MX2008013441A - Tratamiento de enfermedades inflamatorias y ulcerativas del intestino con antagonistas opioides. - Google Patents

Abstract

Método para el tratamiento de enfermedades inflamatorias y ulcerativas del intestino (por ejemplo, enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa) con antagonistas opioides en baja dosis (por ejemplo, naltrexona, nalmefeno o naloxona), composiciones farmacéuticas para su uso en tales métodos, y métodos para la fabricación de tales composiciones farmacéuticas. Una modalidad de la invención incluye un método de tratamiento farmacéutico que comprende administrar oralmente a un humano que tiene la enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa una composición farmacéutica, terapéutica una vez por día en la tarde o al ir a dormir, en donde la composición farmacéutica comprende de aproximadamente 3mg a aproximadamente 4.5mg de naltrexona, nalmefeno o naloxona, o una sal clorhídrica de los mismos en una formulación de dosis sólida inmediatamente liberable.

Description

TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Y ULCERATIVAS DEL INTESTINO CON ANTAGONISTAS OPIOIDES REFERENCIA CRUZADA A LAS SOLICITUDES RELACIONADAS Esta solicitud reclama la prioridad de la solicitud de patente provisional Norteamericana número 60/745,119, presentada el 19 de abril del 2006, incorporada en la presente para referencia en su totalidad.

CAMPO Modalidades ejemplares de la invención incluyen métodos para el tratamiento de enfermedades inflamatorias y ulcerativas del intestino (por ejemplo, la enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa) con antagonistas opioides en dosis baja (por ejemplo, naltrexona, nalmefeno o naloxona) , composiciones farmacéuticas para su uso en tales métodos, y métodos para la fabricación de tales composiciones farmacéuticas .

ANTECEDENTES Inflamación reincidente y remitente crónica del tracto gastrointestinal son marcas de colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn, condiciones llamadas enfermedades inflamatorias intestinales ("IBD") . La edad pico de inicio de esta enfermedad está entre la primera y cuarta décadas de vida, con una prevalencia de 100-200 por 100,000 en Europa y Norteamérica. La enfermedad inflamatoria intestinal representa una morbilidad significativa y una calidad de vida disminuida, y es responsable de casi 2 mil millones de dólares americanos en costos médicos anuales en los Estados Unidos . Aunque ha habido un progreso en definir la patogénesis de estas enfermedades, su causa sigue siendo desconocida. La hipótesis más amplia actual es que el IBD es un grupo heterogéneo de enfermedades que tienen una manifestación final, la cual es la inflamación mucosal, y que están implicados varios factores genéticos y ambientales en la patogénesis de la enfermedad. Debido al nombre, IBD a menudo se confunde con el síndrome de intestino irritable ("IBS"), una condición problemática, pero mucho menos seria. El síndrome del intestino irritable es un trastorno gastrointestinal caracterizado por hábitos intestinales alterados y dolor abdominal en la ausencia de anormalidades estructurales detectables, tales como inflamación o ulceración. El síndrome del intestino irritable no es una enfermedad inflamatoria y no se caracteriza por ulceración del intestino. No existen marcadores de diagnóstico claros y no se han identificado anormalidades patognomónicas para IBS, entonces todas las definiciones de la enfermedad se basan en la presentación clínica. Hasta hace poco, muchos médicos no consideraban al IBS una enfermedad del todo; lo veían nada más como una manifestación somática de tensión psicológica. Quimioterapias típicas para IBS incluyen agentes que aumentan el volumen de materia fecal, antiespasmódicos y agentes antidiarreicos . En contraste, la enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria caracterizada por inflamación transmural, desigual, granulomatosa de cualquier parte del tracto gastrointestinal, aunque es común en el área ileocecal. Síntomas de la enfermedad de Crohn incluyen dolor abdominal, diarrea, sangrado gastrointestinal, mala absorción, y pérdida de peso. Aunque la etiología es desconocida, una investigación sugiere que implica una interacción compleja de factores ambientales, genéticos, microbianos, inmunes y no inmunes. Las biopsias obtenidas del intestino en sujetos con la enfermedad de Crohn, revelan que las células inflamatorias sugieren que el intestino que está reaccionando inmunológicamente a un estímulo o al sistema inmune endógeno del tracto gastrointestinal está desestabilizado. El tratamiento de la enfermedad de Crohn usualmente incluye, la administración de fármacos antiinflamatorios, incluyendo compuestos diseñados para reducir la respuesta inflamatoria, tal como corticoesteroides , ciclosporina y azatioprina, los cuales a menudo conducen a serios efectos secundarios. Mayores avances en el entendimiento de la patogénesis del IBD han conducido al desarrollo de novedosas inmunoterapias . Tales tratamientos incluyen la administración de anticuerpos monoclonales quiméricos específicos para moléculas expresadas por la población de células T o anticuerpos específicos para citocinas conocidas por ser fundamentales en la patogénesis de inflamación mucosal (factor de necrosis antitumoral, TNF) . Aunque esta inmunoterapia específica ha ayudado a aquellos con enfermedad de Crohn, aún aproximadamente 20% no responden a este tratamiento y muchos no pueden continuar esta terapia debido a efectos secundarios adversos. Adicionalmente , el tratamiento con el anticuerpo monoclonal infliximab (vendido como REMICADE®, una marca registrada de Centocor, Inc. de Malvern, Pennsylvania) es caro con cada infusión teniendo un costo excesivo de 3,000 dólares americanos. La colitis ulcerativa es una forma de colitis, una enfermedad inflamatoria del intestino, usualmente del colon, que incluye úlceras características . Síntomas de la enfermedad activa usualmente incluyen diarrea mezclada con sangre, usualmente acompañada con diversos grados de dolor abdominal, desde molestar suave a calambres severamente dolorosos . Aunque la colitis ulcerativa no tiene ninguna causa conocida, existe un supuesto componente genético para susceptibilidad. La enfermedad puede desencadenarse por factores ambientales en una persona susceptible. Aunque la modificación dietética puede reducir el malestar de una persona con la enfermedad, no se considera que la colitis ulcerativa sea causada por factores dietéticos. Como con la enfermedad de Crohn, el tratamiento incluye la administración de fármacos antiinflamatorios, de inmunosupresión y terapia biológica orientándose hacia componentes específicos de la respuesta inmune . Cuando las terapias antiinflamatorias fallan, es necesaria ocasionalmente una colectomía, la cual se considera que cura la colitis ulcerativa. Se reserva generalmente la cirugía para complicaciones de la enfermedad de Crohn o cuando la enfermedad que resiste el tratamiento con fármacos se confina a una ubicación que pueda removerse. La cirugía se utiliza también para manejar complicaciones de la enfermedad de Crohn, tales como fístulas y obstrucciones del intestino delgado, y para resección y anastomosis (por ejemplo, resección ileocolónica) . La cirugía raramente cura la enfermedad de Crohn, y la recurrencia a menudo reaparece en áreas previamente no afectadas del intestino. Por consiguiente, existe una necesidad continua para tratamientos farmacológicos efectivos de una enfermedad inflamatoria intestinal, tal como enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa.

COMPENDIO DE LA INVENCIÓN Modalidades ejemplares de la invención incluyen métodos para el tratamiento de enfermedades inflamatorias y ulcerativas del intestino (por ejemplo, enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa) con antagonistas opioides en dosis baja (por ejemplo, naltrexona, nalmefeno o naloxona) , composiciones farmacéuticas para su uso en tales métodos y métodos para la fabricación de tales composiciones farmacéuticas . En otra modalidad ejemplar, la invención incluye el uso de un antagonista opioide en la preparación de una composición farmacéutica en dosis baja para el tratamiento de una enfermedad intestinal caracterizada por inflamación y ulceración de la pared intestinal. En aún otra modalidad, la invención incluye un método para tratar una enfermedad intestinal que comprende administrar a un sujeto con necesidad del mismo una dosis baja de un antagonista opioide efectivo para tratar una enfermedad intestinal en el sujeto (por ejemplo, un ser humano) , en donde la enfermedad intestinal se caracteriza por inflamación o ulceración de la pared intestinal. En aún otra modalidad adicional, la invención incluye una composición farmacéutica para su uso en el tratamiento de una enfermedad intestinal caracterizada por inflamación o ulceración de la pared intestinal, la composición farmacéutica comprende una dosis baja (por ejemplo, menos de 5 mg) de un antagonista opioide. La invención proporciona por lo tanto evidencia desconocida de que la naltrexona a dosis bajas, un antagonista opioide, es un tratamiento seguro y efectivo para la enfermedad de Crohn. En resumen, una posible prueba de etiqueta abierta de sujetos humanos se condujo, como se describe más completamente en la presente más adelante. Se probaron la seguridad y la eficacia de la naltrexona en dosis baja ("LDN") en pacientes con enfermedad de Crohn activa. Los sujetos elegibles con Crohn activa endoscópicamente confirmada que tienen una puntuación del índice de Actividad de Enfermedad de Crohn ("CDAI") de 220-450 se reclutaron en un estudio utilizando 4.5 mg de naltrexona/día. El infliximab no se permitió durante un mínimo de ocho semanas antes del inicio del estudio o durante el estudio. Otra terapia de la enfermedad de Crohn que estuvo en una dosis estable durante cuatro semanas antes del reclutamiento se continuó en las mismas dosis. Los pacientes completaron el Cuestionario de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal ( "IBDQ" ) y la calidad de vida en un Formulario Resumido ("SF-36") de los encuestados y las puntuaciones de CDAI se evaluaron antes del tratamiento, cada cuatro semanas en terapia, y cuatro semanas después de la terminación del fármaco estudiado. La LDN se administró en la boca cada tarde durante un periodo de doce semanas. Se reclutaron diecisiete pacientes con una puntuación de CDAI promedio de 356 + 27. Las puntuaciones de CDAI disminuyeron significativamente (p=0.01) con LDN, y permanecieron más bajas que la línea base cuatro semanas después de completar la terapia. Ochenta y nueve por ciento de pacientes exhibieron una respuesta a la terapia y 67% lograron una remisión (p<0.001). Se registró una mejora en la calidad de vida de los encuestados con LDN comparados con la línea base. No se observaron anormalidades en el laboratorio. La invención también proporciona por lo tanto evidencia desconocida de que el antagonista opioide naltrexona reduce la inflamación del intestino en un modelo de ratón químicamente inducido de colitis ulcerativa, como se describe más completamente más adelante. Concretamente, los ratones de laboratorio recibieron agua potable no tratada o agua que contiene 2% de sulfato sódico de dextrano ("DSS") durante seis días . Tres días después de la introducción de DSS, se administró a los animales 0.1 mi de solución salina (control) o naltrexona ( "NTX" , 6.3 ó 350 g/kg) al día durante seis días. Se calcularon las puntuaciones de índice de actividad de la enfermedad ("DAI") diariamente. Se indujo a necropsia a los ratones en el día nueve y se analizó histológicamente la inflamación del colon. El ARN colónico se evaluó por microarray y RT-PCR en tiempo real. Por el día 4, los animales tratados con DSS tuvieron una pérdida significativa de peso (p=0.006) y puntuaciones DAI más altas (p<0.001) comparadas con los controles de agua. Los ratones tratados con DSS que recibieron naltrexona (350 g/kg) tuvieron una pérdida de peso menor, las puntuaciones DAI más bajas, y menos inflamación comparada con ratones con DSS tratados con solución salina. El ARN que codifica las citocinas IL-6 e IL-12 pro-inflamatorias se elevó significativamente en ratones tratados con DSS, y después del tratamiento con naltrexona se redujeron estos ARN de citocina a niveles cerca o igual a aquellos en ratones sin colitis. La expresión de los ejecutores corriente abajo de los factores de transcripción STAT3 y STAT4 , de señalización de la citocina, se sobre-reguló también en ratones tratados con DSS y fue similarmente inversa por la naltrexona. La naltrexona por lo tanto parece tener manifestaciones de enfermedad inversas y evidencia histológica de inflamación en colitis inducida con DSS. Otras características y ventajas de la presente invención serán aparentes a partir de la siguiente descripción detallada de las modalidades preferidas, tomadas junto con los dibujos anexos que ilustran, a modo de ejemplo, los principios de la invención.

BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS DIBUJOS La FIGURA 1 ilustra puntuaciones del índice de Actividad de Enfermedad de Crohn promedio asociados con terapia LDN en pacientes humanos. La FIGURA 2 ilustra el porcentaje de pacientes que reaccionan y el porcentaje de pacientes que logran la remisión, a terapia LDN. La FIGURA 3 ilustra puntuaciones del Cuestionario de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal promedio ± EEM asociada con terapia LDN en pacientes humanos . La FIGURA 4 ilustra puntuaciones de una Encuesta sobre Salud SF-36 promedio ± EEM asociada con terapia LDN en pacientes humanos. La FIGURA 5A ilustra el peso promedio de los animales de laboratorio que reciben ya sea agua potable normal (panel superior) o 2% de DSS en agua potable (panel inferior) . La FIGURA 5B ilustra la ingestión alimenticia total por animal durante el experimento con DSS/NTX. La FIGURA 5C ilustra la ingestión de agua total por animal durante el curso del estudio. La FIGURA 6 ilustra la reducción de las puntuaciones del índice de Actividad de Enfermedad modificado diariamente en animales de laboratorio tratados con naltrexona . La FIGURA 7A ilustra la diferencia en la inflamación de las secciones longitudinales del colon distal en la tinción y evaluación. La FIGURA 7B ilustra secciones teñidas representativas del colon distal . La FIGURA 8 ilustra la cuantificación RT-PCR en tiempo real del ARN total a partir de los cólones distales de ratones control, los ratones con colitis no tratada y ratones con colitis tratada con naltrexona.

DESCRIPCIÓN DETALLADA Las modalidades ejemplares de la invención incluyen métodos para el tratamiento de enfermedades inflamatorias y ulcerativas del intestino con antagonistas opioides en dosis bajas (por ejemplo, menos de aproximadamente 5 mg de lantrexona, nalmefeno o naloxona por día) , composiciones farmacéuticas para su uso en tales métodos y métodos para la fabricación de tales composiciones farmacéuticas. En una modalidad, la invención se relaciona al tratamiento de una "enfermedad inflamatoria intestinal" tal como enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa. La enfermedad inflamatoria intestinal ( "IBD" ) es un grupo de condiciones inflamatorias del intestino grueso y del intestino delgado. Aunque similar en nombre, no se debe confundir con el síndrome de intestino irritable ("IBS"), el cual es una condición diferente que tiene una diferente patología y diferentes síntomas. Las formas principales del IBD son enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa ( "UC" ) , aunque otras formas incluyen colitis colagenosa, colitis linfocítica, colitis isquémica, colitis por diversión, síndrome de Behcet, colitis infecciosa y colitis indeterminada. La enfermedad de Crohn y la UC difieren en la ubicación y la naturaleza de los cambios inflamatorios en el intestino. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, aunque el íleon terminal es el área más comúnmente implicada. La colitis ulcerativa, en contraste, se restringe generalmente al colon y al recto. Microscópicamente., la colitis ulcerativa se restringe a la mucosa (es decir, el revestimiento epitelial) mientras la enfermedad de Crohn puede afectar el espesor completo de la pared intestinal. Finalmente, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa se presentan con manifestaciones extra-intestinales tales como problemas hepáticos, artritis, manifestaciones cutáneas y problemas oculares. La enfermedad inflamatoria intestinal puede presentarse con cualquiera de los siguientes síntomas: dolor o molestia abdominal, frecuencia de movimiento intestinal anormal (por ejemplo, diarrea) , estenosis intestinal o fistulización, molestia perianal o prurito, vómito, hematoquecia (es decir, sangre en heces) , pérdida de peso y varias dolencias o enfermedades asociadas . La IBD puede también presentarse con varias fístulas, incluyendo una o más fístulas gastrocólicas, fístulas gastroyeyunólicas , fístulas enterocutáneas , fístulas ano-rectales, fístulas enterovaginales , fístulas enterovesicales y fístulas enteroenterales . El diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal es generalmente por colonoscopía con biopsia de lesiones patológicas o por examinación radiográfica (por ejemplo, rayos X) , la cual a menudo revela inflamación o ulceración del íleon o el colon (por ejemplo, el ileoceco) . Por consiguiente, una modalidad de la invención incluye un método para tratar una enfermedad intestinal que comprende administrar a un sujeto con necesidad del mismo una dosis baja de un antagonista opioide efectivo para tratar una enfermedad intestinal en un sujeto (por ejemplo, un paciente humano) , en donde la enfermedad intestinal se caracteriza por inflamación o ulceración de la pared intestinal o cualquier porción de la misma, por ejemplo, la mucosa. Como se utiliza en la presente, una "enfermedad intestinal" puede caracterizarse por dolor o molestia abdominal, frecuencia de movimiento intestinal anormal, estenosis intestinal o fistulización, molestia perianal o prurito o consistencia anormal de heces. Además, una "enfermedad intestinal" puede caracterizarse por inflamación o ulceración del intestino delgado (por ejemplo, el íleon) o colon (por ejemplo, el ileoceco) . Una "enfermedad intestinal" puede caracterizarse por la presencia de una fístula, por ejemplo, del sistema gastrointestinal. En particular, una "enfermedad intestinal" puede incluir "enfermedad inflamatoria intestinal" (IBD) tal como enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa. Una "enfermedad intestinal" como se utiliza en la presente no incluye síndrome del intestino irritable per se. Otra modalidad de la invención incluye el uso de un antagonista opioide en la preparación de una composición farmacéutica en dosis baja para el tratamiento de una enfermedad intestinal (por ejemplo, IBD) caracterizada por inflamación o ulceración de la pared intestinal o cualquier porción de la misma, por ejemplo, la mucosa. En aún todavía otra modalidad, la invención se relaciona a una composición farmacéutica para su uso en el tratamiento de una enfermedad intestinal, caracterizada por inflamación o ulceración de la pared intestinal o cualquier porción de la misma, por ejemplo, la mucosa, la composición farmacéutica comprende una dosis baja de un antagonista opioide . En aún otra modalidad, la invención se relaciona a una composición farmacéutica para su uso en el tratamiento de una fístula, por ejemplo, una conexión desde el intestino a la piel, otra parte del intestino, la vejiga, o la vagina, la composición farmacéutica comprende una dosis baja de un antagonista opioide. La fístula puede ser incidente a, o asociarse con una enfermedad intestinal caracterizada por inflamación o ulceración de la pared intestinal o cualquier porción de la misma, por ejemplo, la mucosa. En otra modalidad, la invención incluye un método para tratar una enfermedad intestinal que comprende administrar a un sujeto con necesidad del mismo una composición farmacéutica que comprende una dosis baja de un antagonista opioide efectivo para tratar una enfermedad intestinal en un sujeto, en donde la enfermedad intestinal se caracteriza por inflamación o ulceración de la pared intestinal. La cantidad del antagonista opioide puede ser de aproximadamente 1.75 mg a aproximadamente 4.5 mg por dosis, o alternativamente de aproximadamente 1.75 mg a aproximadamente 3 mg por dosis, o en otra modalidad de aproximadamente 3 mg a aproximadamente 4.5 mg por dosis . Como se utiliza en la presente, un "antagonista opioide" puede seleccionarse del grupo que consiste de naltrexona, nalmefeno, naloxona, metabolitos de las mismas que tienen actividad antagonista opioide, sales farmacéuticamente aceptables de los mismos, profármacos de los mismos, y combinaciones de los mismos. Por ejemplo, un antagonista opioide puede ser naltrexona, nalmefeno, naloxona, o una sal clorhídrica de las mismas (por ejemplo, clorhidrato de naltrexona, clorhidrato de nalmefeno y clorhidrato de naloxona) . De acuerdo con una modalidad de la invención, el antagonista opioide se administra como una "dosis baja". Por ejemplo, la dosis baja del antagonista opioide puede ser de aproximadamente 1.75 mg a aproximadamente 4.5 mg o de manera alternativa de aproximadamente 1.75 mg a aproximadamente 3 mg, o en otra modalidad de aproximadamente 3 mg a aproximadamente 4.5 mg. La dosis baja del antagonista opioide puede administrarse una vez al día, por ejemplo, en la tarde o al ir a dormir de manera que tmax se suscita poco tiempo después de empezar a dormir. Por consiguiente, en una modalidad, el antagonista opioide se proporciona como una composición farmacéutica, la cual puede administrarse una vez al día en la tarde o al ir a dormir. En otra modalidad, la composición farmacéutica se administra una vez al día en la mañana o después de despertarse . Otra modalidad de la invención incluye un método de tratamiento farmacéutico que comprende administrar oralmente a un sujeto humano que tiene enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa una composición farmacéutica, terapéutica una vez al día en la tarde o al ir a dormir (o una vez al día en la mañana o después de levantarse) , en donde la composición farmacéutica comprende de aproximadamente 3 mg a aproximadamente 4.5 mg de naltrexona, nalmefeno, naloxona o una sal clorhídrica de las mismas por dosis, la cual puede ser una formulación de dosis sólida de liberación inmediata. La invención también se relaciona a composiciones farmacéuticas y a la preparación de las mismas. La composición farmacéutica puede formularse como una forma de dosis sólida adecuada para administración oral. Además, la forma de dosis sólida puede ser una formulación de liberación inmediata que comprende un antagonista opioide y un excipiente, el cual puede seleccionarse de, por ejemplo, el grupo que consiste de sacarosa, celulosa y combinaciones de las mismas. En otra modalidad, la composición farmacéutica en dosis baja puede formularse como una forma de dosis líquida adecuada para administración oral. Por ejemplo, la forma de dosis líquida puede comprender un antagonista opioide y un portador líquido, el cual puede comprender agua. Similarmente , la composición farmacéutica puede formularse como una forma de dosis tópica adecuada para administración tópica . Es especialmente ventajoso formular composiciones farmacéuticas en forma de dosis unitaria para facilidad de administración y uniformidad de dosis. Una forma de dosis unitaria se refiere a unidades físicamente discretas adaptadas como dosis unitarias para los sujetos que se tratan; cada unidad contiene una cantidad predeterminada del antagonista opioide calculada para producir el efecto terapéutico deseado en asociación con el vehículo farmacéutico requerido. La especificación de las formas de dosis unitarias puede estipularse por y ser directamente dependientes de las características únicas del antagonista opioide particular y las limitaciones inherentes en la técnica de composición tal como un compuesto para el tratamiento de una enfermedad intestinal. Los antagonistas opioides pueden formularse para administración utilizando portadores o excipientes fisiológicamente aceptables en una manera completamente dentro de la experiencia de la técnica. Por ejemplo, los antagonistas opioides, opcionalmente con la adición de excipientes farmacéuticamente aceptables, pueden suspenderse o disolverse en un medio acuoso, con la solución o suspensión resultante siendo entonces esterilizada. Un antagonista opioide puede administrarse oralmente, por ejemplo, con un diluyente inerte o un portador comestible. El antagonista opioide y otros ingredientes pueden también contenerse en una cápsula de gelatina de cubierta dura o suave o comprimirse en tabletas. Para administración terapéutica oral, el antagonista opioide puede incorporarse con excipientes y utilizarse en la forma de tabletas ingeribles, tabletas bucales, trociscos, cápsulas, elíxires, suspensiones, jarabes, obleas y similares. Para administración tópica, el antagonista opioide puede proporcionarse en la forma de ungüentos, cremas, geles, lociones, champús, polvos (incluyendo polvos en aerosol) , pesarios, tampones, aspersiones, baño por inmersión, aerosoles o gotas (por ejemplo, gotas para los ojos, oídos o nariz).. El antagonista opioide puede también proporcionarse en la forma de un sistema de suministro de fármaco transdérmico o percutáneo, por ejemplo, un parche transdérmico . El porcentaje del antagonista opioide en las composiciones farmacéuticas puede, por supuesto variar. La cantidad relativa del antagonista opioide en tales composiciones terapéuticamente útiles es tal que será obtenida una dosis adecuada. Además, la composición farmacéutica puede formularse como una formulación de liberación inmediata (preferida) , una formulación de liberación intermedia, o una formulación de liberación prolongada de acuerdo con métodos bien conocidos en la técnica . Los antagonistas opioides son típicamente alcaloides que contienen' un grupo funcional básico, tal como un grupo amino, y son de este modo capaces de formar sales farmacéuticamente aceptables con ácidos farmacéuticamente aceptables. El término "sales farmacéuticamente aceptables" en este sentido, se refiere a sales de adición de ácido inorgánicas y orgánicas, relativamente no tóxicas de antagonistas opioides. Estas sales pueden prepararse in situ durante el aislamiento y la purificación final de los compuestos, o haciendo reaccionar por separado un compuesto purificado en su forma de base libre con un ácido orgánico o inorgánico adecuado, y aislando la sal así formada. Sales representativas incluyen sales de hidrohaluro (incluyendo bromhidrato y clorhidrato) , sulfato, bisulfato, fosfato, nitrato, acetato, valerato, oleato, palmitato, estearato, laurato, benzoato, lactato, fosfato, tosilato, citrato, maleato, fumarato, succinato, tartrato, naftilato, mesilato, glucoheptonato, lactobionato, 2-hidroxietilsulfonato, laurilsulfonato y similares. Véase por ejemplo, Berge, et al., "Pharmaceutical Salts" , J. Pharm. Sci. 66, 1-19 (1977). En otros casos, un antagonista opioide puede contener uno o más grupos funcionales acídicos y de este modo es capaz de formar sales farmacéuticamente aceptables con bases farmacéuticamente aceptables. El término "sales farmacéuticamente aceptables" en estos casos se refiere a las sales de adición de base inorgánicas y orgánicas, relativamente no tóxicas de antagonistas opioides . Estas sales pueden así mismo prepararse in situ durante el aislamiento y la purificación final de los compuestos, o hacer reaccionar por separado el compuesto purificado en su forma de ácido libre con una base adecuada, tal como el hidróxido, carbonato o bicarbonato de un catión metálico farmacéuticamente aceptable, con amoniaco, o con una amina primaria, secundaria o terciaria orgánica farmacéuticamente aceptable. Las sales álcali o alcalinotérreas representativas incluyen sales de litio, sodio, potasio, calcio, magnesio y aluminio y similares. Aminas orgánicas representativas útiles para la formación de sales de adición de base incluyen etilamina, dietilamina, etilendiamina, etanolamina, dietanolamina, piperazina y similares. Véase, Berge, Ibid. "Farmacéuticamente aceptable" incluye aquellos compuestos, materiales, composiciones o formas de dosis que están dentro del alcance del juicio médico legítimo, adecuado para su uso en contacto con los tejidos de los seres humanos y animales sin toxicidad excesiva, irritación, respuesta alérgica u otro problema o complicación, en proporción con una relación de beneficio/riesgo razonable. La invención también se relaciona a profármacos de antagonistas opioides . Los profármacos son compuestos que se convierten in vivo a formas activas. Los profármacos pueden utilizarse para alterar la biodistribución o la farmacocinética de un compuesto particular. Por ejemplo, un grupo de ácido carboxílico puede esterificarse , por ejemplo, con un grupo metilo o un grupo etilo para producir un éster. Cuando el éster se administra a un sujeto, el éster se desprende, enzimática o no enzimáticamente, en una manera reductiva, en forma oxidativa o hidroliticamente, para revelar el grupo aniónico. Un grupo aniónico puede esterificarse con porciones (por ejemplo, aciloximetil ésteres) que pueden desprenderse para revelar un compuesto intermedio que se descomponen subsiguientemente para producir el compuesto activo. Las porciones de profármaco pueden metabolizarse in vivo por esterasas o por otros mecanismos a ácidos carboxílieos . Ejemplos de profármacos y sus usos son bien conocidos en la técnica. Los profármacos de antagonistas opioides pueden prepararse in situ durante su aislamiento y purificación final o haciendo reaccionar en forma separada el compuesto purificado en su ácido o base libre con un agente de derivación adecuado. Véase, por ejemplo, R.B. Silverman, "The Organic Chemistry of Drug Design and Drug Action" , Academic Press, Capítulo 8 (1992) .

EJEMPLOS Enfermedad de Crohn En el siguiente ejemplo detallado, naltrexona en dosis bajas, un antagonista opioide, demuestra ser un tratamiento seguro y efectivo para la enfermedad de Crohn. En un experimento clínico humano, pacientes elegibles fueron tanto hombres como mujeres, de por lo menos 18 años de edad, y con el diagnóstico confirmado de enfermedad de Crohn por procedimientos endoscópicos o radiográficos. Los pacientes tuvieron la enfermedad moderada a severamente activa como se define por un índice de Actividad de Enfermedad de Crohn (puntuación CDAI) de >220 y <450. Véase, Best, et al., "Development of a Crohn' s disease activity índex. National Cooperative Crohn' s Disease Study", Gastroenterology 70, 439- 44 (1976) . Los pacientes que toman dosis estables de aminosalicilatos , inmunomoduladores , corticoesteroides o antibióticos, se les permitió ingresar al estudio, y fueron mantenidos con la misma dosis en toda la prueba. Las mujeres en edad de procrear se les permitió reclutarse y, si no eran quirúrgicamente estériles, se les exigió utilizar un anticoncepción adecuada (definida como anticonceptivo oral o de liberación lenta, IUD, o barrera más espermicida) para la duración del estudio. Se les requirió a estas mujeres continuar la anticoncepción adecuada durante tres meses después de la terminación del estudio. El criterio de exclusión incluyó mujeres quienes estaban embarazadas o en lactancia, los sujetos con ileostomía, colostomía, anastomosis ileorectal o síndrome de intestino corto a partir cirugía, y pacientes con pruebas de función hepática anormal. Se excluyeron sujetos que toman tacrolimus, ciclosporina, micofenolato o infliximab en un lapso de ocho semanas de reclutamiento .

Tabla 1. Demografía de los Pacientes Edad promedio + EEM (años) 42.1 ± 2.6 (intervalo) (23-63) Género, N (% de pacientes) Hombres 3 (18%) Mujeres 14 (82%) Peso corporal promedio + EEM (kg) 72 ± 4 (intervalo) (53-101) Sitio de la enfermedad Intestino delgado 2 (12%) Intestino delgado y colon 10 (59%) Colon 5 (29%) Resección anterior realizada, N (% de 8 (47%) pacientes) Terapia anti-TNF-oc anterior, n (% de 13 (76%) pacientes) Medicamentos simultáneos para Crohn, N (% de pacientes) Aminosalicilatos 11 (65%) Inmunomodulares 8 (47%) Glucocorticoides 4 (24%) Antibióticos 1 (6%) estudio fue una investigación piloto etiqueta abierta para evaluar la seguridad, la toxicidad y la respuesta a LDN en sujetos con enfermedad de Crohn activa. Se evalúo el criterio de elección por teléfono, y se programaron a los candidatos potenciales para una visita de selección. En la visita de selección, se sometieron a los pacientes a una examinación historial y física y a una prueba de laboratorio (panel químico, hemograma ["CBC"] , análisis de orina y velocidad de sedimentación de eritrocitos [ "ESR"'] ) . Se les proporcionó a los pacientes una agenda semanal para registrar síntomas de frecuencia de diarrea abdominal, y bienestar general. En un lapso de catorce días, los pacientes regresaron para evaluación y cálculo de la puntuación de CDAI. Se les proporcionó a los sujetos calificados medicamento y se les dio una nueva agenda con el fin de calcular la puntuación de CDAI mensual subsiguiente en la conclusión de esta visita (línea base) . Los pacientes regresaron después de dos semanas para una visita provisional para evaluar efectos secundarios y realizar un CBC. Las visitas repetidas se programaron durante las semanas 4, 8, 12 y 16. El clorhidrato de naltrexona fue compuesto de cápsulas que contienen 4.5 mg por estándares aprobados por GMP en una farmacia. Debido a que la dosis utilizada en este estudio fue más baja que la dosis aprobada por la FDA actual de 50 mg, ésta se refiere como "naltrexona en dosis baja" o LDN. Fueron confirmados el control de calidad del empaque y la pureza en un laboratorio de investigación analítica. Se trataron a los pacientes con LDN oralmente cada tarde durante tres meses. Un suministro mensual del medicamento se proporcionó a los pacientes. En la primera visita, un suministro de diez días adicional de LDN se surtió en el caso de un retraso en su cita. Se les pidió a los sujetos que trajeran los frascos en cada cita para conteo y contabilización del fármaco; se regresaron las cápsulas extras en el día de la visita y otro suministro mensual proporcionado . Las pruebas rutinarias de sangre incluyendo CBC, panel de química, y ESR se evaluaron mensualmente . Además, las pruebas de orina y pruebas de embarazo se hicieron para monitoreo y propósitos de seguridad antes del tratamiento y en cada visita mensual. Se midió la proteina C reactiva ("C-RP" ) en la línea base y en la semana 12. Se determinaron los niveles de [Met5] -encefaliña por radioinmunoensayo ("RIA") en la línea base y en las semanas 4, 8, 12 y 16. Con el fin de evaluar el efecto de LDN en la actividad de la enfermedad, los pacientes mantuvieron una agenda de los síntomas de Crohn durante los siete días anteriores a cada visita para el cálculo de la puntuación de CDAI . Para evaluar la calidad de vida, los pacientes completaron dos encuestas de calidad de vida estandarizadas, el Cuestionario de Enfermedad Inflamatoria Intestinal ( "IBDQ" ) y la Encuesta de Salud SF-36. Véase, Irvine, et al., "Quality of life: a valid and reliable measure of therapeutic efficacy in the treatment of inflammatory bowel disease. Canadian Crohn' s Relapse Prevention Trial Study Group", Gastroenterology 106(2), 287-96 (1994); Brazier, et al., "Validating the SF-36 health survey questionnaire : new outcome measure for primary care," BMJ 305(6846), 160-04 (1992) . La seguridad y la toxicidad de LDN se evaluaron para eventos adversos, los parámetros de laboratorio y los signos vitales . Se determinaron la toxicidad no hematológica y hematológica por el criterio de la WHO. Véase, Oken, et al., "Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group," A . J. Clin. Oncol. 5(6), 649-55 (1982) . Se realizó un análisis de intención de tratamiento en el cual los datos disponibles a partir de todos los pacientes evaluables se incluyeron en el análisis estadístico. Se analizaron los parámetros de medición (puntuaciones de CDAI, valores de laboratorio y encuestas de calidad de vida) por un bioestadista comparando los valores de línea base a aquellos obtenidos mensualmente y cuatro semanas después de la terapia. Un análisis de datos longitudinal basados en el modelo de efectos mezclados lineales se aplicó utilizando el programa PROC MIXED (disponible de SAS Institute Inc., Cary, Carolina del Norte). El método estadístico Bonferroni se utilizó para ajustar la importancia en donde se hicieron análisis incluyendo comparaciones múltiples a la línea base. Los valores P para respuesta y remisión de resultados binarios se calcularon utilizando la prueba exacta para proporciones binominales. Las características de los pacientes en el reclutamiento se muestran en la Tabla 1, incluyendo la edad, el género y el peso corporal. La mayoría de los pacientes tuvo tanto enfermedad de intestino delgado como colónica, y dos pacientes tuvieron fístulas perianales activas. Ocho pacientes tuvieron resección quirúrgica anterior realizada para su enfermedad de Crohn. Setenta y seis por ciento de pacientes tuvieron tratamiento anterior con terapia anti-TNF- y fueron alérgicos, intolerantes o insensibles a este medicamento. Los medicamentos simultáneos para la enfermedad de Crohn tomados por los pacientes en todo el estudio se muestran también en la Tabla 1 antes mencionada. Análisis estadísticos mostraron que no hubo cambio significativo en el peso corporal a partir de la visita de selección a través de la semana 16 del estudio (datos no mostrados) . Dos pacientes decidieron interrumpir la toma de medicamentos de rutina para la enfermedad de Crohn antes de la semana 12 y se repitieron en uno de ellos síntomas de la enfermedad de Crohn. Datos a partir de ambos pacientes se analizaron con un paradigma de intención de tratamiento. Los dos sujetos con fístulas intercutáneas y rectovaginales tuvieron una curación de las fístulas con terapia de LDN. Con referencia a los dibujos, la FIGURA 1 ilustra las puntuaciones del índice de Actividad de Enfermedad de Crohn promedio (CDAI) + EEM, mostrado en la línea base (semana 0), semanas 4, 8 y 12 después del inicio de la terapia de LDN y 4 semanas después de la interrupción de la terapia de LDN (semana 16) . **** = Significativamente diferente de la línea base en p<0.0001. La FIGURA 2 muestra el porcentaje de pacientes que responden (FIGURA 2A) y el porcentaje de pacientes que logran la remisión (FIGURA 2B) , a terapia de LDN, mostrada, en las semanas 4, 8 y 12 y 4 semanas después de la interrupción de la terapia de LDN (semana 16) . La FIGURA 3 ilustra puntuaciones del Cuestionario de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (IBDQ) + EEM, mostrada en la línea base (semana 0), semanas 4, 8 y 12 después del inicio de la terapia de LDN y 4 semanas después de la interrupción del tratamiento (semana 16) . Diferencias significativas a partir de la línea base se muestran como ** p<0.01, *** p<0.001, y **** p<0.0001. En la FIGURA 4, las puntuaciones de Encuestas de Salud SF-36 + EEM se muestran en la línea base (semana 0), semanas 4, 8, 12 de la terapia de LDN, y 4 semanas después de la interrupción del tratamiento (semana 16) para cada uno de los parámetros medidos por la Encuesta de Salud SF-36. Diferencias significativas a partir de los valores de línea base incluyeron lo siguiente: *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001, y ****p<0.0001. Se utilizaron puntuaciones de CDAI para medir la actividad de enfermedad del paciente y la respuesta inflamatoria a terapia de LDN. Las puntuaciones de CDAI promedio (FIGURA 1) en las semanas 4, 8 y 12 después del inicio de la terapia de LDN fueron 41%, 55% y 49%, disminuidas respectivamente de la línea base. Cuatro semanas después de la interrupción de la terapia (semana 16) , la puntuación de CDAI promedio fue 45% menos que la línea base y no fue estadísticamente diferente de las puntuaciones promedio medidas durante la terapia. La FIGURA 2 muestra el porcentaje de pacientes que responden a la terapia (FIGURA 2A) , así como el porcentaje de sujetos que logran una remisión de la enfermedad (FIGURA 2B) . Un mes después del tratamiento, 76% habían logrado una respuesta a la terapia (una disminución en la puntuación de CDAI por 70 puntos) y en 8 y 12 semanas, 88% mostraron una respuesta. Cuatro semanas después de la interrupción de LDN, 73% continuó mostrando una respuesta. Un mes después del inicio de la terapia de LDN, 29% de los pacientes habían logrado una remisión (una puntuación de CDAI de 150 puntos o menos) , y en las semanas 8 y 12 de la terapia de LDN, 53% y 47%, respectivamente, habían logrado remisión (FIGURA 2B) . Cuatro semanas después de la interrupción de la terapia de LDN, 33% de los sujetos estaban en remisión clínica. Por lo tanto, en algún punto durante la prueba en la semana 16, 89% de los pacientes exhibió una respuesta (p<0.001) y 67% lograron una remisión (p=0.07) con LDN. Dos encuestas de calidad de vida estandarizadas, el Cuestionario de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (IBDQ) (FIGURA 3) y la Encuesta de Salud SF-36 (FIGURA 4) se administraron a pacientes que reciben tratamiento de LDN. Para ambas medidas, los pacientes experimentaron una mejora significativa en su calidad de vida en la terapia de LDN. Con respecto a la encuesta de IBDQ, se observó una mejora significativa en la calidad de vida comparada con la línea base en las semanas 4, 8 y 12 en LDN, así como un mes después de la terminación del tratamiento. Los pacientes experimentaron una mejora significativa en la calidad de vida en una variedad de parámetros como se mide por la Encuesta de Salud SF-36 (FIGURAS 4A-4H) . En las semanas 4, 8 y 12 de la terapia con LDN resultó en una mejora de 5 a 8 veces en puntuaciones del rol físico (FIGURA 4A) y una mejora del 61-65% en dolor corporal (FIGURA 4B) . Las puntuaciones de energía en las semanas 8 y 12 del tratamiento de LDN (FIGURA 4C) fueron por lo menos 2 veces mayores que en el momento de inicio de la terapia, mientras que las puntuaciones para la percepción de salud (FIGURA 3D) fueron 33% y 49% respectivamente, mayores que la línea base. En las semanas 4 y 8 de la terapia de LDN, la función física (FIGURA 4E) fue 23% mayor que los valores de línea base. La función social (FIGURA 4F) fue 70% mayor que la línea base en las semanas 4, 8 y 12, aunque sólo fue estadísticamente diferente en la semana 8. El rol emocional (FIGURA 4G) y la salud emocional (FIGURA 4H) fueron comparables a los valores de línea base en las semanas 4, 8 y 12 del tratamiento de LDN. 4 semanas después de la terminación del LDN (es decir, la semana 16) , todos los parámetros excepto la salud emocional mostraron una mejora variando de 27% a una mejora de 8 veces sobre la línea base. En las semanas 4, 8 y 12 de la terapia de LDN no hubo cambio de la línea base en CBC o los valores químicos . Los paneles hepáticos no se alteraron de los niveles de línea base en la semana 12. La evaluación de CBC en la semana 2 de terapia de LDN fue comparable a los valores de línea base. r Los niveles de proteína reactiva C disminuyeron de un valor promedio de 2.6 (normal <0.8) en la línea base a un valor de 0.89 por la doceava semana de tratamiento, y este cambio fue estadísticamente significativo (p=0.03). La ESR disminuyó de un valor de línea base promedio de 23.3 + 0.4 mm/hora a 17.9 ± 0.3 mm/hora, el cual fue también significativo (p=0.04). Los niveles de encefaliña en plasma de línea base fueron 9.5 + 2.8 pg/mL, y disminuyeron a un valor de 3.6 + 1.0 pg/mL en la semana 12 de la terapia de LDN, pero esta diferencia en los niveles de encefalina en plasma no fueron estadísticamente significativos. El efecto secundario más frecuentemente reportado con la terapia de LDN fue trastornos del sueño, y esto se observó en 7 pacientes; uno reportó sueños inusuales. Cinco sujetos cambiaron el horario de LDN de la tarde a la mañana debido al insomnio. En ningún caso fue necesaria una reducción de dosis por trastornos del sueño. Otros eventos raramente reportados incluyeron náusea (N=l) , adelgazamiento del cabello (N=l) , visión borrosa (N=l) , irritabilidad (N=l) , variaciones anímicas (N=l) y desorientación moderada (N=l) . Los resultados de este estudio piloto son el primero que muestra que la terapia de LDN disminuye significativamente los síntomas y mejora la calidad de vida en pacientes con enfermedad de Crohn activa. Dos tercios de los pacientes reclutados lograron una remisión en algún punto durante el tratamiento de LDN. Otro hallazgo en esta prueba fue el inicio bastante rápido del efecto del LDN porque en cuatro semanas hubo una mejora significativa. Los corticoesteroides pueden ser efectivos para disminuir los síntomas de los pacientes de Crohn en 7-10 días, pero otros medicamentos tales como los inmunomoduladores (por ejemplo, azatioprina y 6 -mercaptopurina) pueden tomar 3-4 meses para demostrar una mejora en los síntomas. A menudo se repiten síntomas en un lapso de un mes después de interrumpir los corticoesteroides o los aminosalicilatos . Sin embargo, en el presente estudio continuó la mejora en puntuaciones de CDAI y se reportó la calidad de vida incluso cuatro semanas después de interrumpir la LDN. Otro hallazgo en este estudio piloto fue que la LDN mejoró la calidad de vida de los sujetos con enfermedad de Crohn activa. El valor de línea base en la IBDQ fue similar a aquella reportada en otras pruebas clínicas que indican que nuestro grupo objeto no se diferenció de aquellos utilizados en otros estudios. Análisis estadísticos indicaron que para dos encuestas de calidad de vida separadas, una diferencia significativa en la línea base ocurrió en aquellos individuos en LDN. Además, incluso un mes después de la interrupción de la terapia de LDN, la calidad de vida seguía siendo mejor en casi todos los parámetros medidos para estos pacientes. Hasta la fecha de la solicitud de la patente de la misma, una prueba clínica de Fase II controlada con placebo de doble ciego de sujetos humanos no reveló ningún evento adverso serio . El tratamiento con LDN proporciona ventajas sobre otra terapia estándar para la enfermedad de Crohn. El perfil de seguridad de la LDN parece ser excelente en este estudio, con efectos secundarios infrecuentes y menores y sin supresión conocida de inmunidad o riesgo incrementado de infecciones secundarias. Los corticoesteroides tienen riesgos a largo plazo significativos de ganancia de peso, osteoporosis, cataratas e intolerancia a la glucosa. Los inmunomoduladores , el metotrexato, la azatioprina, la 6-mercaptopurina y la ciclosporina deterioran la función inmune incrementando el riesgo de infecciones y quizá malignidades. Además de la inmunosupresión con los nuevos compuestos TNF-a, estos fármacos pueden también incrementar el riesgo de reactivación de tuberculosis e inducir una reacción similar al lupus, síndrome de enfermedad del suero, o anafilaxis. Algunos investigadores han sugerido que infliximab (un compuesto anti-TNF-cc) u otros inmunomoduladores pueden incrementar el riesgo de malignidades, en particular linfornas; sin embargo, no es claro si el riesgo es debido a la enfermedad misma más que al medicamento. Dosis más elevadas de naltrexona (es decir, 50 mg) utilizadas para abuso de alcohol y opioides han reportado que elevan las transaminasas hepáticas. En contraste, el uso de LDN en la presente en 4.5 mg al día no cambiaron las transaminasas hepáticas durante el tratamiento. El infliximab se ha vuelto una terapia médica estándar para pacientes con una enfermedad que produce fístulas asociada con la enfermedad de Crohn. Es de interés que dos sujetos en nuestro estudio con fístulas enterocutáneas observaron curación con LDN cuando no habían respondido previamente al infliximab. Quizá las curaciones de las fístulas pueden relacionarse a las secreciones intestinales disminuidas o a la cicatrización mucosal . Quizá las fístulas se curaron como un resultado del número disminuido de movimientos intestinales y mejoraron la absorción del fluido mucosal. El cuidado médico para IBD es costoso. La terapia con aminosalicilato puede costar varios cientos de dólares por mes, y una infusión de infliximab generalmente excede varios miles de dólares (sin mencionar el tiempo lejos del lugar de trabajo para administración intravenosa) . La naltrexona es un medicamento genérico y el costo es por lo tanto económico. Además, la terapia efectiva con mesalamina (PENTASA®, una marca comercial de Ferring B.V. de los Países Bajos) puede requerir hasta 8-16 tabletas al día. Otra ventaja de la LDN es la dosificación una vez al día lo cual puede mejorar la obediencia del paciente.

Colitis Ulcerativa En la siguiente modalidad ejemplar detallada, el antagonista opioide naltrexona se muestra para reducir la inflamación del intestino en un modelo de ratón inducido químicamente de colitis ulcerativa. El modelo de sulfato sódico de dextrano ("DSS") de colitis experimental en ratones es un modelo pre-clínico común para IBD debido a su facilidad de administración y su inducción eficiente y reversible de síntomas. La adición de DSS al agua potable induce hematoquecia, pérdida de peso, acortamiento intestinal e infiltración de neutrófilos, sirviendo así como un modelo para enfermedades inflamatorias intestinales en humanos. La interrupción de la función de la barrera epitelial en ratones tratados con DSS condujo a una inducción de citocinas pro-inflamatorias, las cuales se piensa juegan un papel central en el progreso de la enfermedad. Las citocinas pueden suprimir apoptosis y estimular la activación de células inmunes que contribuyen a un estado crónico de inflamación. Los tratamientos pretendidos para reducir esta respuesta inflamatoria excesiva han demostrado una promesa terapéutica en modelos con DSS. Por lo tanto, ratones tratados con DSS son particularmente adecuados para estudios a prueba de concepto de terapias y tratamientos novedosos de IBD que pueden reducir el estado inflamatorio inducido por citocina. Se examinó el efecto de la naltrexona en el progreso de colitis inducida con DSS en ratones. Para modelar más exactamente la invención terapéutica en colitis establecida, la inducción química precede el inicio del tratamiento. La capacidad de la naltrexona para revertir las respuestas inflamatorias agudas inducidas por DSS se analizó en el nivel de los síntomas totales del animal, la histología del tejido y el perfil de ARN. Ratones negros/6J C57 machos, de seis a ocho semanas (Charles River Laboratories, Inc., ilmington, Massachussets) se asignaron aleatoriamente en uno de dos grupos de 24 ratones cada uno. Se les proporcionó alimento y agua ad limitum. El primer grupo (Normal) recibió agua potable normal y el segundo grupo (con DSS) recibió agua que contiene 2% de sulfato sódico de dextrano que tiene un peso molecular de 40,000 (TdB Consultancy AB, Uppsala, Suecia) durante seis días seguido por agua normal durante tres días adicionales y la necropsia en el día 9 (FIGURA 5A) . Cada ratón se alojó en una jaula individual para medición exacta de ingestión alimenticia y de agua. El peso del animal, la ingestión de agua y el consumo de alimentos se midieron diariamente. La base se cambió y se calcularon las bolitas de heces frescas diariamente y se analizaron para sangrado oculto. Se calculó el índice de actividad de la enfermedad de colitis (DAI) para cada ratón de acuerdo con el sistema establecido por Murthy y colegas. Véase, Murthy, et al., "Treatment of dextran sulfate sodium-induced murine colitis by intracolonic ciclosporin" , Dig. Dis. Sci. 38, 1722-34 (1993) . Se percibieron cambios visibles en la consistencia de las heces de manera que se calculó un DAI modificado con base en el porcentaje de pérdida de peso y el hemocultivo de heces o la presencia de sangrado serio. Ratones en cada grupo (Normal o con DSS) se subdividieron al azar en tres grupos de tratamiento de ocho ratones cada uno. Después de 72 horas, se trataron a los ratones una vez al día durante seis días consecutivos con una inyección subcutánea (0.1 mL) de uno de lo siguiente: solución salina (control), 6.3 pg/kg de naltrexona ( "NTX" ) o 350 pg/kg de NTX (Sigma Chemicals, St. Louis, Missouri). En el día 9, todos los animales se sometieron a necropsia y sus cólones se removieron quirúrgicamente. En la necropsia, el colon entero se extirpó, se midió la longitud, y se bisectaron en porciones proximales y distales. Los cólones proximales y distales se dividieron adicionales para extracción e histología de ARN. Cada espécimen histológico se fijó en 10% de formalina tamponada neutra, parafina incrustada y seccionada para tinción con hematoxilina y eosina ("H&E"). Se examinaron los especímenes microscópicamente y se clasificaron con base en el criterio establecido por Williams et al., por un investigador cegado a los grupos de tratamiento. Williams, et al., "Enhanced survival and mucosal repair after dextran sodium sulfate-induced colitis in trasngenic mice that overexpress growth hormone" , Gastroenterology 120, 925-37 (2001). Brevemente, una sección longitudinal representativa de cada ratón se clasificó en seis campos aleatorios para severidad de inflamación, grado de inflamación (mucosal, submucosal, transmural) y daño de la cripta. Cada una de estas puntuaciones se pesó para reflejar la implicación de porcentaje de la sección total y las puntuaciones pesadas a partir de cada uno de los seis campos se promediaron para lograr una puntuación de inflamación total para cada ratón. El ARN total se extrajo de las muestras de colon distal (utilizando TRIZOL® disponible de Invitrogen, Corp., Carlsbad, California; TRIZOL® es una marca comercial de Molecular Research Center, Inc. de Cincinnati, Ohio) y se sometió a análisis microarray utilizando un microarray de ratón de 10K (MWG Biotech, High Point, Carolina del Norte) y una máquina Packard Biosciences ScanArray 4000KL (Functional Genomics Core Facility of the Section of Research Resources, Penn State College of Medicine) . Para minimizar el impacto de variación entre animales, se agrupó el ARN de ratones individuales dentro de cada grupo de tratamiento. Las series se activaron por duplicado y tres comparaciones en pares se realizaron para identificar genes para cuya expresión se alteró significativamente (p<0.05) en colitis y por tratamiento subsiguiente con naltrexona. El ARN de Normal + solución salina, DSS + 6.3 pg/kg de NTX y DSS + 350 g/kg de NTX se probaron cada uno contra DSS + solución salina. Los datos se analizaron con software GenSpring 6 (Agilent Technologies, Palo Alto, California) . Se visualizó el ARN (bandas de 18S y 28S) utilizando el Bioanalizador Agilent 2100 (Agilent Technologies, Santa Clara, California) y se ajustaron las concentraciones. Se produjo entonces la primera hebra de ADNc de 1.0 del ARN total utilizando cebadores de hexámeros aleatorios y el equipo de Transcripción Inversa SuperScript III (Invitrogen) . La concentración y la calidad del ADNc resultante se cuantificó y analizó utilizando el Bioanalizador Agilent 2100 o espectroscópicamente con NanoDrop ND-1000 (NanoDrop Technologies, Wilmington, Delaware) . Las muestras se estandarizaron a 30 ng/ L y 60 ng del ADNc por muestra se utilizó entonces como una plantilla para PCR en tiempo real utilizando un SYBR Green Master Mix (Qiagen, Valencia, California) . Se utilizaron cebadores 18S de ARNr (Eurogentec, San Diego, California) y las siguientes secuencias cebadoras específicas obtenidas de PrimerBank (pga.mgh.harvard.edu/primerbank): beta-actina, 6671509a; IL-5, 6754336a; IL-6, 13642311a; IL-12, 6680395a; STAT3 , 13277852a; STAT4 , 6755670a; Muc2, 3452503a2; TFF3 , 6755773al; Palladin, 9828173al; y TGF-beta BP, 7305243al. Para excluir la posibilidad de contaminación del ADN genómico, reacciones control con la plantilla sin ADNc se realizaron también para cada conjunto cebador específico genético. La amplificación y análisis de PCR se realizaron con Applied Biosystems Sequence Detection System 7300 utilizando la Cuantificación Relativa (ddCt) . Los datos de amplificación para los genes de interés se normalizaron a 18S dentro de cada reacción individual. Las. reacciones por triplicado se realizaron y los datos resultantes a partir de múltiples activaciones se promediaron. Los resultados se calcularon como EEM + promedio. Se realizaron comparaciones estadísticas entre sub-grupos de tratamiento NTX y su control salino correspondiente, así como entre los grupos Normal y con DSS, comparando los tratamientos correspondientes. Se realizaron análisis paramétricos (Minitab 13, State College, Pennsylvania) utilizando un método modificado de Bonferroni para corregir múltiples comparaciones a controles. Durante el curso de nueve días de estudio, a los animales que se les dio agua potable no tratada exhibieron ganancia de peso estable (FIGURA 5A, panel superior) mientras los ratones con DSS mostraron pérdida de peso empezando entre los días 4 y 6 (FIGURA 5A, panel inferior) . La pérdida de peso estable continuó en ratones con DSS hasta la necropsia (día 9) . Con el tratamiento con naltrexona, la pérdida de peso tendió a ser menos comparada con DSS + solución salina; sin embargo, los ratones con DSS + 6.3 g/kg de NTX únicamente alcanzaron importancia estadística en el día 6 (p=0.02). Entre los tres sub-grupos de DSS, no fue evidente ninguna diferencia significativa en el peso en la necropsia, cuando a los animales se les había retirado el DSS durante tres días . El tratamiento con Naltrexona solo no tuvo efecto en el consumo de alimentos (FIGURA 5B) . Sin embargo, ratones con DSS, con o sin tratamiento de NTX, habían disminuido significativamente el consumo total de alimentos (FIGURAS 5B y 5C) . La ingestión total de agua se redujo también en ratones con DSS comparados con ratones que reciben agua normal. Entre los ratones Normales, una reducción en el consumo de agua se observó en aquellos tratados con 6.3 g/kg de NTX con relación a la solución salina (FIGURA 5C) . En las FIGURAS 5B y 5C, los asteriscos indican valores significativamente diferentes entre grupos de tratamiento con DSS y Normal (sin DSS) correspondientes (* p<0.025; ** p<0.005; n=7-8). Diferencias significativas entre ratones tratados con solución salina y con NTX se indican por un † (p<0.025) . Para raonitorear el progreso de la enfermedad, se evaluó un índice de actividad de la enfermedad ("DAI") diariamente para cada ratón. Las puntuaciones de DAI modificadas para todos los ratones Normales (tratados con solución salina y con NTX) no mostraron evidencia de colitis (FIGURA 6, panel superior) . Como con la pérdida de peso, los ratones con DSS desarrollaron síntomas de colitis, incluyendo heces positivas en hemocultivo y puntuaciones de DAI incrementadas, para el día 4 el cual continuó incrementándose a través del día 8 (FIGURA 6, panel inferior) . Una reducción en estas puntuaciones de DAI fue evidente con tratamiento con naltrexona. En el día 6, los animales con DSS + 350 pg/kg de NTX tuvieron puntuaciones de DAI significativamente inferiores (55%) que ratones con DSS + solución salina (p=0.015). En la FIGURA 6, una diferencia significativa entre ratones tratados con DSS + 350 pg/kg de NTX y el grupo con DSS + solución salina se indica († p<0.05; n=7-8) . Fue también evidente la longitud reducida del colon, otro indicador de colitis inducida con DSS en todos los animales con DSS (Normal + solución salina: 9.32 ± 0.39 cm, EEM + promedio; DSS + solución salina: 6.95 + 0.43; p=0.002). Los ratones con DSS tratados con naltrexona tuvieron longitudes de colon más normales, aunque fueron aún más cortos que en los animales no tratados . Puntuaciones de inflamación histológica del colon distan de confirma que DSS indujo un estado inflamatorio (FIGURA 7A) . No fueron evidentes histológicamente diferencias en la inflamación colónica en animales Normales + solución salina y Normales + NTX. Esto indica que la naltrexona sola no alteró la integridad mucosal del colon. Todos los animales con DSS tuvieron puntuaciones de inflamación incrementadas, y exhibieron daño de cripta e infiltración incrementada de leucocitos (FIGURA 7B) . Sin embargo, los animales con DSS + NTX tuvieron una disminución dependiente de dosis en inflamación y daño, como se evidencia por puntuaciones de inflamación inferiores en comparación con los animales administrados con DSS + solución salina (FIGURA 7A) . En la Figura 7A, los asteriscos indican valores significativamente diferentes entre grupos de tratamiento con DSS y Normal correspondientes (Sin DSS) (* p<0.025; **p<0.005; n = 7-8). Aunque esta tendencia no alcanzó importancia estadística, los ratones con DSS + 350 pg/kg de NTX tuvieron arquitectura de cripta mejorada y pocos leucocitos invasores que se observaron en los ratones con DSS + solución salina (FIGURA 7B) . En la FIGURA 7B, se muestran las secciones H&E representativas del colon distal. Comparada con la apariencia normal del colon de murino saludable (sin DSS + solución salina; superior) , la infiltración de leucocitos y una ausencia de arquitectura de cripta normal son evidentes en los ratones con DSS + solución salina (media) . La arquitectura mejorada y menos inflamación son claramente discernibles en ratones con DSS tratados con 350 pg/kg de naltrexona (parte inferior de la FIGURA 7B) . Diferencias en la expresión genética del colon distal entre ratones Normales + solución salina, con DSS + solución salina y con DSS + NTX se evaluaron inicialmente utilizando una disposición de oligonucleótido teñida con murino. De 9800 genes en las disposiciones, 506 genes se identificaron inicialmente como cambiando significativamente (p<0.05) en ratones con DSS + solución salina cuando se comparan con ratones Normales + solución salina (datos no mostrados) . Entre los genes expresados más diferencialmente fueron mucina (Muc2) , factor de trébol (TFF3) y proteína de unión de TGF-beta. El tratamiento con naltrexona (ya sea 6.3 ó 350 g/kg) restauró los niveles de estos ARNm en animales con DSS en grados variables. Sin embargo, en la validación subsiguiente por RT-PCR cuantitativo, los niveles de estos tres ARNm en animales con DSS + solución salina y con DSS + NTX no fueron significativamente diferentes de animales Normales . Debido a que la naltrexona redujo la histología inflamatoria de colitis inducida con DSS, la expresión de varios genes de interés, incluyendo tanto citocinas como mediadores corriente abajo, se examinó por RT-PCR en tiempo real. La expresión de beta-actina, las citocinas IL-5, IL-6, IL-12 y factores de transcripción STAT3 y STAT4 , se evaluaron utilizando ARNr 18S como un control endógeno. La expresión de beta-actina e IL-5 no se cambiaron significativamente por DSS + solución salina o por DSS + NTX (FIGURA 8A) . En contraste, las citocinas IL-6 e IL-12, conocidas por sobre-regularse en colitis inducida con DSS, se incrementaron en animales con DSS + solución salina en comparación con controles Normales (FIGURAS 8B y 8C) . El incremento en ARNm IL-6 fue de 73 veces, mientras el incremento significativo en IL-12 fue más modesto (tres veces) . En el tratamiento con naltrexona, los niveles de IL-6 e IL-12 se redujeron en gran medida en ratones con DSS. Para IL-12 el tratamiento con naltrexona restauró la expresión de ARNm a aquella observada en ratones Normales, libres de colitis. La reducción en IL-6 fue también significativa, aunque los niveles no se restauraron por completo a aquellos observados en animales libres de colitis. Para evaluar si la alteración en la expresión de citocinas de ARNm IL-6 e IL-12 pro- inflamatorias tuvieron consecuencias funcionales, el ARNm para intermediarios de señalización corriente abajo se midió también por RT-PCR en tiempo real. Tanto STAT3 , corriente abajo de IL-6, como STAT4, corriente abajo de IL-12 se incrementaron en animales con DSS + solución salina (2.20 veces y 8.03 veces, respectivamente) de nuevo indicando que una respuesta pro-inflamatoria había sido inducida (FIGURAS 8B y 8C) . Sin embargo, los niveles de ARNm tanto de STAT3 como de STAT4 se disminuyeron más del 50% después del tratamiento con naltrexona. De hecho, niveles de ARNm STAT3 en animales tratados con naltrexona fueron estadísticamente imperceptibles de controles Normales libres de colitis. Aunque los niveles de ARNm STAT4 se redujeron significativamente por tratamiento con naltrexona, fueron aún ligeramente más elevados que en los ratones Normales . En la FIGURA 8, las columnas de histogramas representan la cantidad relativa (RQ=2 -DDCT) para cada par de calibrador/objetivo. Las barras representan un 95% de intervalo de confidencia (CI) alrededor de la cantidad relativa, y la importancia se basa en Cis no traslapantes. Los niveles de ARN relativos para (A) beta-actina y la citocina IL-5; (B) la citocina IL-12 y su ejecutador STAT4 corriente abajo; y (C) la citocina IL-6 y su ejecutador STAT3 corriente abajo, revelan elevaciones inducidas por SDD significativas en mediadores pro-inflamatorios , y la restauración significativa hacia niveles normales cuando se trataron a los animales con naltrexona. Este estudio es en primer lugar para reportar una mejora de colitis en un modelo murino en el tratamiento con un antagonista opioide. El tratamiento con naltrexona resultó en una mitigación rápida de síntomas de colitis en ratones con DSS, mientras en la ausencia de colitis, no hubo un impacto significativo. Se administró DSS durante tres días antes de cualesquiera inyecciones de solución salina o naltrexona, emulando una condición de inflamación intestinal establecida anterior al tratamiento. Los animales con DSS en su agua potable exhibieron pérdida de peso significativa y síntomas de colitis; sin embargo, en un lapso de tres días de tratamiento con 350 g/kg de naltrexona, tanto la pérdida de peso como los síntomas de enfermedad se disminuyeron. La inflamación se mejoró también como se indica por histología en la conclusión del estudio. Ciertamente, las diferencias en las puntuaciones de inflamación histológica pueden haber sido más pronunciadas si se evalúan en un punto de tiempo previo mientras está siendo administrado aún con DSS. El cese de DSS en el día 6 puede haber permitido concebiblemente la recuperación parcial, aliviando la importancia potencialmente mayor del tratamiento con naltrexona. Una característica de respuesta pro- inflamatoria consistente de IBD se confirmó además a nivel molecular. Las elevaciones significativas en la expresión genética de citocinas pro- inflamatorias IL-6 e IL-12 se observaron con DSS. La evidencia molecular también indicó que el tratamiento subsiguiente con naltrexona tuvo un impacto dramático en estas trayectorias de señalización pro-inflamatoria, disminuyendo significativamente la expresión de IL-6 e IL-12 en ratones con DSS a niveles normales a casi normales. Estos disminuyen en expresión de citocina también provistos para ser funcionales - reduciendo la expresión de las moléculas de señalización corriente abajo, STAT3 y STAT4. Al moderar la sobre-estimulación de respuestas inmunes y restaurar los niveles de citocina, el tratamiento con naltrexona permitió que reapareciera una estructura mucosal más normal. Por estos medios, el tratamiento con naltrexona revertió el incremento tanto en los marcadores moleculares de la enfermedad como en los síntomas fisiológicos de colitis inducida con DSS. Ya que las terapias actuales, tales como anticuerpos monoclonales anti-TNF-oc, se diseñan para eliminar citocinas pro-inflamatorias , estas terapias portan un riesgo incrementado de infección debido a la supresión inmune. Los anticuerpos monoclonales humanizados también muestran eficacia disminuida con el tiempo y tienen complicaciones secundarias significativas, disminuyendo su aplicabilidad para su uso a largo plazo. Debido a que la naltrexona des-regula, pero no elimina citocinas pro-inflamatorias , la terapia con naltrexona puede tener menos efectos secundarios indeseables que los agentes actualmente utilizados. Adicionalmente, la versatilidad de la naltrexona para administración oral presenta ventajas en la obediencia del paciente.

Aunque la invención se ha descrito con referencia a las modalidades preferidas, se entenderá por aquellos expertos en la técnica que varios cambios pueden hacerse y los equivalentes pueden sustituirse por elementos de los mismos sin apartarse del alcance de la invención. Además, pueden hacerse muchas modificaciones para adaptar una situación particular o material a las enseñanzas de la invención sin apartarse del alcance esencial de la misma. Por lo tanto, se pretende que la invención no se limite a ninguna modalidad particular descrita como el mejor modo contemplado para llevar a cabo esta invención, sino que la invención incluirá todas las modalidades que caen dentro del alcance de las reivindicaciones anexas.

Claims (23)

1. REIVINDICACIONES 1. Uso de un antagonista opioide en la preparación de una composición farmacéutica a dosis baja para el tratamiento de una enfermedad intestinal, caracterizado por la inflamación o ulceración de la pared intestinal.
2. 2. Una composición farmacéutica para su uso en el tratamiento de una enfermedad intestinal, caracterizada por inflamación o ulceración de la pared intestinal, que comprende una dosis baja de un antagonista opioide.
3. 3. Un método para tratar una enfermedad intestinal, que comprende administrar a un sujeto con necesidad del mismo una dosis baja de un antagonista opioide efectivo para tratar una enfermedad intestinal en el sujeto, en donde la enfermedad intestinal se caracteriza por inflamación o ulceración de la pared intestinal.
4. 4. El método de acuerdo con la reivindicación 3, en donde la enfermedad intestinal se caracteriza además por dolor o malestar abdominal, frecuencia de movimiento intestinal anormal, estenosis intestinal o fistulización, molestia perianal o prurito, o consistencia anormal de heces.
5. 5. El método de acuerdo con la reivindicación 3, en donde la enfermedad intestinal se caracteriza además por inflamación o ulceración del intestino delgado o el colon.
6. 6. El método de acuerdo con la reivindicación 3, en donde la enfermedad intestinal se caracteriza además por la presencia de una fístula.
7. 7. El método de acuerdo con la reivindicación 3, en donde la enfermedad intestinal es una enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) .
8. 8. El método de acuerdo con la reivindicación 3, en donde la enfermedad intestinal es la enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa.
9. 9. El método de acuerdo con la reivindicación 3, en donde el antagonista opioide se selecciona del grupo que consiste de naltrexona, nalmefeno, naloxona, metabolitos de las mismas que tienen actividad antagonista opioide, sales farmacéuticamente aceptables de las mismas, profármacos de las mismas y combinaciones de las mismas.
10. 10. El método de acuerdo con la reivindicación 9, en donde el antagonista opioide es naltrexona, nalmefeno, naloxona o una sal clorhídrica de las mismas.
11. 11. El método de acuerdo con la reivindicación 3, en donde el antagonista opioide se proporciona como una composición farmacéutica.
12. 12. El método de acuerdo con la reivindicación 11, en donde la composición farmacéutica se administra una vez al día en la tarde o al ir a dormir.
13. 13. El método de acuerdo con la reivindicación 11, en donde la composición farmacéutica se administra una vez al día en la mañana o después de levantarse.
14. 14. El método de acuerdo con la reivindicación 11, en donde la composición farmacéutica se formula como una forma de dosis sólida adecuada para administración oral.
15. 15. El método de acuerdo con la reivindicación 14, en donde la forma de dosis sólida es una formulación de liberación inmediata que comprende un antagonista opioide y un excipiente.
16. 16. El método de acuerdo con la reivindicación 15, en donde el excipiente se selecciona del grupo que consiste de sacarosa, celulosa y combinaciones de las mismas.
17. 17. El método de acuerdo con la reivindicación 11, en donde la composición farmacéutica se formula como una forma de dosis tópica adecuada para administración tópica.
18. 18. El método de acuerdo con la reivindicación 3, en donde la dosis baja es de aproximadamente 1.75 mg a aproximadamente 4.5 mg del antagonista opioide.
19. 19. El método de acuerdo con la reivindicación 3, en donde la dosis baja es de aproximadamente 1.75 mg a aproximadamente 3 mg del antagonista opioide.
20. 20. El método de acuerdo con la reivindicación 11, en donde la composición farmacéutica en dosis baja se formula como una forma de dosis líquida adecuada para administración oral .
21. 21. El método de acuerdo con la reivindicación 11, en donde la forma de dosis líquida comprende un antagonista opioide y un portador líquido.
22. 22. El método de acuerdo con la reivindicación 11, en donde el portador líquido comprende agua.
23. 23. Un método de tratamiento farmacéutico que comprende administrar oralmente a un sujeto humano que tiene enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa una composición farmacéutica, terapéutica una vez por día en la tarde o al ir a dormir, en donde la composición farmacéutica comprende de aproximadamente 3 mg a aproximadamente 4.5 mg de naltrexona, nalmefeno, naloxona o una sal clorhídrica de las mismas en una formulación de dosis de liberación inmediata.