HERRAMIENTA PARA LA EXPANSIÓN DE LA CAVIDAD EPITELIAL Y i COMBINACIÓN DEL DISPOSITIVO PARA LA DIVISIÓN DE LAMINAS
EPITELIALES Y REFORMADOR DE LA CORNEA
CAMPO DE LA INVENCIÓN Los dispositivos descritos son útiles en el campo de la oftalmología. Los dispositivos y métodos para utilizarlos involucran la separación o elevación del epitelio córneo desde el ojo en una capa sustancialmente continua para formar una lengüeta o cavidad. En particular, los dispositivos generalmente utilizan un separador no de corte o disecador que está configurado para separar el epitelio en superficies de división de existencia natural en el ojo, particularmente entre el epitelio y la estroma córneo
(membrana ; Bowman) , específicamente haciendo la separación en la región de la lámina lúcida . El disecador puede oscilar durante l'a separación observada. El separador o disecador también pueden tener una estructura que expande la cavidad epitelial ! después de la formación. Independientemente, el separador o disecador también pueden incluir una estructura que sola < o en combinación con varias fuentes de energía, reforma la córnea subyacente en un procedimiento de refracción o trata otras afecciones. Después de dichos pasos, el miembro del tejido del epitelio se puede reemplazar en la córnea o sobre lentes oculares después de la colocación de los lentes oculares en el ojo.
Ref .187362 ANTECEDENTES DE LA INVENCIÓN La cirugía de refracción se refiere a un grupo de procedimientos quirúrgicos que cambian la energía óptica o de enfoque nÁTURAL del ojo. Estos cambios alivian la necesidad de anteojos o lentes de contacto de los cuales por el contrario un individuo podría depender para tener una vista clara. La mayor parte de la energía de enfoque en el ojo humano está dictada por la curvatura de la interfaz de aire-líquido, én donde existe el cambio mayor en el índice de refracción. Esta interfaz curveada es la superficie externa de la córnea. La energía de refracción de esta interfaz cuenta para aproximadamente el 70% de la amplificación total del ojo. Los rayos de luz que forman estas imágenes que vemos pasan a través de la córnea, la cámara anterior, los lentes cristalinos, y el humor vitreo antes de que se enfoquen en la retina pa^a formar una imagen. Es la energía de amplificación de esta interfaz de aire-córnea curveada la que proporciona el campo de la cirugía refractaria con la oportunidad de quirúrgicamente corregir deficiencias visuales. Los procedimientos quirúrgicos refractivos iniciales corrigen la miopía aplanando la curvatura de la córnea. El primer procedimiento enormemente exitoso fue denominado queratotomía radial (RK, por sus siglas en inglés) . La RK ha sido ampliamente utilizada durante los 70s y principios de los 80s en donde se hicieron incisiones radialmente orientadas en la periferia de la córnea. Estas incisiones permitieron que la córnea periférica se inclinara hacia fuera, en consecuencia aplanando la zona óptica central de la córnea. Esto fue bastante fácil, y de esta forma, popular, pero escasamente no hace más que disminuir la dependencia de anteojos y de lentes de contacto. 'Un procedimiento enormemente deficiente y fallido denominado epiqueratofaquia se desarrolló en la era de RK. Hoy en día es esencialmente una anomalía académica. La epiqueratofaquia proporcionó una nueva curvatura a la curvatura , externa de la córnea injertando sobre la córnea una capa delgada de tejido córneo conservado. La liofilización es el método de conservación utilizado en la epiqueratofaquia en donde la córnea se liofiliza. El tejido no está acelularizado sino se convierte en no viviente. Durante el procedimiento de liofilización, la córnea también se establece a una curvatura específica. Los lentes de la epiqueratofaquia se colocaron en el ojo quirúrgicamente. Se colocó una incisión anular de 360° dentro dé la córnea después de completamente remover el epitelio ; desde donde se asientan los lentes de la epiqueratófaquia. El perímetro de estos lentes podría insertarse en la incisión anular y mantenerse en su lugar a través de : una sutura continua. Hubo varios problemas con la epiqueratófaquia: 1) los lentes permanecieron turbios hasta que los fibroblastos de estroma del huésped colonizaron los lentes, cuya colonización posiblemente tomó varios meses; 2) hasta que ' el epitelio en migración pudo crecer sobre el sitio de la inserción sobre la superficie de los lentes, el epitelio interrumpido fue un nido para infección; y 3) la curación del epitelio sobre el sitio quirúrgico algunas veces se movió i dentro del espacio entre los lentes y la córnea huésped. ¡Actualmente, la epiqueratofaquia está limitada a este uso. Ahora se utiliza en pacientes con afaquia que son incapaces i de tolerar lentes de contacto muy pronunciados. Los esfuerzos principales de investigación industrial trataron de producir una versión sintética del injerto de epiqueratofaquia denominado incrustación sintética en un epilens sintético. Se utilizaron diferentes polímeros sintéticos (hidroxietilmetacrilato, óxido de polietileno, lidofíleon, alcohol polivinílico) . Los hidrogeles de estos materiales normalmente no tienen una superficie que sea fácilmente conducible a las células epiteliales que crecen y se adhieren sobre estas superficies sintéticas. Esto fue uno de los principales inconvenientes de las incrustaciones sintéticas. Las células epiteliales no podían curarse adecuadamente sobre estos lentes . Otro problema con estos lentes sintéticos es que no se adhieren bien a la superficie del ojo. La sutura convencional fue difícil y el uso de pegamentos biológicos también fue deficiente. Los pegamentos no fueron idealmente biocompatibles en la córnea. ¡Finalmente, la permeabilidad de estos hidrogeles fue significativamente limitada. Las células epiteliales vivientes ¡ sobre la superficie tuvieron dificultad para lograr una nutrición adecuada. El flujo nutricional epitelial de la córnea esi del humor acuoso a través de la córnea hacia las células epiteliales. Al final, los esfuerzos industriales fallaron al desarrollar y adecuar los lentes de epiqueratofaquia sintéticos. Alrededor de la mitad de los 90s los procedimientos que esculpen la córnea con láser fueron suficientemente exitosos • que iniciaron el reemplazo de la queratotomía radial. La primera generación de ablación de la córnea se denominó queratotomía foto refractiva (PRK, por sus siglas en inglés) . Én la PRK, se enfoca un láser ablativo (por ejemplo, un láser : excimer) sobre la córnea para esculpir una nueva curvatura i dentro de la superficie. En la PRK, el epitelio se destruye cuando se logra una nueva curva en la superficie externa. En los días post-operativos resultantes, el epitelio tiene que : crecer o curarse de nuevo en su lugar. Esta fase de curación del epitelio fue problemática para la mayor parte de los pacientes ya que la córnea epitelialmente desnudada y ablativa fue dolorosa. También es inicialmente difícil ver, y este "tiempo de recuperación" puede durar de días a semanas o mas . Una variación subsiguiente de la ablación láser de la córnea PRK, LASIK, se ha hecho muy popular. El procedimiento LASIK, también conocido como queratomielosis láser in si tu, es un sinónimo en mente de la corrección de visión láser. En LASIK, una porción externa (o porción en forma de lentes de tipo cuerda) de la córnea (de 80 a 150 mieras de grosor) se corta quirúrgicamente de la superficie de la córnea. Esto se lleva a cabo a través de un dispositivo denominado microqueratoma. El microqueratoma es un dispositivo que corta una lengüeta circular de la superficie de la córnea que permanece vinculada a un borde. Esta lengüeta se refleja hacia atrás y se utiliza un láser ablativo (excimer) para remover o para reformar una porción de lecho quirúrgico expuesto. La lengüeta se posa en su lugar. Cuándo esta lengüeta se posa en su lugar, la córnea logra una nueva curvatura porque la lengüeta conforma la superficie modificada con láser. En este procedimiento, las células epiteliales no se remueven o dañan. Las células epiteliales simplemente han sido cortadas en el borde de esta lengüeta. Cuando la lengüeta se coloca de nuevo en el lecho córneo, el epitelio se vuelve a curar en el sitio de la inserción. No existe esencialmente un tiempo de recuperación y los resultados son casi inmediatos. Debido a que existe un corto tiempo quirúrgico (15 minutos para cada ojo) y debido a que existen resultados de larga duración y muy exactos, LASIK actualmente se considera con la forma principal de llevar a cabo la cirugía refractiva. La técnica más nueva que se está evaluando en un alto volumen de prácticas quirúrgicas refractivas y en algunos centros académicos es un procedimiento denominado Queratomielosis Subepitelial Asistida con Láser (LASEK, por sus siglas en inglés) . En LASEK, se hace una "lengüeta" solamente de epitelio. Esta capa de epitelio se despega de la córnea en, una forma similar a LASIK. El láser ablativo se enfoca sobre la superficie de la córnea desnuda (en la misma forma como se hace con PRK) . Sin embargo, esta lengüeta epitelial se deja intacta, es decir, el epitelio no se destruye. Simplemente se enrolla hacia atrás en su lugar después de la formación de la porción anterior re-curveada de la córnea, dando como resultado un tiempo de recuperación mucho menor que con PRK. Los métodos actuales de LASEK no son tan buenos como LASIK, pero los resultados son mejores que con PRK. El epitelio córneo es una estructura epitelial estratificada típicamente de alrededor de 50 ?m en grosor. No tiene forma de cuerno. Las células externas están vivas, aunque son escamosas en naturaleza. Las células epiteliales básales son en forma de cubo y se asientan sobre la superficie del estroma en una estructura conocida como la membrana de Bowman. Las capas celulares básales son típicamente de aproximadamente 1 milímetro de grosor (0.001"). Las células básales producen las mismas queratinas que se producen en el integumento, es decir, la piel. Las células epiteliales básales expresan las queratinas 5 y 14 y tienen el potencial de diferenciarse en células epiteliales escamosas del epitelio córneo que producen las queratinas 6 y 9. El epitelio córneo tiene un número de propiedades importantes: 1) es transparente; 2) es impermeable; 3) es una barrera para los agentes externos; y 4) es un órgano altamente enervado. Los nervios de la córnea directamente se alimentan en el epitelio, y de esta forma, los defectos de este órgano producen dolor. Las células epiteliales están unidas paralelamente a través de las moléculas de transmembrana denominadas desmosoma. Otra proteína de transmembrana, la hemidesmosoma, se conecta al colágeno de tipo 7 y está presente en la superficie basolateral de las células epiteliales básales. Las he i esmosom s anclan el epitelio a la porción de colágeno ¡subyacente del estroma. La intersección entre el epitelio y el estroma córneo es referida como una zona de membrana de basamento (BMZ, por sus siglas en inglés) . Cuando se lleva a cabo LASEK, se coloca una cavidad física o se forma en el epitelio y se rellena con una selección de 20% de etanol y solución de sal balanceada. El contacto con la solución origina que las células epiteliales pierdan su adherencia al BMZ, más probablemente a través de la destrucción de una porción de la población celular. El epitelio después se eleva empujando el epitelio, por ejemplo, con una esponja Weck, en una forma similar a rayar una pared de pintura. La porción de colágeno expuesta del estroma córneo después se extirpa para reconfigurar su superficie. Después se enrolla hacia atrás el epitelio debilitado de nuevo en su lugar para servir como una venda. Sin embargo, esta "venda" falla al restaurar el epitelio a su estado normal, es decir, no conserva la integridad del epitelio, por lo tanto reduciendo su transparencia, impermeabilidad al agua, y función de barrera. Además, la habilidad del epitelio para adherirse a la superficie del estroma córneo se deteriora. Las patentes de E. U. A. Nos. 6,099,541 y 6,030,398 de Klopotek, describen un aparato de microqueratoma y un método para cortar una capa del epitelio córneo para preparar el ojo para LASIK, u otros procedimientos de reconfiguración. El epitelio, si se recoloca, se une utilizando técnicas quirúrgicas . Ninguna de las referencias citadas muestra o sugiere los dispositivos descritos. REFERENCIAS Kiistala, U. (1972) . "Dermal-Epidermal Separation.
II. External Factors in Suction Blister Formation with Special Reference to the Effect of Temperature, " Ann Clin Res 4 (4) :236-246. Azar y otros (2001) . "Láser Subepithelial Kerato ileusis : Electron Microscopy and Visual Outcomes of Flap Photorefractive Keratecto y, " Curr Opin Ophthalmol 12 (4) :323-328. Beerens y otros (1975) . "Rapid Regeneration of the Dermal-Epidermal Junction After Partial Separation by Vacuum: An Electron Microscopic Study," J Invest Dermatol 65(6): 513-521. Willsteed y otros (1991) . "An Ultrastructural Comparison of Dermo-Epidermal Separation Techniques," J Cutan Pathol 18 (1) :8-12. van der Leun y otros (1974) . "Repair of Dermal- Epidermal Adherence: A Rapid Process Observed in Experiments on Blistering with Interrupted Suction, " J Invest Dermatol 63 (5) :397-401. Katz SI. (1984). "The Epidermal Basement Membrane: Structure, Ontogeny and Role in Disease, " Ciba Found Symp 108:243-259. 'Green y otros (1996) . "Desmosomes and He idesmosomes: Structure and Function of Molecular Components," FASEB J 10 ( 8 ) : 871 - 881.
BREVE DESCRIPCIÓN DE LA INVENCIÓN La descripción incluye dispositivos no de corte mecánicos • y métodos para formar una separación del epitelio del ojo o para elevar una capa generalmente continua del epitelio desde su estructura subyacente de soporte. El divisor dé láminas epiteliales se utiliza para crear una lengüeta p una cavidad epitelial. La lengüeta o cavidad se pueden utilizar juntas con un procedimiento quirúrgico refractivo o con la colocación de lentes refractivos. El divisor de láminas epitelial puede ser mecánico en naturaleza. Dichos divisores de láminas mecánicos elevan el epitelio en una capa generalmente continua desde la superficie anterior del ojo a través de la aplicación de una fuerza mecánica de disección, no de corte. Los divisores de láminas mecánicos específicamente incluyen disecadores romos y disecadores a base de cables que tienen cables que son pasivos o : activos según se aplican al ojo. Además, los dispositivos descritos y los métodos se pueden utilizar variablemente para formar miembros de tejido de epitelio tales como cavidades o lengüetas y para reformar la superficie córnea subyacente sin remover el dispositivo, desepitelializar la córnea en la preparación para un procedimiento de reconfiguración o reformación tal como LASEK, para formar una cavidad para la inclusión de lentes de contacto, o para expandir una cavidad así formada si se desea. BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS FIGURAS Las Figuras 1A-1D muestran una versión esquematiziada de un método generalizado para utilizar los dispositivos genéricos descritos aquí. Las Figuras 2A-2E muestran varias vistas direccionales y transversales del dispositivo de combinación para formar un miembro de tejido epitelial y reformar una córnea por debajo de éste. La Figura 3A muestra la sección transversal de la combinación del dispositivo de reformación de córnea en una colocación generalizada de sitios de emisión láser. La Figura 3B muestra una vista inferior del dispositivo de la Figura 3A. La Figura 4 muestra una sección del dispositivo de reformación de la córnea utilizando láser y una de contacto absorbedor de calor y conductiva. La Figura 5 muestra un dispositivo similar al de la Figura 4, pero más bien incluyendo miembros de conducción de calor, discretos. Las Figuras 6 y 7 describen ejemplos de formaciones de sitios de conducción de calor, discretos, adecuados para uso con lá variación mostrada en la Figura 5. La Figura 8A describe un dispositivo RF en donde el disecador (mostrado en la Figura 8B) comprende un número de sitios de recepción RF que se calientan después de la aplicación de RF y una fuente de antena RF que tiene sitios de transmisión RF seleccionables para cooperativamente calentar los sitios de recepción situados sobre el disecador. La fuente de antena se muestra en una vista inferior en la Figura 8C. Las Figuras 9A y 9B muestran variaciones adicionales de la combinación del disecador de fuente RF. La Figura 10 muestra un disecador de combinación que incluye un número de fuentes de calor térmicas. La Figura 11 muestra una vista seccional, lateral de un dispositivo similar al de la Figura 10, pero también teniendo sitios de conducción de calor discretos. Las Figuras 12A y 12B proporcionan una vista lateral de un disecador que está configurado para formar y para expandir una cavidad epitelial. Las Figuras 13A y 13B muestran vistas transversales del disecador de tal forma que se encuentra en las Figuras 12A y 12B sin un miembro de rotación acoplado. Las Figuras 14A y 14B muestran vistas seccionales, laterales de un disecador que tiene un miembro hidráulicamente expandible. Las Figuras 15A y 15B muestran vistas seccionales, laterales del disecador expandible que se expande en el centro del dispositivo.
DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA INVENCIÓN Para cualquier superficie de tegumento tal como la piel, el epitelio respiratorio, el epitelio del abdomen, y la córnea, existe una capa celular epitelial que es adherente a un miembro de basamento subyacente. Cuando se separa el epitelio de su membrana de basamento del tejido colagenoso subyacente, se forma una vejiga subepitelial . En general, la separación burda menor de 1 mm en diámetro es conocida como formación de vesículas y la separación mayor de 1 milímetro en diámetro una vejiga auténtica. Se puede separar una capa continua del epitelio córneo o elevarse desde la superficie anterior del ojo aplicando varias fuerzas mecánicas a esta superficie anterior, o la capa celular basal, o la intersección entre la capa celular basal y la capa Bowman o membrana (la "lámina lúcida"). ' El término "continuo" como se utiliza en la presente significa "ininterrumpido" . El término "fuerza mecánica" como se utiliza en la presente se refiere a cualquier fuerza física producida por una persona, instrumento o dispositivo. Los ejemplos de fuerzas mecánicas incluyen fuerza de succión, de esfuerzo cortante, y directa. Las fuerzas mecánicas se aplican al epitelio tal como el epitelio córneo a través de divisores de láminas epiteliales. Como se utiliza aquí, el término "divisor de láminas epitelial" se refiere a cualquier instrumento o dispositivo que separa el epitelio de la membrana de basamento a través de la aplicación de una fuerza mecánica. El epitelio también se puede separar o levantarse de la superficie anterior del ojo poniendo en contacto la superficie con una composición química que incluye la separación del epitelio del estroma subyacente. DISECADOR DE COMBINACIÓN Y DISPOSITIVO REFORMADOR DE LA
CORNEA Las Figuras 1A-1D muestran, en un sentido colectivo, un procedimiento para utilizar el disecador de combinación y el dispositivo reformador de córneas descrito. La Figura ÍA provee una vista lateral de un ojo (200) y método de combinación del disecador-reformador córneo (202) como se describe a continuación. El borde principal (204) y los otros bordes apropiados del disecador de combinación (202) se configuran en tal forma que es suficientemente romo, que cuando pasa axialmente a lo largo de la superficie córnea después de haber penetrado el epitelio, no cortará, o removerá el tejido de la superficie anterior de la córnea, es decir, membrana Bowman. El disecador-reformador (202) puede oscilar de un lado al otro o axialmente, si se desea por el diseñador. Generalmente, el dispositivo proporciona un miembro de tejido epitelial que permanece unido a la córnea en al menos una porción del borde del tejido epitelial separado, quizás en una forma de cavidad. La Figura IB muestra, en una sección transversal, la colocación del cuerpo del disecador (208) por debajo del epitelio (210) para formar, en esta variación, un miembro de tejido epitelial en forma de cavidad (206). La Figura 1C muestra el cuerpo de cuchilla (208) colocado sobre el ojo (200) con la abertura (212) hacia la cavidad epitelial o miembro de tejido epitelial (206) con la combinación del disecador-reformador córneo aún en su lugar. Con el disecador-reformador córneo (202) situado en la Figura 1C, el dispositivo se puede utilizar para aplicar energía en lugares muy específicos a la superficie córnea para reformar su configuración. Las variaciones del dispositivo apropiadas para de esta formar cambiar la configuración de la superficie córnea se explicarán a continuación. Alternativamente, si el dispositivo es uno que es adecuado para expandir la cavidad epitelial (206) , el paso de expansión puede tomar lugar en este momento. También se encuentra a continuación una descripción de la variación del extensor de dispositivo. La Figura ID muestra un paso para extraer el dispositivo de combinación (202) del ojo (200) dejando cualesquiera resultados de cualquier paso practicado. El miembro epitelial (206) se cierra sobre el ojo y, en su naturaleza, proporcionará alguna cantidad de curación a la cornea. Las Figuras 2A-2E muestran una variación del disecador óombinado y el dispositivo de reformación córnea. La Figura 2A muestra una vista en perspectiva de una versión generalizada del dispositivo de combinación (220) que tiene un cuerpo de cuchilla 222 y un borde de cuchilla 224. Otra vez, la cuchilla puede oscilar de un lado a otro o axialmente o en cualquier combinación de las dos direcciones. El borde (224) es, otra vez, suficientemente romo que aunque penetra inicialmente la capa epitelial del ojo, no cortará el tejido de la córnea subyacente. La Figura 2B muestra, en sección transversal, el dispositivo mostrado en la Figura 2A. Visible en el lado de la córnea (226) del cuerpo del disecador (222) existe un número de o un arreglo de puntos emisores de energía (228) (mejor vistos en la vista inferior (Figura 2D) ) . Estos sitios emisores de energía (228) pueden ser de cualquiera de una variedad de tipos. Por ejemplo, pueden ser diodos láser (por ejemplo, tales como aquellos fabricados por Tyco | Electronics, Láser Diode Incorporated, Sanyo, o Sony) y seleccionados para emitir luz de una longitud de onda que interactúa con el colágeno de la córnea o un colorante introducido para generar o proporcionar suficiente calor en la colocación en el sitio observado o deseado del diodo dentro del dispositivo para dar como resultado la reformación del tejido córneo contiguo o adyacente. La fuente de luz de reformación puede alternativamente colocarse remotamente al cuerpo de la cuchilla (222) y la luz introducida en los puntos de salida (228) a través de fibras ópticas. Los conductos de energía (230) se muestran en el soporte (232) . Como se muestra en la sección transversal de soporte (232) , los conductos (230) puede ser un cable o listón eléctricamente conductivo si las fuentes de energía son fuentes térmicas emisoras de luz o resistivas y localizadas en el cuerpo de la cuchilla (222) o pueden ser fibra óptica en naturaleza, si la fuente de energía está remota al cuerpo de la cuchilla (222) . Ciertamente, los conductos de energía pueden ser fluidos en naturaleza permitiendo el paso de los fluidos calentados, enfriados, o reactivos hacia la superficie del ojo. La Figura 2C muestra una vista superior del dispositivo mostrado en la Figura 2A. Las Figuras 3A y 3B muestran una variación del dispositivo de combinación en donde los diodos láser (228) se montan en el cuerpo de la cuchilla (222) , específicamente emitiendo luz desde el lado (229) del cuerpo de la cuchilla (222) adyacente el epitelio cuando la cuchilla se coloca por debajo del epitelio. Los diodos láser emisores de luz (228) emanan directamente desde su ubicación y brillan directamente sobre y afectan la córnea para la reformación de la configuración de esa córnea. El fluido opaco o uno que contiene un material conductor de calor o absorbedor de calor, tal como una lechada de pequeñas partículas de metal biocompatible, por ejemplo, platino u oro, se pueden introducir en el ojo por debajo del cuerpo de la cuchilla durante uso para mejorar la absorción de la luz y su conversión en calor. En esta variación, los conductos de energía (232) son simplemente conductores eléctricos que energizan los diodos (228) . Debe ser evidente que una vez que se ha determinado que es necesaria la corrección del ojo, la secuencia del número, y colocación de diodos a activarse es una determinación de rutina. Los diodos pueden independientemente activarse según sea necesario para la corrección apropiada. Estos pueden subsecuentemente activarse, en algunas posiciones más que otros, para lograr la corrección deseada para, por ejemplo, varias aberraciones oculares tales como miopía, astigmatismo, o aún presbicia. Otra vez, dependiendo de la naturaleza de la fuente de energía seleccionada, esta configuración se puede utilizar ya sea para la introducción de luz para la reformación córnea o calor para la reformación córnea o luz para producir calor para la reformación córnea. :La Figura 4 muestra una variación del dispositivo descrito (230) en donde los diodos láser (232) se colocan por detrás del miembro conductivo de calor, absorbedor de luz (234) . En la variación mostrada en la Figura 4, el conductor (234) puede ser sustancialmente continuo en una región prevista para cubrir una región específica de la córnea que el usuario desea reformar. En esta variación, los miembros seleccionados de una colección de diodos láser se activan y proporcionan luz al conductor absorbedor (234) . El absorbedor-conductor (234) absorbe la luz y por lo tanto se calienta en la región del diodo. Claramente, la región templada o calentada del conductor (234) a su vez calienta la córnea para la reformación del tejido córneo adyacente. El dispositivo opera similarmente cuando la fuente de luz está remotamente localizada y la energía se introduce en el conductor (234) a través de fibras ópticas. La Figura 5 proporciona una sección transversal de un cuerpo de cuchilla (240) que es similar en diseño y construcción al visto en la Figura 4. En esta variación, los conductores ( (242) más grande, (244) más pequeño) se calientan por medio de diodos láser (232) . Las Figuras 6 y 7 muestran dos variaciones del diseño encontrado en la Figura 5. Como se ve en las Figuras 6 y 7, estos conductores absorbedores discretos (244, 246) pueden localizarse o colocarse en el cuerpo de la cuchilla en varios patrones adecuados para uso para tratar la córnea para corregir la visión según se desee. Otra vez, los patrones se pueden seleccionar para así tratar un tipo específico de aberración ocular o los patrones se pueden generalizar de tal forma que la aplicación del calor se pueden seleccionar o regionalizar durante el tiempo que el cuerpo del disecador está en contacto con la córnea y está por debajo del epitelio. Es decir el tratamiento de miopía puede llevarse a cabo solamente calentando las regiones de la córnea en la periferia de la córnea. El tamaño de los varios absorbedores-conductores (244-246) , y su separación puede ser provista por un diseñador experto dependiendo solamente de la necesidad de aislamiento de los varios absorbedores-conductores, discretos entre sí y el tamaño de la región córnea a tratarse. Otra vez, los materiales que tienen una alta absorción y una alta conductividad térmica son bastante deseables. Las elecciones claras de dichos candidatos materiales incluyen miembros del grupo de metales nobles de la tabla Mendelev, por ejemplo, platino, rodio, y similares y oro y varias aleaciones de estos metales. La absorción de los absorbedores-conductores puede, por supuesto, ajustarse a través de tratamiento de superficie, tal como a través de teñido en negro de una superficie reflectora para mejorar la absorción de la luz. Las Figuras 8A, 8B y 8C proporcionan una descripción de otra variación de la combinación del disecador y el reformador córnea. En esta variación, el dispositivo utiliza radiofrecuencia (RF, por sus siglas en inglés) para llevar a cabo la reformación o modificación córnea. Es esencial para el entendimiento de esta variación el conocimiento de que existen dos piezas en cooperación del dispositivo. Una es el transmisor RF provisto en el exterior del ojo y la otra parte, el disecador, que contiene uno o más guardianes o receptores RF o miembros de un "arreglo de antena" que recibe la RF, y al hacer esto se calienta localmente. Los guardianes calentados se calientan a través de RF, y ese calor se calor se conduce a la superficie anterior de la córnea que se va a reformar. La Figura 8A muestra la colocación de varios componentes en uso. Es una sección transversal de los varios componentes. La región anterior del ojo (300) con sus varios componentes laminares se describe. El cuerpo de cuchilla del disecador (304) con varias regiones receptoras de energía discretas o guardianes (306) también se muestra. Cada uno de estos gua±dianes (306) es de material, por ejemplo, un metal ferromagnético o aleación, que cuando se coloca en un sito para recibir RF se calentará. El material se puede seleccionar y maquinar en tal forma que proporciona elevaciones de temperaturas modestas o controlables por mezclas con otros materiales, por ejemplo, materiales de cambio de fase tales como parafinas o sales diseñadas para absorber un calor significativo a temperaturas específicas, o puede tratarse físicamente para proporcionar un dispositivo con un gradiente cruzado de temperatura suave, por ejemplo, a través de granulación y mezclas de diferentes materiales en partículas cristalinas, cada uno teniendo diferentes puntos de fusión. Puede ser preferible aislar térmicamente cada miembro discreto a partir del siguiente si el aislamiento del efecto sobre la córnea se desea. Similarmente, el aislamiento de las regiones emisoras RF sobre el tubo de la antena (310) (en las Figuras 8A y 8C) . Volviendo a la Figura 8A, el componente de antena (310) con sus múltiples secciones de antena discretos (312) se muestra como estando exterior al epitelio (314) . El disecador con elementos receptores RF o guardianes (306) se muestra como colocado entre el epitelio (314) y la córnea (300) . En operación, esta variación podría operar en la siguiente forma: una antena discreta, por ejemplo, (310a) podría activarse e iniciar la transmisión RF. Debido a su proximidad relativa, el guardián (310a) podría calentarse. El calor del guardián (306a) podría conducirse a la córnea contigua causando la contracción en la región (316) , por lo tanto además causando una revisión de la forma de la córnea y cambiando sus propiedades refractivas. Como es el caso con LASIK o LASEK o PRK, la planeación cuidadosa de la imposición de la luz y el calor sobre la córnea cambia las propiedades de refracción del margen de la córnea para el propósito de mejorar la visión en el ojo.
La Figura 9A muestra otra sección transversal parcial del cuerpo de la cuchilla (350) que tiene miembros de emisión RF discretos integrados acoplados a los guardianes RF discretos (354) en el mismo cuerpo (350). La Figura 9B muestra otra variación del cuerpo de cuchilla 360 que utiliza emisores RF (362) que pasan energía RF directamente a la córnea para la reformación. Cada una de las regiones emisoras RF en cada una de estas variaciones puede independientemente causar la emisión de energía RF o puede utilizarse en armonía o en patrones, tanto patrones espaciales como patrones dependientes del tiempo, para efectuar el cambio refractivo deseado en la córnea. La Figura 10 muestra otra variación en donde el cuerpo de cuchilla (370) está equipado con elementos de calentamiento eléctricamente resistivos discretos (372) . En esta variación, un solo conductor dirigible (374) va hacia cada elemento de calentamiento, resistivo (372) . La línea de retorno para el flujo actual toma lugar a través de un conductor común (376) . En un concepto similar, la Figura 11 describe un cuerpo de cuchilla (380) que tiene un número de elementos de calentamiento resistivos (372) que en este caso cada uno está adyacente al conductor de calor (374) que es capaz de enfocar o de desenfocar la aplicación de calor a la córnea adyacente. En resumen, el dispositivo de combinación genérico de la presente es uno que es capaz de separar el epitelio de la córnea y causar o tomar parte en el procedimiento refractivo1 antes de su retracción desde la parte inferior del tejido epitelial. DISPOSITIVO DE EXPANSIÓN DEL MIEMBRO DE TEJIDO EPITELIAL En algunos casos, el volumen del miembro de tejido epitelial o cavidad formada es insuficiente para permitir la introducción de otros dispositivos de tratamiento en la cavidad. Algún tipo de dispositivo más grande puede ser simplemente necesario. La Figura 12A proporciona una descripción genérica de la función del dispositivo. Generalmente, el extensor (400) incluye una punta roma (402) que permite la penetración del epitelio y la separación del tejido epitelial de la córnea sin cortar el tejido córneo. Adicionalmente, la región de cuerpo de la cuchilla (404) es ál menos parcialmente expansible como se muestra por las flechas (406) en la Figura 12B. Este movimiento puede ser causado por activación hidráulica, movimiento eléctrico (motor o calentamiento de un miembro de nitinol de memoria configurado preformado) u otros activadores motrices. La Figura 13A muestra una variación (406) que incluye un balón inflable (408) situado en un espacio interior entre dos miembros: un miembro lateral del epitelio, movible (410) y un miembro lateral en la córnea estacionario (412) . La Figura 13B provee una vista lateral, transversal del cuerpo de cuchilla (406) con el balón interior (408) expandido . La Figura 14A muestra una variación similar (430) en donde el balón inflable (402) está en contacto con el epitelio durante la introducción del cuerpo de cuchilla (430) y sus subsiguiente expansión. La Figura 14B muestra el balón expandido (432) . Aunque no requiere, la construcción del balón de un material resbaloso duro, por ejemplo, NYLON o TEFLON, el tipo por lo general utilizado en balones cardiovasculares de diámetro constante, puede proporcionar algunas ventajas. Finalmente, las Figuras 15A y 15B muestran secciones transversales de otra variación (440) en donde la superficie lateral del epitelio del cuerpo de cuchilla (442) se expande desde el centro en lugar de a través de una junta principal como ha sido el caso mostrado en las Figuras 12A a 14B. La Figura 15A muestra la cuchilla (440) antes de la expansión y la Figura 15B muestra la cuchilla (440) después de la expansión. Se hace constar que con relación a esta fecha, el mejor método conocido por la solicitante para llevar a la práctica la citada invención, es el que resulta claro de la presente descripción de la invención.