קריש דם

באופן מסורתי, גורמי הסיכון לקריש דם בוורידים עמוקים הם הטריאדה על שם וירכו (Virchow's triad)^[2]: סטזיס (חוסר ניידות למשך זמן ממושך - למשל בטיסה ארוכה); פגיעה בכלי הדם (למשל בעקבות שבר או ניתוח להחלפת מפרק ירך או ברך); וקרישיות יתר (תסמונת משפחתית הגורמת להיוצרות לא תקינה של קרישי דם). בין התנאים המגבירים את הסיכון להתפתחות קריש דם ניתן למנות פרפור פרוזדורים (סוג של הפרעת קצב), החלפת מסתם לב, התקף לב שאירע לאחרונה (מכונה גם אוטם שריר לב), או ליקויים גנטיים בתפקודי קרישת הדם. כל אלה מפעילים מנגנוני קרישה המייצרים בתורם קרישי דם בוורידים עמוקים או בעורקים, המהווים בסופו של דבר סכנת חיים.

מנגנון קרישת הדם מבוסס על הפעלת גורמי קרישה שונים. ברוב המקרים טסיות הדם הן הגורם הראשון בשרשרת, המאתחל את תהליך קרישת הדם: בכלי דם רגילים, מופרש החלבון vWF (פקטור פון וילברנד) לאזור בין האנדותל לדופן החיצוני של כלי הדם, אזור המופרד מזרם הדם התקין. כאשר כלי דם נפגע, נחשף ה-vWF לדם ומגייס נוגדנים, קולגן וגורמי קרישה נוספים. טסיות הדם הנחשפות לקולגן נצמדות אליו, ועוברות תהליך שפעול: באמצעות vWF, מתקיימת תגובה כימית עם חלבונים בשטח הטסית המביאה לעלייה ביכולת ההצמדות של פיברינוגן באזור. תאי הדם (טסית דם) מגיעים לאזור הפגוע ויוצרים מעין רשת, אשר קולטת ומאגדת בתוכה חלבונים ייעודיים, סידן, תאי דם אדומים, טסיות דם וסיבים של החלבון פיברין. אלו מתגבשים במהירות ויוצרים קריש. הקריש הזה מהווה פקק שסותם את החור ובכך מפסיק את הדימום.

 

קריש דם גורם לשני סיכונים עיקריים - שבץ מוחי ופקקת ורידים עמוקים. שבץ מוחי נגרם בגלל קריש דם שחוסם עורק המוביל דם למוח. הקריש יכול להיווצר באזור החסימה או להגיע לאזור ממקום אחר בגוף (אז הוא מכונה תסחיף, כי הוא נסחף בזרם הדם)^[3]. פקקת ורידים עמוקה היא מחלה שבה נוצר קריש דם, על פי רוב בוורידי הרגליים, אך לעיתים גם בוורידי הזרועות. הקריש עלול להיסחף עם זרם הדם אל הריאות ולגרום לתסחיף ריאתי המתבטא בכאבים בחזה, בקוצר נשימה, בדופק מהיר ובמקרים חמורים אף במוות^[1].

בארצות הברית קרישי דם הוכרזו כבר ב-2008 כאיום על בריאות הציבור כאשר שר הבריאות האמריקאי (Surgeon General) הוציא מסמך קריאה לפעולה (Call For Action) ובו הנחיות למערכת הבריאות בדבר התגייסות למניעת היווצרות קרישי דם מסוכנים באוכלוסייה^[4]. נתוני רשם הבריאות האמריקאי מראים כי אדם אחד מאלף ייפגע מקריש דם הגורם לפקקת ורידים או תסחיף, ושיעור הנפגעים עולה בגילאי 45 ומעלה עד ל-5–6 מקרים מכל 1000 בגיל 80 ומעלה^[5].האיגוד ההמטולוגי האמריקאי מעריך כי בכל שנה מיליון אמריקאים נפגעים מקריש דם בווריד או עורק, וכי 100,000 מתוכם מתים כתוצאה מכך^[6].

לפי המרכזים לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) 10-30 אחוזים מהנפגעים מקריש דם בווריד עמוק ימותו עד חודש לאחר האבחון כתוצאה מהשלכות פגיעתו במערכת הדם או באיבר חיוני. מחצית מהשורדים יסבלו מנכות ומוגבלות ומתוכם, כשליש יעברו מקרה נוסף של היווצרות קריש דם בתוך עשר שנים מהפגיעה הראשונה^[7].

  ערך מורחב – נוגד קרישה

על מנת למנוע היווצרות קריש דם, ובמידת הצורך לטפל בקריש דם על ידי פירוקו והמסתו, הטיפול הסטנדרטי הוא מתן נוגדי קרישה. אלו קבוצה רחבה של תרופות שנקראות לעיתים "מדללי דם", אשר השימושים העיקריים וההתוויות של תרופות נוגדות קרישה הם: למניעת שבץ מוחי באנשים שאובחנו עם פרפור עליות; לטיפול בפקקת ורידים עמוקים ובתסחיף ריאתי; למניעת הישנות פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי בחולים בוגרים; למניעת פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי (Deep Vain Thrombosis - DVT) בחולים לאחר ניתוח אלקטיבי להחלפת פרק ירך או ברך. לא בכל נוגדי הקרישה ניתן לטפל בכל ההתוויות הללו.

לפי הקווים המנחים (Guidelines) של האיגוד הקרדיולוגי האירופי מספטמבר 2016, נוגדי קרישה מהדור החדש (קסרלטו, פראדקסה ואליקויסט) יהיו הסטנדרט הטיפולי למניעת שבץ בחולי פרפור פרוזדורים. לפי הודעת האיגוד הקרדיולוגי האירופי: "מאחר שנוגדי הקרישה החדשים הראו בניסויים קליניים שהם יעילים לפחות כמו קומדין במניעת שבץ; ובנוסף, מציגים יתרון עקבי בבטיחות התרופה והפחתה במספר הדימומים התוך-מוחיים (זה הסיבוך שממנו חוששים יותר מכל - בטיפול בנוגדי קרישה), נוגדי הקרישה החדשים צריכים להיות בחירת הטיפול העדיפה (broadly preferred) על פני קומדין, ברוב המוחלט של המקרים"^[8]. בכינוס השנתי של האיגוד הקרדיולוגי האירופי (ספטמבר 2016) הוצגו נתונים ולפיהם ניתן למנוע 90% ממקרי השבץ המוחי, אולם שיעור גבוה של מטופלים מקבל מינון נמוך מכפי הנדרש לפי נתוניהם הרפואיים. נתוני המחקר הצביעו על כך שמתן תרופות נוגדות קרישה במינון נמוך מהרצוי, מעלה את הסיכון לשבץ בקרב המטופלים^[9].

• קסרלטו (ריברוקסבאן): נוגד קרישה הניתן במינון יומי קבוע. קסרלטו היא התרופה היחידה מבין נוגדי הקרישה החדשים הניתנת פעם אחת ביום בהתוויה של מניעת שבץ מוחי בחולים עם פרפור עליות, ויש לה התוויות הרבות ביותר בקבוצה זו. היא כלולה בסל התרופות לפי קריטריונים רפואיים^[10].
• דביגטראן (Dabigatran etexilate): תרופה נוגדת קרישה, הראשונה מבין תרופות נוגדות קרישה מדור חדש.
• קלקסן - התרופה פועלת על ידי עיכוב של פקטור X וכן שפעול של אנטי-תרומבין, ולרוב ניתנת בזריקה תת-עורית.
• פונדפרינוקס (Fondaparinux) היא תרופה הפועלת על עיכוב פקטור X, והיא בעלת זמן מחצית חיים ארוך יחסית לעומת קלקסן.
• קומדין (Warfarin) היא תרופה ותיקה יחסית. מנגנון הפעולה הוא בדרך של עיכוב פקטורי הקרישה התלויים בפעילותו של ויטמין K (פקטורי הקרישה II, VII, IX, X, וכן החלבונים C ו-S).

• אספירין:
  • למניעת אירועי לב וכלי דם: אספירין פועל על ידי עיכוב בלתי הפיך של האנזים (COX)-1, המהווה אנזים מפתח ביצור של תרומבוקסן A2. אספירין ניתן למניעה שניוניות של אירועים קרדיו-וסקולריים אצל חולים הסובלים ממחלות עורקים קורונריות, מחלות עורקים פריפריות ומחלות צרברו-ווסקולריות. אספירין מביא להפחתה של 25% בסיכון למוות לבבי, אוטם לבבי, או שבץ, והוא ניתן גם כמניעה ראשונית אצל אנשים עם גורמי סיכון לפתח אוטם לבבי- כלומר, כאלו שהסיכון השנתי שלהם לאוטם לבבי הוא מעל 1%. הסיכון לדימום גדול יחסית הוא 1%-3% בשנה בשימוש באספירין. בנוסף, אצל 0.3% מהחולים תועדה אלרגיה לאספירין ובמקרים אלו אין להשתמש באספירין.
    
  • למניעת פקקת ורידים תסחיפית: אספירין ניתן ברוב המקרים כטיפול לטווח ארוך במטרה למנוע פקקת ורידים תסחיפית (VTE). חידוש שהוצג בכתב העת New England Journal of Medicine מציב אלטרנטיבה לאספירין: מחקר בשם EINSTEIN CHOICE בדק את היעילות של נוגד הקרישה קסרלטו (ריברוקסבאן) מול אספירין בהפחתת הסיכון לאירוע חוזר של פקקת ורידים תסחיפית. תוצאות המחקר הראו כי מתן קסרלטו למטופלים הפחיתה את הסיכון לאירוע חוזר של פקקת ורידים תסחיפית ב-66% בקבוצת המטופלים בקסרלטו לעומת קבוצת המטופלים באספירין^[11]. תוצאות מחקר EINSTEIN CHOICE התפרסמו ב-New England Journal of Medicine והוצגו במושב המרכזי בכנס האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי (ACC). המחקר כלל 3,396 חולים והתקיים במעל 200 מרכזים רפואיים ב-31 מדינות בעולם, ביניהן ישראל. 11 מרכזים רפואיים השתתפו במחקר בישראל, בתוכם רמב"ם, איכילוב, בילינסון.
• פלביקס (clopidogrel) ותרופות אחרות ממשפחת Thienopyridines: תרופות אלו פועלות על הרצפטור P2Y12- רצפטור ל-ADP המשמש לצורך גיוס טסיות למקום הפגוע על גבי כלי הדם. מלבד פלביקס, תרופות אחרות הפועלות במנגנון זה הן ticlopidine, ו-prasugrel (הנחשבת תרופה פוטנטית יותר מבחינת תחילת השפעה ואפקט ההשפעה, אם כי במחיר של עליה בסיכון לדימום, על כן אינה מומלצת לחולים מבוגרים למשל). מנות גבוהות ("מנות העמסה") ניתנות כאשר יש צורך במניעת הצטברות אקוטית של טסיות - כגון במצב של צנתור הכולל תומכן. תופעות הלוואי העיקריות הן תופעות המטולוגיות, כגון ירידה בספירת תאי הדם הלבנים או הטסיות, אולם הן נדירות יחסית. אחד מהמאפיינים שיש לשקול בשימוש בפלביקס הוא עמידות לטיפול, שכן נמצא כי אצל חלק מן המטופלים, כתוצאה מפולימורפיזם גנטי (ביחידה CYP2C19 בעיקר) מציגים תנגודת או עמידות מסוימת לטיפול בפלביקס, המתבטאת בשיעור גבוה יותר של אירועים לבביים.

היווצרות קריש דם עלולה לגרום לתוצאה אחת מבין ארבע התוצאות הבאות: התפשטות, תסחוף, המסה או ארגון ותיעול מחדש.

1. התפשטות של פקיק מתרחשת לכיוון הלב. פירוש הדבר הוא, שההתפשטות מתבצעת קדימה בוורידים או אחורה בעורקים.
2. תסחוף מתרחש כשפקיק משתחרר מדופן כלי הדם והופך לנייד. תסחיף ורידי (הנובע לרוב מפקקת ורידים עמוקים בגפיים התחתונים) ינוע דרך מחזור הדם המערכתי, יגיע לצד הימני של הלב ויזרום דרך עורק הריאה תוך יצירת תסחיף ריאתי. מנגד, פקקת עורקית הנובעת מיתר לחץ דם או מטרשת עורקים עלולה להפוך לניידת והתסחיפים הנובעים ממנה עלולים לחסום כל עורק או עורקיק בכיוון הזרימה מאתר היווצרות הפקיק. המשמעות היא שבץ מוחי, אוטם שריר הלב או פגיעה בכל איבר אחר.
3. המסה מתרחשת כשמנגנוני המסת הפיברין מפרקים את הפקיק ומחדשים את זרימת הדם אל כלי הדם. ניתן לסייע לכך על ידי מתן תרופות (לדוגמה, לאחר חסימה של עורק כלילי). תגובה מיטבית לתרופות ממיסות פיברין מתקבלת תוך מספר שעות, לפני התפתחות מלאה של רשת הפיברין של הפקיק.
4. ארגון ותיעול מחדש כרוכים בגדילה פנימית של תאי שריר חלק, פיברובלסטים ואנדותל לתוך הפקיק העשיר בפיברין. אם התיעול מחדש נמשך, הוא מספק ערוצים בגודל נימי דרך הפקיק ומאפשר המשך של זרימת הדם דרך הפקיק כולו. אולם, ייתכן כי זרימת הדם המחודשת לא תספיק לצרכים המטבוליים של הרקמה במורד הזרימה.

תרופות פיברינוליטיות ניתנות במטרה לפרק קריש דם אשר יכול להיווצר בכלי הדם הקורונריים, במוח, בתסחיף ריאתי וכדומה. פירוק קריש הדם מביא לחידוש הזרימה לרקמה, כאשר פירוק הקריש יכול להיעשות על ידי מתן התרופה באופן סיסטמי (תוך ורידי) או מתן התרופה באמצעות צנתר לאזור בו נמצא הקריש. התרופות הקיימות בקבוצה זו פועלות על ידי הפיכת פלסמינוגן לפלסמין, המפרק את רשת הפיברין וכתוצאה מכך את קריש הדם עצמו. התרופות השייכות לקבוצה הזו הן סטרפטוקינאז, anistreplase, urokinase, TPA (הידוע גם כ-alteplaseאו activase), tenecteplase ו-reteplase. מלבד ההשפעה שיש לתרופות אלו על פלסמינוגן ופלסמין, הן עלולות להביא לפירוק של מרכיבי קרישה נוספים ומצב זה עלול להביא לעליה בסיכון לדמם. התרופה העיקרית מבין תרופות אלו היא שם התרופה היא alteplase, recombinant, והיא שייכת לקבוצות [DRUG CLASSES]: ה-TPA- tissue plasminogen activator ו-THROMBOLYTIC ENZYM מקור-LIPPINCOTT'S ,2014 NURSIN DRUG - הניתנת כיום במצבים של אוטם לבבי או שבץ תוך ורידית ובהינתן כי החולה הגיע לבית החולים במסגרת הזמנים המאפשרת את מתן התרופה היות שמתן התרופה לאחר השהיה ממושכת מגבירה את הסכנה לדימום חמור על פני התועלת שבפירוק הקריש.

• מחלות של מערכת הדם
• נוגדי קרישה
• קרישת דם
• פקקת ורידים

  מדיה וקבצים בנושא קריש דם בוויקישיתוף

• שלומי מטצקי, התרופה שמחוללת מהפכה במדללי הדם, באתר ynet, 6 בספטמבר 2017
•   פרופסור ראובן צימליכמן, הרופאים מפחדים - והסיכון לשבץ מוחי עולה, באתר הארץ, 28 בנובמבר 2016
• נתן בורנשטיין, כך נמנע שבץ מוחי וגם נחסוך עלויות, באתר כלכליסט, 20 בפברואר 2015
• "קרישי דם, האויב השקט" "דוקטורס"
• ליאת רותם מלמד, חשים "דפיקות לב"? זה עלול להסתיים במוות, באתר ynet, 14 בנובמבר 2013
• רינה זיסמנוביץ, מה יקר יותר: למנוע מחלות לב או לטפל בהן?, באתר ynet, 4 ביוני 2013
• The National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia
• World Thrombosis Day Information Web Site
• Xarelto Beat Aspirin at Preventing Recurrence of Blood Clots Wall Street Journal
• Even Very Low Dose Rivaroxaban Prevents Recurrent VTE MedPage Today