家庭医生签约服务协议书（1）

一、关于服务协议

1.协议的确认及接纳

本协议中所列条款内容最终所有权、解释权归___________所有，___________完全遵守并执行本协议所列条款及操作规则;同时只有您在完全接受本协议并完成注册程序，才能成为___________的注册用户。

2.协议的适用范围

本协议适用范围包括：在___________系统中所进行的一切相关服务和工具。

3.协议的变更和修改

___________在认为必要时，有权对本协议随时进行更改。协议一旦发生任何变更，___________将在其网站上公布更改内容，并在公布之日起立即生效。如果您继续使用___________的相关服务，则视为接受协议条款的变更;如果您不同意变更后的协议，则必须立即主动提出停止接受服务的要求。

4.服务对象

___________规定本网站服务内容(以下简称“服务”)仅提供给接受本协议规定，并具有法人资格的单位或具有完全民事行为能力的个人使用;同时，___________在认为有合理理由的情况下，有权随时决定拒绝向任何个人或单位提供服务。

5.服务内容及说明

(1) ___________是互联网领域，集信息资源产品、信息增值服务和信息化建设方案等为一体的家电行业综合信息服务提供商。

注：除非另有明确规定，___________增加或强化目前服务的任何新内容、新功能，包括新产品，均无条件地适用本协议。

(2) 为使用本服务，用户必须：

a.自行配备上网所必需设备，包括计算机、调制解调器或其他必备上网装置;

b.自行承担电话费用、网络费用，以及在使用服务过程中形成的其他一切费用。

6.服务的修改和终止

___________有权在任何时候，在事先通知的情况下，暂时或永久地修改或终止服务(或其中任何一部分)，对涉及收费的信息服务，将退还未发生的费用。

二、双方的权利、义务及责任

1.用户根据其注册不同类型的会员类型享有___________提供的相应的服务。

2.会员注册使用注意事项

您在注册用户基本信息、定制信息时，应提供真实、准确、完整、最新的资料同时不断更新您的资料，以符合上述要求;

注意：若您提供的资料存在任何错误、不实、过时或不完整的情况，或者___________有合理理由认为您的资料存在上述问题，造成难以提供服务的，___________有权拒绝您现在或将来使用本服务(全部或部分)，直至问题得以解决。

3.会员对其发布的信息内容负责，除必须提供详尽、真实、准确的企业资料外，还须承诺不得发布反动的、虚假的、有歧义的、恶意的信息。

4.___________向会员提供的会员帐号及密码只供会员使用。如果会员将帐号或密码丢失或被盗，应及时通知___________并重新登记、重新设置密码。因会员方造成的帐号失密，应由会员承担直接或间接的责任。如___________监测到非授用户使用会员帐号及密码登陆本站，___________有权暂停此帐号登录权限，并对失密原因进行调查。

5.会员使用本业务，必须遵守中《中华人民共和国保密法》、《中华人民共和国版权法》、《计算机信息系统国际联网保密管理规定》、《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》、《计算机信息网络国际联网安全保护管理办法》、《中华人民共和国计算机信息网络国际联网管理暂行规定》及其实施办法等相关法律法规的任何及所有的规定。

注意：如果___________有合理理由认为您的行为可能违反相关法律、法规、规章及条例，___________可以在任何时候，不经事先通知终止向您提供服务。

6.___________承诺，在未经您合法授权时不会对外公开、编辑或透露您的注册信息及保存在___________中的非公开内容，除非有下列情况：

(1)有关法律规定或___________合法服务程序规定;

(2)在紧急情况下，为维护您及公众的权益;

7.___________所提供之所有系统功能与信息内容所有权均属本网站所有，未经本网站正式开放或授权，会员不得自行转制使用。

8.___________基于系统维护或各项经营管理需要，必要时需暂时缩短或停止本业务服务时间，本网站应于七日前公告或电子邮件通知会员。

三、免责声明

1.___________不保证服务一定会满足用户的使用要求，也不保证服务不会受中断，且适时、安全和不带任何错误;对服务的及时性、安全性、准确性以及最终获取的结果的准确、可靠程度也不作担保。

2.___________对于您与其他用户之间在交易过程中所涉及商品的质量、安全、服务、合法性、产生的一切费用、商贸信息的真实性、准确性、完整性，以及交易各方是否履行其在贸易协议中的相应义务，不负有任何责任。

3.您的资料，包括您在注册过程中，向_________________或其他用户提供的任何资料，均是真实可靠的，并对其负有完全责任;___________对由此引起的一切后果不负有任何法律责任。但是，如果___________有理由认为您的资料可能使其承担任何法律或道义上的责任，或可能使其(全部或部份地)失去互联网服务供应商或其他供应商的服务，则___________有权自行决定对您的资料采取任何被认为必要或适当的决定(包括但不限于删除该类资料)

4.___________不对链接到其网站的其他网站的资源、信息、产品或服务的真实性、准确性和完整性负责，因此对于任何因信赖或使用此类网站上的信息资源、产品或服务，而给用户造成任何直接或间接损失，___________均不承担责任。

5.对于在合理控制力以外发生的事件，包括自然灾害、罢工、骚乱、物质短缺、暴动、战争、政府行为、通讯及其他设施故障等一切非人力可抗拒的因素，导致___________延迟或未能履行协议的，___________不承担任何责任及其损失。

四、知识产权及其他权利

1.___________对服务及服务所使用的软件包含受知识产权或其他法律保护的资料享有相应的权利;

2.经由服务传送的资讯及内容，受到著作权法、商标法、专利法或其他法律的保护;所提供的信息均注明出处，其版权归原文作者或出版商所有。用户如出于商业目的需复制或转载本公司传输的内容，须征求原著作权人或信息发布网站的同意。我们不负责有关的转载协议和责任。

3.___________字样，以及与___________相关的设计图样、标识、产品及其服务名称，均为北京协联信息科技公司所享有的商标。任何人不得使用、复制或用作其他用途。

五、赔偿

1.由于您违反本协议或在此提及而纳入本协议的其他规定，或者由于您违反了法律，侵害了第三方的权利，而使第三方向______及其职员、代理人提出索赔要求(包括司法费用及其他专业人士的费用)，您必须赔偿___________及其职员、代理人由此造成的经济损失和名誉损失。

2.使用本业务之会员，因不可归责于会员之原因，致本业务无法执行时，若连续中断三天以上者，将赔偿相等时数予会员。前项中断开始之时间，以本网站侦测或接到会员通知之时间为准。如有事实足可证明开始中断之时间者，依实际开始中断之时间为准。

六、其他规定

1.本协议条款未规定事项，___________同意与会员进行协调或遵守相关法令规定办理。

2.本协议(包括其他___________条款)构成您和___________之间的全部协议，规定了您对服务的使用，并取代您和___________先前订立的任何书面或口头协议。本服务条款的生效、履行、解释及争议的解决均适用中华人民共和国法律，发生的争议双方协商解决，协商不成的任何一方均可向___________所在地人民法院提起诉讼。

3.本协议条款因与中华人民共和国现行法律相抵触而导致部分无效，不影响其他部分的效力。

家庭医生签约服务协议书（2）

合同编号： 甲方：乙方：

经甲、乙双方友好协商，本着长期合作、平等互利的原则，达成以下协议：

一、合作事项

1、甲方委托乙方提供打印、复印、晒图、装订等图文制作服务。

2、双方认同并愿意开展的其他业务合作。

二、合作期限

本协议自日起至年日截止，有效期限为年。

三、甲方责任

1、甲方有权监督乙方完成委托的制作项目，随时查询项目的执行情况。

2、甲方明确制作要求，及时向乙方提供相关资料，并保证资料的合法性。

3、甲方签收成品时应对成品质量、数量、价格、类别等相关信息进行确认。

4、遇有加急制作要求，甲方应提前告知，以便乙方事先做好合理安排。

5、需制作时，甲方应提供准确无误的电子文档或底图，并确保文档内相关符号、文字清晰无误，以保证输出效果。

四、乙方责任

1、乙方应按甲方要求和现行行业标准、规范，按时保质保量完成相关制作工作，并送交甲方签字确认。

2、乙方提供全年24小时服务，免费上门取件送货。

3、乙方应妥善保管甲方所提供的资料，并负有保密义务。未经甲方书面许可，乙方不得将有关信息向第三方披露。

4、乙方按甲方规定的时间交货（非人为原因如天气、停电、机械正常运行中突然出现故障等因素除外）。

五、结算方式

1、协议金额

（1）收费标准：按附件《价格表》执行，《价格表》中未涉及的其他项目由双方协商确定。

（2）记帐方式：根据图文制作清单计费，乙方开具记帐单，甲方在收到成品的同时进行签字确认，最终的结算金额为甲方签字确认记账单的总和。

2、付款方式

图文制作费用以季度结款进行结算，。甲方凭乙方正规发票结款，可现金、银行汇款等方式支付。 六、其它事项

1、本合同与本合同有效期内发生的制作结算清单、乙方提供的《价格表》为本合同的补充内容、履行附件，不可分割。

2、本合同未尽事宜，双方应友好协商，共同解决。甲乙双方如因履行本合同发生纠纷，应友好协商解决，如协商不成，任何一方均可向当地仲裁委员会提出申请仲裁。

3、本合同壹式贰份，甲乙双方各持贰份，自双方签字盖章后生效。

乙方： 委托代理人： 委托代理人： 签字时间： 年 月 日 联系电话： 地址：

签字时间：年月日联系电话：地址：

附件一：

价 格 表

家庭医生签约服务协议书（3）

甲方：

住址：

法人代表：

身份证号：

乙方：

住址：

法人代表：

身份证号：

甲乙双方本着相互信任，真诚合作的原则，经双方友好协商，就乙方为甲方提供特定服务达成一致意见，特签订本合同。

一、服务内容

1、乙方同意向甲方提供附于本合同并作为本合同一部分的附件(附件自拟)所列的特定服务。服务的内容、时限、衡量成果的标准见附件。

2、如果乙方在工作中因自身过错而发生任何错误或遗漏，乙方应无条件更正，而不另外收费，并对因此而对甲方造成的损失承担赔偿责任，赔偿以附件所载明的该项服务内容对应之服务费为限。若因甲方原因造成工作的延误，将由甲方承担相应的损失。

3、乙方的服务承诺：

(1)乙方接到甲方通过电话、信函传真、电子邮件、网上提交等方式提出关于附件所列服务的请求后，在两个有效工作日内给予响应并提供服务。

(2)乙方提供给甲方的服务，必须按照合同附件规定的标准进行。

二、服务费的支付

1、服务费总金额为___________人民币(大写：____________人民币元整)。

2、本费用结构仅限于附件中列明的工作。如果甲方要求扩大项目范围，或因甲方改变已经议定的项目内容导致乙方需重复进行项目步骤，乙方将需要重新评估上述费用结构。

3、甲乙双方一致同意项目服务费以人民币形式支付。甲方将在验收确认该阶段服务完成合格，并且乙方发出该阶段工作的费用账单及正式有效的'税务发票后______个工作日内，向乙方支付约定的费用。

4、有关发票方面的任何问题，甲方应在收到发票后及时书面通知乙方，以便乙方及时作出解释或解决问题，以使甲方能按时付款。

5、乙方将自行承担项目实施范围内合理的差旅费用。

6、乙方同意免除项目杂费。

三、服务的变更

甲方可以提前______个工作日以书面形式要求变更或增加所提供的服务。该等变更最终应由双方互相商定认可，其中包括与该等变更有关的任何费用调整。

四、争议处理

甲乙双方如对协议条款规定的理解有异议，或者对与协议有关的事项发生争议，双方应本着友好合作的精神进行协商。协商不能解决的，任何一方可向____________仲裁委员会提起仲裁。

五、其他

1、本合同一式______份，甲乙双方各持______份。

2、附件是本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效力。

3、本合同未尽事宜，由甲乙双方协商后产生书面文件，作为本合同的补充条款，具备与本合同同等法律效力。

4、对本合同内容的任何修改和变更需要用书面形式，并经双方确认后生效。

甲方：(签章)

地址：

联系方式：

签约日期：________年_______月_______日

乙方：(签章)

地址：

联系方式：

签约日期：________年_______月_______日

家庭医生签约服务协议书（4）

甲方： 医师 联系电话：

乙方（家庭代表）： 身份证号：

固定电话： 移动电话：

家庭地址：

丙方：连平县 卫生院

根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。

一、甲方（家庭医生）职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：

（一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。

（二）为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：

星期一到星期五上午（8时 / 分至12时_/_分）

下午（14时30分至17时30分）

（三）为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：

1。对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导（老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育）。

2、为家庭成员中0—6岁的儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导），为新生儿进行家庭访视。

3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等）。

4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。

5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。

（四）为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。

（五）为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读（发放健康处方）。

（六）为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

（七）为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。

（八）乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

（九）履行健康信息的告知义务。

二、乙方（社区居民）责任与义务：

（一）提供详实的住址信息和个人资料。

（二）提供真实的个人健康资料。

（三）为每一次预约登记提供保证。

（四）对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。

（五）定期管理和维护个人及家庭的信息。

（六）按照家庭医生要求进行周期性体检。

（七）在医疗救治时，服从甲方的安排。

（八）及时为付费项目结账。

三、丙方（基层卫生院）责任：

（一）加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

（二）承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。

四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。

本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方签字：

乙方签字：

丙方签字（盖章）：

签订日期： 年 月 日

家庭医生签约服务协议书（5）

甲方（家庭医生）：_________________________

服务站地址____________________________；

联系电话__________

乙方（服务对象）：______________________

家庭住址_____________________；

联系电话________

为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照八五一一农场家庭医生制服务工作的相关规定，本着互惠、互利，自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。

一、甲方的职责

1、甲方工作人员要文明服务，科学服务，尊重和保护乙方家庭隐私。

2、为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务。

3、为乙方家庭建立健康档案。

4、为乙方家庭提供各种类型的健康教育。

5、为乙方家庭中的慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期的随访和健康干预。

6、为乙方提供转诊指导和预约上级医院专家服务。

二、乙方的义务

1、乙方要尊重、理解甲方医生的工作和服务。

2、乙方需配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务。

3、乙方应配合家庭医生完善家庭档案信息。

4、乙方应自觉参加甲方组织的各类健康知识宣传讲座。

5、乙方应听取甲方医生的健康干预和慢性病治疗方案。

6、乙方自觉配合家庭医生完成社区公共卫生服务所要求的其他工作项目。

三、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权利终止本协议。

四、本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年。

五、本协议书一式两份，甲乙双方各持一份。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。

甲方（家庭医生）签名：

日期：_______年_______月_______日

乙方（服务对象）签名：

日期：_______年_______月_______日

解约时间：____________

解约原因：________________

甲方确认签名：

乙方确认签名：

家庭医生签约服务协议书（6）

2017家庭医生签约服务协议书

家庭医生，即私人医生，是对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。以下是小编整理的2017家庭医生签约服务协议书，欢迎阅读！

甲方：

村卫生室：

村医姓名：

联系电话：

乙方：

户主姓名：

家庭人口数：

联系电话：

为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。

一 、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。

2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案（含电子档案），并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的`主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。

4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

6.各帮扶干部要大力宣传建档立卡贫困人口五道医疗保障线，即“基本医保+大病保险+疾病医疗补充保险+医疗救助+民政救急难”医疗保障体系，提供医疗费用报销政策、流程及健康扶贫相关政策咨询。

7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况，对有疾病的及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要及时向所在乡（镇）汇报。

以上7项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由双方协商确定。

为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

二、乙方职责

1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方：乡村医生签名： 乙方(签名)：

乡镇医生签名：

县级医生签名：

帮扶干部签字：

年月 日

家庭医生签约服务协议书（7）

关于家庭医生签约服务协议书

甲方： 医师 联系电话：

乙方(家庭代表)： 身份证号：

固定电话： 移动电话：

家庭地址：

丙方：连平县 卫生院

根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。

一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：

(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。

(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：

星期一到星期五上午(8时 / 分至12时_/_分)

下午(14时30分至17时30分)

(三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：

1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。

2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。

3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。

4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。

5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。

(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。

(五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的'存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。

(六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

(七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。

(八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

(九)履行健康信息的告知义务。

二、乙方(社区居民)责任与义务：

(一)提供详实的住址信息和个人资料。

(二)提供真实的个人健康资料。

(三)为每一次预约登记提供保证。

(四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。

(五)定期管理和维护个人及家庭的信息。

(六)按照家庭医生要求进行周期性体检。

(七)在医疗救治时，服从甲方的安排。

(八)及时为付费项目结账。

三、丙方(基层卫生院)责任：

(一)加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

(二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。

四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。

本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方签字：

乙方签字：

丙方签字(盖章)：

签订日期： 年 月 日

家庭医生签约服务协议书（8）

家庭医生签约服务协议书范本

在当下社会，大家逐渐认识到协议的重要性，签订协议后则有法可依，有据可寻。我敢肯定，大部分人都对拟定协议很是头疼的，下面是小编帮大家整理的家庭医生签约服务协议书范本，仅供参考，大家一起来看看吧。

甲方： 医师 联系电话：

乙方(家庭代表)： 身份证号：

固定电话： 移动电话：

家庭地址：

丙方：连平县 卫生院

根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。

一、甲方(家庭医生)职责：按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下：

(一)建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。

(二)为签约家庭提供电话咨询服务，服务时间为：

星期一到星期五上午(8时 / 分至12时_/_分)

下午(14时30分至17时30分)

(三)为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：

1.对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检，及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。

2、为家庭成员中0-6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导)，为新生儿进行家庭访视。

3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。

4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。

5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。

(四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导，家庭功能评估，家庭健康干预计划等健康自助管理服务。

(五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的.索阅和网络阅读(发放健康处方)。

(六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

(七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。

(八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救，甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行，但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

(九)履行健康信息的告知义务。

二、乙方(社区居民)责任与义务：

(一)提供详实的住址信息和个人资料。

(二)提供真实的个人健康资料。

(三)为每一次预约登记提供保证。

(四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。

(五)定期管理和维护个人及家庭的信息。

(六)按照家庭医生要求进行周期性体检。

(七)在医疗救治时，服从甲方的安排。

(八)及时为付费项目结账。

三、丙方(基层卫生院)责任：

(一)加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

(二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。

四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务，亦有权力不续约。

本协议自签订之日起生效，协议书与附件具有同等法律效力，有效期一年。本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。

甲方签字：

乙方签字：

丙方签字(盖章)：

签订日期： 年 月 日