧の履歴」を追加した。
● スクリーニング期間中の再検査を可能にするため、いくつかの検査値についての除外基準を修飾した。
● 無作為化前に患者管理のための追加の時間を与えるため、スクリーニング来院と無作為化来院との間の最大期間を4週間から8週間に増加させた。
● カルディオバージョン前に患者管理のための追加の時間を与えるため、無作為化とECVとの間の最大期間を5週間から8週間に増加させた。
● 全ての電話伝送モニタリング要件をプロトコールから削除し、初回AF/AFL事象をモニタリングするため、有効性追跡の開始から2週間後のクリニック来院（第2週の来院）が要求された。
● TTM査定の削除のため、拠点は、予定されたクリニック来院の間のAF/AFL事象をモニタリングするためのアウトバウンドコールを24週追跡期間中に行うことを要求された。これらの電話において、拠点は、AF/AFL症状の可能性のある変化について査定するため、AFSQを施行することとし、予定されたクリニック来院の間に新たなAF/AFL事象が発生したと治験責任医師が推測した場合、患者は、予定外の来院のためにクリニックに戻ることを要求された。
● 以前に組み入れられた患者からのデータは、第0週の来院時にSRであった患者が、ほぼ全員、24時間確認の時点でもSRであったことを示した（1人の例外のみ）；従って、24時間時点は、不要と見なされ、患者および拠点の負担を減少させるため、削除された。従って、安定洞調律（SR）のプライマリーエンドポイント定義が変更された。安定SRは、第0週の来院時の少なくとも1時間空けた2回の調律査定でのSR、または電気的カルディオバージョン（ECV）から少なくとも1時間後のSRとして定義されることとした。
● 24週追跡期間中のEP Core LabによるECGオーバーリードという要件を削除した。ECGオーバーリードは、調律のプライマリーエンドポイントおよびセカンダリーエンドポイントの両方についてエンドポイント判定時に臨床事象委員会（Clinical Events Committee）（CEC）によって実施されることとした。
● オプションのAFバーデンサブ研究に参加しない患者についての第2B相組み入れ上限を削除し、第2B相および第3相の両方において全ての患者についてAFバーデンサブ研究をオプションにした。
● 無作為化時に心房粗動（AFL）を有する患者が、無作為化のため心房細動層に組み込まれることを明確化するため、無作為化層の定義を更新した。
● 第24週の後は症候性AF/AFL事象がCECによって判定されないため、全追跡期間についてのプライマリーエンドポイントの補助的解析を削除した。
● AF/AFLの期間の心室レート制御を調査するセカンダリーエンドポイントを、臨床事象委員会の手順書と一致するよう更新した。
● 心不全関連入院のサブセットを調査するためであった入院セカンダリーエンドポイントについて、補助的解析を追加した。
● 解析のより詳細な説明が、データ解析計画書において既に指定されているため、AFバーデンデータの統計解析のための方法論を最小限に抑えた。
● より詳細な説明が、DSMBの手順書に提供されているため、第2B相中間解析の詳細をプロトコールから削除した。
● 無益性が存在しないこと、および全標本サイズの拡大が保証されているか否かを査定するため、新たな第3相中間解析を追加した。第3相中間解析の詳細は、DSMBの手順書において事前に指定された。
試験には、AF/AFL再発リスクが高い、遺伝子型によって定義された心不全母集団が組み入れられ、具体的な症例において、適格性基準は以下の通りであった：
1.左室駆出率の低下を伴うHFの履歴（HFrEF＋HFmrEF）
スクリーニング来院の12ヶ月以内の0.50未満のLVEF
除外：NYHAクラスIV
除外：無作為化時の有意な水分過負荷
2.スクリーニング来院の180日以内の症候性の発作性または持続性のAFエピソード
除外：1年を超える永続性AF
3.β1389Arg/Arg（ADRB1 Arg389Arg）遺伝子型を保有している
4.発作のため、無作為化前に適当な抗凝固治療を受容した
5.AF/AFLが第0週の来院時に存在する場合、ECVのために臨床的に適当である
除外：無作為化の6か月以内の2回を超えるECV
除外：最も最近のECVが洞調律を生じることに失敗した
6.無作為化時の90mmHg超150mmHg未満の収縮期BP
7.無作為化時の60bpm以上（BB未経験の場合）180bpm未満（全て）の心拍数
B.GENETIC-AF試験の組み入れおよび無作為化のメトリクス（第2相試験）
この試験は、患者のおよそ50％を米国において組み入れることを運用上の目標として、米国、カナダ、およびヨーロッパにおいて実施された。無作為化された患者（n＝267）は、米国48カ所、カナダ20カ所、ポーランド10カ所、ハンガリー9カ所、セルビア8カ所、ブルガリア8カ所、およびオランダ7カ所を含む110カ所の拠点から登録された。
C.GENETIC-AF試験（第2相試験）についての中間解析
中間解析は、230人の無作為化された患者に基づき、DSMBによって実施され、そのうち103人がAF/AFL/ACM事象を有し、49人がプライマリーエンドポイント事象を経験することなく24週追跡を完了した。プライマリーエンドポイント事象のこの数は、従来の/頻度論的な統計解析によっては十分な統計的検出力を提供しないため、試験が患者620人/事象330件の第3相結末に進むと仮定して、「予測成功確率」（PPoS）値を生成するため、プライマリーエンドポイント事象までの時間のデータをベイズ流モデリングに供した。
試験の第3相段階には、標本サイズの固定された200人の患者の増加（N＝820）が保証されるか否かを決定するため、第2中間解析が組み込まれた。この「プロミシングゾーン（Promising Zone）」37アプローチは、事前に定義されたPPoS、および400人の患者が無作為化された後に査定される第3相プライマリーエンドポイント事象率に適用された条件付き検出力基準に基づいていた30,35。
第2B相DSMB勧告のための3つのオプションを作成する、図3に示される決定境界と、PPoS推定値を比較した。PPoSが0.40以上であり、安全性プロファイルが適切である場合、試験は、全ての無作為化された患者を保持し、試験デザインを実質的に修飾することなく進行する第3相に変換される。スペクトルの他方の端には、PPoSが0.10未満であるか、または安全性の問題が大きい場合の、無益性による即時中止の勧告があった。考慮するための第3のオプションは、試験を継続し、第2相で完了させ、大部分の患者について完全な24週追跡を行うことの勧告につながる、0.10以上0.40未満の中間PPoSであった。これらの条件の下で推定される第2相試験のサイズは、少なくとも150人の患者からの評価可能なデータ（即ち、24週追跡の完了またはエンドポイント）を含む、200のNであった。
コホート全体についてのPPoSは、0.11で無益性境界に近かったが、AFバーデンサブ研究エンドポイントについては、PPoSが0.52であり、HzRが0.84（95％CI：0.45、1.57）であった。さらに、DSMBは、0.73（0.41、1.28）というHzRを有していた、AF/AFL/ACMエンドポイントについての米国の結果を考慮した。これらの傾向は、統計的に有意でなかったが、数値的にはブシンドロールに有利であった。従って、中間解析に基づくDSMBの勧告は、第2相で試験を完了させることであった。
これらの中間結果は、実質的に（39％）多い事象を含んでいた最終結果（以下のセクションD）と一致していた。DSMBの勧告に基づき、ARCAは、試験の組み入れを中止し、24週追跡期間中に全ての患者について追跡を継続するよう拠点に通知した。大部分の患者が、24週追跡期間を完了したが（平均追跡＝21.4±6.2週間）、28人（10.5％）の患者については、運用上の制約のため、追跡が短縮された。
D.GENETIC-AF試験（第2相試験）についての最終結果
1.統計解析計画書（SAP）
最初のSAPは、初回症候性AF/AFLまたはACMまでの時間というプライマリーエンドポイントによる第3相での試験の完了に基づいていた（付録、セクション7.3）。DSMBが第2相での試験の完了を勧告した時、記録のSAPとして、中間解析のための第2相DSMB方法論を採用したSAP補遺（付録、セクション7.4）が開発された。第2B相について予想された患者および事象の数が、完全第3相試験のために見積もられたものの半分未満であり、その結果、最初のSAPに記載された従来の統計解析に基づいたゼロ考察（null consideration）の検定を行うのに不適切なプライマリーエンドポイント検出力をもたらしたため、このアプローチが必要であった。従って、図3に記載されたベイズ流予測確率構成を、コホート全体からの最終結果に適用し、事前に指定されたサブグループにも適用した。後者には、第3相SAPにおいて事前に定義されたサブグループでもあった、4つの無作為化層別化変数（HF病因：虚血性対非虚血性；LVEF：0.35未満対0.35以上；Medtronicデバイスタイプ：Reveal対非Reveal対デバイスなし；および無作為化時の調律状態：SR対AF/AFL）が含まれた。さらに、持続性AF対発作性AFの履歴および地理的地域（米国対カナダ対ヨーロッパ）別の解析が、SAP改訂においてサブグループ解析およびベイズ流モデリングのために事前に定義された。
第3相SAPに記載された従来の解析について、ログランク統計量は、4つの層別化因子について共変量調整された。ベイズ流モデリングも、これらの同一の変数について共変量調整された。従来法で構築された、事象までの時間の曲線について、本発明者らは、主要な結果についての未調整の解析および小さい標本サイズによるサブグループ解析も提示する。
2.ベースライン特徴
（i）コホート全体ベースライン特徴：表1は、コホート全体、ならびに米国、カナダ、およびヨーロッパにおいて無作為化された成分についてのベースライン特徴を与える。
（表１）コホート全体、米国、カナダ、およびヨーロッパについてのベースライン特徴
Figure 0007018544000001
＊DTRI＝初回HF診断から無作為化までの時間（日数）から、初回AF診断から無作為化までの時間を差し引いたもの（DTRI、診断-無作為化インデックス（Diagnosis To Randomization Index）、負の値はAFが先に診断されたことを意味する；図解については付録7.11.3を参照すること）。W/B/A/O/H＝白人/黒人/アジア系/その他/ラテンアメリカ系。注：特記されない限り、平均値±標準偏差が提示される。
コホート全体は、比較的若く（65.6歳）、中等度のLV機能不全/リモデリング（LVEF 0.36）を有し、主に、NYHAクラスII心不全であった。患者の大部分（93％）が、無作為化の時点でβ遮断薬使用下にあった。（例えば、BESTにおける94％14、MERIT-HFにおける90％15と比較して）心不全母集団にしては、おそらく比較的低かった59％という利尿薬使用を除き、予想通り、他のガイドラインベースの心不全薬が投与されていた。ほぼ全ての患者（99％）が経口抗凝固薬使用下にあった。地域別または国別のベースライン特徴の差は、以下に記載される。
（ii）米国のベースライン特徴および患者母集団：表1に見られるように、米国と比較して、カナダおよびヨーロッパにおいて、ベースライン特徴の差が観察された。米国の患者は、最も低いLVEF（0.33）、最も低い収縮期血圧（中等度～重度のLV機能不全における収縮機能の指標）、NYHAクラスIII患者の最も高い割合（26％）、CRT/ICDデバイスの最も高い割合（31％）、利尿薬使用の最も高い割合（64％）、および心不全の最も長い平均継続時間（1627日）を有していた。重要なことに、米国は、大きい正のDTRI（391日、定義については表1脚注を参照すること）によって定量化されたように、心不全がAFより実質的に早く診断された唯一の主要地域/国であった。対照的に、コホート全体（DTRI：-153日）ならびに他の2つの事前に定義された主要地域（カナダ：-330日およびヨーロッパ：-876日）においては、典型的には、AF診断が、実質的な期間、心不全診断に先行した。
試験のエントリー基準に従って許可された、これらの差は、様々な地域におけるPI紹介方針のタイプによって作成された可能性が高く、米国の拠点は、後にHFを発症した長期持続性AF患者とは反対に、後にAFを発症したHF患者（即ち、BESTおよびその他のβ遮断薬試験の観察に基づき意図されたGENETIC-AF母集団）のリクルートメントを重視していた。AF診断の継続時間は、カテーテルアブレーション後の洞調律の維持において重要な予後決定因子であるため38,39、これは、注意することが重要である。
（iii）カナダ、ヨーロッパのベースライン特徴：カナダは、最も若い患者母集団（62.8歳）、クラスIII抗不整脈薬によって以前に処置されたことがある患者の最も低い割合、以前のAFアブレーション患者の最も少ない数（10％）、極めて少ないNYHAクラスIII患者（7％）、およびセクション2.5.2.2において言及された負のDTRIを有していた。従って、カナダコホートは、初期にはAFであり、最終的に軽度の心不全症状を発症する、中等度のLV機能不全を有する患者であることを特徴とし得る。
米国と比較したヨーロッパのベースライン特徴の差は、主にハンガリーによるものであり、ハンガリーの患者の人口動態データを、表2Aに与え、以下に説明する。
（iv）ハンガリー対ヨーロッパのその他の地域のベースライン特徴：
比較のため、米国およびハンガリーを除外したヨーロッパの患者を含む表2Aに示されるように、表1に示されたヨーロッパと他の2つの地域との差は、主に、ハンガリーにおいて組み入れられた患者によるものである。表2Aに示されるように、ハンガリーコホートは、米国コホートと劇的に異なっており、はるかに高いLVEF（0.43対0.33）、ほとんど存在しないクラスIII患者（3％対26％）、より低い利尿薬使用（48％対64％）、はるかに高い収縮期血圧（131mmHg対120mmHg）、以前のAFアブレーション患者の非常に高い割合（64％対17％）、低いNT-proBNP（895pg/ml対1380）、およびCRT/ICDデバイスを有する低い割合（12％対31％）を有していた。ハンガリーコホートは、心不全診断の時点（無作為化の562日前）とAF診断の時点（無作為化の2734日前）との間の大きい不均衡によって作成された、全ての国の中で最も負のDTRI（-2172日）も有していた。従って、ハンガリーにおいて無作為化された患者は、複数回のEP手技（例えば、アブレーション、ECV）を以前に経験したことがあり、最終的に、最小/軽度のLV機能不全および軽度の心不全を発症した長期持続性AF患者であった。
ヨーロッパの他の3か国において無作為化された患者（N＝48）も、米国コホートと比較して、より高いLVEF（0.40）、クラスIII心不全の欠如（4％）、より高い収縮期血圧（129mmHg）、および比較的低いNT-proBNPレベル（888pg/ml）を有していた。しかしながら、ハンガリーとは異なり、他のヨーロッパにおいて無作為化された患者は、極めて短いAF診断から無作為化までの時間（ハンガリーにおける2734日に対して580日）および＋14日という中性のDTRIを有していた。従って、ハンガリー以外のヨーロッパの患者は、AFおよびHFを同時期に発症した、軽度のLV機能不全および軽度の心不全であることを最も大きい特徴とする。
（表２Ａ）ハンガリー、ヨーロッパのその他の地域、または米国において無作為化された被験者についてのベースライン特徴
Figure 0007018544000002
＊DTRI＝初回心不全診断から無作為化までの時間（日数）から、初回AF診断から無作為化までの時間を差し引いたもの（DTRI、診断-無作為化インデックス、負の値はAFが先に診断されたことを意味する）。注：特記されない限り、平均値±標準偏差が提示される。
（表２Ｂ）ベースライン特徴（±SD；*p＜0.05対MET）
Figure 0007018544000003
全体的な研究母集団についてのベースライン特徴は、処置群間でよく均衡が取れていた。しかしながら、患者の特徴には、ある程度の地域別の可変性が存在し、それが、プライマリーエンドポイントについてのより大きい不均一性に寄与した可能性がある。
表2Bから強調すべき中心的な特徴：LVEF、主にNYHA I/II、半分が無作為化時にAFであった、半分が持続性AFを有した、半分が発作性AFを有した、半分が以前にカルディオバージョンを受けたことがある、半分が以前にクラスIII AADを受容したことがある、20％が以前にアブレーションを受けたことがある、半分が植え込まれたデバイスを有した、薬物治療が、90％超が以前にBB治療を受容したことがあるHF母集団に典型的なものであった。NT-proBNPが上昇しており、HF母集団と一致した。ベースラインNEレベルは、群間で類似していたが、第4週にブシンドロール群においてのみ減少し、それは、ブシンドロールの独特の交感神経遮断効果と一致した。
3.第2相試験プライマリーエンドポイント
24週有効性追跡期間の開始前に研究から脱落した患者が、ブシンドロール群に2人（1.5％）、メトプロロール群に7人（5.3％）存在した。これらの患者は、1日目の事象としてカウントされたメトプロロール群の1人の死亡を除き、プライマリーエンドポイント解析について1日目に打ち切られた。143件のプライマリーエンドポイント事象が、試験中に観察された。これらの事象のうち73件は、ブシンドロール群におけるものであり、64件のAF/AFL事象、9件のECV失敗、および0件の死亡からなっていた。メトプロロール群においては、56件のAF/AFL事象、11件のECV失敗、および3件の死亡からなる70件の事象が存在した。
（i）ベイズ流予測確率
試験の第2相段階についての主要な解析は、患者620人および事象330件の不連続の第3相試験についての予測成功確率（PPoS）を与えるための、ACMまたは（症候性もしくは無症候性）AF/AFLまでの時間のベイズ流モデリングであった。DSMBの手順書のプロミシングゾーンによる第3相標本サイズの820への増加もモデル化された（表3）。
（表３）患者620人/事象330件または患者820人/事象430件の試験におけるp＜0.05の達成のベイズ流予測確率（PPoS）
Figure 0007018544000004
注：中間解析モデルは、第2B相母集団が組み込まれる現試験の完了を仮定したが、最終解析モデルは、第2B相母集団が組み込まれない不連続の第3相試験を仮定した。
改訂された統計解析計画書は、前述の統計解析計画書に記載されたように、追加のサブグループのベイズ流モデリングも求めた。米国対カナダ対ヨーロッパの地理的地域解析は、米国についてのみ実施され、不連続の患者620人の試験については0.606、患者820人の試験については0.678というPPoSを与えた。
（ii）第2相プライマリーエンドポイントについての事象までの時間の解析
図4Aは、コホート全体における第2相プライマリーエンドポイント（AF/AFLまたはACM）についての事象までの時間の曲線を、共変量調整済みハザード比および未調整ハザード比と共に与える。ブシンドロール曲線の最後の急降下は、米国、カナダ、ハンガリー、およびポーランドにおいて無作為化されたコホートの各1人の患者が、リスクを有する患者の分母が小さかった168日～180日の間（24週追跡を完了させるための統計解析計画書の最大区間）にプライマリーエンドポイントを有したことによって引き起こされたものである。調整済み解析および未調整解析の両方について、事象までの時間の曲線は、第2相プライマリーエンドポイントに対する効果について、ブシンドロールとメトプロロールコハク酸塩との間の差を示唆しない。
コホート全体データとは対照的に、米国コホートにおいては、処置群間の分離が観察され（図4B）、調整済みハザード比は0.70（95％CI：0.41、1.19；p＝0.19）、未調整ハザード比は0.77（95％CI：0.48、1.22；p＝0.27）であった。GENETIC-AFの第2相段階は、25％という仮定された効果量に基づき、統計的有意性を達成するために不適切な検出力を有していたが、表3に示されるように、米国の結果を不連続の将来の試験の母集団全体に一般化した場合、0.606という予測確率は、その後の第3相試験を類似の標的母集団で実施することの勧告につながったであろう。
図4のデータは：（1）コホート全体（図4A）における、ブシンドロールと、HFrEFにおけるAFリスクを48％低下させることが示された承認された心不全β遮断薬12との間の有効性の差の証拠の欠如；ならびに（2）HFrEFによって駆動される病態生理学をより多く有する（以下のセクション3（iii）およびセクションFを参照すること）米国の患者（図4B）における、メトプロロールコハク酸塩に対して有利なブシンドロールの処置効果の証拠として解釈され得る。
（iii）処置効果の地理的不均一性
コホート全体対米国の結果から推理され得るように、第2相プライマリーエンドポイントデータには国別の明らかな不均一性があり、カナダおよびハンガリーは、米国と極めて異なる結果を示した。これは、図5に示される事象までの時間の曲線のパネルから明白である。交互作用についての検定によって、ハンガリー対米国のハザード比は強く有意であり（p＝0.008）、それは、これらの地域差が実際にある可能性が高いことを意味する（以下に考察）。交互作用検定によって、カナダのハザード比は米国と有意に異ならなかった（p＝0.13）。ヨーロッパにおいて、ハンガリーは、ハンガリーにおける2.90（0.70、11.8）（図5C）に対して、0.50（0.21、1.21）（図5D）というハザード比を有する他の3カ国からの明らかな外れ値である（交互作用のp＝0.18）。さらに、ハンガリーを削除したコホート全体に対して実施された解析は、0.82（95％CI：0.57、1.19；p＝0.29）というハザード比を与えた。
（iv）第2B相プライマリーエンドポイントのコックスモデリング
SAPに従って、プライマリーエンドポイントの有意な予測変数を探索するため、コックス比例ハザード回帰モデリングを実施した。この取り組みは、多重項モデルを構築する前置として、各予測変数を個々に調査することから開始した。各予測変数を、処置および処置×予測変数交互作用のための項を含むコックスモデルにおいて調査し、交互作用項を含まないモデルにおいても調査した。処置×予測変数交互作用の項が有意でない場合、2予測変数モデルの結果は、多重項モデルに組み込まれる変数の選択のため、より適切である。これらの初期モデルの結果を、表4に要約する。
（表４）第II相エンドポイントのコックスモデリング：個々の予測変数の実行
Figure 0007018544000005
同定された第2相プライマリーエンドポイント発生の予測変数には、以下のものが含まれる：
● 無作為化時のAFの存在
● 無作為化時のより高い心拍数
● 持続性AFの履歴
● 無作為化時のより高い収縮期血圧
● HF診断から無作為化までのより長い時間
● より高い初期被験薬用量レベル
● 過去のECVのより多い回数
● 虚血性病因のHF
● 無作為化時のより高いNT-proBNP
● スクリーニング時のより高いNYHAクラス｜Body Text｜ZZMPTAG｜
● AF診断から無作為化までのより長い時間｜Body Text｜ZZMPTAG｜
0.05未満のp値を有する予測変数×処置交互作用項は、国およびAF診断の長さのみである。これらの効果は、セクションE.8およびセクションFにおいて提示されるサブグループ解析において、さらに調査される。AF診断の長さを、もう一つの有意な予測変数、HF診断の長さ（p＝0.007）と組み合わせて、DTRIを作成する（実施例6C）。この尺度は、値の広がりが大きいため（最小値＝-15,252、中央値＝-1、最大値＝9,533）、モデルに適合させることが困難であることが判明した。現在、値は、3つのカテゴリに翻訳されており、これは予測検出力を減少させる。この尺度の真の影響は、セクションFにおいて提示されるサブグループ解析において、より良く定量化される。
将来の試験のため、応答者母集団をより良く定義するための過程における次のステップは、多重項を含有するモデルを構築することである。課題は、これらの予測変数のうちのいくつかの間の高度の相関である。高度の相関は、モデルの過剰パラメータ（over-parameterizing）の可能性をもたらし得る、高度の重複する情報を暗示する。特に、無作為化時のHF重症度の指標の以下のセットは、相互に高度に相関していることが見出された：HF診断の長さ；NT-proBNP；NYHA；sBP、およびLVEF。さらに、AF診断の長さおよび研究前ECVの回数は、予想通り、高度に相関していることが見出された。治験依頼者は、次に、有意な予測検出力を有することが同定された個々の予測変数の段階的モデル構築過程を追求する。
4.AFバーデン
（i）AFバーデンサブ研究についての事象までの時間の解析
GENETIC-AFは、Medtronic CRT、ICD、デュアルチャンバーペースメーカー、または試験提供の植え込み型ループレコーダー（ILR）を使用して、24週プライマリーエンドポイント追跡期間中に実施された連続モニタリングサブ研究を含有していた。Medtronicと共同で実施されたAFバーデンサブ研究の主要な目的は、臨床的なまたは予定されたECG検出と比較して、より正確なAF/AFL発生の測定を提供するため、連続モニタリングによるAF/AFL事象の測定を提供することであった。この情報は、中間解析評価においてDSMBを支援するためにも重要であった26。AFバーデンサブ研究患者のベースライン特徴を、表6に与える。
（表６）AFバーデンサブ研究母集団全体 対 研究コホート全体のベースライン特徴
Figure 0007018544000006
＊DTRI＝初回HF診断から無作為化までの時間（日数）から、初回AF診断から無作為化までの時間を差し引いたもの（DTRI、診断-無作為化インデックス、負の値はAFが先に診断されたことを意味する）。注：特記されない限り、平均値±標準偏差が提示される。
AFバーデンサブ研究コホートのベースライン特徴は、研究コホート全体に類似しているが、AFバーデンサブ研究コホートは、わずかに低いLVEF（0.34対0.36）、NYHAクラスIIIのわずかに高い割合（20％対15％）、AFで無作為化された患者のより高い割合（65％対51％）、より高いNT-proBNP（1568pg/ml対1250pg.ml）、および以前のAFアブレーション患者のやや小さい割合（13％対21％）を有していた。AFバーデンサブ研究コホートは、わずかに高いNT-proBNP（1568pg/ml対1380pg.ml）および負のDTRI（-185日対391日）を除き、米国研究コホートとも極めて類似していた。AFバーデンサブ研究対米国患者において、NT-proBNPの差に基づき、AFバーデン部分母集団は、LVEFまたはNHYHAクラスによって捕捉されない、より進行したLV機能不全または心不全を有していた可能性があるが、その差は、AFで無作為化された患者のより高い％によるものである可能性もある。全般的に、米国およびAFバーデンサブ研究の患者母集団は類似しており、これは、米国の患者のAFバーデン部分母集団への大きい寄与（61％）を反映している。
図7は、AFBサブ研究の患者（A）および米国コホート（B）についての、植え込まれたデバイスによる連続モニタリングに基づく、AF/AFL事象までの時間のデータを示す。この解析におけるAF/AFL事象は、HFのための入院の率の増加に関連することが以前に示された24、1日当たり少なくとも6時間のAFBに基づいていた。
AFBコホート全体（N＝69）において、デバイスによって検出された初回AF/AFL/ACM事象までの時間についてのカプランマイヤー曲線において、ブシンドロールに有利な0.75（95％CI：0.43、1.32）という未調整ハザード比を与える、処置群別の分離が観察された。米国コホート（N＝42）においては、さらに大きい処置効果が観察され、ハザード比は0.49（95％CI：0.24、1.04）であった。AFBサブ研究母集団は、米国からの患者のより高い割合を有し、そのことが、全体的な研究母集団（HR＝1.01；95％CI：0.71、1.42）と比較して、AFBサブ研究コホート（HR＝0.75；95％CI：0.43、1.32）において、利益のより大きい傾向が観察された理由を部分的に説明し得る。しかしながら、地域的な比例性は、断続的な/クリニックベースのECG検出に基づき、全体的な米国コホート（HR＝0.70；95％CI：0.41、1.19）において見られた結果と比較して、米国AFBコホート（HR＝0.49；95％CI：0.24、1.04）において観察された処置応答がより大きかったことを説明しない。従って、検出方法論の処置利益に対する効果を決定するため、2種の調律査定方法を同一のAFB母集団において比較した。
図8は、コホート全体（A）および米国の患者（B）の両方について、AFBサブ研究における患者についてのAF/AFL事象までの時間のデータを与える。AFBによって定義されるエンドポイント（即ち、1日当たり6時間のAFBまたはACM）および第2相エンドポイント（即ち、ECG/TTMによって決定されるAF/AFL/ACM）を、比較のため、同一軸上に提示する。
図8Aに示されるように、AFBおよびECG/TTMによって決定されるエンドポイントは、両方の処置群について極めて類似した軌跡を示すが、AFB曲線の方がわずかに急勾配であり、これは、より早い検出を反映している可能性が高い。AFBコホート全体における事象までの時間の中央値は、AFB検出で9日、臨床的/ECG決定で16日であり（p＜0.0001）、メトプロロールコホート（9日）対ブシンドロール群（6.5日）で、このAFBの間隔の差はなかった（p＝0.73）。類似の結果が米国において観察され（図8B）、両方の方法論が類似の処置効果を検出した。従って、方法論の差は、AFB母集団が全体的な研究母集団より良好にブシンドロールに応答するようである理由を説明しない。米国AFBコホートにおいて見られた処置効果（HR＝0.49；95％CI：0.24、1.04）は、米国以外のAFBコホートにおいて見られたもの（HR＝1.32；95％CI：0.45、3.87）と数値的にかなり異なっており；従って、表7に示されるように、これらの2つの群のベースライン特徴を比較した。
（表７）AFBサブ研究母集団のベースライン特徴
Figure 0007018544000007
＊DTRI＝初回HF診断から無作為化までの時間（日数）から、初回AF診断から無作為化までの時間を差し引いたもの（DTRI、診断-無作為化インデックス、負の値はAFが先に診断されたことを意味する）。W/B/A/O/H＝白人/黒人/アジア系/その他/ラテンアメリカ系。注：特記されない限り、平均値±標準偏差が提示される。
米国以外のAFBコホートと比較して、より応答性の高い米国AFBコホートは、わずかに高齢であり、より進行した心不全の証拠（即ち、より低いLVEF、より多いNYHAクラスIII患者、より高いNT-proBNP）、および虚血性病因のHFを有する患者のより高い割合を有していた。米国コホートは、米国以外のAFBコホートより3倍長い、HF診断から無作為化までの平均時間も有し、AF診断から無作為化までのわずかに短かい平均時間も有していた。これは、米国AFBコホートが、AFよりかなり前にHFが診断された患者（DTRI＝393日）から主になり；一方、米国以外のコホートが、HFよりかなり前にAFが診断された患者（DTRI＝-1084日）から主に構成されていたことを示す、DTRIスコアの実質的な差につながった。これらの特徴は、全体的な研究母集団の中のより応答性の高い地域コホートについて、セクションE.2に記載されたものと類似している。
（ii）曲線下面積（AUC）
植え込まれた40または挿入された41デバイスによる調律の連続モニタリングによって測定されるAFBは、AFを測定する理想的な方法として普及しており、発作リスク42,43、および心不全患者における心不全入院のリスク34の両方との相関が示されている。抗不整脈薬（AAD）効果の査定に、処置期間がその後に続く処置前コントロール期間を用いるAFBは最も効率的に活用されており、そこでは、ベースライン解析からの変化において、各患者が自分自身の対照としての役割を果たす40,44。
GENETIC-AF母集団におけるAFバーデンデータは、解析を複雑にする高度の分散を作成する二峰性分布45、即ち、1日当たり0時間のAFBまたは24時間のAFBのいずれかを有する傾向があった。また、多くの患者が、典型的には、有効性追跡の開始（通常、無作為化から3週間後）の前の無作為化時または漸増期間中に設置された、挿入されたループレコーダーによって測定されたAFBを有していたため、処置前期間が実際的ではなかった。従って、AFB解析は、ベースラインからの変化の計算の利益なしに、平行デザインで2つの処置を比較した。
図9は、ウィルコクソンの順位和検定を介して処置比較が実施された、24週追跡期間中の6週区間（即ち、4分の1）毎の平均AFBを提示する。
図9Aに示されるように、平行デザインAFB測定は、典型的には100％を超える、大きい変動係数を有する。処置の過程を通じて、メトプロロールに対してブシンドロールによるAFBの漸進的な低下の傾向が存在するが、その効果は、6週区間のいずれについても、24週期間全体についても統計的に有意でない（全データについて、p＝0.48、介入後にデータが打ち切られた時、p＝0.65）。AFを終結させることができる処置を患者が受容した時点で、または被験薬終結によって、患者を打ち切りした図9Bにおいても、ブシンドロール群におけるより大きい減少の類似の傾向が見られる。
24週追跡期間中の週毎の平均AFBは、打ち切りなしの解析および打ち切りありの解析の両方について、実施例5Cおよび表26に与えられる。打ち切りありの解析において、AFBは、第16週、第17週、第20週、第21週、および第22週において、ブシンドロール群対メトプロロール群で、p＜0.05である。
これらのデータに基づき、平行デザインにおいて、AFにおける処置効果を検出する方法として、AFBが、症状変化をきっかけとするECGまたはルーチンのサーベイランスECGを超える利点を有すると結論付けることはできない。しかしながら、1日当たり6時間のAFBは、後の臨床的AFの発症の優れた代理マーカーであるようである。
5.セカンダリーエンドポイント
プロトコールセカンダリーエンドポイント：表8は、プロトコールセカンダリーエンドポイントについてのデータを提示する。
（表８）コホート全体および米国において無作為化された患者におけるセカンダリーエンドポイント
Figure 0007018544000008
AF/AFL以外の不整脈を含むセカンダリーエンドポイントおよび入院に基づくセカンダリーエンドポイントは、少な過ぎたため評価し得なかった。
心不全成分エンドポイント：表9は、セカンダリーエンドポイントまたは3次エンドポイントの成分として、全研究期間において収集された心不全エンドポイントを含有している。再び、比較的少ない事象が存在し、データは評価可能でなかった。しかしながら、心不全主要アウトカムに対するブシンドロールのより小さい効果の示唆は存在しない。
（表９）全研究期間についてのコホート全体および米国において無作為化された患者における心不全エンドポイント
Figure 0007018544000009
6.ノルエピネフリン、NT-proBNPに対する効果
（i）ノルエピネフリン
ブシンドロールがADRB1 Arg389受容体を有利に阻害するための主要機序は、交感神経遮断であると考えられるため19、末梢静脈から採取された血漿中のノルエピネフリン（NE）を、ベースライン、ならびに有効性追跡の第4週、第12週、および第24週において測定した。
有効性追跡期間の第4週は、ブシンドロールのNE低下効果が完全に明らかであり、解析が交絡因子（例えば、研究脱落、薬物中止）の影響を受けにくい、被験薬の開始からおよそ7週間後であるため、表10は、ベースラインから有効性追跡期間の第4週までのNEの変化を提示する。第12週および第24週のデータは、実施例5Dにおいて示される。ブシンドロールの交感神経遮断効果は、コホート全体、およびカナダを除く全ての国/地域において、NEの群内低下によって、第4週の試料採取において容易に同定される。ブシンドロール群におけるこれらのNE変化は、コホート全体およびカナダにおいて、メトプロロールによる変化に対してp＜0.05であり、ハンガリーにおいては、傾向（p＝0.066）があった。中央値によると、低下の程度は、コホート全体および米国の両方において101pg/ml、ハンガリーにおいて213pg/ml、ヨーロッパのその他の地域において121pg/mlであった。これらの低下は、529pg/mlというブシンドロール群のより低いベースラインNEを有していたBEST試験の第12週における75pg/mlに匹敵する22。ハンガリーにおいて無作為化された患者におけるNEの極めて大きい低下は、全遺伝子型BEST試験コホート全体において有害アウトカムに関連していた範囲（＜-144pg/ml）内にある22。メトプロロールは、第4週測定時に、いずれの地域においても群内NE変化に関連していなかった。
第12週（表27）において、ブシンドロール群におけるNEの低下は持続しており、コホート全体（p＜0.0001）、米国（p＝0.011）、およびハンガリー（p＝0.022）においてほぼ同一の程度になったが、この時、カナダは、有意な低下（100pg/ml、p＝0.016）を示した。ハンガリーにおける低下は、再び、BESTにおいて有害アウトカムに関連していた範囲内にある。第12週において、GENETIC-AFコホート全体のメトプロロール群は、有意なNE低下（57pg/ml）を示し、処置群間の変化はもはや有意でなかった（p＝0.18）。個々の地域または国は、第12週において、群内メトプロロールNE低下を示さなかったが、米国（p＝0.070）およびカナダ（p＝0.061）は傾向を示した。第24週（表27）において、再び、コホート全体が、ブシンドロール処置群において群内NE低下を示したが（p＝0.012）、第4週または第12週の時より幅は小さく、47pg/mlであった。米国における低下も、より小さく（46pg/ml）、有意でなかった（p＝0.058）。ハンガリーのブシンドロール群における減少は、実質的なままであり（193pg/ml）、統計的に有意であり、カナダにおいては、もはや有意ではなく、第12週の時よりはるかに小さかった（21pg/ml）。メトプロロール群において、第24週において、NEの群内変化は存在しなかった。
従って、NEデータは、（1）ブシンドロールの二重の交感神経遮断/β遮断作用機序、ならびにメトプロロールおよびその他のβ遮断薬からのその区別と一致しており21；（2）NE変化のパターンは、おそらく、ブシンドロールの治療効果と相関しており、ADRB1 Arg389Arg遺伝子型において、120pg/mlの範囲のNE低下は、増強された治療効果と関連付けられているが19、ハンガリーにおいて起こったような実質的に大きい低下は、有害アウトカムのリスクを保持している22。
第4週および第24週におけるカナダにおけるブシンドロールの交感神経遮断効果の欠如に関して、カナダは、（他の全てのベースライン値に対して統計的に有意でなかった（p＝0.33））全ての国および地域の中で最も低いベースラインNEレベル中央値を有していたが、全身NEレベルは、心臓アドレナリン作用活性化を過小評価する。さらに、第4週において、ブシンドロールは、522pg/mlという中央値を超えるベースライン値を有するカナダの患者において交感神経遮断効果を生じなかった。カナダにおけるブシンドロールによる交感神経遮断効果の欠如についての可能性のある説明は、極めて軽度の心不全（わずか7％のNYHAクラスIII、表1）およびアドレナリン作用活性化のより低い程度の傾向である。カナダの患者がブシンドロールによる交感神経遮断効果を有しなかったことは、ブシンドロール群における第12週のNE低下と反対であるが、その変化はメトプロロール群と異なっていなかった。従って、カナダにおけるブシンドロールの交感神経遮断効果は、少なくとも、他の国または地域より一貫性が低かった。
（表１０）血漿ノルエピネフリン（NE）レベル（pg/ml）
Figure 0007018544000010
＊群内変化については、ウィルコクソンの符号順位検定。†/群間変化については、ウィルコクソンの順位和検定。
（ii）NT-proBNP
NT-proBNPを、処置効果を含むアウトカムの予測におけるこのバイオマーカーの価値を査定するため、ベースライン、第4週、第12週、および第24週において、測定した。ベースラインおよび第4週のNT-ProBNP値が与えられる。第12週および第24週のデータは、実施例5Dおよび表28にある。
（表１１）NT-proBNP（pg/ml）、中央値
Figure 0007018544000011
＊ウィルコクソンの符号順位検定；†/ウィルコクソンの符号順位和検定
米国と比較して、組み合わせた処置群のベースラインNT-proBNP値は、ハンガリー（p＝0.034）およびハンガリーを除外したヨーロッパ（p＝0.029）において、より低い。さらに、ハンガリーおよびハンガリーを除外したヨーロッパの両方が、カナダより低い傾向があった（それぞれのp値0.12および0.13）。第4週において、コホート全体において、ベースラインからの有意な減少が、ブシンドロール群において観察されたが、メトプロロール群においては観察されなかった。ブシンドロール群における類似しているが統計的に有意ではない変化が、米国コホートにおいて発生した。カナダコホートにおいては、ベースラインからの有意な減少が、ブシンドロール群において観察されたが、それはメトプロロール群においては観察されなかった。
第12週（表28）において、コホート全体およびカナダコホートは、再び、NT-proBNPの統計的に有意な減少をブシンドロール群において示したが、メトプロロール群においては示さず、ハンガリーを除外したヨーロッパも同様であった。コホート全体について、ブシンドロール群とメトプロロール群との間のベースラインからの変化の差は、統計的有意性に近づいた（p＝0.051）。
第24週において、コホート全体および米国コホートにおいて、両方の処置群が、NT-proBNPの統計的に有意な減少を示したが、それは、ブシンドロール群の方が数値的に大きかった。カナダコホートにおいて、統計的有意性に近づく（-39％；p＝0.057）、メトプロロール群において見られたものより3倍近く大きい、実質的な減少が、ブシンドロール群において観察された。
HFrEFにおいて、β遮断薬全般、特に、メトプロロール46またはブシンドロール47は、メトプロロールまたはカルベジロールが心筋NP遺伝子発現を低下させるという証拠にも関わらず48,49、全身ナトリウム利尿ペプチド（NP）レベルの低下と以前に関連付けられていない。AFは、NT-proBNPまたはBNPのレベルを増加させ得るが50-52、HFrEFを併発しているAFにおいては、AFの有無より、左室機能不全の程度によって、BNPレベルが決定されるようである53。表11、実施例5D、および表28のデータは、再発AFのリスクを有するHFrEF患者において、ブシンドロール処置が、循環NT-proBNPの低下と関連しており、それが、メトプロロールよりも大きい程度で、かつ処置過程のより早期に起こることを示している。しかしながら、カナダの患者が、1.52（0.68、3.43）というハザード比に関連した、NT-proBNPの最大の早期（追跡の第4週）の減少を有したため、NT-proBNPの低下および再発AF/AFLの防止についての有効性との関連は存在しないようである（表8.B）。一方で、ブシンドロールからの一貫して有利な処置効果および最も高いベースラインNT-proBNP値の中央値を示した米国患者母集団は、24週追跡期間の終了時に、メトプロロールの20％に対して、33％という実質的な量の、NT-proBNPの統計的に有意な減少を示した唯一のコホートであった。
要約すると、GENETIC-AFの結果は、HFrEF患者におけるAFの防止におけるβ遮断薬の有効性のバイオマーカーとしてのNT-proBNPの使用についての支持を提供しない。高いおよびより低いベースライン値は、米国およびハンガリーにおいて、後のブシンドロール処置応答との関係を有していたが、カナダにおけるより高いベースライン値、ハンガリーを除外したヨーロッパにおけるより低い値は、ブシンドロール処置効果との反対の関係を示した。ブシンドロール処置アームにおいて、カナダにおいて無作為化された患者は、全ての時点においてNT-proBNPの最も一貫した低下を示したが、再発AF/AFLに対する有利な効果の証拠を示さなかったため、NT-proBNPの連続的な変化も、AF/AFLの防止についての有効性の代理マーカーとして有望ではないようである。
7.処置効果の国特有の不均一性、患者の特徴、および共変量における処置割り当て不均衡の解析
図5に示される結果に基づき、GENETIC-AFからの結果は、β遮断薬をプラセボと比較したもの58,59を含む、心不全を有する患者において実施された他の試験において観察された、ブシンドロール処置効果の国特有の不均一性を示すことが明らかである54-59。β遮断薬研究について、MERIT-HF58,59におけるメトプロロールコハク酸塩およびCOPERNICUS59におけるカルベジロールの両方が、米国において無作為化された患者において、より少ない有効性の証拠を示した。これらの試験においては、米国における処置効果の可能性のある減弱について、妥当な具体的な考慮が提供されなかったが、著者らは、「地理的地域別の事前に指定されたサブグループ解析を取り入れるべきであり」、生物学的効果の差を通知するための遺伝子マーカーおよびその他のバイオマーカーのデータを収集すべきであると結論付けた59。さらに、「組み入れ基準は、人口動態が真の母集団を反映するよう、広範な参加を可能にするため、十分に一般的でなければならないが、真の疾患患者の組み入れを確実にするため、ある程度の特異性も有しなければならない」59という意見は、臨床試験の当業者の大半によって一般に受け入れられている。GENETIC-AFにおいて、解析のために選択された事前に定義された地理的地域は、米国、カナダ、およびヨーロッパであり、研究母集団は、薬物標的に基づき遺伝薬理学的に選択され、追加のバイオマーカー情報が、NT-proBNPおよびADRA2C遺伝子型の形態で収集された（実施例2 F（iv））。さらに、無作為化前の症例報告書が、AFまたは心不全の初回診断の日付を確定し、各々について、診断から無作為化までの間隔の決定を可能にした。この情報に基づき、臨床的経過が、AFによって支配されているか、HFrEFによって支配されているか、いずれでもないかを同定することができる尺度、診断-無作為化インデックスDTRI（表1および実施例6C）が開発された。このインデックスは、基礎となる病態生理学の差についての含意を有する可能性が高い（セクション2.6）。
多施設試験における処置効果の地域的なまたは国特有の変動は、通常、偶然によるものと仮定されるが58,60,61、多国籍試験における地域的不均一性に関する最近の権威ある総説は、「無作為化臨床試験が国間で結果の著しい変動を示す時には、観察された結果が、実際のものであるか、試験の設計、解析、または実施のアーティファクトであるか、単なる偶然によるものであるか、いずれの可能性が高いかを理解するため、補助的証拠を探究するべきである」60と結論付けた。さらに、ハンガリー対米国（p＝0.008、図8、セクション3（iii））のように、均一性についての交互作用検定が高度に有意である時、ランダムでない差の可能性が増加する60。GENETIC-AFは、「国間の結果の著しい変動」の証拠を明らかに示しており、ベースライン特徴の標準的な収集および解析に加えて、この不均一性の解析に向けられ得る付加的な情報の全部を有する。
(i）ベースライン特徴の差
ベースライン特徴の差は、以前の試験において、アウトカムについての地域的不均一性の原因である可能性が高いものとして関連付けられており54-57、表2Aに示された、ハンガリーにおいて無作為化された患者と、米国またはヨーロッパのその他の地域において無作為化された患者との差の一部は、この可能性を示唆している。表12は、GENETIC-AFにおけるアウトカムに影響を与える可能性を有するベースライン共変量を提示する。これらのベースライン共変量は、無作為化、層別化、もしくはサブグループ解析のために事前に定義されたか、AF発生率、心不全アウトカムに影響することが以前に示されたか、またはハザード比に対する実質的な効果（0.20以上）を有することが試験において示されたものである。
（表１２）ハンガリーをヨーロッパのその他の地域から独立して提示する、地域別の全患者のベースライン特徴
Figure 0007018544000012
＊DTRI＝初回HF診断から無作為化までの時間（日数）から、初回AF診断から無作為化までの時間を差し引いたもの（DTRI、診断-無作為化インデックス、負の値はAFが先に診断されたことを意味する）（図解については、付録7.11.3を参照すること）。注：特記されない限り、平均値±標準偏差が提示される。†ウィルコクソンの順位和検定またはカイ二乗によりp＜0.05。＃群間の不均一性についての検定は、連続変数についてはウィルコクソンの順位和検定、カテゴリデータについてはカイ二乗である。
表12において観察され得るように、ハンガリーの患者は、他の地域において無作為化された患者といくつかの点で異なる。ハンガリーにおいて無作為化された患者は、（1）AF診断と無作為化との間のより長い間隔；（2）大部分の患者が心不全の数年前にAFを有したことを示す大きい負のDTRI；（3）（長期持続性AF患者から予想され得る）カテーテルアブレーションおよびECVの履歴を有する患者のより大きい割合；（4）より高いベースラインLVEF；（5）NYHAクラスIII患者の完全な欠如；ならびに（6）より低いベースラインNT-proBNPレベルを有する。カナダにおいて無作為化された患者も、負のDTRI（平均-330日）を有したが、ハンガリーほど負ではなかった。それ以外の点では、カナダにおいて組み入れられた患者は、米国およびハンガリーを除外したヨーロッパの患者と類似のベースライン特徴を有した。要約すると、ハンガリーにおいて組み入れられた患者は、無作為化の数年前に最初になされた長期持続性AFの診断を特徴とし、最近、心不全症状を発症したばかりであり（無作為化の99日前という中央値）、軽度のLV機能不全のみを有した。これらの差にも関わらず、ハンガリーにおいて組み入れられた患者は、プロトコールのエントリー基準を満たした。
（ii）可能性のある処置群不均衡
第2相試験を特徴付ける小さい標本サイズにおいて、共変量の不均衡は、処置効果のランダム変動の潜在的な原因である62。そのような差は、大規模試験においては相殺されるはずであるが、GENETIC-AFのようなより小さい第2相試験においては、そうでない可能性がある。個々の国または地域における処置群の応答に影響した可能性のある変数の分布を評価するため、事前に定義された以前に証明されたサブグループ、またはHFrEFにおけるβ遮断薬応答もしくはAF発生率に影響し得るその他のサブグループにおいて、コホート全体の解析を実施した（表13）。
（表１３）処置効果を改変し得る可能性のある変数のコホート全体におけるサブグループ解析、第2相プライマリーエンドポイント未調整解析
Figure 0007018544000013
＊DTRI＝初回HF診断から無作為化までの時間（日数）から、初回AF診断から無作為化までの時間を差し引いたもの（DTRI、診断-無作為化インデックス、負の値はAFが先に診断されたことを意味する）（図解については実施例6Cを参照すること）。†中央値；‡上方三分位値。
表14は、AF再発またはβ遮断薬応答に影響し得る、表13において同定された共変量のうちのいくつか、ブシンドロールの処置効果を改善するか（表12における0.85以下のハザード比）または悪化させる（表12における1.15以上のハザード比）可能性を有するものを地域別に提示する。
（表１４）β遮断薬応答、AF発生率、または全般的な心不全処置効果に影響する可能性を有する共変量の地域別または国別および処置群別の分布
Figure 0007018544000014
＊診断（Dx）-無作為化（RND）インデックス＝（HF DxからRndまでの間隔 - AF DxからRndまでの間隔）；負の値は、0.39以上のLVEFにおいて、AF Dxがインデックスの日数だけHF Dxより前に発生したことを意味し、-1日より大きいインデックスは、AFがHFと同時にまたはHFの後に診断されたことを意味する。注：特記されない限り、平均値±標準偏差が提示される。
表14にリストされた共変量は、カナダを除き、そしてハンガリーにおいては程度が低いが、処置群間でかなり均等に分布している。例えば、カナダにおいて、メトプロロール群における102日という正のDTRIに対して、ブシンドロール群は、-694日というDTRIを有する。DTRI尺度の大きい分散のため、統計的に有意ではないが（p＝0.41）、これは、カナダのブシンドロール患者は、平均して、心不全診断より2年近く前にAF診断を有したが、メトプロロール群は、AF診断より102日前に心不全診断を有したことを意味する。カナダにおいて、著しく高いブシンドロール血漿濃度（セクション2.5.9.4）ならびに2.57（95％CI：0.49、13.6；調整済み）および2.19（95％CI：0.58、8.30；未調整）というハザード比に関連していた2D6低代謝者（PM）バリアントは、ブシンドロール群に5人のPM、メトプロロール群に0人という分布であった（p＝0.056）。処置群別にPMのそのような不均衡を有していた国は、他にはない。
カナダは、ブシンドロール群におけるアルコール摂取者（AFの既知のリスクファクター）のより高い割合も有していた（メトプロロールについての37％に対して56％、p＝0.014）。カナダのブシンドロール群においては、4人の患者が、0日目にECVに失敗し、即ち、洞調律へのカルディオバージョン失敗のためにエンドポイントに達したが、それに対して、メトプロロール群においては0人であった（p＝0.11）。
対照的に、米国において無作為化された患者は、ブシンドロールに対する主要な不均衡を有していなかった。ハンガリーにおいて無作為化された患者は、表11の考察に記載されたように明らかに異なるが、実質的な処置群不均衡は有しない。ハンガリーを除外したヨーロッパも、66歳超の患者がブシンドロール群に2倍多かったことを除き、よく均衡が取れていた（p＝0.021）。
8.安全性
（i）被験薬曝露の要約 ほぼ全ての無作為化された患者が、組み入れ前にβ遮断薬治療を受容していた（92.9％）。メトプロロール（コハク酸塩または酒石酸塩）が、以前に投与されていた最も一般的な（42.7％）β遮断薬であり、続いて、ビソプロロール（28.5％）およびカルベジロール（19.5％）が多かった。ブシンドロール処置群は、メトプロロール処置群と比較して、メトプロロールを以前に受容したことのある患者のより少ない割合（それぞれ、37％および48％）、ビソプロロールを受容したことのある患者のより大きい割合（それぞれ、33％および24％）、カルベジロールを受容したことのある類似の割合（それぞれ、21％および18％）を有していた。
被験薬の初期用量は、患者が無作為化の直前に受容していた市販のβ遮断薬の用量に基づいていた。ほぼ全ての患者（97％）が、3つのより低い用量レベルのうちの1つを被験薬の初期用量として受容した。これらは、M25B625（即ち、34％メトプロロール25mg qdおよび26％ブシンドロール6.25mg bid）、M50B125（即ち、29％メトプロロール50mg qdおよび34％ブシンドロール12.5mg bid）、ならびにM100B25（即ち、34％メトプロロール100mg qdおよび37％ブシンドロール25mg bid）に相当した。追加の8人の患者は、M200B50（即ち、4％メトプロロール200mg qdおよび2％ブシンドロール50mg BID）という初期被験薬用量を有した。
被験薬コンプライアンスは良好であり（両方の群についておよそ92％）、目標用量まで漸増された患者は、メトプロロール群（72％）と比較して、ブシンドロール群（84％）において、わずかに多かった。ブシンドロール群およびメトプロロール群における大部分の患者が、42日目までに被験薬の目標用量に到達し（それぞれ、77％および63％）、全患者のおよそ半数が、有効性追跡期間の開始までに被験薬の目標用量に到達した（それぞれ、51％および47％）。
42日目に、体重に対して規準化された被験薬の平均1日用量（即ち、mg/kg）は、ブシンドロール群と比較してメトプロロール群においてわずかに高かった（それぞれ、1.8および1.6mg/kg）。遺伝子型決定され、CYP2D6低代謝者として同定された患者は、メトプロロール群およびブシンドロール群の両方について、CYP2D6高代謝者として同定された患者（それぞれ、1.9および1.7mg/kg）と比較して、被験薬のわずかに低い平均1日用量（それぞれ、1.1および1.4mg/kg）を42日目に有した。
（ii）安全性の網羅的要約
全研究オンドラッグ（On-Drug）期間の処置下で発現した有害事象の網羅的要約を、表15に示す。
（表１５）全研究期間の処置下で発現した有害事象の網羅的要約
Figure 0007018544000015
無作為化の日に始まり、研究処置の最終投与の30日後まで続く全研究オンドラッグ期間について提示されたデータ。
研究中に少なくとも1件のAEを経験した患者の割合は、ブシンドロール群およびメトプロロール群において類似していた。薬物に関連している可能性があるか、またはおそらく関連していると治験責任医師が見なすAEは、メトプロロール群と比較してブシンドロール群においてわずかに低く、新生物事象に関連するAEも同様であった。研究中に少なくとも1件のSAEを経験した患者の割合は、メトプロロール群と比較してブシンドロール群においてわずかに大きかった；しかしながら、2つの処置群は、永久被験薬中止につながるAE、研究脱落につながるAE、および死亡につながるAEを有した患者の類似の割合を有していた。
（iii）漸増中の安全性
表16は、薬物漸増期間の安全性関連エンドポイントの要約を示す。
（表１６）漸増安全性エンドポイント
Figure 0007018544000016
注：漸増は初回無作為化研究処置投与後の最初の42日間として定義される。患者は、各エンドポイントについて1回カウントされた。重篤な処置関連SAEは、SAEフィールドおよび関連CRFフィールドの両方によって選択される。
薬物漸増期間中の安全性エンドポイントは、2つの処置群において類似していたが、大部分のエンドポイントは、メトプロロール群と比較してブシンドロール群において数値的に低かった。ブシンドロール群およびメトプロロール群の大部分の患者が、薬物漸増期間の終了時までに被験薬の目標用量に到達した（それぞれ、77％および63％）。
（iv）全追跡期間中の有害事象
いずれかの処置群において3％以上の頻度を有する、処置下で発現したAEを、表29に示す。研究中に少なくとも1件のAEを経験した患者の割合は、ブシンドロール群およびメトプロロール群において類似していた（それぞれ、74.6％および71.4％）。ブシンドロール群において3％以上の頻度を有し、ブシンドロール群においてメトプロロール群と比較して1％以上大きい頻度を有する一般的なAEは、便秘（6.0％および1.5％）、低マグネシウム血症（3.0％および0.0％）、鼻出血（3.0％および0.0％）、血尿症（3.0％および0.0％）、肺炎（3.0％および0.8％）、慢性腎疾患（3.0％および0.8％）、低血圧（9.7％および7.5％）、上気道感染（6.0％および4.5％）、心不全（5.2％および3.8％）、ならびに関節痛（5.2％および3.8％）であった。
ブシンドロール群において3％以上の頻度を有し、ブシンドロール群においてメトプロロール群と比較して1％以上大きい頻度を有する器官別大分類（SOC）についてのAEデータのより高レベルの調査は、筋骨格系および結合組織障害（25.4％および15.0％）、感染症および寄生虫症（28.4％および21.8％）、呼吸器、胸郭、および縦隔障害（15.7％および10.5％）、治験責任医師（12.7％および7.5％）、眼障害（6.0％および3.0％）、胃腸障害（20.9％および18.0％）、代謝および栄養障害（14.2％および12.0％）、ならびに肝胆道系障害（3.7％および2.3％）であった。注意すべきことに、ブシンドロール群およびメトプロロール群の患者の類似の割合が、腎および尿路障害（10.4％および9.8％）ならびに心臓障害（25.4％および26.3％）のSOCを経験したが；メトプロロール群と比較して、ブシンドロール群の患者のより低い割合が、良性、悪性、および非特定の新生物のSOCを経験した（2.2％および6.8％）。
研究全体で少なくとも1件の重篤有害事象（SAE）を経験した患者の割合は、ブシンドロール群およびメトプロロール群において類似していた（それぞれ、25.4％および20.3％）（付録7.7、表30）。いずれかの処置群において3％以上の頻度を有するSAEは、うっ血性心不全（5.3％および2.2％）ならびに心不全（3.0％および2.3％）のみであった。ブシンドロール群において3％以上の頻度を有し、ブシンドロール群においてメトプロロール群と比較して1％以上大きい頻度を有するSOCについてのSAEデータのより高レベルの調査は、呼吸器、胸郭、および縦隔障害（5.2％および1.5％）、感染症および寄生虫症（4.5％および3.0％）、ならびに腎および尿路障害（3.0％および1.5％）であった。
実施例5E、表31、32、33、および34は、それぞれ、選択された心血管事象、徐脈事象、潜在的調律関連事象、および収縮期血圧、または心拍数のデータを与える。2つの処置群の間の可能性のある差は、稀であり、メトプロロール群におけるより多い徐脈事象（表31、32）、ブシンドロール群におけるより多い冠動脈疾患事象およびカテーテル法（表33）、ならびに第4週、第12週、および第24週のメトプロロールによるより大きい心拍数低下を含む（表34）。
注目すべきことに、試験中の全フォロー中、発作は存在せず（表33）、患者の99％が経口抗凝固剤を受容していた（表1）。メトプロロール群の1人の患者が、TIAを経験した（表33）。これらのデータは、治験責任医師によって提供された優れたケアのみならず、臨床モニタリングの質も示している。
（v）薬物レベル、有効性、および安全性に対するCYP2D6遺伝子変動の効果
FDAとの対話および勧告に基づき63、本発明者は、GENETIC-AFの全ての患者におけるCYP2D6遺伝子変動をカテゴリ化することを探究した。267人の無作為化された患者のうち255人が、技術的に適切な2D6遺伝子型決定を有した。表17は、多型分布（N（％））、プライマリーエンドポイント事象率およびハザード比、心臓AE、ならびに薬物用量を含む、4つの主要な2D6バリアントカテゴリ（実施例6Dの方法）のプロファイルを示す。
（表１７）255人のGENETIC-AF患者におけるCYP2D6遺伝子バリアント、およびプライマリーエンドポイント（1EP）、AEのデータ
Figure 0007018544000017
＊CYP2D6超代謝者遺伝子型を有する2人の患者を含む。
表17および実施例5F、表35に示されるように、CYP2D6低代謝者（PM）は、中間代謝者（IM）または高代謝者（EM）より数値的に高いが統計的には高くない（p＝0.39）心臓AE率を有する（IMの16％、EMの27％に対して35％）。これらのAEは、心不全事象または徐脈事象からなり、これらはメトプロロール群においてより多かった（50％対25％、過剰量は、ブシンドロールPMにおける0件に対して、3件（38％）であった徐脈AEによる）。ブシンドロールによって処置された患者において、PM（75.0％の発生率）とEM（77.1％、表36）との間に全AEについての差は存在しない。メトプロロールについては、PMの全AE率が、数値的に高いが（87.5％対72.1％）、統計的に有意ではない（p＝0.34）。組み合わせた処置群の事象率に対するバリアントの明確な効果は存在しない。表17に示されるように、プライマリーエンドポイント事象率について、PMは、ブシンドロールで最も高い率（全体の56％に対して67％）を含有しているが、メトプロロールの事象率は、IMにおいて最も高く、全体の53％に対して70％である。メトプロロールについての最も低い事象率は、PMバリアント（38％）で発生するが、ブシンドロールについては、IM（22％）で発生する。ハザード比については、PMが、最も高い値（2.19（0.58、8.30）未調整）を有し、IMが最も低い値（0.24（0.05、1.18））を有する（表17）。これらは、PMにおけるメトプロロールの低い事象率およびブシンドロールの高い事象率、ならびにIMにおける反対の率によって説明される（表17）。PM以外の全ての2D6遺伝子型（IM＋EM＋UM）のハザード比は、0.92（0.65、1.38）であり、PMに対する交互作用のp値は0.18である。
PMが第2相プライマリーエンドポイントについて2.0超のハザードを有し、ブシンドロールがPM群において高い事象率（67％、表17）を有することから、PMを含む処置群またはPMを含まない処置群において、心不全関連エンドポイント事象率を調べた（表37）。評価された8つのエンドポイント（24週追跡期間または完全追跡期間において各4つ）のうち、解析からのPMの削除は、8つのカテゴリのうちの6つにおいて事象率の軽微な（1％の）低下をもたらしたが、ブシンドロールについての事象率は、PMの削除により、5つのエンドポイントにおいて変化せず、3つのエンドポイントについて1％上昇した。従って、PMにおいて、ブシンドロールが、心不全効果についての有効性の損失、または心臓AEに対する何らかの有害効果を有するという証拠は存在しない。
mg/kgベースまたはmg/日ベースでの用量は、メトプロロールおよびブシンドロールの両方について、PMにおいてより低く、mg/kgで全体/全用量の82％、mg/日で77％であったブシンドロールに対して、メトプロロール（mg/kgで全体/全用量の60％、mg/日で64％）について、そのことが、より当てはまった。メトプロロール群における用量のより大きい低下は、メトプロロールPMにおける徐脈のより高い発生率に応答したものであり得る。
198人のGENETIC-AF患者において第12週において測定された母集団PK被験薬血漿トラフレベルを、2D6遺伝子型と共に、表18に与える。ブシンドロールについて3.6nM、メトプロロールについて45nMというKD（占有式中のKA）値を使用した64、ヒトβ1アドレナリン受容体（AR）の受容体占有率も与えられる。これらの計算において使用された仮定には、心筋膜濃度＝血漿濃度が含まれ、ノルエピネフリンのような競合リガンドの効果は考慮されなかった。ブシンドロールおよびメトプロロールコハク酸塩の用量は、GENETIC-AF（表17）および以前のHFrEF試験において類似していたが、ブシンドロールのおよそ30％66に対してより高いメトプロロールコハク酸塩の生物学的利用率（およそ50％65）は、EM（9.2倍、p＜0.0001）およびIM（5.5倍、p＝0.003）において、メトプロロールのより高い血漿レベルにつながり、PM（1.3倍、p＝0.53）においてはそうでない（表18）。ブシンドロールについての推定されるβ11AR占有率は、3つの2D6バリアント全てについて類似しているが（85％～99％）、EMにおいてはほぼ同一であり（ブシンドロールについて85.2％、メトプロロールについて86.4％）、IMにおいてはブシンドロールの方がわずかに高く（メトプロロールについての91.2％に対して94.6％）、PMにおける高いブシンドロール血漿濃度の結果として、この2D6バリアントにおいては、さらに大きい分離が存在する（ブシンドロールについて99.0％、メプロロールについて93.4％）。PMにおいて、ブシンドロール血漿濃度は、EMより17.4倍高く（p＜0.0001）、IMより5.7倍高い（p＝0.013）。対照的に、メトプロロールPM濃度は、EMより2.4倍のみ高く（p＝0.028）、IMと統計的に異なる（1.3倍高い、P＝0.88）。明らかに、EMまたはIMからPMへのブシンドロール血漿濃度のステップアップは、メトプロロールのPMレベルをEMまたはIMと比較した場合より、はるかに大きい。メトプロロールPMレベルがPMよりIMにおいて高かった追跡の第4週において、ブシンドロールについての類似の結果およびメトプロロールレベルとの関係が得られた（実施例5F、表38）。従って、PM 2D6遺伝子型は、メトプロロールと比較してより大きい、ブシンドロールについての血漿レベルの相対的増加に関連しているようである。
（表１８）有効性追跡の第12週における2D6遺伝子バリアント別のブシンドロール（B）およびメトプロロール（M）のトラフ血漿濃度およびヒトβ1アドレナリン受容体（AR）占有率
Figure 0007018544000018
ブシンドロールβ1AR受容体占有率y＝[A]/(KA+[A])
（式中、KA＝ヒトβ1ARについてのブシンドロール解離定数（3.6nM）、[A]＝モル血漿濃度：EM：85.2％;IM、94.6％；PM、99.0％）
メトプロロールβ1AR受容体占有率（KA＝45nM）：EM、86.4％;IM、91.2％；PM、93.4％
表17、表18、およびS7.8.4に含有されるデータは、心血管比較有効性試験におけるβ遮断薬血漿レベル、CYP2D6遺伝子型、安全性、および有効性の最初の比較である。それらは、（1）PM遺伝子型が、メトプロロールと比較して、ブシンドロール代謝について、CYP2D6代謝機能のより大きい損失を示し；（2）PMにおけるブシンドロール血漿濃度のEMと比べて著しい（17倍の）増加は、AEの増加を伴わないが、統計的に有意ではない、より高いハザード比に関連しており、従って、より高い薬物レベルのブシンドロール有効性に対する効果の可能性があるという結論を支持する。ADRB1 Arg389Arg遺伝子型における選択的な/増強された効果のためのブシンドロールの作用機序は、β1ARおよびβ2AR（β1ARに対する強力な効果を有しない化合物におけるNE低下の可能性の高い機序）の高い（低nM Ki）親和性によるものであると考えられる。PMにおいて測定される200～500nMの範囲の高い薬物レベルは、「オフターゲット」の受容体、チャンネル、およびその他の生物学的結合部位を占有すると予想される。しかしながら、ブシンドロールによるノルエピネフリン低下は、EMと比較してPMにおいて異なっておらず、従って、いずれも心臓交感神経伝達を阻害するα2CARまたはα1ARの占有による交感神経遮断の対抗作用は関与していなかった。もちろん、PM群における20人という総患者数のため、ブシンドロールのハザード比は、十分に偶然の所見であり得る。
E.非応答母集団の同定
ブシンドロールのAF防止効果は、無作為化の時点で、進行した心不全のためAF発症の増加したリスクを有していたか（n＝2392）または永続性AFであった（n＝303）、重度のLV機能不全（平均LVEF 0.23±0.07）を有する進行したHFrEF（92％NYHAクラスIIIおよび8％クラスIV）を有する母集団から、BEST試験において最初に同定された12,13。
表1に示されるように、GENETIC-AF母集団は、主に、軽度の心不全（85％NYHA I/II）および中等度のLV機能不全（平均LVEF 0.36±0.10、中央値0.39）のみを有していた。これらの患者は、追跡の開始時にAFであり、ECVを必要としたため、または過去180日間にAFエピソードを有したことがあったため、AF発症のはるかに高いリスクも有していた。従って、BESTは、進行した心不全、重度のLV機能不全、中等度のAFリスクの母集団であったが、GENETIC-AFは、軽度～中等度の心不全、中等度のLVリモデリング/機能不全、および再発AF発症の高いリスクを有する被験者において実施された。これらの研究母集団の差に加えて、BESTは、プラセボ対照であり、GENETIC-AFは、実質的なAF防止活性を有するβ遮断薬に対する比較有効性試験であった13。最後に、GENETIC-AF患者は、全て、遺伝子型ADRB1 Arg389Argであったが、BESTコホート全体AF防止データ13については、患者のおよそ48％がこの遺伝子型を有していた。
GENETIC-AF試験には、心不全およびAFの両方についての診断の日付を収集した症例報告書が含まれていた。「診断-無作為化インデックス」DTRI（図17）を計算するために使用されるこれらのデータを、表19に与える。
（表１９）AF（AF日数）または心不全（HF、HF日数）についての初回診断から無作為化までの時間（日数）、およびHF日数-AF日数の値（DTRI、診断-無作為化インデックス、負の値はAFが先に診断されたことを意味する（付録、7.11.2））
Figure 0007018544000019
＊ウィルコクソンの順位和
ハンガリーにおけるAF診断と無作為化との間の平均継続時間（およそ7.5年）は、米国およびカナダ（各々およそ3.4年）、セルビア（およそ0.9年）、ならびにポーランド（1.3年）と比較して明らかに際立っている。HF診断と無作為化との間の平均継続時間について、ハンガリー、ポーランド、およびセルビアは、0.4年（セルビア）から1.6年（ポーランド）までの範囲の最も短かい間隔を有し、米国はおよそ3倍長かった（4.5年）。これらのデータは、当然、AF診断がHFに先行したか、その逆であるか、そしてそれらがどの程度であるかの尺度、DTRI（HF日数-AF日数）の大きい差につながる。
DTRIによると、主要な外れ値は、-5.95年という平均値を有するハンガリーである。これは、ハンガリーの患者が、試験に入る前に数年にわたるAFおよびAF処置を有していたことを意味し、エントリーの時点で、彼らは、最小のLV機能不全（表2A）のみを有し、平均LVEFは0.43±0.08であり、18人のうち1人の患者のみがクラスIII心不全を有していた。全員がプロトコールエントリー基準を満たしたが、ハンガリーの研究母集団は、以前のブシンドロールデータが検討されていないか、または実際、その他のβ遮断薬の治療効果が検討されていない、長期持続性AFおよび軽度または偶発的なHFmrEFのみを有することを最も大きい特徴とする。
最終的にLV機能不全および心不全につながる長期持続性AFは、AFが二次的に起こるHFrEF70と比較して、極めて異なる病態生理学を有する67-69。要するに、長期持続性AFの病態生理学は、心房および心室における線維症および肥大68,72,73のMAPキナーゼシグナリングおよびTGF□□シグナリングによって駆動される67,71,72。対照的に、HFrEF病態生理学は、心室32,70において、そして少ない程度に心房73において起こる病的偏心性肥大および収縮不全の神経ホルモンシグナリングによって駆動され、大部分の症例において線維症のシグナリングは最小のみである74。
カナダも、大きい負のDTRIを有し、-0.9年（平均値）というそのインデックスは、米国と有意に異なっていた（p＜0.024）。付録7.9、表39に示されるように、ハンガリーおよびカナダの両方において、主に、電気生理学専門医（EP）であるPIが、これらの地域における患者のおよそ80％を無作為化しており、心不全専門医はおらず、一般心臓専門医PIはいないか（ハンガリー）または少数であった（カナダ）。一方で、米国においては、MIRACLE75およびCOMPANION76のような他の試験において開発されたEP-心不全専門医Co-PIモデルを使用して、ほぼ全ての拠点に、PIまたはCo-Iとして、心不全患者をケアする医師がいた。カナダにおける負のDTRIおよびEP PIの優勢にも関わらず、患者のベースライン特徴は、米国およびハンガリーを除外したヨーロッパと類似していた（表1および表2A）。1つの差は、クラスIII心不全を有する患者の割合であり、類似のLVEF（それぞれ、0.35±0.10および0.34±0.09）にも関わらず、米国における33/127（26％）に対して、カナダにおいては4/59（7％）であった。さらに、カナダにおいて無作為化された患者は、より低いベースラインNEレベルを有する傾向があり（表10）、他の全ての国と対照的に、カナダコホートにおいては、ブシンドロールが第4週において平均NE血漿濃度を低下させなかった。試験運営委員会長（Stuart Connolly）およびカナダPI/SCメンバー（Jeff Healey）は、EPであるが、心不全表現型の病態生理学的優先性を熟知しており、従って、カナダにおける患者プロファイルが、ハンガリーと極めて異なり、米国の特徴にはるかに近いことは驚くべきことではない。要約すると、GENETIC-AFにおいて無作為化されたカナダの患者は、平均して、ハンガリーほど極端ではないが、心不全の前に診断されたAFを有し、中等度のLV機能不全、軽度の心不全症状のみを有しており、それらは、中央値に基づき、ブシンドロールの交感神経遮断効果を妨げるアドレナリン作用活性化のより低いレベルを伴っていた可能性がある。
これらの観察に基づき、正のDTRI値は、主にAF病態生理学を有する患者とは対照的に、BEST試験において検討された患者と類似の、アドレナリン作用活性化を含むHFrEFメカニズムを特徴とする病態生理学を有するAF-HFrEF患者を同定するための単純な手段であると結論付けられた。
表20は、全ての被験者およびLVEFが0.39というベースライン中央値より低い患者または高い患者における、DTRI間隔の方向性および継続時間の、ブシンドロール処置効果に対する影響を解析するために使用されたデータを含有している。
（表２０）コホート全体（EC）および米国の患者における、全てのLVEF、および0.39というLVEF中央値より高いLVEF、低いLVEFについての、DTRI値の四分位範囲
Figure 0007018544000020
表20の最初の3つのデータ行は、LVEFが0.39未満の患者についての四分位範囲別のDTRIデータを含有しており、第1四分位範囲（Q1）は、心不全診断より少なくとも311日前にAFが初回診断されたことを示す。0.39未満のLVEFについて、コホート全体（EC）または米国のデータについて、4つの四分位範囲を精査しても、DTRIが正になるほどハザード比が改善されるというパターンは明らかにならない。一方で、DTRI値がより正になる時のハザード比パターンは、0.39以上のLVEFを有する患者において、異なっているようである。Q1において、ハザード比は、コホート全体および米国の両方において、1.0より大きく、それが、Q2～4においてDTRIがより正になるにつれて、1.0を大きく下回るまで減少する。
これらのデータは、各四分位セル内の比較的少数の事象および患者に基づいているが、0.39未満のLVEFにおける心房-心室病理は、HFrEF病態生理学によって駆動され、0.39以上のLVEFは、AFがHFより十分に前に診断された時、AF病態生理学によって駆動されるという構成に適合する。これらの観察から、本発明者らは、LVEFが0.39以上のサブグループにおいて、処置効果を損なうことなく、HFよりどの程度前にAFが起こり得るかを正確に探索することにした。表21に示されるように、下限が-730日から0日まで、上限が＋9533日であるDTRI区間を、LVEFが0.39以上のサブグループについて評価した。
（表２１）-DTRI（日数）値と第2相プライマリーエンドポイントハザード比（HzR）との関係、730日以下から0日以下までの下限DTRI値、＋9533日（データセット内で最も正のDTRI）の上限による、LVEFが0.39以上の被験者母集団
Figure 0007018544000021
＊上限＝＋9533日；†1-(0以下でのハザード比/-730以下またはその他の区間でのハザード比)×100；0.56より大きいハザード比には負の値が割り当てられ（0以下のハザード比）、0.56未満のハザード比には正の値が割り当てられる。
表21のデータは、-29日から＋9533日までのDTRI区間から開始して、下限がより負になるにつれ、ブシンドロールの処置効果が減少することを示す。表20のデータは、コホート全体について、0.39以上のLVEFのQ1 DTRI区間のハザード比は、1.52（0.66、3.51）であるが、Q2区間は、0.63（0.28、1.42）のハザード比を有することを示している。これらのデータは、軽度のLVリモデリング/機能不全においては、310日（Q1/Q2境界）以下だけHFに先行するAF診断が、DTRIが-310未満の場合より有利なブシンドロールの処置効果と関連しており、-310日から-1日までのDTRI区間においては、-29日までの区間が、有効性の漸進的な改善を伴うという結論を補助する。
図10は、0.39以上のLVEFおよび-30日未満のDTRIを削除した研究母集団における第2相プライマリーエンドポイントの事象までの時間のデータを与える。コホート全体について、長期持続性AF/軽度LV機能不全母集団患者の削除は、最初のコホート全体の77％、および米国母集団の85％の保持をもたらす。実施例5H、表40は、15％（米国）から61％（ハンガリー）までの範囲であり、全体で23％であった、各国においてこの解析によって削除された患者数を与える。提唱された第3相試験（セクション4.1.1.1）において、エントリー基準のうちの1つは、-30日以下のDTRIを有する、LVEFが0.40～0.49の患者の除外であろう。
F.結果の解釈
第2B相薬物開発試験の目標には、いくつかあり、例えば、（1）安全かつ有効な用量計画の確立、（2）有効性シグナルの証拠が存在するか否かの決定、（3）安全性に関する証拠の収集、および（4）第3相の試験デザインのための情報を与える、有利または不利な有効性応答を有し得るサブグループの証拠の探究である。
これらの目標は、全て、GENETIC-AF試験において達成されたと考えられる：（i）HFrEFにおけるブシンドロールの目標用量は、多施設第2相試験において以前に決定され77、次いで、BESTにおいて確認されたが14、心不全における最初の対照β遮断薬臨床有効性試験であるGENETIC-AFにおいて、全ての患者におけるCYP2D6遺伝子バリアントおよび薬物レベルの測定が、CYP2D6低代謝者（PM、セクション8（iv）および以下のCYP2D6遺伝子型決定）においてブシンドロール（およびメトプロロール）の用量低下を考慮すべきであるという証拠を提供し；（ii）米国の患者、AFBサブ研究、および心不全に先行する最小/軽度のLV機能不全および長期持続性AFを有する患者以外の患者における結果は、活性比較対照薬メトプロロールコハク酸塩と比べた有効性シグナルの証拠を提供し；（iii）安全性が、有害事象プロファイルが許容され、十分に確立されているメトプロロールコハク酸塩と比較可能であり；（iv）第3相におけるエントリー基準の修飾および精密投与につながるであろう、ブシンドロールに以前に曝露されていない非応答性サブグループ（（ii）を参照すること）および用量低下の候補である遺伝学的に定義された小さい部分母集団（2D6 PM）の明らかな証拠が同定された。
全体的な結論として、AFのリスクが高いHFrEF母集団におけるAFの防止のため、遺伝薬理学指向ブシンドロールは、0.39未満のLVEFを有するADRB1 Arg389Arg遺伝子型患者、およびHFがAFより前に発症したか、またはAFと同時期に発症した場合（即ち、AF発症がHF診断前の30日以内）に限り、0.39以上0.50未満のLVEFを有する患者において、さらに検討されるべきである。これらの基準は、AFによって駆動される病理学とは対照的に、心房-心室病態生理学が、HFrEFの進行につながる機序の結果である可能性が高い患者を定義する。この考えについての支持は、実施例2Eにおいて考察された原発性AF対原発性HFrEFの別個の病態生理学についてなされた基本的な研究、表21に与えられた0.39以上のLVEFを有する患者のDTRI四分位範囲別のハザード比、表20に与えられた0.39未満のLVEFを有する患者におけるハザード比および以下の表22の米国の患者におけるハザード比、ならびに（以下の実施例2F（iv）に提示され考察される）BEST試験における永続性AFのADRB1 Arg389Arg患者における結果からなる。
1.所見のBEST試験との関係
（i）LVEF別およびNYHAクラス別の第2相GENTECI-AF結果
表22は、コホート全体（A.）または米国において無作為化された患者（B.）についてのリモデリング/機能不全の程度別およびNYHAクラス別のGENETIC-AF LVEFデータを与える。表22のデータについて、LVEFリモデリングカテゴリまたはNHYAクラスと事象率またはハザード比との間に直接的な関係は存在しない。コホート全体および米国の患者の両方において、軽度のLVリモデリング/機能不全（LVEF 0.40～0.49）および無症候性心不全（クラスI）において、ハザード比がより低かったが、両方のコホートにおいて、中等度のLVモデリング/機能不全（LVEF 0.30～0.39）と比べて、重度のLVリモデリング/機能不全（LVEF＜0.30）またはクラスIII心不全において、ハザード比がより低かった。米国の患者において、平均値がBEST試験4と同一（0.23）であるLVEFサブグループ（0.30未満）は、0.74（0.29、1.91）というハザード比を有するが、BESTエントリー基準（表23）と重複するクラスIII患者は、0.81（0.30、2.15）というハザード比を有することに注意すること。
（表２２）リモデリング/機能不全のLVEF程度（0.40～0.49、軽度；0.30～0.39、中等度；0.30超、重度）別；心不全重症度のNYHAクラス尺度別；またはLVEF（0.35未満）およびNYHAクラス（III）についてのBEST試験組み込み基準別のGENETIC-AF第2相プライマリーエンドポイント（AF/AFLまたはACMまでの時間）
A.コホート全体、B.米国において無作為化された患者
Figure 0007018544000022
（ii）BESTおよびGENETIC-AFのエントリー基準を共有する患者の特徴
BEST試験LVEF組み込み基準（0.35以下）を有する76人（コホート全体の28％）のGENETIC-AF患者のベースライン特徴を、表23に与える。BESTからの比較対照薬データを作成するため、無作為化時にAFまたはAFLでなかった、BESTからの遺伝学的サブ研究ADRB1 Arg389Arg患者が、表23に示される3。
（表２３）図12の研究母集団についてのベースライン特徴
Figure 0007018544000023
＊DTRI＝(初回HF診断（Dx）から無作為化までの間隔（日数）) - (AF初回Dxから無作為化までの時間);負の値はAFが先に診断されたことを意味する。
表23の2つの試験母集団は全体に類似しているが、いくつかの差が存在する。GENETIC-AF米国母集団は、わずかに高齢であり、LVEFがわずかに高く、非虚血性病因の割合が、ノルエピネフリンレベルと同様に高い。NYHAクラスIIIの割合（BESTの95％に対して38％）、MRA使用（GENETIC-AFにおいて41％、BESTにおいて12％）、ジゴキシン使用（GENETIC-AFにおいて28％、BESTにおいて90％）にも、実質的な差が存在し、CRTおよびICDは、GENETIC-AFにおいては、少数の患者において使用され、BESTにおいては、利用不可能であったか（CRT）または頻繁には使用されなかった（ICD；3％）。従って、CRTデバイスを除き、同一のベースライン特徴が、両方のコホートに存在したが、いくつかのケースにおいては、異なる存在率であった。
（iii）AF/AFL/ACMの防止
図11は、表23に記載されたコホートについて、AF/AFLまたは全死因死亡までの時間の第2相エンドポイントを使用して、GENETIC-AFのAF/AFL防止所見をBEST試験における所見と比較したものである。
図11において、BESTデータは、ブシンドロールをプラセボと比較しているが、GENETIC-AFにおいては、メトプロロールコハク酸塩に対して比較されている。図11AのBESTデータは、ACMをプライマリーエンドポイントに組み込み、無作為化時に心房粗動（AFL）であった6人の患者を削除したため、報告されたもの13と異なる。GENETIC-AFにおけるAF/AFLエンドポイントは、AF対AFL成分について判定されておらず、BESTは、AF/AFL成分事象より多くのACMを含有していたが、GENETIC-AFは、ACMより多くのAF/AFLを含有していた。図11のデータは、HFrEFおよび重度LVリモデリング/機能不全を有するADRB1 Arg389Arg遺伝子型患者において、ブシンドロールが、プラセボより著しく大きく、メトプロロールコハク酸塩より大きいことが強く示唆される、AF/AFL/ACMリスクを低下させる実質的な効果を有することを支持する。図10Aの0.35未満のデータについてのLVEF平均値は0.27であり、これは、0.23というBESTのLVEF平均値よりわずかに高い14。しかしながら、表22Bに示される米国の0.30未満のLVEFのデータは、BESTの平均値と同一の平均値（0.23）を有し14、図10Aの0.75（0.40、1.44）に対して、0.74（0.29、1.91）というハザード比を有する。
表24は、BESTにおけるブシンドロールの処置効果が、ADRB1 Arg389Arg遺伝子型に選択的であるが、BESTコホート全体またはBESTサブ研究全遺伝子型コホートのいずれかにおいて、全ての遺伝子型を考慮した時にも存在することを示す。
（表２４）BESTのコホート全体およびDNAサブ研究におけるAF/AFL/ACMまでの時間についての事象率およびハザード比
Figure 0007018544000024
＊ADRB1 Gly389GlyまたはArg389Gly；†389Gly保有者に対する交互作用のp＝0.016
以前のNDA提出において、実質的な割合（70％）の患者が、DNAバンクの倫理委員会による承認の遅延のため、主要試験において無作為化された後にサブ研究に入った。これらの状況において、利用可能であったDNAサブ研究の前に試験に入った患者は、サブ研究の同意書に署名することができる間隔だけ生存しなければならなかった。これらの患者は、ACMプライマリーエンドポイントを有することができず、やや低い入院事象率も有する「生存者コホート」を構成した。図11Bにおいて、曲線の分離が、一部には、この現象のため、4～5ヶ月目に発生し始める（AF/AFL事象またはACM事象150件のうちの66件がACMであった）。対照的に、報告された13BEST DNAサブ研究母集団からのAF事象までの時間の曲線は、はるかに早く分離するが、それは、遅延エントリー患者において、無作為化とDNAサブ研究エントリーとの間の期間に、各処置アームにおいてエンドポイントが発生した可能性があるためである。しかしながら、より早く無作為化された患者のBEST DNAサブ研究への遅延エントリーは、表24において観察される389Gly保有者からのADRB1 Arg389Arg遺伝子型患者の区別を説明しない。それは、これらの遺伝子型サブグループが同一の状況下で検討されたためである。また、BESTにおける対照がプラセボであり、GENETIC-AFにおける対照が活性比較対照薬であることを考慮すると、図11Aおよび図11Bの効果は比較可能である。
最後に、以前に提出されたNDAにおいて、これらの後期エントリーDNAサブ研究患者は、全般的なBEST試験母集団の代表ではなく高度に選択された者であるため、処置効果に差が存在することを、FDA審査官は主張した。本発明者らは、ACM BESTプライマリーエンドポイントおよび以前に交渉された心不全試験SPAのために計画されたCVM/CVHエンドポイントの両方についての、BESTにおける無作為化に対するDNAサブ研究同意のタイミングの傾向スコア解析を含む、この問題に関連する拡張的な解析を実施した。これらの解析は、新たなNDAにおいて提示され、所見は、（1）傾向スコアの組み込みによるADRB1遺伝子型と処置との交互作用のp値の増加した有意性が存在すること、および（2）ADRB1 Arg389Arg遺伝子型について、傾向スコアの追加による、処置効果（ハザード比）の推定値の変化が存在しないことである。ADRB1 Arg389Arg遺伝子型患者における処置効果の低減が現れたのは、一部には、短い全追跡時間（コホート全体における2年に対して1.15年）、および遺伝薬理学的サブ研究のための最初のDNA採取の日付である1997年6月11日より後に組み入れられた全ての患者における、ACMエンドポイントについての、より少ない処置効果に関連していた。これに関して、HFrEFの処置のためのカルベジロールの1ヶ月早い承認が、BESTに組み入れられた患者のタイプの変化につながった可能性がある。
（iv）GENETIC-AFおよびBESTにおけるエンドポイントAF/AFLまたはACMまでの時間に対するADRA2C Ins322-325Del多型の効果
α2Cアドレナリン受容体（ADRA2C）は、NE放出を負に制御する、心臓交感神経終末に位置する接合部前ARである78。ADRA2Cは、人種的に分布している比較的高頻度の挿入/欠失多型（indel）を有する（ヨーロッパ祖先個体においては0.04、アフリカ祖先においては0.43のDel対立遺伝子頻度）79。indelは、機能的に重要な領域である3番目の細胞質内ループにあり、4アミノ酸セグメントの欠失は、受容体をほぼ非機能性にする80。
ADRA2C Ins/Del多型の全身NEレベルおよび臨床的アウトカムとの関係は、BEST試験AR多型サブ研究の一部として検討された。Del遺伝子型は、Insホモ接合性対照と比較して高いベースラインNEレベルと関連しないことが見出されたが、ブシンドロールによるより大きいNE低下と関連していた81。さらに、Insホモ接合体と比較して、Del関連アドレナリン作用制御不全は、心血管死亡率の低下についての有効性の損失、および心不全入院バーデン（心不全のための入院の総日数、患者/年）に関連していた71。Del遺伝子型における交感神経遮断（Insホモ接合体における50pg/mlの減少に対して153pg/mlの減少）は、より大きいBESTコホート全体22においても、交感神経遮断剤モキソニジンを検討するMOXCON研究82においても、死亡率の増加に関連することが示されたレベルであったため、臨床的アウトカムに対するこれらの有害効果は、ブシンドロール群におけるNE低下のより大きい程度に関連していた可能性が高い。
次いで、NE低下および臨床的アウトカムに対する効果について、ADRA2C Ins/Del遺伝子バリアントとADRB1 Arg389Gly多型との薬力学的相互作用を検討した19。両方の受容体について、マイナー対立遺伝子は、ドミナントネガティブであり、即ち、ホモ接合体またはヘテロ接合体が類似の機能減少を生じる17,19。コンビナトリアル遺伝子型解析は、コードされるβ1受容体タンパク質が、損なわれたシグナル伝達能力に加えて、NEに対する著しく低い親和性を有する17,19ADRB1 389Gly遺伝子型と組み合わせられた時にのみ、Del遺伝子型におけるブシンドロールによる著しいNE低下が、有害な臨床的効果を生じることを示した9。従って、｛ADRB1 389Gly保有者＋ADRA2C Del保有者}の遺伝子型の組み合わせは、低機能性の低ノルエピネフリン親和性のβ1ARとカップリングされた、著しく減少したアドレナリン作用活性をもたらす。
患者1040人のDNAサブ研究の7％に存在した{ADRA2C Del保有者（ヘテロ接合体またはホモ接合体）およびADRB1 Arg389Arg（Arg389ホモ接合体）｝の遺伝子型の組み合わせは、NEの大きい低下（同一の遺伝子型の組み合わせのプラセボ群における38pg/mlの増加と比較して、120pg/ml）を示したにも関わらず、有効性に対するいかなる有害効果の証拠も示さなかった。この遺伝子型の組み合わせについてのハザード比は、ACM、CVM、および心不全入院バーデンについて、それぞれ、0.50（0.12、2.05）、0.40（0.08、2.12）、および0.60（0.11、1.30）であった。一方で、{ADRA2C Del保有者およびADRB1 389Gly保有者}の遺伝子型の組み合わせ（全体の13％）は、有効性の損失の証拠を示した（ACM、CVM、および心不全入院バーデンについて、それぞれ、1.04（0.43、2.54）、1.11（0.45、2.78）、および1.19（-0.17、2.55）のハザード比）。
ADRA2CおよびADRB1の多型の薬理学とカップリングされた遺伝子型組み合わせ臨床的アウトカム解析からの結論は、（1）ADRA2C Del遺伝子型（Del保有者）における著しいNE低下に関連するブシンドロール有効性損失が、ADRB1 389Gly遺伝子型も有するHFrEF患者（389Gly保有者）に限定され、（2）HFrEF患者が、高機能性、高NE親和性、高構成的活性のArg389β11ARを唯一有し得るADRB1 Arg389ホモ接合体でもある場合、ADRA2C Del保有者における有効性損失の問題は存在しないということであった。換言すると、Arg389β11ARのより高い機能およびNE親和性は、中等度～重度のLV機能不全における心機能を損なうNEの著しい低下を防ぐ。{ADRA2C Del保有＋ADRB1 Arg389Arg}患者においては、ブシンドロールの有効性が増強される可能性すらあり、これらの理由のため、無作為化された被験者が全員ADRB1 Arg389ホモ接合体であったGENETIC-AFにおいて、ADRA2C Ins322-325Delについて前向きには遺伝子型決定を行わなかった。しかしながら、保存されたDNA試料から後ろ向きに遺伝子型決定を行なったところ、267人の無作為化された被験者のうち260人について技術的に適切な結果が得られた（実施例6Eの方法）。
図12Aおよび12Bは、ADRA2C Insホモ接合体（16A）またはDel保有者（16B）について、GENETIC-AFにおけるAF/AFLまたはACMについての事象までの時間の曲線を与える。図12Cおよび12Bは、BEST DNAサブ研究のADRB1 Arg389ホモ接合体部分母集団におけるADRA2C Ins/Del多型別の同一のエンドポイントを与える。GENETIC-AFおよびBESTの両方において、ADRA2C 322-325Del遺伝子型は、ADRA2C Insホモ接合体より低いハザード比に関連しており、このことは、ADRB1 Arg389Arg遺伝子型の存在が、ADRA2C Del遺伝子型に関連した著しいNE低下に関連したブシンドロール有効性の減損を排除するという概念を支持する。
（v）心不全エンドポイント
表25は、24週追跡期間中の米国GENETIC-AF患者における心不全エンドポイントを、図12Bに示されるBEST試験ADRB1 Arg389Arg患者と比較したものである。
表25のGENETIC-AF心不全エンドポイントデータは、BESTからの比較対照薬母集団との確かな比較を提供するのに十分な事象を有していない。セクション3における提唱された第3相試験は、評価のためのより多くの心不全事象を生じる、12ヶ月の最小追跡を有するであろう。
（表２５）米国の0.35以下のLVEFのGENETIC-AF患者対無作為化時にAF/AFLでなかったBEST試験ADRB1 Arg389Arg遺伝子サブグループにおける心不全事象（未調整ログランク）
Figure 0007018544000025
ACM＝全死因死亡、CVM＝心血管死亡；HFH＝HF入院、CVH＝心血管入院、pt＝患者
（vi）永続性AF
HFrEF治療薬について最近認識されたことのうちの1つは、永続性AFにおいては、現在の標準的なβ遮断薬治療がほとんどまたは全く治療効果を有しないということである28,83,84。GENETIC-AFにおいて、24週追跡期間の終了時までに、GENETIC-AF研究母集団の24％がAFとなったが、デザイン、試験サイズ、および追跡の長さに基づき、持続性AFまたは永続性AFにおける効果を検討することは不可能であった。しかしながら、心不全事象に対する効果は、BESTにおいて検討され24、ADRB1 Arg389Argサブセットにおいては、全死因死亡または心不全入院および心血管死亡または心血管入院までの時間のエンドポイントが、p＜0.05であり、効果量は70％を超えていた。図13は、Kotechaらの個々の患者のメタ解析からのフォレストプロットを示し28、BEST ADRB1 Arg389Arg永続性AF患者（n＝108）が比較のために下部に示される。
図13のデータは、ブシンドロールが、永続性AFを有するHFrEF患者においてHF事象率を低下させるために有望であることを示唆しており、この患者母集団において専用の試験を実施するための基礎を提供する。
2.全体解釈
GENETIC-AFが、実質的な証明された活性を有する活性比較対照薬によって実施され、BESTが、プラセボ対照であったことを考慮に入れると、GENETIC-AF試験における総合データおよびLVEF≦0.35米国データは、ADRB1 Arg389Arg遺伝子型を有する患者についてのBEST DNAサブ研究データと全般的に一致している。ROWデータは、再発AFのリスクを有するHFrEF患者ではなく、むしろ、最小～軽度のリモデリング/LV機能不全を有する長期持続性AF患者であったハンガリーの患者の組み入れによって妨げられる。これらの患者は、極めて異なる病態生理学を有すると予想され、実際、有利な処置効果の証拠を有していなかった。にも関わらず、ヨーロッパにおいてSVTの処置のために承認されたβ遮断薬であり、コハク酸塩製剤がHFrEFにおけるAFの防止において実質的な有効性を有する12,13メトプロロールとの等価性の証拠を、GENETIC-AFにおける267人の全患者の組み込みが生じた。
実施例2 - 第3相
GENETIC-AFから取得された洞察に基づき、初回症候性AF/AFLACM事象までの時間のプライマリーエンドポイントによる第3相のための類似の試験デザインをここに提示する。提唱された第3相母集団には、再発AFのリスクが高いADRB1 Arg389Arg遺伝子型HFrEF患者についての同一の要件が組み込まれる。しかしながら、40以上0.50未満のLVEFを有する患者という適格性は、心不全診断の後または心不全診断と同時期（即ち、HF診断前の30日以内）にAFの初回エピソードを発症した履歴を有する患者に限定される。活性比較対照薬は再びメトプロロールコハク酸塩であり、有利である可能性の高いブシンドロールによるリモデリングのAF/AFLリスクに対する効果をより良く捕獲し、より多くの心不全事象を評価するため、追跡期間は24週間ではなく12ヶ月である。無作為化前の遺伝薬理学的検査には、適格性を決定するためのADRB1 Arg389Gly遺伝子型決定、および低代謝者遺伝子バリアントを有する患者において両被験薬の用量を低下させる必要があるか否かを決定するためのCYP2D6遺伝子型決定が含まれる。
第3相プライマリーエンドポイント
コホート全体：図6は、第2B相および第3相のプライマリーエンドポイントについての事象までの時間の曲線を提示する。これらのエンドポイントは、AF/AFL事象の時点での新たな症状または症状悪化という追加の第3相要件を除き、同一であった。AF/AFL事象は、臨床事象委員会によって盲検下で判定される、AF/AFL事象の±7日以内の新たな症状または症状悪化が存在した場合、症候性としてカテゴリ化された。
AF/AFL事象を有した患者は、7人を除き、臨床事象委員会によって、症候性AF/AFL事象を有すると判定された。これらの症候性AF/AFL事象の90％超が、AF/AFLの初回発生時に同定された（即ち、症候性AF/AFLを有した患者の10％未満は、最初は無症候性事象を有した）。従って、症候性AF/AFL/ACMの結果は、第2相プライマリーエンドポイントと極めてよく類似していた。
第2相プライマリーエンドポイントと類似して、図6の事象までの時間の曲線は、コホート全体におけるAFの防止についてのメトプロロールコハク酸塩およびブシンドロールの有効性の差を示唆しない。
米国およびその他の事前に定義された地域：表5は、第2相統計解析計画書において解析のために指定された3つの地域における症候性AF/AFLまたはACMまでの時間の第3相エンドポイントについてのハザード比を、比較のために示される第2相エンドポイントと共に提示する。
表5は、AF/AFL/ACM事象を有した患者143人のうち136人（95％）が症候性AF/AFL/ACM事象も有したため、予想された第2相エンドポイントと第3相エンドポイントとの間の一致が存在することを示す。
（表５）コホート全体または統計解析計画書によって事前に定義された地理的地域における第2相（AF/AFLまたはACMまでの時間）と第3相（症候性AF/AFLまたはACM）とのハザード比（95％C.I.）の比較
Figure 0007018544000026
Sx＝症候性；全ての解析が共変量調整済み。
A.研究母集団の再定義
（i）高いAFリスクを有するHFrEFの定義
後の第3相AF防止試験がHFrEF母集団において実施される場合、心房および心室の病態生理が長期持続性AFではなくHFによって駆動される患者母集団を定義するため、軽度のLV機能不全を有する患者は、HFがAFの前にまたはAFと同時期に発症した証拠を有する必要があることが、セクション2.5.2.1において提示されたデータから明らかである。図10に示されるように、軽度または最小のLV機能不全を有するHF患者は、HFが同定された後にAFが発症した場合、またはAFおよびHFが同時期に発症した場合（即ち、HF診断前の30日以内のAF診断）、ブシンドロールに対して応答性であるようである。0.39未満のLVEFの部分母集団について、実質的に負のDTRIは、同効果を有していないが（表19）、心不全患者を重視し、ケアする拠点によって無作為化されている。従って、後の第3相試験についてのエントリー基準には、0.40未満のLVEFを有する患者が組み込まれ、0.40以上（実用的に、0.40に丸められた下限）0.50未満のLVEF（準HFmrEF母集団）およびHF診断より30日以上前に初回AF診断が起こっていないことを意味する-30日超のDTRIを有する患者も組み込まれる。他の調整は、（MIRACLE75およびCOMPANION76試験モデルに従って）全ての拠点に心不全患者をケアするPIが関与することであろう。これらの調整は、研究母集団が、GENETIC-AFにおいて無作為化された母集団の少なくとも80％になることを意味するはずである。
図14は、0.40未満のLVEF、または0.40以上0.50未満のLVEFおよび-30日超のDTRIという基準を使用した、コホート全体（17.A）および米国の患者（17.B）についての事象までの時間の曲線を与える。
（ii）CYP2D6遺伝子型決定
後の第3相試験に適用されるべきであると考えられるエントリー基準の他の主要な調整は、GENETIC-AFにおいて実施されたようなADRB1 Arg389Gly遺伝子解析に、CYP2D6遺伝子型決定を追加することである。これは、ブシンドロールの精密標的指向化に精密投与を追加する。DNAは既に収集され、試料採取されているため、これは比較的簡単な問題であり、両方のための所要時間はADRB1単独と異ならない1週間未満であろう。AEの増加とは関連していなかったが、2.0超のハザード比に関連していた、必要を大きく上回るβ1AR受容体占有率を生じる、PMにおける著しく高いブシンドロール血漿レベルは、低親和性の受容体またはチャンネル結合部位の占有が発生し、有効性に干渉する可能性を高める。さらに、PMにおけるブシンドロールの極めて高いレベルは、CYP3A4によって代謝される薬物との薬物間相互作用が発生し得ることを意味し；CYP3A4は、2D6代謝が要因でない時に重要である可能性が高い、ブシンドロール代謝の代替経路である85。メトプロロールコハク酸塩によって処置された患者において、PMにおける血漿レベルの増加は、はるかに少なく、2.4倍＞EMであった。心臓AE率は、主に徐脈AEのため、ブシンドロールPM群またはメトプロロールEM群と比較して、この群において非有意に高かった。さらに、症状および/または徐脈に応答した可能性が高いが、PM遺伝子型患者において、GENETIC-AFの治験責任医師は、メトプロロール用量レベルを36％低下させ、ブシンドロール用量を25％低下させた。このことは、この2D6遺伝子型において、各々の目標用量を低下させるべきであるという考えを支持している。これらの臨床的アウトカム傾向および薬物動態学的効果は、試験実施において実行可能である場合、前向きに2D6遺伝子型決定を行い、PMにおいて用量を低下させるべきであることを主張している。
ここでの考えは、2D6 PMにおいて処置を控えるのではなく、血中レベルがIMと同一の範囲になるレベルまで用量を低下させることである。ブシンドロールおよびメトプロロールは、2D6 PMであるADRB1 Arg389Arg患者の7～8％において、例えば、50％または75％の、同一の比例的な用量の減少を有し得る可能性があるかまたはさらにはその可能性が高い。従って、この操作は、試験のため、または最終的には市販のブシンドロールによる処置のために適格である患者の数を低下させるのではなく、GENETIC-AF PMにおいて測定されたブシンドロールの高い血中レベルが、有効性に干渉せず、有害事象にも関連しないことを保証するであろう。必要とされる用量低下を正確に決定するためには、第3相の前に実施される健康ボランティアPMにおける別の薬物動態学的研究、または両β遮断薬の用量低下から開始した後、DSMBがCmin薬物レベルを注意深くモニタリングし、必要に応じて用量をさらに修飾するアダプティブデザインが、必要であろう。図15は、PMを削除したGENETIC AF第2相プライマリーエンドポイントの事象までの時間の解析を与える。
B.エンドポイント
（i）再発症候性AF/AFL/ACMの防止についてのプライマリーエンドポイント
プライマリーエンドポイントの事象までの時間の曲線（例えば、図18およびその他）は、分離がほとんどまたは全くない最初の2週間の初期相と、その後の24週までの漸進的な分離からなる二相パターンを有する。機序的な観点から、これは、心房細動機序の時間依存的なリモデリングを示唆している。そのようなβ遮断薬の時間依存的なリモデリングは、構造および機能について、LVにおいて示されており86,87、そのような効果を説明し得る分子機序も示されている48,49。β遮断薬によるリバースリモデリングは、進展に少なくとも1年かかることがあり、ブシンドロールについては、最長18ヶ月間継続し得るという証拠が存在する87。これらの理由から、第3相については、プライマリーエンドポイント追跡期間を24週から52週に延長することが望ましいであろう。
プライマリーエンドポイントについて、AF/AFL/ACMまでの時間の現在の定義は、入院のように主観的尺度によって影響されることがあり得ない確実なエンドポイントであるため、本発明者らは、これを使用する予定である。本発明者らの症状捕捉データは、（1）本発明者らの症状捕捉および判定の方法論は、やや扱いにくいが、極めて高感度であったこと、（2）HFrEF患者におけるAF/AFL事象の大多数（143件中136件）が症候性であることを示している。AF/AFLの発生が、それに関連する症状を患者が有するか否かより臨床的に重要である（例えば、連続モニタリングにおけるAF/AFLが6分を超えると発作リスクが上昇する）という主張が存在するが88、GENETIC-AF研究において示されたように、注意深く調べた場合、偶発的な臨床的AF/AFLを発症する患者の大部分が症候性である。しかしながら、ARCAは、第3相についてのプライマリーエンドポイントとして症候性AF/AFL/ACMを提唱するが、中心的なセカンダリーエンドポイントとして全てのAF/AFL事象（即ち、無症候性および症候性）を研究し続ける。偶発的なAF/AFLを検出するために必要とされる厳格なモニタリングに関連するコストおよび患者の不便さのため、本発明者らは、プライマリーエンドポイント追跡期間を12ヶ月に限定するが、セカンダリーエンドポイントについては、GENETIC-AFにおいて実施されたように、研究が完了するまで患者を追跡し続ける。
GENETIC-AFのサブ研究から生成されたAFBは、臨床的/ECG検出方法論の正確さを証明し、6時間のAFBが後の臨床的AF/AFBと高度に関連していることを示すために極めて役立つことが判明した。しかしながら、本発明者らは、AFBをプライマリーエンドポイントに取り入れた試験の実施を想定しておらず、それは、（1）研究のためにその他の点で適格である全員が植え込み型または挿入型のデバイスを希望するわけではなく、（2）第三者による支払いの可能性がない時、ループレコーダーの提供には無視し得ないコストがかかり、（3）無症候性であり得るため、6時間のAFBをAF/AFLの定義としてFDAが容認するか否かは明らかでなく、（4）処置前の個々の患者の管理期間を含まない平行デザインでのAUC AFBの使用は、標準的な統計方法論によって中等度の変化すら検出し得ない高分散データを生成するためである。しかしながら、AFBがGENETIC-AFにおいて役立った理由のため、本発明者らは、再びサブ研究を実施する可能性が高い。
（ii）セカンダリーエンドポイント
GENETIC-AFにおける最も高次のセカンダリーエンドポイントは、第2相の中間解析および最終解析のプライマリーエンドポイントであった任意の（症候性もしくは無症候性の）AF/AFLまたはACMであった。症候性AFがAF/AFL防止における薬物認可のための規制標準のままである場合、AF/AFLまたはACMが、再び、最も高次のセカンダリーエンドポイントになるであろう。そうでない場合には、後の第3相研究において、本発明者らは、全追跡期間における心不全セカンダリーエンドポイントに焦点を当てるであろう。再発AFを発症したGENETIC-AF患者において、本発明者らは、心室レート制御および後の心不全事象に関する情報を提供することを試みたが、技術的な理由および標本サイズのため、これは有益な作業ではなかった。BEST14からの結果を確認/拡張するために行われる、永続性AF HFrEF母集団におけるレート制御および心不全事象を測定するそのような研究（図13）は、別の/専用の研究を必要とする。
（iii）永続性AFにおける心不全事象の防止のためのプライマリーエンドポイント
図13のデータは、米国母集団のおよそ50％を構成するADRB1 Arg389Arg母集団において、永続性AFのHFrEF患者が、主要な罹患率および死亡率の低下について、ブシンドロールから利益を得る、相当の見込みを提供する。図13に示されるデータに基づき、これは、主要なアンメットメディカルニーズへの取り組みも構成するであろう。ここで、プライマリーエンドポイントは、心血管死亡または心不全入院までの時間であり、これは、十分な事象を達成するために、1500～2000人のHFrEF患者およびHFmrEF患者を必要とする。これは、大きい経済活動であり、主要製薬会社とのパートナーシップを必要とする。しかしながら、ARCAは、そのようなパートナーシップを追求しており、この研究、可能であれば、実施例5を実施するであろう。
実施例3 - 第3相試験までのルート
A.伝統的経路
デザインおよびタイムライン
（i）AF/AFLまたはACMの防止
HFmrEF患者における心不全に先行する長期持続性AFのエントリーを制限する再定義された患者母集団、極めて高い薬物レベルならびに有効性および/または安全性に対する可能性のある有害効果を排除するために設計された遺伝薬理学的精密投与、ならびにより長い有効性追跡期間を含む、後の第3相試験の特性は、既に概説された。高いAF再発リスクという組み込み基準は、GENETIC-AFと類似しているが、次の研究においては、AFアブレーション後の患者のより高い割合が予想される。そのような研究は、各拠点が専用の心不全臨床プログラムを有し、EP専門医および移植/心不全専門医の両方がPIまたはCo-Iである、GENETIC-AFのために米国において使用されたMIRACLE/COMPANIONモデル65,66で実施される。GENETIC-AFの場合と同様に、患者および事象の少なくとも50％が米国由来である必要がある。本発明者らは、標本サイズを計算するための効果量も、25％から20％に低下させ、これは追跡期間の増加に対して均衡を取り、p＜0.05を達成するための、n＝500～600の範囲の標本サイズを意味する。この試験についても、図3のものと同一ではないにしても類似している200人の評価可能な患者およびPPoS境界での中間解析により、ベイズ流予測確率が使用される。この試験は、完了するまでにおよそ3年を要し、米国においては拠点および治験責任医師が既に同定されている。カナダおよびヨーロッパにおいては、追加の心不全PIおよびCo-Iを募集する必要があり、心不全関係が強いオーストラリアにも拡大する可能性がある。追加のベンチャーキャピタル資金調達が利用可能でない可能性があるため、共同開発パートナーを必要とする可能性も高い。そのような研究の流れ図は、図16に与えられる。
（ii）HFrEF/HFmrEFにおける主要心不全の罹患および死亡の防止
心不全事象低下試験がHFrEF/HFmrEFにおいて実施される場合、タイムラインは、第3相GENETIC-AF II研究より長く、およそ4年になる可能性が高い。本発明者らは、そのような試験についてのFDAとの拡張的な議論を以前に行い、実際、それについてのSPAを協議した89。差は、SPAが、永続性AFにおけるHFrEF/HFmrEFのみではなく、全ての調律におけるHFrEF試験のためであったことである。成功した場合、この試験は、永続性AFを有するHFrEFにおけるβ遮断薬の利益を証明する最初の試験であり、HFmrEFにおける利益を証明する全てのタイプの中で最初の心不全治療である。
B.迅速経路
（I）デザインおよびタイムライン
このルートは、伝統的なデザインおよび経路に関する上記のセクションならびに図16において概説された試験を、迅速承認経路、即ち、早期承認の保護下で行うためのものである。早期承認のための基礎は、GENETIC-AFによって支持されたBEST試験データ、主に、BESTデータを裏付ける米国において生成されたデータであろう。GENETIC-AFデータは、心不全承認のための最後のNDA提出からのCRLの問題の大部分を解決しており、極めて迅速に、かつ/またはNDA提出において、そのさらなる証拠文献を提供することができる。早期承認経路のための論理は、（1）重篤な障害（AF-HFrEF）を適応症とする、（2）利用可能な治療と比べて有意義な利点を提供することによって、ADRB1 Arg389Arg遺伝子型を有するHFrEF患者におけるアンメットメディカルニーズを解決する、（3）臨床的利点を合理的に予測する中間臨床エンドポイント（または本発明者らのケースにおいては、2つの中間エンドポイント、無症候性もしくは症候性のAF/AFLまたはACM、および6時間のAFB）に対する効果を示す、という2014年5月のFDAガイダンスの基準をブシンドロールが満たしていることに基づく。
実施例5
C.AFバーデンデータ
以下の表26を参照すること。
D.ノルエピネフリン（NE）およびNT-proBNPのデータ
付録の表27および28を参照すること。
E.全追跡中の安全性
付録の表29～34を参照すること。
F.有害事象に対するCYP2D6遺伝子変動の効果
付録の表35～38を参照すること。
G.国別のPIの専門
付録の表39および以下のS7.9.1を参照すること。
（表S7.9.1）国別のGENETIC-AFにおけるPIの専門および無作為化
Figure 0007018544000027
EP＝電気生理学者；HF＝心不全またはHF/移植；GC/I＝一般心臓病学および/または画像法；Intvn＝介入；Crt Cr＝救命治療
H.｛0.39以上のLVEF、-30日未満のDTRI｝によって除外された患者の数
付録の表40を参照すること。
実施例5.方法の説明
A.被験薬の取得および調製
長期放出型メトプロロールコハク酸塩の商標バージョンであるToprol XLは、ARCAの医薬品CMOパートナーであるPatheonによって商業的供給元から調達された。Patheonは、これらの比較対照薬の調達作業のため、Adira Medica,LLCを利用した。Patheonは、被験薬および比較対照薬の両方の盲検化、ならびにブリスターへの一次包装も担当した。ブシンドロール錠およびToprol XL錠の盲検化は、全ての研究用量について、同一の色およびサイズのオーバーカプセルを使用して、オーバーカプセル化によって達成された。比較溶解研究は、3つのpH条件（pH1.2～2.0、4.5、および6.8）で実施され、オーバーカプセル化過程が活性薬物の生物学的利用能を改変しないことを証明した。
B.ADRB1 Arg389Gly遺伝子型方法論
ADRB1 Arg389Gly遺伝子型決定は、ADRB1のヌクレオチド1165におけるCからGへの置換についての隣接プライマーを使用したTaqMan PCRによって、Los Angeles,CAのLaboratory Corporation of America's National Genetics Instituteによって実施された。このアッセイは、GENETIC-AF試験の補助として、2013年11月20日に承認されたIDE G130274の下で実施された。
C.診断-無作為化インデックス（DTRI）の図解
図17および18を参照すること。
D.CYP2D6多型方法論
CYP2D6多型は、Luminex Corporation製のxTAG（登録商標）CYP2D6キットv3を使用して同定され、そのアッセイは、LabCorpの子会社であるSalt Lake City,UTのCovanceによって全血から抽出されたDNAに対してEsoterix（Boulder,CO）によって実施された。同定された多型については、付録の表41を参照すること。
E.ADRA2C Ins322-325Del方法論
ADRA2C Ins322-325Del多型は、ADRA2Cヌクレオチド＋964-975隣接プライマーによって増幅されたPCR産物のDde1制限消化物を使用して、以前に記載されたようなRFLP-PCRおよびゲル電気泳動29によって同定された。次いで、消化物をゲル電気泳動によって分離し、その断片によって、Insホモ接合体、ヘテロ接合体、またはDelホモ接合体として同定した。このアッセイは、Covanceによって提供されたGENETIC-AF患者由来のDNA試料に対して、University of Colorado Medical CampusのDr.Michael Bristowの学術研究室において実施された。
AFバーデンデータ
（表２６）24週追跡期間中の1週間毎の（ECV、AFアブレーション、またはクラス3抗不整脈薬の投与の時点での）打ち切りなしおよび打ち切りありのAFBデータ
Figure 0007018544000028
ECV、アブレーション、クラス3抗不整脈薬（アミオダロン、ドフェチリド、ソタロール）の投与のため
付加的なAFバーデンデータは付録に提供される。
ブシンドロールの有害事象（AE）プロファイルが生成された。ブシンドロールについてのAEプロファイルは、メトプロロールに類似しているが、注意すべき例外として、ブシンドロール群においては徐脈が有意に低かった。入院率は、特に、心血管事象および心不全事象に関連する入院について、両方の群において類似していた。死亡率も同様に類似しており、各群において3人が死亡した。しかしながら、メトプロロール群における3人の死亡は、研究の最初の12週間に発生したが、ブシンドロール群における3人の死亡は、全て、1年を超える処置の後に発生した。
AE、入院、発作、または死亡
Figure 0007018544000029
結論
遺伝薬理学に基づく（Pharmacogenetic guided）ブシンドロールは、全体的な母集団において、活性比較対照薬メトプロロールと比較して、AF/AFL/ACM再発を低下させなかった。ブシンドロールによる利益の傾向が、いくつかの大規模部分母集団において観察されたが、ブシンドロールは、メトプロロールと比較して類似の安全性プロファイルを有するようである。これらの第2相の結果から、以下のように再定義された母集団において、さらに検討を行うことができる。HFrEF（0.40未満のLVEF）；DTRIが-30日超である場合のHFmrEF（0.40以上0.50未満のLVEF）；無作為化の180日以内の症候性発作性/持続性AF；および/またはβ1389Arg/Arg遺伝子型。
一つの態様において、AFに関する処方アルゴリズムおよびHFのタイミングが利用される。処方アルゴリズムの一例は、以下の通りである：
0.39以上（または丸めて0.40以上）のLVEFにおいて、ブシンドロールは、HF発生前の29日以内にAF発生を有した患者（-30日超のDTRI）においてのみ使用される。0.39未満（または丸めて0.40未満）のLVEFについては、DTRIの制限はない。
DTRI（診断-無作為化インデックス）＝初回HF診断から無作為化までの時間（日数）から、初回AF診断から無作為化までの時間を差し引いたもの。
実施例6 - GENETIC-AFおよび精密治療表現型決定：遺伝子型によって定義された心不全母集団における洞調律の維持のためのブシンドロール
目的：心房細動（AF）を有する遺伝学的に定義された心不全（HF）母集団における洞調律の維持についてのブシンドロールおよびメトプロロールコハク酸塩の有効性を比較すること。
背景：ブシンドロールは、β1アドレナリン受容体（ADRB1）Arg389Arg遺伝子型を有する、駆出率（HFrEF）の低下を有するHF患者において、より大きい利益を提供する、独特の薬理学的特性を有するβ遮断薬である。
方法：0.50未満の左室駆出率（LVEF）、症候性AF、およびADRB1 Arg389Arg遺伝子型を有する267人のHFrEF患者を、ブシンドロールまたはメトプロロールに1:1で無作為化し、目標用量まで漸増した。AF/心房粗動（AFL）または全死因死亡（ACM）のプライマリーエンドポイントを、24週間、心電図（ECG）によって評価した。
結果：プライマリーエンドポイントについてのハザード比（HR）は、1.01（95％CI：0.71、1.42）であったが、ブシンドロールによる利益の傾向が、いくつかのサブグループにおいて観察された。精密治療表現型決定は、ブシンドロールに対するディファレンシャルな応答が、（1）HFおよびAFの初回診断から無作為化までの間隔、ならびに（2）初回HF診断に対するAFの発生に関連していることを明らかにした。HFおよびAFの初回診断が無作為化前の12年以内であり、AF発症がHFに2年超先行しなかったコホート（N＝196）において、HRは0.54（95％CI：0.33、0.87；p＝0.011）であった。驚くべきことに、ブシンドロールの有効性は、より高いLVEFを有する患者群においてより高く、0.45～0.50のLVEFを有する群において有効性が最も高いことも観察された。図30は、LVEFと処置効果との関係を示すグラフを示し、比較的高いLVEFを有する患者におけるブシンドロール処置の使用を支持する。
結論：遺伝薬理学に基づくブシンドロール治療は、HFrEF患者において、メトプロロールと比較して、AF/AFL/ACMの再発を低下させなかったが、将来の第3相試験におけるさらなる検討に値する母集団が同定された。略語のリスト：ADRB1＝β1アドレナリン受容体遺伝子；AF＝心房細動；AFL＝心房粗動；Arg＝アルギニン；DTRI＝診断-無作為化インデックス；DxT＝初回診断から無作為化までの時間；HF＝心不全；HFlrEF＝より低い範囲の駆出率（0.40未満のLVEF）を伴うHF；HFmrEF＝中間範囲の駆出率（0.40以上0.50未満のLVEF）を伴うHF；HFrEF＝駆出率の低下（0.50未満のLVEF）を伴うHF；ICM＝挿入型心臓モニター。
A.方法
1.研究設計
GENETIC-AFは、0.50未満の左室駆出率（LVEF）およびAFとして定義されたHFrEFを有する、遺伝子型によって定義された母集団における、多施設無作為化二重盲検比較有効性試験であった。この試験は、中間データの審査に基づく第2B相から第3相へのシームレスな移行を可能にするアダプティブデザインを有していた。試験の根拠およびデザインは、以前に報告されている（31）。
患者は、ブシンドロールまたはメトプロロールを受容するようにランダムに割り当てられ、目標用量まで漸増された（表45）。
（表４５）被験薬漸増スケジュール
Figure 0007018544000030
1上記のもの以外のβ遮断薬からの移行は、無作為化前に治験依頼者または設計者からの承認を必要とする。
2無作為化時に体重が75kg未満であった患者は、50mg BIDの最大ブシンドロール用量を受容する。
3現在承認されている用量より高い用量で市販のβ遮断薬を受容している患者は、無作為化前に治験依頼者または設計者からの事前承認を必要とする。
漸増後、追跡の開始前に、洞調律を確立する必要がある場合には、電気的カルディオバージョン（ECV）を実施した。24週追跡期間中、4週間毎に、12誘導心電図（ECG）によって心調律をモニタリングした（図2）。前向きに定義されたデバイスサブ研究は、AFバーデンを査定するための連続心調律モニタリングを可能にした。サブ研究参加者は、心房リードを有する既存のMedtronicペースメーカーもしくは除細動器を有していたか、または追跡の開始前にMedtronic Reveal LINQ挿入型心臓モニター（ICM）を植え込まれた。第24週の後、患者は、盲検被験薬を受容し続け、有効性および安全性の査定のため、12週間毎にクリニックを訪れた。
患者は、過去12ヶ月に査定された0.50未満のLVEFを伴うHFrEFを有し、過去180日以内の症候性の発作性AFまたは持続性AFを有し、発作防止のための最適な抗凝固治療を受容していた。患者はスクリーニング時に遺伝子型決定され、ADRB1 Arg389Argである者が、無作為化のために適格であった。
除外基準には、New York Heart Association（NYHA）クラスIV症状、臨床的に有意な水分過負荷、永続性AF（1年を超えて続いているAF事象）、過去7日以内の抗不整脈治療、過去の房室結節アブレーション、高度房室ブロック、過去30日以内のAFまたは心房粗動（AFL）のためのカテーテルアブレーション、およびβ遮断薬に対する過去の不耐性または禁忌が含まれていた。試験エントリー基準の詳細は、以前に報告されている（31）。
活性比較対照薬メトプロロールコハク酸塩（Toprol-XL）は、HFの処置に適応される選択的β1アドレナリン受容体遮断薬である。メトプロロールは、以前のHF試験との連続性を確保するため、そしてHFrEF患者におけるAFの防止において有効性を示したが（12、93）、ADRB1 Arg389Argを有する患者において増強された利益を付与しないようであるため（26、25）、活性比較対照薬として選択された。
盲検化を維持するためにオーバーカプセル化されたブシンドロールまたはメトプロロールによる処置に、患者を無作為化（1:1）した。ブシンドロールは1日2回（bid）投与され、メトプロロールは1日1回（qd）与えられるため、メトプロロールアームにプラセボ投与を組み込み、全ての被験薬が1日2回投与されるようにした。無作為化は、中心に集められ、16,000のランダムに生成された数および4というブロックサイズを使用して、HF病因（虚血性、非虚血性）、LVEF（0.35未満、0.35以上）、デバイスタイプ（ICM、ペースメーカー/除細動器、デバイスなし）、および無作為化時の調律（洞調律、AF/AFL）によって層別化された。被験薬は、ブシンドロールについては、100mg bid（75kg未満の場合、50mg bid）（16）、メトプロロールについては、200mg qd（15）という目標用量を得るため、1週間毎に漸増された。さらなる詳細については、表45を参照すること。追跡中にAF/AFLを経験した患者は、盲検被験薬使用下にあり続け、ECV、アブレーションを受けるか、またはアミオダロンもしくはドフェチリドによる治療を開始することができた。
ADRB1 Arg389Gly遺伝子型は、全血から抽出されたDNAにおいてRT-PCRによって決定された。全身静脈血漿ノルエピネフリンは、電気化学的検出による高圧液体クロマトグラフィによってアッセイされ、静脈血漿NT-proBNPは、電気化学発光イムノアッセイによって測定された。
研究の設計、実施、および性能は、メンバー11人の運営委員会によって監査され、中間有効性解析も実施したメンバー3人のデータ安全性モニタリング委員会（Data and Safety Monitoring Committee）（DSMB）によってモニタリングされた。このプロトコールは、施設内審査委員会/倫理委員会（Institutional Review Board/Ethics Committee）によって承認され、全ての患者が書面によるインフォームドコンセントを提供した。
2.統計解析
中間解析について、関心対象のエンドポイントは、24週追跡期間中のAF/AFLまたは全死因死亡（ACM）の初回事象までの時間であった。計画された第3相研究についてのプライマリーエンドポイントは、研究固有の質問票によって捕捉された症状による症候性AF/AFLまたはACMまでの時間であった。処置割り当てを知らされていない臨床事象委員会が、新たな症状または症状悪化の関連を含むAF/AFLエンドポイントの初回発生を判定した。第3相のための標本サイズは、α＝0.01での90％の検出力のため、メトプロロールアームにおける60％の事象率、ブシンドロールによる25％の相対リスク低下、およびおよそ620人の患者における330件の主要事象の発生を仮定した。
有効性解析は、事象を経験していない患者について第24週で打ち切りを行い、インテンション・トゥ・トリート（intention-to-treat）に従って実施された。ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）値は、共変量としての4つの無作為化層および処置についての調整を含むコックス比例ハザードモデルによって決定された。優越性についての検定は、0.05の両側有意水準を使用して実施された。追跡の開始前に死亡した患者、およびECV後の洞調律の確立に失敗した患者には、1日目の事象が割り当てられた。患者が、AF/AFLにあり、ECV手技が実施されなかった場合、または追跡の開始前に研究から脱落した場合、それらの患者は、1日目に打ち切られた。
プライマリーエンドポイントのための可能性のある予測変数である、GENETIC-AF統計解析計画書（SAP）において同定された変数を、精密治療表現型決定によって検討した。仮説に基づく要素（例えば、AF継続時間、AFタイプ、LVEF、NYHAクラス、NT-proBNP、ノルエピネフリン）および仮説なしの要素（例えば、HF継続時間、初期研究用量）が、第3相において検討するために適当な治療表現型を同定するため、明確なデータおよび不明確なデータの両方に適用された多変量方法論に組み込まれた。HF継続時間と、HF事象の低下についてのブシンドロールの有効性との関係を調査するため、本発明者らは、全死因死亡または初回HF入院（ACM/HFH）までの時間のエンドポイントについて、BEST試験（14）および遺伝薬理学的サブ研究（17）からのデータを解析した。
AF/AFLまたはACMの初回事象までの時間は、プライマリーエンドポイントについての類似の方法論に従ってデバイスサブ研究において査定され、AF/AFL事象は、連続モニタリングによって記録された1日当たり6時間以上のAFバーデンとして前向きに定義された。6時間のAFバーデンは、HFのための入院率の増加に関連することが以前に示されている（18）。サブ研究においては標本サイズがより小さいため、処置効果の推定値は、無作為化層についての調整なしのコックス比例ハザードモデルに基づき決定された。
正規分布に従う連続変数は、適宜、t検定またはANOVAによって解析された。ベースラインからの神経ホルモン変化およびDTRIのデータは、ウィルコクソンの符号順位検定によって解析され、群間差は、ウィルコクソンの順位和検定によって解析された。カテゴリ変数の差は、カイ二乗またはフィッシャーの直接確率検定によって査定された。
中間解析は、初期第2B相母集団からのデータを調査した。データが試験前仮定と一致しているとDSMBが決定した場合、試験は第3相にシームレスに進むことになっていた（SAPを参照すること）。シグナル検出を支援するため、ベイズ流予測成功確率推定値（94、95）が生成され、可能性のある各アウトカム（すなわち、第3相移行、第2B相完了、または無益性）のための事前に指定された閾値と比較された。中間解析に基づき、DSMBは、第2B相の完了を勧告し、この母集団からのデータが、以下に提示される。
B.結果
1.母集団およびベースライン特徴
試験は、2014年4月～2017年12月の間に6カ国（カナダ、ハンガリー、オランダ、ポーランド、セルビア、および米国）の92の施設において実施された。合計760人の患者がスクリーニングされ（図20）；362人（48％）が遺伝子型のためスクリーニングで不合格となり、73人（9.6％）がその他の適格性基準を満たしておらず、58人（7.6％）がその他の理由（例えば、同意の撤回、追跡不能）のため不合格となった。残りの267人の患者が、被験薬に無作為化され、標的用量まで漸増された。コンプライアンスは、両方の群において90％を超え、目標用量に到達した患者の割合は、ブシンドロールの方がメトプロロールと比較して高かった（それぞれ、84％および72％；p＝0.035）。
ベースライン特徴は、処置群間でよく均衡が取れていた（表42）。平均LVEFは0.36±0.10であり、72％がベースライン時にNYHA IIまたはIIIの症状を有し、51％が持続性AFを有し、血漿NT-proBNPがベースライン時に上昇していた（中央値＝801pg/ml；四分位範囲（IQR）：384、1420）。患者の46％において、追跡開始前に、洞調律を確立するためのECVが必要とされた。全ての患者のおよそ半分（48％）が、試験のために挿入されたICM（16％）および既存のペースメーカーまたは除細動器（32％）を含む、植え込まれたモニタリングデバイスを有していた。
（表４２）ベースライン特徴
Figure 0007018544000031
W/B/A/O＝白人/黒人/アジア系/その他。HF DxT継続時間＝HF診断から無作為化までの時間。AF DxT継続時間＝AF診断から無作為化までの時間。ECV＝電気的カルディオバージョン。AAD＝抗不整脈薬。ICM＝挿入型心臓モニター。ICD＝植え込まれた心臓除細動器。PM＝ペースメーカー。IQR＝四分位範囲。注：特記されない限り、平均値±標準偏差が提示される。
2.有効性アウトカム
AF/AFL事象121件、ECV失敗19件、および死亡3件を含む、合計143件の事象が、有効性エンドポイントについて観察された。ほぼ全てのAF/AFL事象が、盲検下で臨床事象委員会によって症候性として判定された（114/121；94％）。事象率は、ブシンドロール群およびメトプロロール群について類似しており（それぞれ、54％および53％）、共変量調整済みコックス比例ハザードモデルについてのHRは、1.01（95％CI：0.71、1.42）であった（図21）。地域サブグループの事前に指定された解析（統計解析計画書および第2B相改訂）（表43、図26）においては、米国サブグループにおいて、メトプロロールと比較して、ブシンドロールによる利益の傾向が観察されたが（HR＝0.70；95％CI：0.41、1.19）、カナダ（HR＝1.52；95％CI：0.68、3.43）またはヨーロッパ（HR＝1.01；95％CI：0.48、0.48、2.14）においては、それが見られなかった。
（表４３）処置下で発現した有害事象
Figure 0007018544000032
AF DxT＝AF診断から無作為化までの時間。HF DxT＝HF診断から無作為化までの時間。DTRI＝診断-無作為化インデックス；DTRI＝HF DxT - AF DxT。＊米国コホートとの比較についてのウィルコクソンの順位和検定。
3.デバイスサブ研究
デバイスサブ研究には、連続心房調律モニタリングを受けた米国（N＝42）、カナダ（N＝21）、およびヨーロッパ（n＝6）からの69人の患者が含まれていた。心臓モニターが試験のために43人の患者に挿入されたが、26人の患者は、既存のペースメーカーまたは植え込み型カルディオバーター除細動器（ICD）を有していた。サブ研究のベースライン特徴は、2つの群の間でよく均衡が取れており、全般的に全体的な母集団と類似していたが（表42）；サブ研究は、全体的な母集団と比較して、男性（93％対82％）、持続性AF（64％対51％）、無作為化時のAF（65％対51％）のより高い割合を有していた。
AF/AFLまたはACMの初回事象までの時間の解析が、プライマリーエンドポイントと類似の方法論に従って、デバイスサブ研究において実施された。図22に示されるように、デバイスベースの検出によって、メトプロロールと比較して、ブシンドロールによる利益の傾向が観察された（HR＝0.75；95％CI：0.43、1.32）。断続的なクリニックベースの12誘導ECGによってサブ研究母集団が査定された時にも、類似の結果が観察されたが（HR＝0.69；95％CI：0.38、1.23）；デバイスによって検出されたエンドポイントは、一般に、ECGベースのエンドポイントより早く起こった（中央値＝6.5日；p＜0.0001）。後のECGによって決定されたAFの検出について、6時間以上のAFバーデンは、100％の感度、87％の特異度、および96％の精度を有していた。
4.地域別の患者の特徴および処置応答
米国コホートおよび非米国コホートにおいて処置応答の差が観察されたため、地域別のベースライン特徴を調査することにした（表46）。一般に、非米国コホートは、有意に高いLVEF（0.39対0.33）、収縮期血圧（126対120mmHg）、およびNYHAクラスI症状（39％対17％）、ならびに有意に低い血漿NT-proBNP（1135対1380 pg/mL）およびNYHAクラスIII症状（5％対26％）によって証明された、米国コホートと比較して重症度の低いHFを有していた。注意すべきことに、非米国コホートの患者は、より最近のHFの診断を有しており（表43）、HF診断から無作為化までの平均時間が、米国群の半分未満であったが（2.0年対4.5年）；AF診断から無作為化までの平均時間は、2つの群の間で類似していた（3.8年対3.4年）。
（表４６）地域別ベースライン特徴
Figure 0007018544000033
W/B/A/O＝白人/黒人/アジア系/その他。AF DxT＝AF診断から無作為化までの時間。HF DxT＝HF診断から無作為化までの時間。ECV＝電気的カルディオバージョン。AAD＝抗不整脈薬。ICM＝挿入型心臓モニター。ICD＝植え込まれた心臓除細動器。PM＝ペースメーカー。IQR＝四分位範囲。注：特記されない限り、平均値±標準偏差が提示される。連続値についてはウィルコクソンの順位和検定、カテゴリ値についてはフィッシャーの直接確率検定。
HFの初回発症とAFの初回発症との関係を定量化するため、診断-無作為化インデックス（DTRI）と名付けられたインデックスを、症例報告書に提供された情報から導出した。このインデックスは、HF継続時間（即ち、HF診断から無作為化までの時間）とAF継続時間（即ち、AF診断から無作為化までの時間）との間の差を表し、正の値は、AF前のHF発生を表し、負の値は、HF前のAF発生を表す。表43に示されるように、米国コホートおよび非米国コホートは、平均DTRIによって測定された、HFおよびAFの発症の相対的タイミングの有意な差を有していた（p＜0.0005）。米国コホートは、平均して、AFの発症前に1年超のHFを有していたが；非米国コホートは、HFの発症前に2年近くのAFの診断を有していた。興味深いことに、プライマリーエンドポイントについてのブシンドロール応答は、平均DTRI（□＝0.93、p＝0.020）と相関し、HFの発症前に長期持続性AFを有する母集団（即ち、ハンガリーおよびカナダ）においては、応答不良が見られ、AFの発症と同時またはAFの発症の前にHFの発生を有した母集団（即ち、米国、ポーランド、およびセルビア）においては、良好な応答が見られた。
5.エンドポイントの頻度および/または処置との交互作用を予測するベースライン特徴
プライマリーエンドポイントの可能性のある予測変数である事前に指定された変数（SAP）を探索するため、コックス比例ハザード回帰モデリングを実施した（表47）。3つの変数について、コックスモデル比例ハザード性仮定が不成立であった。これらのうち、無作為化時の心房調律は、無作為化層によって以前に解決されており、一般的に心房調律と相関する心拍数も同様であった。第3の変数、クラスIII抗不整脈薬による過去の処置は、以前に同定されておらず、ベースラインハザードに対する非比例的な影響を説明するため、その後の全ての解析に共変量として組み込まれた。
（表４７）初回AF/AFL/ACM事象までの時間についてのコックス比例ハザード回帰モデル
Figure 0007018544000034
＊プライマリーエンドポイントの予測についてP＜0.05。＊＊処置×予測変数交互作用についてP＜0.05。†比例ハザード性仮定の不成立（P＜0.05）。AF DxT＝初回AF診断から無作為化までの時間。HF DxT＝初回HF診断から無作為化までの時間。ECV＝電気的カルディオバージョン。AAR＝抗不整脈薬。LVEF＝左室駆出率。CYP＝シトクロムp450。
多変量解析において、10個の変数が、プライマリーエンドポイントの発生を予測した。組み入れ前のβ遮断薬治療に基づいていた被験薬の初期用量に加えて、2予測変数モデルは、HFの程度または継続時間に関連する5つの変数（即ち、収縮期血圧、HF継続時間、HF病因、NT-proBNP、およびNYHAクラス）、ならびに心調律に関連する4つの変数（即ち、無作為化時の調律、ベースライン心拍数、AFタイプ、および過去のECVの回数）を同定した。0.05未満のp値を有する唯一の予測変数×処置交互作用変数は、初回AF診断から無作為化までの時間の継続時間（即ち、AF DxT）であった。
初回HF診断から無作為化までの時間（即ち、HF DxT）は、プライマリーエンドポイントの発生についての有意な予測変数であったが、プライマリーエンドポイントのコックスモデリングにおいて処置または処置×予測変数交互作用を予測しなかった（表47）。しかしながら、AF DxTは、AF再発の防止についてのブシンドロール応答を予測したため、HF DxTが、HFエンドポイント、ACM、または初回HF入院（HFH）についてのブシンドロール応答と類似の関係を有するか否かを決定するため、プラセボ対照BEST HF試験（14）からのデータを調査した。図26に示されるように、BEST ACM/HFHエンドポイントについての処置応答の減弱が、HF DxT上限のより大きい値（即ち、無作為化前の長期持続性HFの組み込み）を有するコホートにおいて観察される。この強い負の相関は、コホート全体（N＝2708；r＝-0.82；95％CI：-0.92、-0.59）およびADRB1 Arg389Argサブグループ（N＝493；r＝0.79；95％CI：-0.91、-0.54）の両方において観察された。
6.AFおよびHFの継続時間および相対的発生の処置効果に対する効果
上記の解析において同定されたAFおよびHFの継続時間の効果をさらに調査するため、GENETIC-AFプライマリーエンドポイントについての処置効果（即ち、1 - ハザード比）を従属変数（z軸）として、HF DxT（x軸）およびAF DxT（y軸）を独立変数として、三次元プロットを構築した。図23Aに示されるように、処置効果の減弱が、AFおよびHFの両方のDxT値の増加と関連していた。等価なDxT値（HFおよびAFの両方のDxT値がx軸上の時点の継続時間より小さくなければならない）を使用して、AFおよびHFの持続期間の組み合わせ効果を調査した時（図27）、強い負の相関が観察され（r＝-0.94；95％CI：0.97、-0.89）、AFおよびHFの両方の持続期間が12～15年より長い、小さい割合の患者の組み込みによって、処置効果の実質的な減弱が見られた。
AFおよびHFの相対的発生の処置効果に対する効果を調査するため、処置効果を従属変数（z軸）として、DTRI下限（即ち、HF前のAFの年数）およびDTRI上限（即ち、AF前のHFの年数）を独立変数として、三次元プロットを構築した。図23Bに示されるように、DTRIの下限および上限の絶対値の増加（即ち、AFの初回発生とHFの初回発生との間の時間の増加）に関連した、処置効果の減弱が存在する。同時期のAFおよびHFの発症の概念を調査するため、DTRIの下限および上限についての等価な絶対値を使用した時（図28A）、処置効果とのほぼ線形の負の相関が存在した（r＝-0.96；95％CI：-0.98、-0.92）。
7.選択された精密治療表現型におけるAF再発の防止
AFおよびHFの継続時間および相対的発生は、相加的なかつ/または重複する効果を有し得る、間接的に関連している特徴である。従って、本発明者らは、さらなる研究に適した精密治療表現型を同定するため、それらの組み合わせ使用を調査した。
以下に提示される例においては、12年未満のAFおよびHFのDxTを有する母集団（即ち、DxT12コホート）が選択されたが、それは、このカットオフが、観察される処置効果の減弱を最小限に抑えながら、全体的な母集団の高い割合（86％）を保持したためである。次いで、-2年というDTRI下限（即ち、AFが2年超HFに先行しない；DxT12/DTRI-2コホート）を適用したが、それは、このカットオフが、DxT12コホートの85％を保持したためである。図29に示されるように、DxT12バックグラウンドにおいて調査した時、DTRI上限（即ち、AF前のHFの年数）の制限は必要とされなかった。
DxT12コホートおよびDxT12/DTRI-2コホートの患者の特徴は、表48aに示される。患者母集団の付加的な特徴決定は、表48bに記載される。DxT12基準によって除外された患者は、長期持続性のAFおよびHFと一致する特徴を有していたが、DTRI＞-2年基準によって除外された母集団は、主に、軽度の左室機能不全を伴う、主要診断としての長期持続性AFおよび処置履歴と一致する特徴を有していた。注意すべきことに、AFおよびHFの両方を同時期に発症した患者（即ち、ゼロの2年以内のDTRI値）は、患者230人のDxT12コホート（「DTRI組み込み」）に含まれる患者の大半であるが；±2年のDTRI値を有する患者は、DxT12基準によって除外された患者37人のコホート、即ち、AFおよびHFの両方の初回診断が無作為化の12年以上前であったコホートには際だって存在しない（図28B）。±2年のDTRI値を有する患者の実質的な数（10超）の蓄積は、DxTカットオフが6年未満に制限されるまで起こらない（示されないデータ）。
（表４８ａ）選択された表現型についてのベースライン特徴
Figure 0007018544000035
AF12/HF12＝12年未満のAF DxTおよびHF DxT。AF12/HF12/DTRI-2＝AF12/HF12かつ-2年を超えるDTRI。W/B/A/O＝白人/黒人/アジア系/その他。ECV＝電気的カルディオバージョン。AAD＝抗不整脈薬。ILR＝植え込まれたループレコーダー。TD＝治療用デバイス（植え込まれた心臓除細動器またはペースメーカー）。IQR＝四分位範囲。AF DxT＝初回AF診断から無作為化までの時間。HF DxT＝初回HF診断から無作為化までの時間。DTRI＝診断-無作為化インデックス。注：特記されない限り、平均値±標準偏差が提示される。連続変数についてはウィルコクソンの順位和検定、カテゴリ値についてはフィッシャーの直接確率検定。
（表４８ｂ）HFmrEF部分母集団およびHFlrEF部分母集団についてのベースライン特徴
Figure 0007018544000036
W/B/A/O＝白人/黒人/アジア系/その他。ECV＝電気的カルディオバージョン。AAD＝抗不整脈薬。ILR＝植え込まれたループレコーダー。CRT＝心臓再同期治療。ICD＝植え込まれた心臓除細動器。PM＝ペースメーカー。注：特記されない限り、平均値±標準偏差が提示される。連続変数についてはウィルコクソンの順位和検定、カテゴリ値についてはフィッシャーの直接確率検定。
DxT12/DTRI-2コホート（N＝196）についてのAF/AFL/ACMの初回事象までの時間のプライマリーエンドポイントを、図24に示す。HFrEF患者（0.50未満のLVEF）において、HRはECGベースの検出によって0.54（95％CI：0.33、0.87）であり、デバイスベースの検出によっても類似の結果が観察された（HR＝0.59；95％CI：0.30、1.19；N＝49）。中間範囲の駆出率を有するHF患者（HFmrEF；0.40以上0.50未満のLVEF）において、HRは0.42（95％CI：0.21、0.86；p＝0.017）であり、より低い範囲の駆出率を有するHF患者（HFlrEF；0.40未満のLVEF）において、HRは0.69（95％CI：0.33、1.43；p＝0.32）であった。HFmrEFおよびHFlrEFについてのデバイスベースの推定値は、小さい標本サイズのため提示されない。さらなる詳細については、表49を参照すること。
（表４９）LVEFによるサブグループ別のAF/AFL/ACMの初回事象までの時間
Figure 0007018544000037
AF12/HF12＝12年未満のAF/HF DxT；12/12/DTRI-2＝12年未満のAF/HF DxTかつ-2年を超えるDTRI。HFrEF＝LVEFの低下を伴うHF；HFmrEF＝中間範囲のLVEFを伴うHF；HFlrEF＝より低い範囲のLVEFを伴うHF。DTRI＝診断-無作為化インデックス。
8.ノルエピネフリンおよびNT-proBNPに対する効果
ベースライン時の血漿ノルエピネフリンは、ブシンドロール群（682±348pg/ml、n＝128）およびメトプロロール群（664±359pg/ml、n＝134）において類似していた。第4週において、ブシンドロール群においてベースラインからの有意な減少が存在したが（-124±26pg/ml；p＜0.001）、それはメトプロロール群においては観察されなかった（36±32pg/ml；p＝0.30）。第4週におけるベースラインからの変化は、2つの群の間で有意に異なっていた（p＝0.012）。
血漿NT-proBNPは、両方の群において正規分布に従わず、ベースライン時の中央値は類似していた（777および861pg/ml、p＝0.38；表50）。ブシンドロール群においては、第4週（96pg/ml；p＝0.003）および第12週（96pg/ml；p＝0.002）において、ベースラインからの有意な減少が存在したが、それは、メトプロロール群においては観察されなかった。第24週においては、ブシンドロール群（197pg/ml；p＝0.005）およびメトプロロール群（-100pg/ml；p＝0.014）の両方においてベースライン値に対する有意な減少が観察されたが、ベースラインからの変化は、2つの群の間で有意に異なっていなかった（p＝0.220）。
（表５０）NT-proBNP値（pg/ml）‡
Figure 0007018544000038
‡非正規分布のため、中央値および四分位範囲が提示される；＊ウィルコクソンの符号順位検定；†ウィルコクソンの順位和検定；Δ＝ベースラインからの変化。
9.安全性
有害事象（AE）を経験した患者の割合は、2つの群において類似していた（表44）。ブシンドロール群と比較して、メトプロロール群のより多くの患者が、被験薬の用量低下または中止につながる症候性徐脈または徐脈を有した（9.0％対3.0％；p＝0.042）。各群において3人（2.3％）の患者が、被験薬の受容中、または最終投与の30日以内に死亡した。メトプロロール群における死亡は、全て、プライマリーエンドポイント期間中に発生した（HF悪化、25日目；突然心臓死、43日目；自動車事故、77日目）。ブシンドロール群における死亡は、全て、長期延長期間中に発生した（呼吸不全、385日目；突然死、535日目；心タンポナーデ、779日目）。HF入院（7.5％対8.3％）およびACM/HF入院（8.2％対9.0％）の率は、それぞれ、ブシンドロール群およびメトプロロール群について類似していた。いずれの処置群においても発作は存在せず、患者の93％が無作為化前に経口抗凝固剤を受容していた。
（表４４）処置下で発現した有害事象
Figure 0007018544000039
無作為化から被験薬の最終投与の30日後までのデータが提示される。
C.解析
GENETIC-AF試験は、第2B相試験からの証拠が、おそらく第3相標本サイズへの拡大に対する有効性を示唆した場合に、完全第3相検討比較を対象として行われる、アダプティブ無作為化対照試験として設計される（19）。第2B相解析において、遺伝薬理学に基づくブシンドロールは、全体的な母集団において、メトプロロールと比較して、AF/AFL/ACMの再発を低下させなかった。しかしながら、ブシンドロールによる利益の傾向が、中心的なサブグループ、特に、HFの発症前に長期持続性の重度に処置されたAFを有していないサブグループにおいて観察された。HFの発症前に診断された長期持続性AFを有する患者のより低い割合は、米国の患者および過半数が米国において組み入れられたデバイスサブ研究患者における有利なブシンドロール処置効果に寄与した可能性が高い。治験薬に関連する所見に加えて、この研究は、臨床試験におけるAFの検出に関するいくつかの重要な所見も有する。
GENETIC-AFは、心血管疾患、特に、AFにおける遺伝薬理学的研究の実施において、いくつかの点で最初でもある。AFにおける調律制御治療の最初の遺伝薬理学指向無作為化対照試験である。さらに、LVEFの減少を伴うHFとして定義されるHFrEFにおける再発AFの防止のための最初の遺伝薬理学的試験である（98）。症状およびECGデータの判定によって決定される症候性AF/AFLと、AFバーデンを比較する最初の研究でもある。最後に、0.40以上0.50未満のLVEFとして定義される中間範囲の駆出率を有するHF患者（HFmrEF）を組み込む最初の比較β遮断薬試験である（99）。
このHFrEF母集団におけるAFに関して、GENETIC-AFからのいくつかの重要な所見が存在する。例えば、AF再発を経験したほぼ全ての患者が、臨床事象委員会によって盲検下で判定された新たな症状または症状悪化として定義された症候性AFを有した。最近、遠隔測定およびデバイスベースのテクノロジー（96、97）を含む、臨床実務におけるAF診断の方法にも大きい関心が寄せられている。1日当たり6時間以上のAFバーデンは、HFのための入院率の増加に関連することが以前に示されているため（34）、本発明者らのデバイスサブ研究は、AF/AFL事象をこのバーデンの量として定義した。本発明者らは、連続モニタリングによって記録された1日当たり6時間以上のAFバーデンが、臨床的に症候性のAF/AFLについての高い予測精度を示し、断続的なECGモニタリングより早く、これらの事象を同定する傾向があることを見出した。
この試験のためにスクリーニングされた患者のおよそ半数が、以前の所見と一致して（17、19、13、26）、ADRB1 Arg389Arg遺伝子型を有していた。この遺伝子型においては、ノルエピネフリン高親和性のβ1 Arg389受容体のみが存在し、ブシンドロールについて再び観察された交感神経遮断の有利な効果のための基層を提供する（19）。ブシンドロールは、4週間の処置後に血漿ノルエピネフリンレベルを低下させたが、それは、メトプロロールについては観察されなかった。血漿NT-proBNPレベルも、ブシンドロール処置によって有意に減少したが、メトプロロールによっては減少しなかった。これらのデータは、ブシンドロールの遺伝薬理学的な区別に寄与する薬力学的プロファイルが、試験において作用したことを示す。
ブシンドロールによる安全性への懸念が同定されなかったことも、注意すべきである。稀な事象を検出するためには検出力が限定されていたが、類似の死亡率および入院率が、両方の処置アームにおいて観察された。興味深いことに、徐脈は、ブシンドロールアームにおいて有意に低く、このことは、ブシンドロールが、ADRB1 Arg389Arg遺伝子型を有する患者において、メトプロロールより低い徐脈につながる可能性があることを示唆している。
第2相臨床試験の主要な目標は、第3相において検討される研究母集団をさらに絞り込むことである。この目的のため、本発明者らは、ブシンドロールの有益な処置効果に関連する事前に指定された明確な変数および不明確な変数の両方を同定するために設計された、精密治療表現型決定または「個別処置効果モデリング」（98）の作業を実施した。地域サブグループについて観察された応答の不均一性に寄与する因子の探索は、無作為化前のAFおよびHFの発症のタイミングならびに相互の相対的タイミングの調査につながった。これは、ブシンドロール応答の減弱に強く関連する2個の変数の同定につながった：（1）HFおよびAFの初回診断から無作為化までの時間の間隔（即ち、DxT）；ならびに（2）初回HF診断に対して相対的なAFの発生（即ち、DTRI）。AF継続時間は、ECV後の他の薬物治療（99）およびカテーテルアブレーション（38）に対する応答をモジュレートすることが以前に報告されている。十分に理解されていないのは、HF継続時間が医学的治療にどのように影響するか、そして同時にAFを有するHF患者において、これらの2個の変数がどのように交互作用するかである。GENETIC-AFは、無作為化の前に、いくつかのケースにおいては数年間、この母集団に慢性投与されていた薬物クラスの2種のメンバーを比較したことにも、注意すべきである。従って、AFおよびHFの組み合わせによる死亡率に対する有害効果による可能性がある、相互の数年以内にAFおよびHFを発症した患者の損失によるサバイバー効果が、処置応答に影響を与える様式で（図29）、特定の部分母集団（即ち、長期持続性AF/HF DxTを有する者、図28B）の組成の改変を担った可能性がある。両方の条件がある程度近接して現れた時のアドレナリン作用活性のより高いレベルに関連する可能性がある（13、3）、洞調律をブシンドロールが維持するためにAF発生とHF発生との間の同時期的な関係が最適である場合、これは、本発明者らの解析において同定された表現型を説明するであろう。あるいは、またはさらに、DTRI効果は、AFがHFに先行するかまたはHFより優勢である時の心房および心室の病態生理学の差に基づく生物学的起源を有する可能性もあり、心房心室（chamber）の間質性線維症がAFにおいてより顕著な特性である点に、主要な差がある（100、72）。
同一薬物クラスの2種の薬物の間のディファレンシャルな応答を観察することを探究する比較有効性研究のためには、その薬物クラスに対する全体的な応答の可能性が高い研究母集団を同定することが重大である。これが必要であるのは、ディファレンシャルな応答とは、定義上、特定の薬物に対する全体的な応答のほんの一部であり、従って、所定の研究母集団においては、観察することがより困難であるためである。限定された標本サイズおよび統計的検出力を有するこの探索的第2相試験において、遺伝学的標的指向化に基づき、2種のβ遮断薬に対してディファレンシャルに応答するHF母集団が同定された。このアプローチは、分類器が数値較正に容易に資するよう、候補変数の完全な連続体における傾向の単調性および一貫性を評価することによって、従来のサブセット解析に関連する可能性のある問題を回避する。本発明者らは、表現型選択基準についての変動の許容限界（即ち、許容性）の増加が、将来の研究におけるこれらの結果の再現可能性を増加させることを提唱する。
D.結論
遺伝薬理学に基づく調律制御介入の最初の試験において、ブシンドロールは、全体的な母集団においてメトプロロールと比較してAF/AFLの再発またはACMを低下させなかった。しかしながら、精密治療表現型決定は、AF/AFLの防止について、メトプロロールと比較してブシンドロールに対してディファレンシャルな応答を示す、ADRB1 Arg389Arg遺伝子型を有するHF患者の大きい母集団を同定した。この経験は、第3相検討に適した適当な治療表現型を同定するために必要なデータを生成するための、不均一母集団から構成される比較的大規模な第2相研究の実施の有用性を強調する。
E.臨床的観点
心房細動（AF）と心不全（HF）との交わりは、一般的であり、各障害の予後を悪化させ、効果的な、容易に投与される、安全な薬物治療を欠く。ADRB1 Arg389Arg遺伝子型を有する患者におけるプラセボに対するBEST試験遺伝薬理学的サブ研究において、第4世代β遮断薬であるブシンドロールは、AF発症のリスクを74％低下させ、このことが、267人の高AFリスクHFrEF患者をブシンドロール対従来の第2世代化合物メトプロロールコハク酸塩に無作為化する第2相試験GENETIC-AFの設計および実施につながった。全体として、有効性の差は存在しなかったが（ハザード比（HR）1.01；95％CI：0.71、1.42）、ブシンドロールによる利益の傾向が、米国サブグループ（N＝127；HR＝0.70；95％CI：0.41、1.19）および植え込まれたデバイスを有する患者（N＝69；HR＝0.75；95％CI：0.43、1.32）において観察された。試験は、AF診断が長年HFに先行した患者が主に組み入れられた2カ国に起因する著しい地域的不均一性を示し；AFおよびHFのより同時期の発生を有する患者が組み入れられた国において、ブシンドロールは、正の有効性シグナルに関連していた。
F.トランスレーショナル・アウトルック（Translational Outlook）
遺伝子型ADRB1 Arg389ArgであるHFrEF患者におけるAFの防止およびHF事象の低下について、従来のβ遮断薬と比べて、ブシンドロールが優位であることについての理論的基礎は、β1アドレナリン受容体のより高機能性のArg389多型バリアントのより強力な阻害である。ADRB1 Arg389Gly多型は、他の種には存在しないが、マウスにおけるトランスジェニック過剰発生によって検討され得、検討されている。リバース・トランスレーション（reverse translation）の可能性に関して、GENETIC-AFにおける精密治療表現型決定は、ブシンドロールに有利に応答しない、AFがHFより何年も前に発症した患者の群を同定し、このことは、AFおよびHFを同時期に発症した患者と比較して異なる病態生理を示唆した。長期持続性AFに関連する心房および心室の線維症のより大きいバーデンに関連する可能性がある、この推定上の病態生理学的な差および治療に対するその影響は、AFおよびHFの動物モデルにおいてトランスレーショナルに検討され得る。
実施例7 - 実施例6の研究のための統計解析計画書
A.解析母集団の定義およびエンドポイント追跡期間
有効性解析は、インテンション・トゥ・トリート（ITT）原則に従い、（1）処置漸増過程の成功、および（2）心房細動（AF）を洞調律（SR）に変換するための電気的カルディオバージョン（ECV）の結果に関わらず、研究処置に無作為化された全ての患者を組み込む。追加の感度解析として、プロトコールに準拠した部分母集団において、プライマリーエンドポイントおよびセカンダリーエンドポイントの検定が繰り返される。エンドポイントに固有のさらなる感度解析を、以下に記載する。安全性解析には、少なくとも1回の盲検研究処置を受容した全ての患者が組み込まれる。スクリーニングされる母集団には、研究に関するインフォームドコンセントに署名した任意の患者が組み込まれる。スクリーニング不合格母集団は、何らかの理由で被験薬に無作為化されない、スクリーニングされた母集団の部分母集団である。
各患者の結果をエンドポイント計算に組み込むため、4つの追跡期間が定義される：
● 薬物漸増期間：無作為化された処置の開始日に始まり、無作為化後、6週間続く。
● 24週追跡期間：（1）（セクション3.2.1において定義された）安定SRを確立する最初のECG；または（2）安定SRへの変換に失敗した患者については、最後のECVの試み；または（3）何らかの理由でECVを受容しなかったAFの患者については、第0週の来院の日に始まる。第24週の来院、または患者が第24週の来院より前に中止した場合には、研究終了（End of Study：EOS）来院の日に終了する。
● 全追跡期間：24週追跡期間と同一の日に始まり、EOS来院まで続く。
● 全研究期間：無作為化来院の日に始まり、EOS来院まで続く。
B.患者の特徴
1.スクリーニング不合格
スクリーニング不合格の理由は、頻度順に集計される。これらの理由は、eCRF DEMOGフォームに収集される。
2.無作為化
無作為化された処置の割り当てを、中心に集め、プロトコールのバージョン1および2においては、（1）HF病因（虚血性/非虚血）；（2）LVEF（0.35未満/0.35以上）；および（3）Medtronicデバイスタイプ（Reveal/非Reveal/デバイスなし）によって層別化した。プロトコールバージョン3においては、無作為化時の調律状態（SR対AF）という第4の層を追加した。各処置群内の層別の無作為化された患者の数を、拠点別および全体で集計する。無作為化過程は、完全に詳細に記載される。
3.ベースライン特徴
処置群を、記述統計を使用して、人口動態、心血管履歴、AFリスクファクター、現在の疾患状態、HFおよびAFの治療、身体検査上の異常、CYP2D6およびα2Cの遺伝子型決定、生命徴候、ECG、および検査パラメータに関して、比較可能性について調査する。連続変数は、平均値、標準誤差、標準偏差、中央値、最小値、最大値、およびn＝利用可能な結果の数によって解析される。カテゴリ変数は、必要な時には脚注に提供される分母の明らかな説明と共に、n＝利用可能な結果の数および研究母集団の割合によって記載される。
4.処置曝露およびコンプライアンス
処置群を、用量レベル別および全体で、（研究前のβ遮断薬使用によって分類された）漸増期間のアウトカム、目標用量への到達、および二重盲検処置の日数に関する比較可能性について調査する。4つの追跡期間中の経過日数および処置曝露日数も、処置群別に記載される。
前回来院以降のコンプライアンスは、VISREC eCRFフォームで、拠点によって報告される。24週追跡期間および全研究期間の全体的なコンプライアンス率が、各患者について計算され、記述統計によって2つの処置群の間で比較される。患者が研究処置を中止した場合、コンプライアンスは中止の日付まで計算されることに注意すること。
5.併用薬
患者は、発作防止のための最適な抗凝固治療を受容していなければならない。処置群別の抗凝固薬使用の集計が生成される。ワルファリン使用者については、INRが、以下の範囲として、LAB eCRFに収集される：1未満、1以上2未満、2以上3未満、3以上4未満、4以上。これらの報告された範囲の処置群別の集計は、報告が必要とされる研究来院の各々について生成される。
研究中の全ての併用薬の報告された使用は、処置群別の集計のため、WHODrug辞書を使用して、好ましい名前および解剖治療分類（Anatomical Therapeutic Classification）（ATC）によって標準化される。
6.中心的な研究手順についてのメトリクス
以下の研究手順および医学的介入についてのメトリクスが、無作為化された処置群別に記述統計によって提示される。
● 無作為化来院および24週追跡期間の開始時の両方において、全ての患者の心調律状態を、以下のように集計する。
○ ECVを必要としなかった、第0週において安定SRであった患者
■ 無作為化時にSRであった患者
■ 無作為化時にAFであった患者
○ ECVを必要とした、第0週において安定SRであった患者
■ 無作為化時にSRであった患者
■ 無作為化時にAFであった患者
○第0週においてAF/AFLであった患者
■ 無作為化時にSRであった患者
■ 無作為化時にAFであった患者
○ 第0週より前の死亡/追跡不能（LTF）
■ 無作為化時にSRであった患者
■ 無作為化時にAFであった患者
● ECV前の処置下にあった経過日数
● ECVのアウトカム
● 電話伝送モニタリング（TTM）結果の収集についての手順のコンプライアンス
● Medtronicデバイス結果の収集についての手順のコンプライアンス
7.最終研究内訳
スクリーニングされ、研究に無作為化された患者の内訳は、処置群別に集計され、フロー図によって表示される。これには、スクリーニング、スクリーニング不合格、再スクリーニング、無作為化、第24週の来院の完了の数、研究処置の永久中止の理由、および研究追跡の中止の理由（第24週の来院前/後に分類）が含まれる。第24週の来院完了として分類された全ての患者は、24週追跡期間全体を通じて確認されたプライマリーエンドポイントおよびセカンダリーエンドポイントの全ての成分を有する。
8.プロトコールからの逸脱
ARCAクリニカルオペレーション（Clinical Operation）が、研究中に報告されたプロトコールからの逸脱のExcelスプレッドシートを維持する。プロトコールからの逸脱は、各々、ARCA SOP CLIN-005に従って、臨床的結果に対する潜在的な影響に基づき、大きい（Major）または小さい（Minor）として分類される。報告されたプロトコールからの逸脱の集計およびリストは、両方の処置群について提供される。
C.有効性解析
1.一般的な方法論
（i）事象までの時間の解析方法論
事象までの時間は、事象の日付から、有効性追跡の開始の日付を差し引き、その区間の開始日および終了日の両方を組み込むため、1を加えたものとして計算される。
全てのエンドポイントについて、患者が心臓移植を受容した時には、追跡が打ち切られ、永久追跡不能または脱落同意として宣言される。追跡期間および具体的な打ち切りルールは、エンドポイントの説明において同定される。
これらの解析は、無作為化処置割り当て層によって層別化された正確な分散計算によるログランク統計量を使用した、ブシンドロールおよびメトプロロールの両側比較である：（1）HF病因（虚血/非虚血性）；（2）LVEF（0.35未満/0.35以上）；（3）Medtronicデバイスタイプ（Reveal/非Reveal/デバイスなし）；および（4）無作為化時の調律状態（SR対AF）。プロトコールのバージョン1および2の下で組み入れられた患者は、調律状態によって層別化されなかったが、彼らの調律状態は組み込み基準のため、既知（全てAF）であることに注意すること。計算は、処置群の比較対照薬および調査される任意の共変量を指定するために使用される、STRATAステートメントおよびTESTステートメントにおいて指定された層別化変数によって、SAS（登録商標）LIFETEST procedureによって実施される。コックス比例ハザードモデルが、推定されるハザード比および95％信頼区間を計算するために使用される。この計算は、STRATAステートメントにおいて指定された層別化変数、ならびにMODELステートメントにおいて指定された処置群の比較対照薬および調査される共変量によって、SAS PHREGプロシジャによって実施される。プライマリーエンドポイントについて、比例ハザード性仮定の適当性が、各処置群についての追跡中のlog(-log(生存関数))のグラフ化によって探索される。
適宜、2つの処置群のグラフによる比較を提供するため、ブシンドロール対メトプロロールについてのカプランマイヤー生存曲線が生成される。
事象までの時間のエンドポイントについての追跡は、一般に、全追跡期間の第24週の来院もしくはEOS来院または全研究期間終点のいずれかで終了する。第24週の来院が180日目より遅い場合、追跡は180日目に打ち切られる。
（ii）複合エンドポイントの成分
この報告は、AF/AFL発生、死亡、または入院のような複数の事象の初回発生までの時間を含む多くのエンドポイントを含有する。これらのエンドポイントについて、各成分によって提供される初回事象の数が集計される。さらに、複合エンドポイントの各成分が、複合統計のために使用されたのと同一の方法論に従って、初回事象までの時間の解析によって別々に解析される。
（iii）判定
臨床事象分類（Clinical Events Classification）（CEC）グループが、24週追跡期間中のプライマリーエンドポイント、初回症候性AF/AFL事象または死亡を判定する。プライマリーエンドポイントについての判定過程の一部として、CECは、初回AF/AFL事象（即ち、症候性または無症候性）のセカンダリーエンドポイントも評価する。具体的には、AF/AFLの最初の報告についてのECGは、症状の状態に関わらず、AF/AFLの存在について審査され、判定される。最初のプロトコールにおいて定義されたAF/AFL事象が症候性AF/AFL事象と見なされない場合には、プライマリーエンドポイントのために初回症候性AF/AFL事象が同定されるまで、その患者に対してトリガリング（triggering）の過程が継続される。ECGトレースのCECによるオーバーリードが、（24週追跡期間中の非症候性AF/AFLのような）他の関連する研究エンドポイントの計算において使用される。さらなる詳細は、CECの手順書に見出され得る。
（iv）Core Labおよび電話伝送モニタリング
最初の研究プロトコールにおいては、Electrophysiology Core Lab（Agility Centralized Research Services）が、24週追跡期間中、クリニック拠点において実施された個々のECGおよび患者が装着した電話伝送モニター（TTM）の両方の中心に集められたECG解釈を提供した。プロトコールのバージョン4において、これらの2つのデータソースの収集は中止された。CECの判定過程は、その時点で実動モードでなかったため、CECが、拠点ECGトレースの独自の解釈（オーバーリード）を実施し、Core Labの解釈を使用しないことが決定された。さらに、CECによる判定は、利用可能なTTMデータを使用する。
（v）入院
有効性エンドポイントの多くが入院を含む。これらのエンドポイントには、非自発的な宿泊入院のみが組み込まれ、緊急処置室来院は組み込まれない。この研究の患者は、しばしば、AFおよび/またはHFの処置のための予定入院を有する。例には、アブレーション手技、Tikosyn導入、植え込みデバイスの設置/再設置、およびIV薬処置が含まれる。これらは、エンドポイントに組み込まれない。eCRFは、具体的には、非CV入院、CV入院、およびHF入院の査定を含む入院原因の治験責任医師による査定を収集する。治験責任医師による原因の査定に加えて、自発的な宿泊入院と見なされる入院を確認するため、データベースロックの前に盲検リスト審査を介して治験依頼者によってデータが審査される。
（vi）研究終了時のデータ収集カットオフ
プロトコールは、標本サイズおよび目標事象数が第3相中間解析によって改変されないと仮定して、研究が、およそ620人の無作為化された患者および少なくとも330件のプライマリーエンドポイント事象の発生によって終了すると記述している（DSMBの手順書を参照すること）。この時点で、24週追跡期間にまだ参加中の患者は、第24週の来院を完了するまで盲検研究処置下にあり続ける。これらの患者は、延長期間中、EOS来院のために呼び戻される。
（vii）脱落または追跡不能によるデータの喪失
第24週の来院前の脱落または追跡不能の率は、低いと予想される。第24週の来院前に脱落または追跡不能が発生した場合、最後に完了した来院の時点で、全ての事象までの時間のエンドポイントが打ち切られる。研究から脱落した患者は、電話を介した生命状態のチェックを受けることに同意を求められることに注意すること。この手順によって死亡が検出された場合、死亡の日付が、有効性および安全性のデータセットおよび解析に取り入れられる。
（viii）中間解析のためのP値調整
中間有効性解析および進行中の安全性モニタリングについての目標および運用の詳細は、DSMBの手順書およびDSMB SAPに見出され得る。
第3相の終了時に、プライマリーエンドポイントについてのα水準は、第2B相（α＝0.00001）および第3相（α＝0.0001）の中間解析に合わせて調整するため、0.04989に低下させられる。
2.有効性エンドポイント
（i）プライマリー有効性エンドポイント
プライマリーエンドポイントは、24週追跡期間中の症候性AF/AFLまたは全死因死亡（ACM）の初回事象までに経過した時間である。これは、24週追跡期間の終了時に打ち切られた事象までの時間のエンドポイントである。症候性AF/AFLまたは死亡の初回事象の同定は、CECによって提供される。CECは、AFまたはAFLの存在を区別しないため、成分解析は不可能である。
以下の定義が、このエンドポイントに適用される：
● 被験薬使用下の安定SRは、以下のいずれかとして定義される：
○ ECV後に1時間以上確認されたSR
○ AF/AFLからの自然変換後に1時間以上確認されたSR
○ SRで無作為化された患者については、第0週の来院時に1時間以上確認されたSR
● AF/AFL事象は、ECG/TTMによって査定された少なくとも10分空けた2回の連続的な測定において観察されたAFまたはAFLとして定義される。
● 症候性AF/AFL事象とは、盲検データのCECによる調査によって決定される、患者によって報告された症状の臨床的に関連のある変化に関連するAF/AFL事象として定義される。
CECの手順書および関連文書は、考慮するための事象を同定するために確立される「トリガー」および判定手続きにおいて使用されるデータソースを記載する。手順書は、事象までの時間のエンドポイントのために必要であるため、AF事象を症候性として同定し、事象の発生日時を同定するためのアプローチも記載する。プロトコールのバージョン3は、収集された症状の包括的な変化を含み、最初の8つの症状のうち6つは、その説明が修飾され、2つの新たな症状が追加されたことに注意すること。症状の特徴は、収集フォームへの「頻度」フィールドの追加によって明確化された。これらの変更は、全て、AF発生に関連した新たな症状または症状悪化の同定を補助するため、より具体的な情報をCECに与えるために実施された。これらの変更は、わずか12人（計画された620人のうちの2％）の患者が無作為化された後に実施されたため、そして全体的な症状発生/悪化の同定は、判定された決定であるため、解析方法論の修飾は計画されない。
AF/AFLは、12誘導ECGを介して、予定されたクリニック来院および予定外のクリニック来院において査定される。患者は、AFに関連する可能性のある症状の変化を経験したか否かを決定するため、各ECG査定の時点で質問を受ける。
患者の大多数は、無作為化された処置を開始してからおよそ3週間後に、SRであるか、または1回もしくは2回のECV手技の後にAFからSRに成功裏に変換される。しかしながら、この標準から逸れる展開がいくつか存在し、有効性追跡の開始およびプライマリーエンドポイントについての打ち切りを確立するための方法論を、以下に記載する：
1.計画されたカルディオバージョンの前の安定SRへの自然変換。これらの患者については、前記定義の安定SRの定義を満たす最初のECG査定の日を、24週追跡期間の1日目として指定する。
2.ドロップアウトまたは下記の理由以外のためECV手技が実施されないことによる安定SR到達の失敗。これらの患者は、24週追跡期間の1日目の打ち切りとして解析に含まれる。
3.自然のまたはECV後の安定SR到達の失敗。これらの患者は、24週追跡期間の1日目に事象を経験したものとして、エンドポイント計算に組み込まれる。
4.無作為化の後、安定SRへの変換の前に発生した死亡は、24週追跡期間の1日目の事象としてカウントされる。
5.ECV以外の何らかの手段によって第0週の来院時に中止したAF/AFLを有する患者は、24週追跡期間の1日目に打ち切られる。一例は、第0週の来院時のAV結節アブレーションの実施である。
プライマリーエンドポイント解析は、病態生理学的重要性または臨床的重要性に基づき、以下の前向きに同定されたサブグループ内でも実施される：（1）24週追跡期間の開始時のSR対AF；（2）無作為化時のLVEF層：0.35以下対0.35超；（3）性別；（4）虚血性病因対非虚血性；（5）中央値の上下の年齢；（6）中央値の上下のAF診断の継続時間；（7）中央値の上下のベースラインノルエピネフリン；（8）ベースラインNT-proBNP；（9）α2CAR多型（即ち、Del保有者対α2C野生型ホモ接合体）。
探索的解析においては、以下の共変量が、関連する可能性のある説明変数としてコックス回帰モデルに組み込まれる：（1）初期研究処置用量レベル；（2）ベースラインNYHAクラス；（3）性別；（4）人種；（5）年齢；（6）ベースライン血清クレアチニン；（7）ベースラインノルエピネフリンレベル；（8）ベースライン心拍数；（9）ベースライン収縮期血圧；（10）糖尿病の履歴；（11）AF診断の継続時間；（12）以前のアミオダロン使用（履歴および無作為化直前の中止の両方）；（13）研究前のアブレーション手技；（14）治療用デバイスタイプ：CRT、ICD、シングル心室リードペースメーカー；（15）ベースライン時にAFであった患者のサブセットについて、調律異常のタイプ：（発作性AFまたは持続性AF）；（16）ベースライン時にSRであった患者のサブセットについて：最後のSR到達からの時間、以前の調律異常のタイプ、および以前のAFエピソードを終了させた介入；（17）無作為化の日付から24週追跡期間の開始までの処置の経過日数；（18）CYP2D6代謝者状態；（19）α2CAR多型（即ち、Del保有者対α2C野生型ホモ接合体）；（20）クリニック拠点が位置する国；（21）その他の臨床的に有意なAFリスクファクター。
付加的な探索的解析には、以下のものが含まれる：
● プライマリーエンドポイント事象に関連する症状の定性解析。症状は、不整脈関連（動悸もしくは意識朦朧/眩暈）、HF関連（疲労もしくは倦怠、衰弱もしくは運動困難、体重増加、もしくは両方の脚および/もしくは足の腫脹）、またはその両方として分類される。
● 症候性AF/AFLのプライマリーエンドポイント事象を有した患者について、症候性に進行した無症候性AF/AFの過去の事象を何人が有していたか。
以下の感度解析が実施される：
● SRで24週追跡期間を開始した患者のみを組み込む部分母集団解析。
● プロトコールに準じた解析において、研究処置の永久中止の30日後より後に発生したエンドポイント事象および死亡を省く。
● 全ての第24週の来院を組み込む（即ち、180日目より後の第24週の来院時に観察された事象を除外しない）。
● 第24週の来院前に脱落または追跡不能になった、AF/AFLに以前に復帰していない患者に、最初に欠席したクリニック来院または予定TTMの時点でAF/AFL事象を割り当てる。
● 第24週の来院前に脱落または追跡不能になった患者を、解析から省く。
（ii）セカンダリー有効性エンドポイント
ブシンドロールがプライマリーエンドポイントにおいて有意に優れていると見出されることを条件として、以下のエンドポイントが、固定された順序で、メトプロロールと比べたブシンドロールによる利益の優越性について検定される。特記されない限り、AF/AFL再発を含む事象についてセクション3.1.1および3.2.1に記載された事象までの時間のエンドポイント方法論が、使用される：
● 24週追跡期間中のAF/AFL（即ち、症候性もしくは無症候性）またはACMの初回事象までの時間

補助的解析：
全追跡期間中に発生した事象。
症候性AFLに基づく事象を有した患者について、後にAFに進行した患者の割合。また、これらの患者について、症候性AFLからAFまでの経過時間。

データソース：
ECG（最初の24週間のCECによるオーバーリード）
TTM（最初の24週間のみ）

● 24週追跡期間中にVT、VF、または症候性上室性頻脈（SVT）を有した患者の割合。任意の継続時間のVF事象および症候性SVT事象、15秒以上のVT事象、ならびにICDの適当な作動をもたらすVT事象が組み込まれる。これは、4つの層別化変数について調整するため、コクラン-マンテル-ヘンツェル統計量によって検定される。

補助的解析：
全追跡期間中に発生した事象。

データソース：
CVEVENT eCRFフォームが、これらの混成エンドポイントの全ての成分のソースである。

● 全研究期間中の各患者の全入院の総日数。入院日数は、総追跡日数に対して規準化された後、ウィルコクソンの順位和統計量によって検定される。

補助的解析：
各患者の心不全入院日数。
各期間内の追跡日数に対して規準化された、全入院のAF/AFLの初回再発までの日数対再発後の日数。比較は、処置群内および処置間でなされる。
心室レート制御（VRR）制御のない患者と比較された、VRR制御を有する患者についての全入院日数。比較は、処置群内および処置間でなされる。

データソース：
HOSP eCRFフォームが入院日数および入院の理由を提供する。
ECGおよびAE eCRFが、研究の終了時にVRR制御を有するAFの患者を同定するために使用される。

● 全追跡期間中のAF/AFL（即ち、症候性もしくは無症候性）、（治験責任医師によって査定される）HF入院、またはACMの初回事象までの時間。プライマリーエンドポイントの場合と同様に、24週追跡期間の開始前のACMの発生は、1日目の事象として解析される。第0週より前の入院は組み込まれないが、安全性解析には組み込まれる。

補助的解析：
- 24週追跡期間中に発生した事象。
- 各成分の組み合わせ（即ち、AF/AFL＋ACM、AF/AFL＋HFH、HFH＋ACM）。

データソース：
- ECG（最初の24週間のCECによるオーバーリード）、HOSP、およびDEATH eCRFフォーム。
- TTM（最初の24週間のみ）。

● AF/AFLの状況で適切な心室レート制御（VRR）を有する患者の割合。AF/AFLの状況での適切なVRRとは、以下のように定義される：（1）AFまたはAFLの存在；（2）安静時の1分間あたり40～80拍（bpm）のVRR；および（3）徐脈に関連する症状の欠如。従って、これは、AF/AFL再発を有する患者のみを含むサブセット解析である。エンドポイントは、介入（例：アブレーション、ECV、抗不整脈薬の開始）前の24週追跡期間中にAF/AFLを示した最後のトレースについて評価される。4つの層別化変数について調整するため、コクラン-マンテル-ヘンツェル統計量によって検定される。

補助的解析：
- 患者がまだ24週追跡期間中の研究処置下にあった時にAF/AFLを示した最後のトレースについて評価される。

データソース：
- ECGおよび（症候性徐脈についての）AE eCRFフォーム。
（iii）三次有効性エンドポイント
以下のエンドポイントが、メトプロロールと比べたブシンドロールによる利益の優越性について検定される。特記されない限り、AF/AFL再発を含む事象についてセクション3.1.1および3.2.1に記載された事象までの時間のエンドポイント方法論が、使用される。
● 全追跡期間中のVT/VFまたはACMの初回事象までの時間。任意の継続時間のVF事象、15秒以上のVT事象、およびICDの適当な作動をもたらすVT事象が組み込まれる。

補助的解析：
- 24週追跡期間中に発生した事象。

データソース：
- CVEVENTおよびDEATH eCRFフォーム。

● 全研究追跡期間中のAF/AFL（即ち、症候性もしくは無症候性）、（治験責任医師によって査定される）CV関連入院、またはACMの初回事象までの時間。

補助的解析：
- 24週追跡期間中に発生した事象。
- 各成分の組み合わせ（即ち、AF/AFL＋ACM、AF/AFL＋CVH、CVH＋ACM）。

データソース：
- ECG（24週追跡期間中のCECによるオーバーリード）、HOSP、およびDEATH eCRFフォーム。
- TTM（24週追跡期間）。

● 全追跡期間中に発作または全身性塞栓症を有した患者の割合。発作とは、（治験責任医師によって査定される）少なくとも24時間続く非外傷性の虚血性、出血性、または不確定の原因による局所神経障害として定義される。4つの層別化変数について調整するため、コクラン-マンテル-ヘンツェル統計量によって検定される。

データソース：
- CVEVENT eCRFフォーム。

● 安定SRに変換（自然またはECV後）され、24週追跡期間に入る、AF/AFLで無作為化された患者の割合。4つの層別化変数について調整するため、コクラン-マンテル-ヘンツェル統計量によって検定される。

補助的解析：
自然変換を有する患者のサブセット。

データソース：
FUSTART eCRFフォーム。

● 全研究期間中の各患者のECV手技の総回数。この回数は、総追跡日数に対して規準化された後、ウィルコクソンの順位和統計量によって検定される。
データソース：
ECV eCRFフォーム。
● 被験薬を受容中であり、AF/AFL事象を有していない、第24週の来院時の患者の割合。4つの層別化変数について調整するため、コクラン-マンテル-ヘンツェル統計量によって検定される。

データソース：
ECG（CECによるオーバーリード）、DRUGLOG、およびEOT eCRFフォーム。
TTM（24週追跡期間）。

● ベースライン（無作為化来院）と比べて査定されるNT-proBNPの変化。ベースラインからの変化は、この尺度の正規性の予想される欠如のため、ウィルコクソンの順位和検定によって、ブシンドロール処置群におけるより大きい低下について検定される。

データソース：
LabCorpベンダーデータセット。

● ベースライン（無作為化来院）と比べて査定されたノルエピネフリンの変化。ベースラインからの変化は、この尺度の正規性の予想される欠如のため、ウィルコクソンの順位和検定によって、ブシンドロール処置群におけるより大きい低下について検定される。

データソース：
LabCorpベンダーデータセット。

● EQ-5D質問票は、5つの次元（運動、セルフケア、通常の活動、疼痛/不快感、および不安/抑うつ）を有し、各々が、問題なし、ある程度の問題、または重度の問題として患者によって自己評価される。各次元についての結果は、両方の時点で個々に解析される。無作為化から各来院までの変化は、改善または変化なし/悪化としてカテゴリ化され、両方の処置群におけるこれらのカテゴリの割合は2×2表によって集計される。ブシンドロール処置群は、4つの層別化変数について調整するため、コクラン-マンテル-ヘンツェル統計量を使用して、優れた応答について検定される。

データソース：
EQ-5D eCRFフォーム。

● ヘルスケア利用の薬理経済学的モデリング。この解析の詳細は、別の解析計画書において事前に指定される。
D.安全性解析
安全性エンドポイントの解析のため、以下の4つの期間が確立される：
● 24週オンドラッグ期間：無作為化の日に始まり、第24週の来院までの出席した最後の来院まで続く。早期に処置を中止した患者については、研究処置の最終投与の30日後まで収集されたデータが組み込まれる。
● 24週オンスタディ（On-Study）期間：無作為化の日に始まり、第24週の来院までの出席した最後の来院まで続く。第24週より前に研究を中止した患者については、最後の研究来院の30日後まで収集されたデータが組み込まれる。研究処置状態は、データ組み込みのために考慮されない。
● 全研究オンドラッグ期間：無作為化の日に始まり、研究処置の最終投与の30日後まで続く。
● 全研究オンスタディ期間：無作為化の日に始まり、出席した最後のクリニック来院の30日後まで続く。研究処置状態は、データ組み込みのために考慮されない。
SAEの解析は、4つの時間枠全てについて実施される。他の安全性エンドポイントについては、24週オンスタディ期間および全研究オンスタディ期間が使用される。エンドポイントについて処置群不均衡が観察された場合には、他のデータ組み込み時間枠によってさらに解析される。
以下の安全性エンドポイントについての結果は、研究処置を受容する全ての患者について、処置群間で、記述統計量によって比較される。各患者について、被験薬の初回投与から最終投与の30日後まで収集された結果が、安全性の査定に組み込まれる。予定された来院に固有の結果は、規定された来院研究日について±7日ウィンドウ内で収集された場合、来院別解析に組み込まれる。

● 全研究期間中のACMの発生率

補助的解析：
VRR制御と死亡との関連は、各患者について利用可能な最終心拍数測定を使用して調査される（比較は処置群内でなされる）。

データソース：
DEATH eCRFフォーム。

● 薬物漸増期間中のACM、（治験責任医師によって査定される）CV関連入院、またはAEによる被験薬の脱落の発生率。

データソース：
DEATH、HOSP、EOS、およびAE eCRFフォーム。
● 全研究期間中の症候性心ブロックの発生率。症候性心ブロックとは、以下のうちの最初のものとして定義される：（1）3度心ブロック（完全心ブロック）；（2）以下のいずれかを含む、心ブロックの発生に起因し、時間的に相関する症状の存在を伴う2度心ブロック：失神寸前もしくは失神（仮死）/眩暈；倦怠もしくは疲労；息切れ；胸部痛；または（3）（除細動器を含むもしくは含まない）ペースメーカーの永久植え込みを必要とする2度もしくは3度の心ブロック。

データソース：
CVEVENTおよびAE eCRFフォーム。

● 全研究期間中の処置下で発現したAE/SAEの経時的な全体的な発生率および重症度。また、デバイス植え込みに関連する事象。事象には、集計のため、標準化されたMedDRA基本語および器官別大分類が割り当てられる。

補助的解析：
研究処置の低下、中断、または永久中止につながるAEの発生率。
デバイス植え込みに関連するAEの発生率。
CYP2D6代謝者状態別のAEの発生率。
α2C AR多型別のAEの発生率。

データソース：
AE eCRFフォーム。

● 全研究期間中の新生物関連AEの発生率。特に関心対象であるAEは、以下の特徴に従って集計される。
処置下で発現した新生物状態の発症。
研究前の新生物状態の進行または悪化。
処置下で発現した新生物状態の進行または悪化。

データソース：
- AE、NEOPLHX、NEOPLAS eCRFフォーム。

● 臨床化学および血液学。
来院収集：スクリーニング時、追跡の開始時、第0週（プロトコールバージョン1および2）、第4週（プロトコールバージョン3および4）、第12週（プロトコールバージョン3および4）、第24週、延長中の24週間毎、処置の終了時、ならびに研究の終了時。スクリーニング時の結果を、処置前ベースラインとする。
ベースラインから、計画された各研究来院までの、コレクションの変化を計算し、記述統計量によって解析する。
正常範囲の境界を超える値を有する患者の数および割合を、予定された来院について集計する。
各来院時のパニック境界を超える値を有する患者の数および割合。

データソース：
LabCorpベンダー提供のデータセット。

● ECG定量的パラメータ。
全来院時に測定する。初回投与前の無作為化来院時の測定を、ベースラインとする。第0週、第4週、第12週、第24週の来院時、ならびに処置の終了時および研究の終了時に解析する。
ベースラインから各解析来院までの変化を計算し、記述統計量を使用して解析する。
研究中の任意の時点で60msを超えるベースラインからのQTc増加を有する患者の数および割合。

データソース：
- ECG eCRFフォーム。

● 生命徴候および体重（データソース：VITALS eCRFフォーム）。
全てのインクリニック（in-clinic）来院時に測定される。初回投与前の無作為化来院時の測定を、ベースラインとする。第0週、第4週、第12週、第24週の来院時、ならびに処置の終了時および研究の終了時に解析する。
ベースラインから各解析来院までの変化を計算し、記述統計量を使用して解析する。

データソース：
VITALS eCRFフォーム。

● 薬物漸増期間中に目標被験薬用量に到達した患者の割合。
全ての患者、無作為化前にβ遮断薬治療を受容していた患者、およびβ遮断薬治療を以前に受容していない患者について計算する。

データソース：
VISRECおよびDRUGLOG eCRFフォーム。
E.関心対象の測定およびサブ研究
1.AFバーデン（AFB）サブ研究
このオプションのサブ研究においては、患者がAF/AFLにある1日当たりの時間量として定義されるAFBが、心臓モニター、ペースメーカー、カルディオバーター除細動器、および心臓再同期治療を含む、植え込まれたMedtronicデバイスによって測定される。これらのデバイスは、AFの期間中のVRRも測定する。研究参加者のおよそ50％がAFBサブ研究に参加すると予想される。
デバイスタイプの分布は、処置群別、患者のベースライン特徴別、疾患重症度別、デバイス移植前の処置曝露別、および24週追跡期間の開始までの経過日数別に提示される。AFBは、無作為化および初回ECVの日付ならびにその他の注釈付きの介入と共に、各患者について、グラフ表示において時間/日として提示される。
処置有効性エンドポイントは、デバイスによって検出された初回事象またはACMまでの時間であり、事象は、1日当たり少なくとも6時間のAFBとして定義される。このエンドポイントは、研究プライマリーエンドポイントについて使用されたのと同一の方法論によって、第24週の来院まで解析される。24週追跡期間の開始後に利用可能なAFBデータがない患者は、除外される。AFBの測定を混乱させるペースの調律を生じる植え込まれた治療用デバイスを有する患者も、除外される。
2.補助的解析
全追跡期間中のデバイスによって検出されたAF/AFL事象までの時間。
24週追跡期間中にAF/AFLを示した、最終日にVRRを有していた患者の割合。4つの層別化変数について調整するため、コクラン-マンテル-ヘンツェル統計量によって検定される。
少なくとも6時間のAFBを有する日数を24週追跡期間中の総日数で割ったものとして計算される追跡日数に対するAFBの割合。統計検定は、ウィルコクソンの順位和統計量によって実施される。感度解析は、SRで24週追跡期間を開始した患者のサブセットに対して実施される。
3.データソース
（i）Medtronicベンダー提供のデータセット
サブ研究参加に同意した患者について、スクリーニング時の収集によるDNAバンク。これらのデータの解析は、事前に計画されていなかった。
母集団薬物動態解析のためのブシンドロール塩酸塩血漿濃度の低頻度試料採取。サブ研究についての解析計画書は、非盲検化の前に別に準備される。
F.GENETIC-AF臨床試験第2B相統計解析計画書改訂
1.第2B相統計解析計画書の根拠
「修飾プライマリーエンドポイント」データの事前に定義されたベイズ流予測成功確率（PPoS）モデリングの適用に基づき、2017年8月7日に実施されたGENETIC-AF試験の事前に指定された第1中間解析において、GENETIC-AFデータ安全性モニタリング委員会（DSMB）は、無益性による即時中止または「シームレス」な第3相移行ではなく、第2B相における試験の完了を勧告した。その直後に、治験依頼者は、DSMBの決定を治験責任医師に通知し、全ての無作為化された患者の追跡を2017年12月31日までに完了するよう拠点に指示した。これは、267人の患者が、最終的な第2B相母集団を構成し、そのうちのほぼ全員が、計画された24週追跡を完了するか、または症候性もしくは無症候性の心房細動/心房粗動（AF/AFL）もしくは全死因死亡（ACM）までの時間の第2B相修飾プライマリーエンドポイント（以後、第2B相プライマリーエンドポイントと呼ぶ）に達することを意味する。
2017年8月7日に実施され、治験依頼者に報告されたDSMB第2B相中間解析は、全追跡に到達したかまたは第2B相プライマリーエンドポイントを経験した162人を含む、2017年6月19日までに無作為化された215人の患者からの103件のAF/AFL/ACM事象に基づいていた。対照的に、267人の患者に関する完了第2B相データセットには、およそ50％多い第2B相プライマリーエンドポイント事象が含まれる可能性が高い。現在、患者は、最終研究来院に出席しており、全てのデータは、各拠点のクローズアウト中の全モニタリングQAに供されている。ARCAは、2018年2月に最終データおよび処置割り当てを受容すると予想している。
第3相母集団に関連する解析に主に焦点を当てたGENETIC-AF統計解析計画書（SAP）1は、2017年3月15日に完了し、2017年3月30日にFDAへ提出された。第3相SAPにおいて、プライマリー有効性エンドポイントは、全部でおよそ620人の患者からの330件の事象という予想に基づき、検出力を有する症候性AF/AFLまたはACMまでの時間である。この研究は現在第2B相で中止しているため、事象の総数は、完全第3相研究について計画されたものの半分未満になると、ARCAは推定する。従って、第3相プライマリーエンドポイントについてSAPに記載された事前に指定された解析は、AF/AFL/ACMプライマリーエンドポイントまでの時間に基づく、合理的規模の第3相試験の実施の有用性に関して、適切な指針を治験依頼者に提供しないと予想される。
DSMBの手順書2は、2015年10月13日に承認され、2015年10月16日にFDAへ提出された。その手順書において、DSMBは、伝統的な初回AF/AFL/ACM事象までの時間の解析が、200～250人の患者の母集団について極めて低い統計的検出力を有することを認め；従って、DSMBの手順書およびそれに付随するホワイトペーパー3は、第2B相母集団についてのより有益な中間解析のためのベイズ流方法論を概説した。より具体的には、DSMBの手順書は、第2B相中間解析についてのプライマリー有効性エンドポイントとして、症候性もしくは無症候性のAF/AFLまたはACMの初回事象までの時間を同定したが、それは、このより包括的なエンドポイントが、第3相プライマリーエンドポイント（即ち、症状AF/AFLまたはACM）より有意に多くの事象を有すると予想されたためである。盲検データのARCAによる進行中の審査は、この結論を支持し、初回AF/AFL事象のおよそ75％が症候性として判定され、事象の25％が無症候性として判定されている。
従って、治験依頼者は、第2B相中間解析のためのDSMBの手順書において事前に指定されたベイズ流方法論に従って、同様に、この第2B相研究のプライマリー有効性解析を実施することを計画している。下記のように、これらの解析は、330件の事象（即ち、症候性もしくは無症候性AF/AFLまたはACM）の発生を有する620人の無作為化された患者による不連続の第3相試験について、ベイズ流予測成功確率（PPoS）値を生成するため、第2B相データをモデル化する。付加的なベイズ流モデリングが、第3相計画のためにも実施されるが、これらの解析は、前記の第2B相プライマリー有効性解析の二次的なものである。ARCAも、これらのエンドポイント（例えば、症候性AF/AFL、入院、死亡率）の大部分が、有意に力不足であり、主に仮説生成的なものであることを認識して、GENETIC-AF SAPに記載された全ての解析を実施する。
2.第2B相統計解析の説明
DSMBの手順書2に記載されるように、AF/AFLまたはACMの初回事象までの時間のエンドポイントは、Berry Consultant（Austin TX）（Dr.Ben Saville、Project Lead）によるPPoS推定値の導出のためのベイズ流モデリングに供される。第1中間解析において記載されたものと同一のPPoS域および境界は、図2に与えられ、治験依頼者に通知/指針を与えるために使用される。330件の事象（即ち、症候性もしくは無症候性のAF/AFLまたはACM）を有する620人の患者の不連続の第3相母集団を仮定した、一次有効性解析は、第2B相データのベイズ流モデリングに基づく。
440件の事象（即ち、症候性もしくは無症候性のAF/AFLまたはACM）を有する820人の患者の不連続の第3相母集団を仮定した、二次解析も、第2B相データのベイズ流モデリングに基づき実施される。この二次解析は、ARCAが第3相試験の臨床的実現可能性のおよその上限であると考えるものを反映しており、DSMBの手順書2に記載された第2（第3相）中間解析が、データが「プロミシングゾーン」4にあることを示した場合、現在の研究のために計画される最終的な標本サイズであった。
GENETIC-AF SAP1のセクション3.2.1に記載されるように、感度解析は、洞調律で24週追跡期間を開始した患者のサブセットについて、前記の一次モデルおよび二次モデルの両方で実施される。必要に応じて、他の標本サイズおよび事象率で、追加の探索的解析が実施されてもよい。
前記の解析は、全て、症候性AF/AFLまたはACMのエンドポイントについても繰り返されるが；このエンドポイントについては有意に少ない事象が存在するため、これらの解析は探索的と見なされ、図2のPPoS境界は直接適用されない。
組み込み/除外基準の修飾が将来の第3相試験のデザインを改善し得るか否かを決定するため、探索的ベイズ流解析が、様々なサブグループにおける処置効果を探索するため、前記の一次モデル（即ち、患者620人/事象330件）および二次モデル（即ち、患者820人/事象440件）に従って実施される。
（1）関心対象のサブグループは、GENETIC-AF SAP1のセクション3.2.1において事前に指定されている。第2B相解析のため、以下のサブグループが、病態生理学的かつ/または臨床的な関連性に基づき、重要度順に優先順位付けされた：
（a）洞調律対AF/AFLでの無作為化
（b）無作為化時のLVEF：0.35未満対0.35超
（c）持続性AF対発作性AFの履歴
（d）地理的地域（米国、カナダ、またはヨーロッパ）
サブグループ解析による偽陽性率の増加に関連する周知の問題のため、これらの解析は、仮説検定ではなく推定に焦点を当て、サブグループにおける推定される処置効果を、全体的な研究母集団におけるそれぞれの推定値に向けて縮小させるため、階層ベイズ法を取り入れる。AFおよび心不全の専門医からなるGENETIC-AF運営委員会が、サブグループ解析を審査し、サブグループのいずれかにおいて、さらなる開発を支持するために十分な生物学的または臨床的な妥当性が存在するか否かを決定する。
3.LVEF別の心不全の分類
0.50という正常の下限に基づくLV駆出率の低下を伴う心不全の定義（104、105）を、HFrEF（0.50未満のLVEFおよびHFの履歴）を定義するために使用した。HFrEF患者は、0.40以上0.50未満のLVEFを伴うHFとしてのPonikowskiらによるHFmrEF（中間範囲のLVEFを伴うHF）（3）、およびHFlrEF（0.40未満の「より低い範囲」のLVEFを伴うHF）に細分化された。
4.治療表現型についての変数のモデル化および最適境界の選択
限定された標本サイズおよび統計的検出力を有するこの探索的第2相試験において、本発明者らは、遺伝学的標的指向化に基づき2種のβ遮断薬に対してディファレンシャルに応答するHF母集団を同定するため、精密治療表現型決定を使用した。このアプローチは、候補変数の完全な連続体における傾向の単調性および一貫性を評価することによって、従来のサブセット解析に関連する可能性のある問題を回避する。これらの治療表現型特徴を連続変数から導出する利点は、分類器が数値較正に容易に資するということである。不連続のかつ/またはカテゴリ的な分類器では、仮説予測変数は正しいか正しくないかのいずれかであり、擬似に対する防御策として可能なグラデーションが限定されているかまたは全くない。連続変数DxTおよびDTRIの較正については、DxT12/DTRI-2（HR＝0.54；95％CI：0.33、0.87）と比較して、類似の処置効果推定値（HR＝0.51；95％CI：0.30、0.85）を与える、DxT10/DTRI-1（即ち、10年未満のAFおよびHFかつHFに1年超先行しないAF）のような、より制限的な基準を選択することができ；DxT15/DTRI-3のようなより包括的な基準は、シグナルのわずかな損失をもたらす（HR＝0.63；95％CI：0.40、0.98）。本発明者らは、表現型選択基準についての変動の許容限界（即ち、許容性）の増加が、将来の研究におけるこれらの結果の再現可能性を増加させることを提唱する。
実施例8‐精密AF第3相試験
本実施例では、提案される第3相試験について説明する。
A. 研究の概要
理論的根拠：
現在、心房細動 (AF) および心房粗動 (AFL) の処置のために認可されているほとんどの抗不整脈剤は、左室駆出率 (LVEF) が低下した心不全 (HF) 患者の集団では死亡リスクが高いため、このような患者における使用について禁忌であるかまたはラベル警告が付いているかのいずれかである。
塩酸ブシンドロール（ブシンドロール）は、穏やかな血管拡張作用を有する非選択的βアドレナリン受容体 (AR) 遮断薬であり、以前にBEST第3相HF試験において研究された。BEST試験の大規模薬理ゲノミクスサブ研究において、ブシンドロールは、AR多型と、これらのバリアントの特定の遺伝子型を標的とすることで治療指数を改善することができるという方法で、相互作用することが示された。具体的には、β1-AR 389アルギニンホモ接合性遺伝子型（すなわち、ADRB1 Arg389Arg）を有するHF患者は、HF臨床転帰および新規発症AFの低下により評価して、ADRB1 389Glyホモ接合性またはヘテロ接合性遺伝子型を有する患者（すなわち、ADRB1 389Gly保有者）と比較して、ブシンドロールに対する治療反応性がより効果的であった。これらの薬理遺伝学的効果は、ブシンドロールの2つの特有の薬理学的特性、交感神経遮断（すなわち、血漿ノルエピネフリンの低減）およびβ1-AR逆アゴニズム（すなわち、構成的に活性のある受容体の阻害）に起因すると考えられている。
GENETIC-AFは、ADRB1 Arg389Arg遺伝子型を有するHF患者における再発性AF/AFLまたはACMの予防についてブシンドロールとコハク酸メトプロロール (Toprol-XL) を比較した、米国、カナダ、およびヨーロッパで実施された第2B相試験である。本試験では、中間域LVEF（≧0.40かつ< 0.50）を有するHF患者（「HFmrEF」）と低域LVEF (< 0.40) を有するHF患者（「HFlrEF」）を無作為に割り付けた。間欠的ECGモニタリングに基づくプライマリーエンドポイントについて、全集団で同様の結果が認められたが（N=267；HR=1.01；95% CI：0.71、1.42）、米国亜群の事前指定解析では、ブシンドロールの有益性の傾向が認められた（N=l27；HR=0.70；95% CI：0.41、1.19）。埋め込みデバイスを用いた連続的な心臓律動モニタリングを受けた患者のサブ研究では、1日当たり≧6時間のデバイス検出AFバーデンに基づく、前向きに定義された初回AF/AFL事象までの時間エンドポイントについて、全サブ研究集団（N=69；HR=0.75；95% CI：0.43、1.32）および米国サブ研究コホート（N=42；HR=0.50；95% CI：0.17、1.42）において、ブシンドロールの有益性の傾向が認められた。> 12年の長期にわたるAFまたはHFを有する患者を除外した、GENETIC-AFプライマリーエンドポイントの事後解析において、ブシンドロールの有益性の強い傾向が認められ（N=230；HR=0.68；95% CI：0.45、1.02）、この集団を、HFを発症する2年超前にAFを有さなかった患者に限定した場合に、統計学的有意性が得られた（N=196；HR=0.54；95% CI：0.33、0.87；p = 0.011）。この集団においては、プライマリーエンドポイントの有意な低下が、同様にHFmrEFコホートにおいてメトプロロールと比較してブシンドロールについて認められた（N=91；HR=0.42；95% CI：0.21、0.86；p = 0.017）；一方で、HFlrEFコホートでは有意でない傾向が認められた（N=105；HR=0.69；95% CI：0.33、1.43）。
コハク酸メトプロロール（Toprol-XL）は、本試験の活性比較対照薬である。コハク酸メトプロロールは、虚血性または非虚血性起源の安定した症候性（NYHAクラスIIまたはIII）HFの処置のためにFDAに認可されているβ1-AR選択的β遮断薬である。コハク酸メトプロロールは、駆出率が低下したHF (HFrEF) 患者集団において新規発症AFの予防に穏やかな有効性を示しており、この設定において適応外で使用される場合が多い（ACC/AHA/ESC Joint GuidelinesでAF予防の証拠が「C」レベルであるクラスIIa適応）。以前の研究において、コハク酸メトプロロールは、洞調律 (SR) への電気的除細動 (ECV) を最近受けたAF患者において、プラセボと比較してAF再発の発生率を減少させた。ブシンドロールとは対照的に、コハク酸メトプロロールは、ADRB1 Arg389Arg遺伝子型を有するHFrEF患者において、追加の臨床的有益性をもたらすようには見えない。加えて、MERIT-HF DNAサブ研究からの限られたデータは、AFの予防について、ADRB1 Arg389Gly多型の差次的効果のいかなる証拠も示さなかった。最後に、コハク酸メトプロロールはノルエピネフリンを低下させず、β1-AR逆アゴニストではない。
目的：
本研究の主目的は、AF再発のリスクがある、遺伝子型が定義されたADRB1 Arg389Arg HFmrEF集団において、AF事象に対するブシンドロールとコハク酸メトプロロールの効果を比較することである。
本研究の副次的目的は、連続モニター (CM) サブ研究に参加している患者の亜群において、患者が報告した症状およびHF臨床転帰ならびにAFバーデンおよび心室反応率 (VRR) に対するブシンドロールとメトプロロールの効果を比較することである。ブシンドロールおよびメトプロロールの安全性および忍容性もまた評価する。
設計：
PRECISION-AFは、AF再発のリスクがある、遺伝子型が定義されたADRB1 Arg389Arg HFmrEF集団において、初回AF事象までの時間に対するブシンドロールとコハク酸メトプロロールの効果を比較する、二重盲検、2群、遺伝子型指向性、実薬対照、優越性研究である。
患者は、最初のHF診断が過去12年以内に記録されており、過去12ヵ月間における直近の評価でLVEFが≧0.40かつ< 0.50であり、かつβ遮断薬治療の禁忌がないことが必要である。患者は最初のAF診断が過去12年以内に記録されている必要があり、最初のAF診断の日が最初のHF診断の日を2年を超えて先行してはならない。患者は、持続性または発作性AFの現在または最近の病歴があり、SRでない場合に臨床的にECVの適応となる必要がある。患者はスクリーニング時にADRB1 Arg389Glyについて遺伝子型同定され、ADRB1 Arg389Argである患者（患者の約50%）が本試験に適格となる。
試験に参加する患者のサブセットは、AFバーデン (AFB) を評価するために心臓律動が連続してモニターされる。AFBモニタリングは、Medtronic挿入型心臓モニター (ICM)、またはAFBを測定することできるその他の既存のMedtronicデバイスを介して行われる。本試験のためにMedtronicデバイスを挿入することに同意した患者は、無作為化来院時、または26週間の追跡期間の開始前の任意の時点で、それを行うことができる。
適格患者は、ブシンドロールまたはメトプロロール（すなわち、被験薬）による盲検化処置に無作為に割り付けられ (1:1)、1日当たり200 mgのブシンドロール (100 mg BID) またはメトプロロール(200 mg QD) の標的用量まで毎週漸増される。無作為化は集中管理式であり、1) 無作為化時の律動（SR対AF）；2) 以前のクラスIII抗不整脈薬の使用（あり 対 なし）；3）以前のアブレーション（あり 対 なし）；4）埋め込みデバイス（あり 対 なし）によって層別化される。
4週間の薬物導入期間後にSRである患者は、0週目来院時に26週間の追跡期間を開始する。4週間の薬物導入期間後にAF状態にある患者は、0週目来院時にECVを受けて被験薬におけるSRを確立してから、26週間の追跡期間を開始する。治験責任医師の見解で、ECVの前に被験薬の適切な用量に到達するためまたは抗凝固状態を調整するために追加の時間が必要である場合には、初回ECVの試みを無作為化後8週目まで実施することができる。4週間の薬物導入期間が完了する前に行われるECV手順は推奨されず、スポンサーまたはその指名者による事前承認が必要である。
プライマリーエンドポイント（すなわち、初回AF/AFL事象までの時間）は、被験薬におけるSRの確立後の26週間の追跡期間中に評価する。ECVを必要とする患者については、ECVから少なくとも30分後に、被験薬におけるSRの確立を心電図 (ECG) によって確認する。初回のECV手順後にSRを示さない患者は、治験責任医師の見解で、それが患者にとって最良の処置経過ではない場合を除いて、最初の試みの2週間以内に2回目のECV手順を受けてベースラインSRを確立してから、有効性追跡を開始する。26週間の追跡期間は、被験薬においてSRを確立したECGの日、または追跡の開始前に被験薬においてSRへ転換できなかった患者については、最後のECV手順の日に開始される。
26週間の追跡期間中、それぞれの診療所来院時に、心臓律動を12リードECGにより評価する。各ECG評価の時点で、AF/AFLに関連する可能性のある症状について患者に質問する。26週間の追跡期間中、予定外のすべての診療所来院時に、AF/AFLに関連する可能性のある症状について患者に質問し、新たなまたは悪化した症状が報告された場合には、12リードECGを収集しなければならない。AF/AFL事象を経験している患者は、盲検化被験薬を継続することが奨励され、臨床的に指示される通りにその後の手順または医学的介入を受けることができる。
26週目の来院後、患者は処置延長期間に入り、盲検化被験薬の投与を継続する。追跡は、少なくとも400名の患者が無作為化され、26週間の追跡期間中に235件のプライマリーエンドポイント事象が観察されるまで継続される。この時点で、すべての患者が26週間の追跡期間を完了するか、または既に処置延長期間に入っている場合には、研究終了来院のために診療所に戻る。研究の終了時に、患者は被験薬を中止し、治験責任医師の裁量により市販のβ遮断薬治療に移行する。治験責任医師および患者には、被験薬休薬移行の時点で、処置の割り当ては通知されない。
本試験は、プライマリーエンドポイントの評価可能なデータを有する初期集団 (N=250) からの予備的な結果を調べる中間解析／アダプティブデザインの方法論を利用する。中間有効性解析では、3つの結果が考えられる：1) 無益を理由とした試験の早期終了；2) 患者400名の計画された標本サイズでの試験の完了、または；3) 条件付き検出力計算が有望ゾーン境界内である場合の、患者550名の拡大された標本サイズでの試験の完了。
患者数：
本試験はおよそ400名の患者を無作為化するように設計されているが、中間解析における「有望ゾーン」の条件付き検出力計算によっては、患者550名に増加する可能性がある。ADRB1 Arg389Arg遺伝子型は、スクリーニングを受ける患者のおよそ50%において予測され、本研究について65%のスクリーニング不合格率が想定される（一般基準での15%、および遺伝子型による50%のスクリーニング不合格率）。したがって、患者400名を無作為化するために、およそ1150名の患者をスクリーニングすると推定される。
施設数：
およそ100施設がこの包括的研究に含まれる。患者400名の計画された標本サイズのために、1施設当たり最大40名の無作為化患者が許容される（すなわち、総登録者数の10%）。
処置期間：
患者は、最低30週間は被験薬を投与される資格があり、少なくとも400名の患者が無作為化され、26週間の追跡期間中に235件のプライマリーエンドポイント事象が観察されるまで、被験薬の投与を継続する（現在、最初の患者無作為化の時点から3.5年を要すると推定されている）。
組み入れ基準：
患者は、本研究における無作為化に適格となるためには、以下の組み入れ基準のすべてを満たさなければならない。
1. スクリーニング来院時の年齢が≧18歳かつ≦85歳であること。
2. 無作為化来院時の体重が≧40 kgであること。
3. ADRB1 Arg389Arg遺伝子型を有すること。
4. HFの病歴があり、最初の診断がスクリーニング来院の前の< 12年で記録されていること。
5. スクリーニング来院の前の< 12年で、以下の病歴が記録されていること：
a. HFの症状（例えば、息切れ、易疲労感、発作性夜間呼吸困難、起座呼吸）および／またはHFの徴候（例えば、容量過負荷の証拠）
b. 以下のうち少なくとも1つ：
i. BNP≧100 pg/ml
ii. NT-proBNP≧125 pg/ml（年齢≦75歳）または≧400 pg/ml（年齢 > 75歳）
iii. HFによる入院。
6. スクリーニング来院の前の< 12ヵ月の直近の評価で、LVEFが≧0.40かつ< 0.50であること。
a. AF/AFLにおいて評価された場合、≧0.45かつ< 0.50のLVEFの評価時の心拍数が< 120 bpmであること。
7. AFの病歴があり、最初の診断がスクリーニング来院の前の< 12年で記録されていること。
8. スクリーニング来院の≦120日で、少なくとも1回の症候性の発作性または持続性AFエピソードがあること。
a. ECG、ホルター、TTM、ECGパッチ、または埋め込みデバイスによって記録された適格なAFエピソード。埋め込みデバイスによる記録は、単一エピソードが≧60分持続することを必要とする。
b. 治験責任医師の見解による、適格なAFエピソードに関連した新たなまたは悪化した症状を経験していなければならない。
c. AFがない状態での心房粗動は、適格なAFエピソードではない。
9. 0週目来院時にSRでない場合に、臨床的にECVの適応となり、ECVを受ける意思があること。
10. 治験責任医師の見解で脳卒中予防に最適と考えられる、指針に示される経口抗凝固療法を、禁忌の場合を除き、無作為化来院時および研究期間中に受けること。
11. 無作為化来院時に収縮期血圧が> 90 mmHgかつ< 150 mmHgであること。
12. 妊娠可能な女性は、スクリーニング時の血清妊娠検査が陰性であり、無作為化時の尿妊娠検査が陰性でなくてはならず、かつ試験期間中および被験薬の最終用量後少なくとも30日間、非常に効果的な避妊法を用いることに同意しなければならない。
a. 手術によって不妊となった、または閉経後少なくとも12ヵ月の女性は、妊娠可能であると見なされない。
13. 本研究の期間を通して、別の治験薬またはデバイスを伴う臨床研究に参加しないことに同意しなければならない。
a. 非実験的登録を例外とし、無作為化試験への参加を許可する。
14. 治験審査委員会 (IRB) または独立倫理委員会 (IEC) が承認したインフォームドコンセント用紙 (ICF) に提供された情報を理解する能力がなくてはならない。任意の研究手順の開始前にICFに署名しなくてはならず、無作為化来院の前に同意を撤回してはならない。
除外基準：
以下の除外基準のいずれかを満たす患者は、本研究における無作為化に適格ではない。
1. 無作為化来院時にNYHAクラスIVの症状があること。
2. 治験責任医師の見解で、無作為化来院時に顕著な体液過負荷があること。顕著な体液過負荷の証拠には、以下のものが含まれ得る：
a. 90°での鎖骨上の平均頸静脈圧。
b. 肝臓うっ血。
c.咳嗽後の湿性肺ラ音
d. 局所的要因では説明されない、1+の足を超える末梢性浮腫。
3. 最初のHF診断よりも> 2年（730日）前に最初のAF診断が行われていること。
4. スクリーニング来院時に永続性AFがあること。
a. 永続性AFは、SRの介在証拠がなく、かつ律動制御介入の意思のない、1年以上持続している進行中のAF事象と定義される。
5. 3回以上のECV手順が無作為化来院の≦6ヵ月で行われていること、または無作為化来院の≦6ヵ月の直近のECVがSRをもたらすことができなかった場合。
6. 無作為化来院の≦30日でAFまたはAFLアブレーション歴があること。
7. 無作為化来院時に以下のいずれかを使用していること：
a. アミオダロン、ジソピラミド、ドフェチリド、ドロネダロン、フレカイニド、プロパフェノン、ソタロール、非ジヒドロピリジン系カルシウムチャネル遮断薬、日常的NSAIDS（例えば、イブプロフェン、セレコキシブ）、チアゾリジンジオン、または短時間作用型ニトログリセリンの頻回使用（例えば、> 6個の舌下錠／週）。
8. スクリーニング期間中にβ遮断薬治療を受けていなかった患者が、無作為化来院時に、シトクロムP450 CYP2D6の強力な阻害剤（例えば、フルオキセチン、パロキセチン、プロパフェノン、キニジン、またはリトナビル）を使用していること。
9. 無作為化来院の≦90日で、心室頻拍 (VT) または心室細動 (VF) に対するICD装置の適切な作動の証拠があること。
a. 例外：抗頻脈ペーシングを含まない。
10. 房室結節アブレーションの成功歴があること。
11. 未処置の第2度モビッツIIまたは第3度心ブロックの病歴があること。
12. 未処置の症候性徐脈の病歴があること、または治験責任医師の見解で、被験薬の全用量において症候性徐脈の可能性が高い場合。
13. スクリーニング期間中にβ遮断薬治療を受けていなかった患者の、無作為化来院時の心拍数が拍動< 60回／分であること。
14. β遮断薬治療の禁忌、または低用量β遮断薬治療（例えば、25 mg QDのメトプロロールまたはそれに相当するもの）に対する不耐性歴があること。
15. 無作為化来院の≦90日で、心筋梗塞、不安定狭心症、急性冠症候群、心臓手術（PTCAもしくははステント留置を含む）、またはECGによって評価された新たな虚血性変化の証拠があること。
16. 心エコー検査または右心カテーテル検査により評価して、安静時の収縮期肺動脈圧≧70 mmHgと定義される、肺高血圧症の病歴があること。
17. アルコール中毒、肺塞栓症、甲状腺機能亢進症、急性心膜炎、または低酸素血症などの、AFの公知の可逆的原因があること。
18. 無作為化来院時に、治験責任医師の見解で未処置の甲状腺疾患があること。
19. スクリーニング来院時の血清カリウムが< 3.5 mmol/Lであること。
a. スクリーニング来院時に中央検査室によって評価される。いかなる除外結果も、中央検査室または地域検査室のいずれかにより実証されて、無作為化の前に補正されなければならない。
20. スクリーニング来院時に、透析を必要とする腎不全があるか、血清クレアチニンが> 2.5 mg/dLであるか、または推定クレアチニンクリアランスが< 30 mL／分（コッククロフト・ゴールト）であること。
a. スクリーニング来院時に中央検査室によって評価される。いかなる除外結果も、中央検査室または地域検査室のいずれかにより実証されて、無作為化の前に補正されなければならない。
21. スクリーニング来院時に、顕著な内因性肝疾患があるか、または総ビリルビンが> 2.5 mg/dLであること。
a. スクリーニング来院時に中央検査室によって評価される。いかなる除外結果も、中央検査室または地域検査室のいずれかにより実証されて、無作為化の前に補正されなければならない。
22. スクリーニング来院の30日（または治験剤の半減期の5倍、いずれか長い方）以内に、治験薬またはデバイスを用いた臨床研究または処置に参加したこと。
a. 非実験的登録を例外とし、無作為化試験への参加を許可する。
23. 治験責任医師の見解で平均余命を1年未満に限定する可能性のある、併存状態または疾患があること。
24. 治験責任医師の見解で、処置、評価、または本プロトコールの遵守を妨げる可能性のある、重篤または活動的な医学的または精神医学的状態があること。
25. スクリーニングの2年以内に悪性腫瘍に対する処置を受け、疾患進行の証拠を有する処置済みの悪性腫瘍が存在するか、または研究期間中に放射線療法、化学療法、ホルモン療法、もしくは外科的介入を必要とすると予測される悪性腫瘍が存在すること。
a. 限局性の切除可能な皮膚がん、子宮頸部の上皮内がん、および低悪性度前立腺がんを例外とする。
26. 治験責任医師の見解で、研究への患者の完全な参加を損ない得るまたは制限し得る、アルコール、薬物、または化学物質の乱用歴があること。
無作為化処置：
● 無作為化時にβ遮断薬治療を受けていない患者は、1日当たり25 mgのブシンドロール (12.5 mg BID) またはToprol-XL (25 mg QD) で被験薬を開始し、標的用量まで盲検様式で漸増される。被験薬は、盲検を維持するために1日2回投与する。
● スクリーニング中にβ遮断薬治療を受けている患者は、無作為化時に処置を中止し、市販用量の50%に相当する1日用量で被験薬を開始し、標的用量まで盲検様式で漸増される。
● 臨床的禁忌が実証されていない限り、すべての患者に対して被験薬を標的用量まで漸増しなければならない。被験薬の標的用量は、1日当たり200 mgのブシンドロールまたはToprol-XLである。
● 治験責任医師は、週に1度のスケジュールで被験薬を漸増するようあらゆる合理的な試みを行うべきであるが、臨床的に必要な場合には、漸増を遅らせることができる（例えば、2週間の間隔で漸増する）。1週間よりも短い漸増間隔は、スポンサーまたはその指名者からの事前承認が必要である。
● 26週間の追跡期間の開始後に、被験薬の漸増を継続することができる。
● 不耐性が実証された場合には、いつでも被験薬の用量を減らすことができる。
● 研究の終了時に、患者は被験薬を中止し、治験責任医師の裁量により市販のβ遮断薬治療に移行する。市販のβ遮断薬治療への移行は、盲検化β遮断薬治療の開始について説明されたのと同様の様式で行うことが推奨される。
来院スケジュール：
● スクリーニング来院と無作為化来院との間は最大6週間である。
● 薬物導入期間中、被験薬の漸増は用量設定来院によって管理される。これらの用量設定来院の回数およびタイミングは、最適な患者管理のための柔軟性を提供するために、患者によって異なる。0週目来院後、治験責任医師は、予定のまたは予定外の診療所来院において、被験薬の漸増を継続することができる。
● 必要であれば、初回ECVは無作為化の4週間後に行うべきであるが、治験責任医師の見解で、ECVの前に被験薬の適切な用量に到達するためまたは適切な抗凝固状態を達成するために追加の時間が必要である場合には、無作為化の8週間後まで実施することができる。4週間の薬物導入期間が完了する前に行われるECV手順は推奨されず、スポンサーまたはその指名者による事前承認が必要である。
● 26週間の追跡期間中、患者は、有効性および安全性の日常的な評価のために、予定された間隔で診療所に戻る（4、8、12、18、および26週目）。
● 処置延長期間中、患者は、有効性および安全性の日常的な評価のために、6ヵ月ごとに診療所に戻る。
● 追跡は、少なくとも400名の患者が無作為化され、26週間の追跡期間中に235件のプライマリーエンドポイント事象が観察されるまで継続される。この事象後、すべての患者が26週間の追跡期間を完了するか、または既に処置延長期間に入っている場合には、研究終了来院のために診療所に戻る。
Figure 0007018544000040
プライマリーエンドポイント：
● 以下のいずれかとして定義される、26週間の追跡期間中の初回AF/AFLまたはACM事象までの時間：
● 12リードECGによって評価された症候性AF/AFL
● 患者が報告した症状の臨床的に関連のある変化を伴う
● AF/AFLの臨床的証拠および以下のいずれかとして定義される、AF/AFLに対する臨床的介入：
● 薬理学的除細動のための任意の抗不整脈薬の開始
● 電気的除細動 (ECV)
● アブレーション
● 全死因死亡
● AF/AFL事象の可能性は、盲検化された臨床事象委員会 (CEC) によって判断される。
セカンダリーエンドポイント：
● 26週間の追跡期間中に、症候性徐脈、または被験薬の用量減量もしくは中止に至る徐脈を経験した割合。
● 薬物漸増期間中に標的被験薬用量に到達した割合。
● 心房細動の生活の質に対する影響 (AFEQT) 質問票の総合スコアにおけるベースラインからの変化。
● 全研究期間中の、HFによる入院の初回事象または心血管死亡 (CVM) までの時間（治験責任医師によって評価される）。
安全性エンドポイント：
● 全研究期間中のACMの発生率。
● 薬物漸増期間中の、CVM、心血管関連の入院（治験責任医師によって評価される）、または重篤な有害事象 (SAE) による被験薬の中止の発生率。
● 全研究期間中の脳卒中、TIA、またはその他の血栓塞栓症の発生率。
● 全研究期間中のSAEの発生率および重症度。
● 全研究期間中の新生物に関連したSAEの発生率。
● 全研究期間中の臨床検査におけるベースラインからの経時的変化。
● 全研究期間中のバイタルサインおよび体重におけるベースラインからの経時的変化。
● CYP2D6低代謝者とSAEとの関係。
サブ研究およびその他のエンドポイント：
● Minnesota Living with Heart Failure (MLHF) 質問票の総合スコアにおけるベースラインからの変化。
● EQ-5D質問票におけるベースラインからの変化。
● 母集団薬物動態解析。
● 医療利用の薬剤経済学的モデリング。
● 任意の連続モニター (CM) サブ研究への参加に同意した患者のAFB。
● AFBは、Medtronic埋め込みデバイスにより測定して、患者がAF/AFL状態にある1日当たりの時間量として定義される。
● 埋め込み型Medtronicデバイスにより収集されたAF/AFLの期間中のVRR。
● DNAサブ研究への参加に同意した患者の任意のDNAバンク。
B. 心不全における心房細動の処置
AFを適応とするほとんどの抗不整脈剤は、特にHFlrEFでは死亡リスクが高いため、HF患者における使用について禁忌であるかまたは重大なラベル警告が付いているかのいずれかである。米国では、薬物療法はクラス3抗不整脈剤であるアミオダロンおよびドフェチリドに限定されており、アミオダロンはこの適応には認可されていない。加えて、アミオダロンには複数の毒性があり、不整脈誘発性であり、HFlrEFにおいて死亡率を増加させる可能性が高い。25、26 ドフェチリドの不整脈誘発性は、治療開始時にQT間隔を院内でモニターすることにより軽減することができるが、ドフェチリド使用のこの必須条件は、薬物誘発性のトルサード・ド・ポアントを排除するものではない。このような安全性の問題およびHF患者におけるAFの負の臨床的な結果を考慮すると、HFにおけるAFの予防に有効な薬物のまだ満たされていない明らかな医学的必要性が存在する。
現在HFlrEFの処置に適応されているβ遮断薬は、新規発症AFの予防に穏やかな有効性を示しており、この設定において適応外で使用される場合が多い（ACC/AHA/ESC GuidelinesでAF予防の証拠が「C」レベルであるクラスIIa適応）。β遮断薬とプラセボを比較するHF試験のメタ解析において、AFを発症する平均相対リスクは0.73（0.61、0.86）であった。
HFmrEFは、β遮断薬または他のHF治療のガイドライン／適応がない最近定義されたHF患者の集団である。HFmrEFにおけるβ遮断薬の有効性に関するデータは非常に限られており、主に、中間域（40～49%）の左室駆出率を含めたβ遮断薬HF試験または登録の解析を通して調査されてきた。HFmrEF患者575名のメタ解析において、洞調律ではβ遮断薬でCVMまたはCVHが減少する傾向があったが（HR 0.83；95% CI：0.60、1.13）、AFではその傾向はなく（HR 1.06；95% CI：0.58、1.94）、これはHFlrEFにおいて報告されたものと同様である。HFmrEF患者におけるAFの予防に対するβ遮断薬の有効性は報告されていない。
Nasrらによるメタ解析において、AF発症の年間事象率はプラセボで5.3%およびβ遮断薬処置で3.8%であった。この低次の事象率は、新規発症AFがHF臨床試験プライマリーエンドポイントである場合、非常に大きな標本サイズ（すなわち、患者 > 4,000名）を必要とする。しかしながら、AFの発生の頻度がはるかに高い患者集団が存在する‐洞調律 (SR) への電気的除細動 (ECV) を最近受けた発作性または持続性AF患者である。後者の設定では、クラスIおよびクラスIII抗不整脈薬を使用しても、SRへのECVの6ヵ月以内に患者のおよそ50%がAFの再発を経験する。38 HF患者および非HF患者の両方を含む研究集団において、β遮断薬は、30%のオーダーで、AFの再発のリスク軽減（効果量）を実証し、これは、新規発症AFについて主要β遮断薬HF試験において認められた効果と同様である。30 1つの研究において、症候性持続性AF患者をメトプロロール (n=83) またはプラセボ (n=85) で処置し、処置開始のおよそ1週間後にSRへのECVを実施した。6ヵ月の追跡期間の終了時に、AF再発の発生率は、プラセボ群 (74%) と比較してメトプロロール群 (52%) において有意に低く (p < 0.01)、早くもECV後1週間で両群間に有意差が認められた (p < 0.05)。同様の患者集団（すなわち、最近SRへ転換された持続性AF）における先行研究により、ECV後のAF再発の同様の事象率が示された。例えば、Katritsisらは、最近SRへ転換された持続性AF患者においてカルベジロール (n = 43) とビソプロロール (n = 47) の効果を比較し、それぞれ32%および46%のAF再発率を認めた。同様に、Plewanらは、最近SRへ転換された持続性AF患者において、ソタロール (n=64) とビソプロロール (n=64) の効果を比較し、それぞれ41%および42%のAF再発率を認めた。これらの研究の両方において、ほぼすべてのAF事象が、ECV後の最初の6ヵ月間に発生した。新規発症AFについて認められた、より低い事象率とは対照的に、再発性症候性AFについて予測される事象率により、十分な検出力がありかつ適切に制御された比較研究を妥当な時間枠内で実施することが可能になる。
C. 研究設計
PRECISION-AFは、AF再発のリスクがある、遺伝子型が定義されたADRB1 Arg389Arg HFmrEF集団において、初回AF/AFL事象までの時間に対するブシンドロールとコハク酸メトプロロールの効果を比較する二重盲検、2群、遺伝子型指向性、実薬対照、優越性研究である。
患者は、最初のHF診断が過去12年以内に記録されており、過去12ヵ月間における直近の評価でLVEFが≧0.40かつ< 0.50であり、かつβ遮断薬治療の禁忌がないことが必要である。患者は最初のAF診断が過去12年以内に記録されている必要があり、最初のAF診断の日が最初のHF診断の日を2年を超えて先行してはならない。患者は、持続性または発作性AFの現在または最近の病歴があり、SRでない場合に臨床的にECVの適応となる必要がある。患者はスクリーニング時にADRB1 Arg389Glyについて遺伝子型同定され、ADRB1 Arg389Argである患者（患者の～50%）が本試験に適格となる。図31は、参加基準に基づいた、第3相試験の成功の可能性の解析を示す。これらの参加基準に基づいて、成功の高い可能性が達成される。
試験に参加する患者のサブセットは、AFバーデン (AFB) を評価するために心臓律動が連続してモニターされる。AFBモニタリングは、Medtronic挿入型心臓モニター (ICM)、またはAFBを測定することできるその他の既存のMedtronicデバイスを介して行われる。本試験のためにMedtronicデバイスを挿入することに同意した患者は、無作為化来院時、または26週間の追跡期間の開始前の任意の時点で、それを行うことができる。
適格患者は、ブシンドロールまたはメトプロロール（すなわち、被験薬）による盲検化処置に無作為に割り付けられ (1:1)、1日当たり200 mgのブシンドロール (100 mg BID) またはメトプロロール(200 mg QD) の標的用量まで毎週漸増される。無作為化は集中管理式であり、1) 無作為化時の律動（SR対AF）；2) 以前のクラスIII抗不整脈薬の使用（あり 対 なし）；3）以前のアブレーション（あり 対 なし）；4）埋め込みデバイス（あり 対 なし）によって層別化される。
4週間の薬物導入期間後にSRである患者は、0週目来院時に26週間の追跡期間を開始する。4週間の薬物導入期間後にAF状態にある患者は、0週目来院時にECVを受けて被験薬におけるSRを確立してから、26週間の追跡期間を開始する。治験責任医師の見解で、ECVの前に被験薬の適切な用量に到達するためまたは抗凝固状態を調整するために追加の時間が必要である場合には、初回ECVの試みを無作為化後8週目まで実施することができる。4週間の薬物導入期間が完了する前に行われるECV手順は推奨されず、スポンサーまたはその指名者による事前承認が必要である。
プライマリーエンドポイント（すなわち、初回AF/AFL事象までの時間）は、被験薬におけるSRの確立後の26週間の追跡期間中に評価する。ECVを必要とする患者については、ECVから少なくとも30分後に、被験薬におけるSRの確立をECGによって確認する。初回のECV手順後にSRを示さない患者は、治験責任医師の見解で、それが患者にとって最良の処置経過ではない場合を除いて、最初の試みの2週間以内に2回目のECV手順を受けてベースラインSRを確立してから、有効性追跡を開始する。26週間の追跡期間は、被験薬においてSRを確立したECGの日、または追跡の開始前に被験薬においてSRへ転換できなかった患者については最後のECV手順の日に開始される。
26週間の追跡期間中、それぞれの診療所来院時に、心臓律動を12リードECGにより評価する。各ECG評価の時点で、AF/AFLに関連する可能性のある症状について患者に質問する。26週間の追跡期間中、予定外のすべての診療所来院時に、AF/AFLに関連する可能性のある症状について患者に質問し、新たなまたは悪化した症状が報告された場合には、12リードECGを収集しなければならない。AF/AFL事象を経験している患者は、盲検化被験薬を継続することが奨励され、臨床的に指示される通りにその後の手順または医学的介入を受けることができる。
26週目の来院後、患者は処置延長期間に入り、盲検化被験薬の投与を継続する。追跡は、少なくとも400名の患者が無作為化され、26週間の追跡期間中に235件のプライマリーエンドポイント事象が観察されるまで継続される。この時点で、すべての患者が26週間の追跡期間を完了するか、または既に処置延長期間に入っている場合には、研究終了来院のために診療所に戻る。研究の終了時に、患者は被験薬を中止し、治験責任医師の裁量により市販のβ遮断薬治療に移行する。治験責任医師および患者には、被験薬の移行の時点で、処置の割り当ては通知されない。
本試験は、プライマリーエンドポイントの評価可能なデータを有する初期集団 (N=250) からの予備的な結果を調べる中間解析／アダプティブデザインの方法論を利用する。中間有効性解析では、4つの結果が考えられる：1) 無益を理由とした試験の早期終了；2) 患者400名の計画された標本サイズでの試験の完了、または；3) 条件付き検出力計算が有望ゾーン境界内である場合の、患者550名の拡大された標本サイズでの試験の完了。
D. 来院スケジュール
● スクリーニング来院と無作為化来院との間は最大6週間である。
● 薬物導入期間中、被験薬の漸増は用量設定来院によって管理される。これらの用量設定来院の回数およびタイミングは、最適な患者管理のための柔軟性を提供するために、患者によって異なる。0週目来院後、治験責任医師は、予定のまたは予定外の診療所来院において、被験薬の漸増を継続することができる。
● 必要であれば、初回ECVは無作為化の4週間後に行うべきであるが、治験責任医師の見解で、ECVの前に被験薬の適切な用量に到達するためまたは適切な抗凝固状態を達成するために追加の時間が必要である場合には、無作為化の8週間後まで実施することができる。4週間の薬物導入期間が完了する前に行われるECV手順は推奨されず、スポンサーまたはその指名者による事前承認が必要である。
● 26週間の追跡期間中、患者は、有効性および安全性の日常的な評価のために、予定された間隔で診療所に戻る（4、8、12、18、および26週目）。
● 処置延長期間中、患者は、有効性および安全性の日常的な評価のために、6ヵ月ごとに診療所に戻る。
● 追跡は、少なくとも400名の患者が無作為化され、26週間の追跡期間中に235件のプライマリーエンドポイント事象が観察されるまで継続される。この事象後、すべての患者が26週間の追跡期間を完了するか、または既に処置延長期間に入っている場合には、研究終了来院のために診療所に戻る。
E. 患者集団
患者数および研究施設数：
本試験はおよそ400名の患者を無作為化するように設計されているが、中間解析における「有望ゾーン」の条件付き検出力計算によっては、患者550名に増加する可能性がある。56
ADRB1 Arg389Arg遺伝子型は、スクリーニングを受ける患者のおよそ50%において予測され、本研究について65%のスクリーニング不合格率が想定される（一般基準での15%、および遺伝子型による50%のスクリーニング不合格率）。したがって、患者400名を無作為化するために、およそ1150名の患者をスクリーニングすると推定される。
およそ100施設がこの包括的研究に含まれる。患者400名の計画された標本サイズのために、1施設当たり最大40名の無作為化患者が許容される（すなわち、総登録者数の10%）。
患者特性およびスクリーニング手順：
患者は、本研究における無作為化に適格となるためには、上記の組み入れ基準のすべてを満たさなければならず、かつ上記の除外基準のいずれも満たしてはならない。何らかの理由（遺伝子型以外）によりスクリーニングで不合格となったいずれの患者も、さらに2回の再スクリーニングを受けることができる。再スクリーニングを受ける患者は、新たなスクリーニング番号が割り当てられ、新たなインフォームドコンセント用紙 (ICF) に署名する。各スクリーニングは、原資料に適切に記録されなければならない。研究登録基準をなお満たしている、無作為化の6週間以内に完了した前回のスクリーニング検査は、再スクリーニングを受けている患者に対して繰り返す必要はない。
F. 用量理論的根拠
ブシンドロールの開始用量は1日当たり25 mg (12.5mg BID) であり、1日当たり200 mg (100 mg BID) の標的用量が達成されるまで、忍容性に応じて毎週、用量漸増を行う。これは、NYHAクラスII～III HF集団における以前の第2相HF試験（用量範囲：12.5～100 mg BID）およびBEST試験（用量範囲：6.25～100 mg BID）で採用された投与プロトコールと同様であり、これらの試験では、平均的に患者は、本プロトコールの場合に予測される（すなわち、NYHAクラスI～III）よりも進行した（NYHAクラスIII～IV）臨床的HFを有していた。ブシンドロールはGENETIC-AFにおいて十分に忍容され、ほぼすべての患者 (89%) がプロトコール指定の標的用量（すなわち、< 75 kgの患者では50 mg BID、および≧75 kgの患者では100 mg BID）に到達した。GENETIC-AFと同様に、PRECISION-AFにおいて無作為化されるほとんどの患者が、無作為化の前に市販のβ遮断薬治療を受けていると予測される。
メトプロロールの投与は、MERIT-HF試験で使用された方法に基づくHFrEFの処方情報と一致している。具体的には、開始用量は1日当たり25 mg（25 mg QD）であり、1日当たり200 mg (200 mg QD) の標的用量が達成されるまで、忍容性に応じて毎週、用量漸増を行う。メトプロロールはブシンドロールよりもヒトβ1-ARに対する親和性が低いが、メトプロロールは生物学的利用能が高く、かつタンパク質結合がはるかに低く、2つの被験薬の等価な1日標的用量が可能になる。
被験薬の盲検化は、同じカプセルサイズおよび色を用いたブシンドロール錠およびメトプロロール錠のオーバーカプセル化によって達成される。
無作為化時にβ遮断薬治療を受けていない患者は、1日当たり25 mgのブシンドロールまたはToprol-XLで被験薬を開始し、標的用量まで盲検様式で漸増される（表51）。スクリーニング中にβ遮断薬治療を受けている患者は、無作為化時に処置を中止し、市販用量の50%に相当する1日用量で被験薬を開始し、標的用量まで盲検様式で漸増される。
特に指示のない限り、1カプセルの被験薬を、1日に2回 (BID)、朝および次いでおよそ12時間後の夜に服用するべきである。被験薬は、食事の有無にかかわらず服用することができる。
被験薬の初回用量は、プロトコール指定のすべての評価が完了した後、無作為化の日に診療所で投与するべきである。スクリーニング期間中に市販のβ遮断薬治療を受けている患者には、無作為化来院の日に、この薬物療法を保留するよう指示するべきである。無作為化の資格のない患者は、治験責任医師の裁量により、直ちに市販のβ遮断薬治療を再開することができる。
無作為化されたすべての患者について、被験薬の初回夜用量は、初回用量のおよそ12時間後、ただし被験薬の初回用量の6時間後以降に服用するべきである。これが不可能な場合には、患者は1日目の夜用量を省略し、翌朝に最初の2日目用量を服用するべきである。同様に、患者が無作為化来院の日に市販のβ遮断薬治療の朝用量を保留しない場合、患者には、被験薬の初回朝用量を省略し、市販のβ遮断薬治療の最終用量のおよそ12時間後、ただし6時間後以降に初回夜用量を服用するよう指示するべきである。
（表５１）被験薬漸増スケジュール
Figure 0007018544000041
1上記以外のβ遮断薬からの移行は、無作為化の前に、スポンサーまたはその指名者による承認が必要である。
2現在認可されている用量よりも高い市販β遮断薬の用量を受けている患者は、無作為化の前に、スポンサーまたはその指名者による事前承認が必要である。
臨床的禁忌が実証されていない限り、すべての患者に対して被験薬を標的用量まで漸増しなければならない。被験薬の標的用量は、1日当たり200 mgのブシンドロールまたはToprol-XLである。治験責任医師は、週に1度のスケジュールで被験薬を漸増するようあらゆる合理的な試みを行うべきであるが、臨床的に必要な場合には、漸増を遅らせることができる（例えば、2週間の間隔で漸増する）。1週間よりも短い漸増間隔は、スポンサーまたはその指名者からの事前承認が必要である。不耐性が実証された場合には、いつでも被験薬の用量を減らすことができる。漸増の目標は、無作為化の4週間以内に被験薬の標的用量に到達することである。ECVを必要とするAF状態にある患者について、無作為化の4週間以内に標的用量に到達していない場合には、薬物導入期間を延長する（すなわち、0週目来院を遅らせる）ことができる。ECVを遅らせることができない、および／または患者が標的用量を忍容できない場合には、ECVの前に1日当たり少なくとも100 mgの被験薬に到達することが推奨される。ECVの時点までに標的用量に到達できない患者は、SRの達成により被験薬の忍容性が改善される可能性があるため、SRが達成された後に標的レベルまで漸増を継続するべきである。
被験薬の用量の服用を6時間を超えて忘れた患者には、その用量を省略し、次の指定間隔で被験薬の次の用量を服用するよう指示するべきである。2日（すなわち、4用量）を超える用量中断を経験した患者は、被験薬の再開の前に用量調整が必要かどうかを判断するために、実施施設に連絡すべきである。
研究の終了時に、患者は被験薬を中止し、治験責任医師の裁量により市販のβ遮断薬治療に移行する。市販のβ遮断薬治療への移行は、盲検化β遮断薬治療の開始について説明された投与アルゴリズムと同様の様式で行うことが推奨される。研究の終了時に市販のβ遮断薬治療が考慮されていない場合、被験薬休薬移行には数週間にわたる漸減が必要である。これは、最終来院の前に予定外の来院により達成される。
製剤化：
治験医薬品（塩酸ブシンドロール）および活性比較対照薬（コハク酸メトプロロール）を含む被験薬の臨床供給品は、スポンサーによって供給される。本研究で使用されるコハク酸メトプロロールは、Toprol-XL (AstraZeneca) である。盲検化は、同じカプセルサイズおよび色を用いたブシンドロール錠およびメトプロロール錠のオーバーカプセル化によって達成される。ブシンドロールは1日2回投与され、メトプロロールは1日1回与えられるため、活性比較対照薬群用にプラセボカプセルが製造された。
オーバーカプセル化されたブシンドロールは、以下の投与量強度で提供される：12.5、25、50、および100 mg。オーバーカプセル化されたメトプロロールは、以下の投与量強度で提供される：25、50、100 および200 mg。
残存する空間を埋め戻すために、オーバーカプセル化過程の一部として、少量の微結晶セルロースが被験薬カプセルに追加された。本研究のメトプロロール群のためのプラセボカプセルは、オーバーカプセルに微結晶セルロースを充填することによって調製された。
G. 無作為化および盲検化
スポンサーまたは特定の指名者が、無作為化コードを作成する。研究の日常的な遂行に関与していない者のみが、盲検解除の前に無作為化コードを知ることになる。無作為化は、インターネットを介して自動ウェブ応答システム (IWRS) を使用して行われる。無作為化は集中管理式であり、1) 無作為化時の律動（SR対AF）；2) 以前のクラスIII抗不整脈薬の使用（あり 対 なし）；3）以前のアブレーション（あり 対 なし）；4）埋め込みデバイス（あり 対 なし）によって層別化される。
盲検化は、被験薬を、視覚的に区別できず、番号付けされたキット中に提供されるカプセルに入れることにより達成される。所与の患者に投与されるべきキットの番号のみが実施施設に提供され、被験薬の同一性は実施施設に提供されない。治験責任医師、実施施設の職員、および患者には、被験薬休薬移行の時点で、盲検化被験薬の割り当ては通知されない。
医療緊急事態の場合、治験責任医師は、IWRSを介して患者への被験薬割り当ての盲検化解除を要請することができる。盲検化解除は、医療緊急事態の診断または処置が、受領した被験薬の知識に依存する場合にのみ行われるべきである。スポンサーまたはその指名者に直ちに連絡し、盲検化解除事象の理論的根拠を提供しなければならない。いったん盲検化が解除されると、患者は被験薬の中止を求められる場合があるが、有効性の評価を含む他のすべての研究関連活動に参加し続けなければならない。スポンサーまたはその指名者は、盲検化解除されたすべての患者について、盲検化解除の理論的根拠および日付を含めて記録する。
H. 統計的考察
解析集団およびエンドポイント追跡期間の定義
有効性解析は治療企図 (ITT) 原則に従い、漸増過程の成功にかかわらず、研究処置に無作為に割り付けられたすべての患者が含まれる。付加的な感度解析として、有効性エンドポイント試験が、プロトコールに遵守した亜集団において行われる。安全性解析には、盲検化研究処置の少なくとも1用量を受けた患者が含まれる。スクリーニングを受ける集団には、本研究のインフォームドコンセントに署名したすべての患者が含まれる。スクリーン不合格集団とは、何らかの理由で被験薬に無作為に割り付けられなかった、スクリーニングを受けた集団のうちの亜集団である。
エンドポイント計算に各患者の結果を含めるために、4つの追跡期間を定義する：
● 薬物漸増期間：無作為化処置開始の日に始まり、無作為化後の6週間に及ぶ。
● 26週間の追跡期間：SRを確立したECGの日、または安定したSRへ転換できなかった患者については、最後のECV手順の日に始まる。追跡は、26週目の来院の時点で、プライマリーエンドポイント、およびこの来院までに事象を経験しなかった患者に関するその他すべての26週目エンドポイントのために打ち切られる。
● 全追跡期間：26週間の追跡期間と同じ日に始まり、最終の研究来院まで延長する。
● 全研究期間：無作為化処置開始の日に始まり、最終の研究来院まで延長する。
研究集団解析
スクリーニング不合格の理由を、頻度の順に一覧にする。
以下の特徴の分布を、無作為化処置群について、記述統計学（例えば、連続変数に関する平均値、標準誤差、標準偏差、中央値、最小値、最大値、および患者数、ならびにカテゴリー変数に関する割合での数値）を用いて要約する。
● 人口統計
● 心血管疾患の病歴およびAFのリスク因子
● CHADS2スコア、NYHA機能分類、バイタルサイン、ECG、および、臨床検査パラメータのベースライン結果
● その他のブシンドロール関連遺伝子（例えば、ADRA2C Ins322-325DelおよびCYP2D6）
● 最終的な研究内訳カテゴリー
● 以下による処置曝露
○ 標的用量に到達した患者
○ 漸増期間の長さおよび結果
○ 用量および全体での二重盲検処置の日数
○ 服薬遵守
● ベースライン時および研究全体を通した併用薬物の使用
● プロトコールの逸脱
いくつかの重要な研究手順の指標を、無作為化処置群別に、記述統計学を用いて提示する。
● 埋め込みデバイスの種類／製造業者
● 26週間の追跡期間の開始前の、処置における経過日数
● ECVの前の、処置における経過日数
● ECVの結果
プライマリーエンドポイント
プライマリーエンドポイントは、26週間の追跡期間中の初回AF事象までの経過時間である。これは、被験薬におけるSRの確立後の26週間の追跡で打ち切られる、事象までの時間エンドポイントである。事前に指定された無作為化層：1) 無作為化時の律動（SR対AF）；2) 以前のクラスIII抗不整脈薬の使用（あり 対 なし）；3）以前のアブレーション（あり 対 なし）；4）埋め込みデバイス（あり 対 なし）によって層別化された、推定ハザード比および95%信頼区間の算出には、コックス比例ハザードモデルを使用する。解析方法論はまた、この複合エンドポイントの各構成要素（すなわち、症候性AF/AFL、AFに対する臨床的介入、およびACM）にも個別に適用される。このエンドポイントには、以下の定義が適用される：
● 被験薬におけるSRは、以下のいずれかと定義される：
○ ECVの≧30分後にECGによって確認されたSR。
○ ECVを必要としない、薬物導入期間を完了した患者に対する、少なくとも30分の間隔で収集された2回の連続したECGによって確認されたSR（例えば、無作為化来院および0週目来院の際に確認されたSR）。
○ 薬物導入期間を完了する前にAFからSRに自発的に転換した患者に対する、少なくとも30分の間隔で収集された2回の連続したECGによって確認されたSR。
● AF事象は、以下のいずれかと定義される：
○ 盲検化データのCEC検査により判断された、患者が報告した症状の臨床的に関連のある変化を伴う、12リードECGによって評価されたAFまたはAFLと定義される、症候性AF/AFL
○ AFの臨床的証拠および以下のいずれかとして定義される、AFに対する臨床的介入：
■ 薬理学的除細動のための任意の抗不整脈薬の開始
■ ECV
■ アブレーション
○ 全死因死亡（競合リスクを考慮してプライマリーエンドポイントに含まれる）。
AF事象の可能性は、盲検化された臨床事象委員会 (CEC) によって判断される。CECの手順書には、AF事象を判定するため、およびAF事象の発生日時を特定するためのアプローチが記載されている。
患者の小さな亜群については、以下の状況が起こり得る：
1. 脱落または以下に記載される以外の任意の他の理由でECV手順が行われなかったために、被験薬においてSRを達成できない。これらの患者は、追跡の1日目に打ち切られたとして解析に含まれる。
2. ECV後に、被験薬においてSRを達成できない。これらの患者は、追跡の1日目に事象を経験したとしてエンドポイント計算に含まれる。
3. 無作為化後かつ被験薬におけるSRへの転換前に発生した死亡は、1日目の事象としてカウントされる。
探索的解析では、共変量および層別化変数が、コックス回帰モデルにおける潜在的に関連する説明変数として含まれる。これらの変数は、有意な量（例えば、< 25%）のデータを収集する前、および中間解析の前に、SAPにおいて事前に指定される。
セカンダリーエンドポイント
ブシンドロールがプライマリーエンドポイントにおける優越性基準を満たすという条件で、以下のエンドポイントを、固定順序により、メトプロロールに対するブシンドロール有益性の優越性について検定する。本研究の以下の統計解析方法論は、統計解析計画においてより詳細に記載される。
● 26週間の追跡期間中に、症候性徐脈、または被験薬の用量減量もしくは中止に至る徐脈を経験した割合。このエンドポイントは、4つの層別化変数に対して調整を行うために、コクラン・マンテル・ヘンツェル統計を用いて検定する。被験薬中止の時点のこのエンドポイントを評価するために、支持解析もまた行われる。
● 薬物漸増期間中に標的被験薬用量に到達した割合。このエンドポイントは、4つの層別化変数に対して調整を行うために、コクラン・マンテル・ヘンツェル統計を用いて検定する。被験薬中止の時点のこのエンドポイントを評価するために、支持解析もまた行われる。無作為化時に以前のβ遮断薬治療を受けているおよび受けていない亜集団についても、支持解析が行われる。
● 心房細動の生活の質に対する影響 (AFEQT) 質問票の総合スコアにおけるベースラインからの変化。支持解析では、症状サブスケールスコアにおけるベースラインからの変化を調べる。
● 全研究期間中の、HFによる入院の初回事象または心血管死亡 (CVM) までの時間（治験責任医師によって評価される）。支持解析は、各構成要素（すなわち、HFH、CVM）に適用されたものと同じ解析方法論を伴う。
安全性エンドポイント
以下の安全性エンドポイントの結果を、研究処置を受けた全患者について、記述統計学を用いて処置群間で比較する。特に明記されない限り、各患者について、被験薬の初回用量から最終用量の30日以内までに収集されたすべての結果が、安全性の評価に含まれる。探索的解析では、他のブシンドロール関連遺伝子（すなわち、ADRA2C Ins322-325DelおよびCYP2D6）における多型ならびにそれらの安全性エンドポイントとの関係もまた調べる。
● 全研究期間中のACMの発生率。
● 薬物漸増期間中の、CVM、心血管関連の入院（治験責任医師によって評価される）、またはSAEによる被験薬の中止の発生率。構成要素もまた個々に調べる。
● 全研究期間中の脳卒中、TIA、またはその他の血栓塞栓症の発生率。
● 全研究期間中のSAEの発生率および重症度。
● 全研究期間中の新生物に関連したSAEの発生率。特に関心対象となるこれらのSAEを、以下の特徴に従って一覧にする：
○ 処置により発現する新生物状態の発症。
○ 研究前の新生物状態の進行または悪化。
○ 処置により発現する新生物状態の進行または悪化。
● 全研究期間中の臨床検査におけるベースラインからの経時的変化。臨床検査に関して、正常範囲の境界を超える値を有する患者の数および割合。
● 全研究期間中のバイタルサインおよび体重におけるベースラインからの経時的変化。
● CYP2D6低代謝者とSAEとの関係。
サブ研究およびその他のエンドポイント
● Minnesota Living with Heart Failure (MLHF) 質問票の総合スコアにおけるベースラインからの変化。
● EQ-5D質問票におけるベースラインからの変化。
○ EQ-5D質問票には5つの項目（移動の程度、身の回りの管理、普段の活動、痛み／不快感、および不安／ふさぎ込み）があり、それぞれを、問題なし、いくらか問題あり、または重大な問題ありとして患者が自己評価する。ブシンドロール処置群を、4つの層別化変数に対して調整を行うためにコクラン・マンテル・ヘンツェル統計を用いて、優れた反応について検定する。
● 母集団薬物動態解析。
○ 疎サンプリングデータを他のブシンドロール研究と組み合わせて、有効性および安全性に関する曝露-反応関係に及ぼす内因性および外因性変数の潜在的影響を調べる。ブシンドロールの代謝に主に関与している酵素であるCYP2D6における多型を、特に関心対象となる共変量として調べる。
○ この解析の詳細は、別の解析計画において事前に指定され、患者追跡の終了および無作為化処置割り当ての盲検化解除の前に提出される。
● ヘルスケア利用の薬理経済学的モデリング。
○ この解析の詳細は、別の解析計画において事前に指定され、患者追跡の終了および無作為化処置割り当ての盲検化解除の前に提出される。
● サブ研究への参加に同意した患者のAFB。
○ AFBは、Medtronic埋め込みデバイスにより測定して、患者がAF/AFL状態にある1日当たりの時間量として定義される。
○ CMサブ研究のプライマリーエンドポイントは、26週目の来院を通じて測定される。これは、AF/AFL事象を1日に少なくとも6時間のAFBと定義した場合の、初回事象までの時間解析である。これは、プライマリーエンドポイントと同じ方法論で解析する。
○ AFBは、記述統計学および図示を用いて、時間／日として示される。
○ 付加的な解析では、埋め込み型Medtronicデバイスにより収集されたAF/AFLの期間中のVRRを含む、利用可能なすべてのAFBデータを調べる。
● DNAバンク
○ 任意のDNAサブ研究への参加に同意した患者に関する。
検出力および標本サイズ
GENETIC-AFは、ADRB1 Arg389Arg遺伝子型を有するHF患者における再発性AF/AFLまたはACMの予防についてブシンドロールとコハク酸メトプロロール (Toprol-XL) を比較した、米国、カナダ、およびヨーロッパで実施された第2B相試験である。本試験では、≧0.40かつ< 0.50の中間域LVEFを有するHF患者 (HFmrEF) と、< 0.40の低域LVEFを有するHF患者 (HFlrEF) を無作為に割り付けた。
間欠的ECGモニタリングに基づくプライマリーエンドポイントについて、全集団で同様の結果が認められたが（N=267；HR=1.01；95% CI：0.71、1.42）、米国亜群の事前指定解析では、ブシンドロールの有益性の傾向が認められた（N=l27；HR=0.70；95% CI：0.41、1.19）。埋め込みデバイスを用いた連続的な心臓律動モニタリングを受けた患者のサブ研究では、1日当たり≧6時間のデバイス検出AFバーデンに基づく、前向きに定義された初回AF/AFL事象までの時間エンドポイントについて、全サブ研究集団（N=69；HR=0.75；95% CI：0.43、1.32）および米国サブ研究コホート（N=42；HR=0.50；95% CI：0.17、1.42）において、ブシンドロールの有益性の傾向が認められた。
> 12年の長期にわたるAFおよびHFを有する患者を除外した、GENETIC-AFプライマリーエンドポイントの事後解析において、ブシンドロールの有益性の強い傾向が認められ（N=230；HR=0.68；95% CI：0.45、1.02）、この集団を、HFを発症する2年超前にAFを有さなかった患者に限定した場合に、統計学的有意性が得られた（N=196；HR=0.54；95% CI：0.33、0.87；p = 0.011）。この集団においては、プライマリーエンドポイントの有意な低下が、HFmrEFコホートにおいてメトプロロールと比較してブシンドロールについて認められた（N=91；HR=0.42；95% CI：0.21、0.86；p = 0.017）；一方で、HFlrEFコホートでは有意でない傾向が認められた（N=105；HR=0.69；95% CI：0.33、1.43）。
米国FDAとの特別プロトコール合意に基づき、プライマリーエンドポイントがp値≦0.01で有意であれば、規制承認には単一の第3相試験で十分である可能性がある。したがって、プライマリーエンドポイントの検出力の推定値を、メトプロロール事象率およびブシンドロール処置効果の種々の仮定について、0.01および0.05のアルファレベルで以下に提供する。メトプロロール事象率の推定値は、24週間の追跡でHFmrEF集団について55%であった第2B相データに基づく。ブシンドロール処置効果の推定値は30%～50%の範囲であり、およそ0.50～0.70のHR範囲に相当する。
表52に示されるように、患者400名の研究は、26週間における40%のブシンドロール処置効果量および55%のメトプロロール事象率について、> 90%の検出力でp値≦0.05を達成する。同じ仮定において、本試験は、35%のブシンドロールの処置効果量について、> 80%の検出力でp値≦0.05を達成する。
（表５２）プライマリーエンドポイントの検出力：患者400名およびアルファ = 0.05
Figure 0007018544000042
表53に示されているように、患者400名の研究は、26週間における45%のブシンドロール処置効果量および55%のメトプロロール事象率について、> 90%の検出力でp値≦0.01を達成する。同じ仮定において、本試験は、40%のブシンドロールの処置効果量について、> 80%の検出力でp値≦0.01を達成する。
（表５３）プライマリーエンドポイントの検出力：患者400名およびアルファ = 0.01
Figure 0007018544000043
中間解析
盲検化された安全性データ（例えば、A群およびB群）は、独立したDSMBによる検査のために要約され、一定の間隔で審査される。DSMB委員長はまた、研究中に定期的な間隔で（例えば、毎月）、安全性データのサブセットを監視する。群内で臨床的に有意な不均衡が認められた場合にはいつでも、DSMB委員長は非盲検解析を要求することができる。
これらの日常的な安全審査に加えて、DSMBは、プライマリーエンドポイントの評価可能なデータを有する初期集団 (N=250) からの予備的な結果を調べる中間有効性解析を実施する。中間有効性解析では、4つの結果が考えられる：1) 無益を理由とした試験の早期終了；2) 患者400名の計画された標本サイズでの試験の完了、または；3) 患者550名の拡大された標本サイズでの試験の完了。
無益基準が満たされず、DSMBが、予備データが試験前の仮定（すなわち、事象率、処置効果、および検出力）と一致すると判断した場合、試験は患者400名の計画された標本サイズで進める。DSMBが、最終解析のための十分な検出力を維持するために総標本サイズの拡大が必要であると判断した場合、試験は患者550名の総標本サイズで完了する。標本サイズの増加の可能性は、統計学的文献において十分に立証された、「有望ゾーン」設計として公知の方法論戦略である。56、67 標本サイズの調整を決定する特定の基準は治験責任医師には提供されないが、これらの基準はDSMBの手順書において事前に指定され、第1種の過誤確率を維持するように選択される。
メトプロロール事象率および処置効果の種々の仮定を所与とした、プライマリーエンドポイントの検出力推定値を、患者550名の拡大された標本サイズについて、以下に示す。メトプロロール事象率の推定値は45%～65%の範囲であり、ブシンドロール処置効果の推定値は30%～50%の範囲であり、およそ0.50～0.70のHR範囲に相当する。
表54に示されるように、患者550名の研究は、26週間における35%のブシンドロール処置効果量および55%のメトプロロール事象率について、> 90%の検出力でp値≦0.05を達成する。同じ仮定において、本試験は、30%のブシンドロールの処置効果量について、> 80%の検出力でp値≦0.05を達成する。
（表５４）プライマリーエンドポイントの検出力：患者550名およびアルファ = 0.05
Figure 0007018544000044
表55に示されるように、患者550名の研究は、26週間における40%のブシンドロール処置効果量および55%のメトプロロール事象率について、> 90%の検出力でp値≦0.01を達成する。同じ仮定において、本試験は、35%のブシンドロールの処置効果量について、> 80%の検出力でp値≦0.01を達成する。
（表５５）プライマリーエンドポイントの検出力：患者550名およびアルファ = 0.01
Figure 0007018544000045
したがって、この適応中間解析戦略は、ADRB1 Arg389Arg遺伝子型を有する標的HF集団において、ブシンドロールがメトプロロールよりもAFの予防に優れているという仮説を検証するために、広範な潜在的処置効果にわたって十分な検出力を維持する。中間有効性解析のさらなる詳細は、DSMBの手順書において入手可能であり、これは標的標本サイズの10%が登録する前に最終決定される。
有意性
試験の終了時に、プライマリーエンドポイントのアルファレベルを下げて、中間解析のアルファ消費を調整する (α = 0.00001)。したがって、プライマリーエンドポイントの有意な結果は、p値≦0.04999で主張される。
米国FDAとの特別プロトコール合意に基づき、プライマリーエンドポイントが、中間解析時のアルファ消費を調整した場合のp≦0.00999に相当するp値≦0.01で有意であれば、規制承認には単一の第3相試験で十分である可能性がある。
逸脱報告
プロトコールの逸脱があったすべての患者が、ITT解析に含まれる；限定されたパープロトコール解析は、別途実施される。研究開始時に、実施施設はプロトコール逸脱の報告に関する指示を受ける。加えて、実施施設は、必要に応じて、そのような発生をそれら各々のIRB/IECに報告する責任を負う。モニタリング来院中にプロトコール逸脱が確認された場合、違反した実施施設の教育が行われ、違反を繰り返した施設は、追加の患者の登録を一時停止される可能性がある。処置群間でのプロトコール逸脱の違いが解析される。
本明細書において開示され特許請求される方法はすべて、本開示の観点から過度の実験を行うことなく作製および実行することができる。本発明の組成物および方法を好ましい態様に関して記載してきたが、本発明の概念、精神、および範囲から逸脱することなく、本明細書に記載される方法、ならびに方法の段階または段階の順序に変更がなされ得ることは、当業者に明白であろう。より具体的には、化学的および生理学的に関連したある特定の薬剤を本明細書に記載される薬剤に対して置き換えて、同じまたは類似の結果が達成され得ることは明白であろう。当業者にとって明白であるそのような類似の置換物および修飾物はすべて、添付の特許請求の範囲によって定義される本発明の精神、範囲、および概念の範囲内であると見なされる。
付属書類
Δノルエピネフリン (NE) およびNT-proBNPデータ
（表２７）ノルエピネフリン、pg/ml
Figure 0007018544000046
*群内変化のウィルコクソンの符号順位検定；†群間変化のウィルコクソンの符号順位和検定
（表２８）NT-proBNP (pg/ml)
Figure 0007018544000047
*ウィルコクソンの符号順位検定；†/ウィルコクソンの符号順位和検定
Δ全追跡中の安全性
（表２９）処置により発現する有害事象（いずれかの群で≧3%であるすべてのSOCおよびAE）
Figure 0007018544000048
Figure 0007018544000049
注記：発生率は患者の数 (%) として示される。患者は、各好ましい項目について1回、各SOC（器官別大分類）内で1回、および何らかの有害事象を有する患者の総計について1回カウントされる。最終の研究来院の30日以内に発生した事象も含まれる。供給元：表S04。
（表３０）処置により発現する重篤有害事象（いずれかの群で≧3%であるすべてのSOCおよびAE）
Figure 0007018544000050
注記：発生率は患者の数 (%) として示される。患者は、各好ましい項目について1回、各SOC（器官別大分類）内で1回、および何らかの有害事象を有する患者の総計について1回カウントされる。最終の研究来院の30日以内に発生した事象も含まれる。
（表３１）全研究期間中に発生した選択された事象
Figure 0007018544000051
注記：処置中止の30日後よりも後に発生した事象は除外する。患者は、各エンドポイントについて1回カウントされる。
（表３２）処置により発現する徐脈有害事象
Figure 0007018544000052
注記：患者は、各特徴について1回カウントされる。
（表３３）律動関連事象および心血管事象
Figure 0007018544000053
注記：無作為化後に少なくとも1回来院した患者が含まれる。徐脈はエンドポイント表に掲載されている。
（表３４）予定された収集来院ごとの収縮期血圧および心拍数
Figure 0007018544000054
注記：心拍数はECGにより決定した。
Δ有害事象に及ぼすCYP2D6遺伝的変異の影響
（表３５）処置により発現する有害事象（いずれかの群で≧3%であるすべてのSOCおよびAE）、CYP2D6遺伝子型
Figure 0007018544000055
Figure 0007018544000056
注記：発生率は患者の数 (%) として示される。患者は、各好ましい項目について1回、各SOC（器官別大分類）内で1回、および何らかの有害事象を有する患者の総計について1回カウントされる。最終の研究来院の30日以内に発生した事象も含まれる。AEは、補足、表に示されるものと同一である。
（表３６）処置ごとの、処置により発現する有害事象（いずれかの群で≧3%であるすべてのSOCおよびAE）
Figure 0007018544000057
注記：発生率は患者の数 (%) として示される。患者は、各好ましい項目について1回、各SOC（器官別大分類）内で1回、および何らかの有害事象を有する患者の総計について1回カウントされる。最終の研究来院の30日以内に発生した事象も含まれる。AEは、補足7.7、表に示されるものと同一である。
（表３７）種々の初回事象までの時間の有効性エンドポイント：LVEF < 0.39またはLVEF 0.39～0.49を有し、HF持続期間 - AF持続期間 >= -30日である患者
Figure 0007018544000058
（表３８）4週間の有効性追跡時の、ブシンドロール (B) およびメトプロロール (M) トラフ血漿中濃度、ならびにヒトβ1-アドレナリン受容体 (AR) 占有率、CYP2D6遺伝的バリアント
Figure 0007018544000059
推定ブシンドロールβ1-AR受容体占有率：EM/UM、90.7%；IM、92.2%、PM、99.2%
推定メトプロロールβ1-AR受容体占有率：EM/UM、86.2；IM、94.7%、PM、91.6%
Δ国ごとのPI副専門分野
（表３９）GENETIC-AFにおける副専門分野および国ごとの治験責任医師および患者
Figure 0007018544000060
EP = 電気生理学者；HF = 心不全またはHF／移植；GC/I = 一般心臓病学および／または画像処理；Intvn = 介入；Ctr Cr = 救命救急
Δ基準（LVEF≧0.39およびDTRI < -30日）によって除外された患者の数
（表４０）基準（LVEF≧0.39およびDTRI < -30日）によって除外された患者
Figure 0007018544000061
（表４１）xTAG CYP2D6 Kit v3 対立遺伝子およびSNP
Figure 0007018544000062
Figure 0007018544000063
参考文献
本明細書を通して参照される以下の参考文献および出版物は、本明細書に記載されるものを補足する例示的な手順または他の詳細をそれらが提供する程度まで、参照により本明細書に具体的に組み入れられる。
Figure 0007018544000064
Figure 0007018544000065
Figure 0007018544000066
Figure 0007018544000067
Figure 0007018544000068
Figure 0007018544000069
Figure 0007018544000070
Figure 0007018544000071
Figure 0007018544000072

Claims (25)

  1. 有効量のブシンドロールを含む、患者における正常な洞調律を維持するための組成物であって、心不全および心房細動と診断されており、(a) 検査を受けて、0.40超かつ0.50未満の左室駆出率を有することが判明しており、かつ(b) β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であると遺伝子型同定されている患者に投与される、前記組成物。
  2. 心房細動が、新規発症の、再発性の、進行中の、持続性の、もしくは発作性の心房細動である、請求項1に記載の組成物。
  3. 患者が検査を受けて、0.45以上の左室駆出率を有することが判明している、請求項1に記載の組成物。
  4. 1日当たり約12.5～200 mgのブシンドロールが患者に投与される、請求項1に記載の組成物。
  5. 50または100mgの用量のブシンドロールが患者に投与される、請求項4に記載の組成物。
  6. ブシンドロールが1日2回患者に投与される、請求項5に記載の組成物。
  7. 1日当たり約0.15～5 mg/kgのブシンドロールが患者に投与される、請求項1に記載の組成物。
  8. 患者が、ブシンドロール投与の12年以内に心不全および心房細動と診断された、請求項1に記載の組成物。
  9. 患者が、心不全と診断されてから2年以内に心房細動と診断された、請求項1に記載の組成物。
  10. ブシンドロールを含む、心不全および心房細動と診断された患者における正常な洞調律を維持するための組成物であって、該患者が0.40超かつ0.50未満の左室駆出率を有すると測定され、かつβ1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であると遺伝子型同定された後に投与される、前記組成物。
  11. 心房細動が、新規発症の、再発性の、進行中の、持続性の、もしくは発作性の心房細動である、請求項10に記載の組成物。
  12. 患者が少なくとも0.45の左室駆出率を有すると測定されている、請求項10に記載の組成物。
  13. 50または100mgの用量のブシンドロールが患者に投与される、請求項12に記載の組成物。
  14. ブシンドロールが1日2回患者に投与される、請求項13に記載の組成物。
  15. 1日当たり約0.15～5 mg/kgのブシンドロールが患者に投与される、請求項10に記載の組成物。
  16. 患者が、ブシンドロール投与の12年以内に心不全および心房細動と診断された、請求項10に記載の組成物。
  17. 患者が、心不全と診断されてから2年以内に心房細動と診断された、請求項10に記載の組成物。
  18. ブシンドロールを含む、患者における心房細動バーデン(burden)を軽減するための組成物であって、心不全および心房細動と診断されており、かつ(a) 検査を受けて、0.40超かつ0.50未満の左室駆出率を有することが判明しており、かつ(b)β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であると遺伝子型同定されている患者に、1日当たり12.5～200 mgのブシンドロールが投与される、前記組成物。
  19. 心房細動が、新規発症の、再発性の、進行中の、持続性の、もしくは発作性の心房細動である、請求項18に記載の組成物。
  20. ブシンドロールを含む、心不全患者における正常な洞調律を維持するための組成物であって、心不全および心房細動と診断されており、かつ(a) 検査を受けて、0.40超かつ0.50未満の左室駆出率を有することが判明しており、かつ(b)β1AR遺伝子中のArg389についてホモ接合性であると遺伝子型同定されている患者に、1日当たり12.5～200 mgのブシンドロールが投与される、前記組成物。
  21. 心房細動が、新規発症の、再発性の、進行中の、持続性の、もしくは発作性の心房細動である、請求項20に記載の組成物。
  22. 50または100mgのブシンドロールが1日2回患者に投与される、請求項20に記載の組成物。
  23. 患者における心房細動バーデンを軽減する、請求項18に記載の組成物。
  24. 患者が、ブシンドロール投与の12年以内に心不全および心房細動と診断された、請求項20に記載の組成物。
  25. 患者が、心不全と診断されてから2年以内に心房細動と診断された、請求項20に記載の組成物。
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