疾病定义

化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染所导致的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。该病好发于婴幼儿和儿童，多为爆发性或急性起病，急性期出现畏寒、发热、全身不适等全身症状，头痛为该病突出的症状，该病若可早期诊断并合理治疗，多数患者预后良好。

流行病学

患病率：在全球范围内，每年新发的化脓性脑膜炎病例达120万。在发达国家中，肺炎链球菌及脑膜炎奈瑟球菌的致死率分别为30%和7% ，而在经济落后的发展中国家，其致死率可高达50%。

好发人群：好发于婴幼儿和儿童。

疾病类型

化脓性脑膜炎按照致病菌不同，可以分为以下类型：

• 脑膜炎双球菌脑膜炎；
• 肺炎双球菌脑膜炎；
• 葡萄球菌性脑膜炎；
• 流感杆菌性脑膜炎；
• 铜绿假单胞菌性脑膜炎；
• 肠杆菌脑膜炎等。

• 来自心、肺及其他器官的细菌感染随血流感染脑膜等部位导致化脓性脑膜炎；
• 颅骨、椎骨、脑部等部位的感染病灶细菌直接蔓延到脑膜部位引起感染；
• 颅骨、鼻窦部位骨折以及进行外科手术导致致病菌感染也可引起该病。

基本病因

引起该病的病因为感染，最常见的致病菌有肺炎球菌、脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌B型，此外，金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变性杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌感染脑膜部位均能导致该病。

感染方式、途径包括以下几种。

• 经血液循环：来自心、肺及其他器官的致病菌经血液循环侵犯至脑组织的蛛网膜下腔，由于没有有效的免疫防御，细菌大量繁殖，导致化脓性脑膜炎；
• 直接蔓延：患者若存在椎骨、颅骨、脑组织的感染，致病菌可直接蔓延至蛛网膜下腔等区域，引起该病；
• 创伤：患者的颅骨、鼻窦、乳突等部位发生骨折，很有可能破坏了蛛网膜下腔等部位相对密闭的环境，若致病菌感染此处，很有可能导致该病；
• 医疗操作（医源性感染）：进行神经外科手术或操作，如开颅手术、脑室外引流等操作，可能继发该病，此外，进行腰椎穿刺也可能继发颅内感染，引起该病。

诱发因素

该病患者常常有局部感染，如耳、鼻、喉感染、肺部感染、皮肤化脓感染史，另外患者若存在头部外伤、手术史等，可能继发该病。

主要表现为高热、寒战、剧烈头痛、呕吐，可伴有局部或者全身性抽搐发作和意识障碍。

典型症状

全身感染症状

可有发热、寒战或上呼吸道感染表现。

颅内压增高表现

表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。

脑膜刺激征

颈项强直，表现为脖子硬、颈部疼痛。

局灶症状

可以出现偏瘫、失语。

其他症状

部分患者可有比较特殊的表现，如皮疹。开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转为皮肤瘀点，主要分布在躯干部、双腿、结膜，极少见于手掌和足底。

伴随症状

癫痫

感染侵及大脑皮层，可引起癫痫发作。

脑积水

影响蛛网膜下腔脑脊液回吸收所致。

硬膜下积液

婴幼儿硬脑膜和蛛网膜间存在一个潜在腔隙，一岁以内前囟门未闭的婴幼儿多见。

突发的高热、寒战、剧烈头痛，可伴有呕吐，而无其他部位感染相应症状（比如咳嗽咳痰、腹痛、尿频尿急尿痛等），应及时去医院诊治；

•如出现以下症状应及时就医：持续的发热、剧烈头痛，应用对症退热止痛药物仍不能完全缓解，药物作用过后反复体温上升，甚至出现寒战，剧烈头痛伴呕吐，症状逐渐加重；

•如出现以下情况应立即就医或拨打120 ：高热头痛已经持续一段时间，症状突然加重，出现抽搐发作、意识不清、皮肤出现瘀点瘀斑，尽快神经内科急诊就诊。

就诊科室

成人患者可选择神经内科门诊或神经内科急诊就诊， 儿童或新生儿患者可选择儿科、新生儿科就诊。

诊断依据

根据患者为急性起病，具有发热、头痛、呕吐等典型临床表现，结合查体有脑膜刺激征及实验室检查颅压升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊须有病原学证据，包括细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等。

相关检查

首先医生将详细询问患者出现症状的时间和症状特点，了解患者是否存在外伤史、手术史、其他部位的感染史、此前一段时间免疫力是否正常，是否出现发热、头痛、呕吐症状等。

体格检查

医生将会对患者进行全面且详细的体格检查，尤其是神经系统的检查，包括平衡、肌力、神经反射、脑膜刺激征等检查。脑膜刺激征包括颈强直、Kernig征等。

• 屈颈试验：患者仰卧，检查者托住患者的枕部并使其头部向前屈，正常人屈颈时下巴可触及胸骨柄，部分老年人和肥胖者除外，若患者出现被动屈曲脖子受限，则为颈强直。
• Kernig征：患者仰卧，下肢于髋、膝关节处屈曲成直角，检查者在患者膝关节处尝试伸直患者的小腿，如果伸直受限并出现疼痛，大、小腿间夹角小于135°，则为Kernig征阳性。

实验室检查

• 血常规：化脓性脑膜炎患者外周血白细胞多升高，通常为（10~30）×109/L，升高以中性粒细胞为主；
• 脑脊液检查（腰椎穿刺）：脑脊液压力常升高，外观呈现混浊或脓性；细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，通常为（1000~10000）×106/L；脑脊液中蛋白质升高，糖含量下降，通常低于2.2 mmol/L，氯化物降低。进行涂片革兰染色阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上。

影像学检查

头MRI＋强化：明确颅内病灶情况，并排除其他颅内病变可能，早期MRI结果可能正常，随着病情进展，MRI的T1加权显示蛛网膜下腔高信号，可为不规则强化，T2加权呈现脑膜高信号，后期可显示出弥漫性的脑膜强化，脑水肿等等；

其他检查

• 脑电图：背景活动是否有弥漫性慢波，以明确脑实质功能障碍情况。
• 细菌培养：常可检出致病菌，可帮助指导治疗，若患者皮肤出现瘀点，应活检进行细菌染色检查。

鉴别诊断

脑膜刺激征是诊断化脓性脑膜炎的重要诊断依据，病毒、结核导致的脑膜炎也可出现该症状，因此应对此进行鉴别诊断。

• 病毒性脑膜炎：脑脊液白细胞计数通常低于1000 x106/L，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。
• 结核性脑膜炎：通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查有助于进一步鉴别。
• 隐球菌性脑膜炎：通常隐匿起病，病程长时间不痊愈，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液白细胞计数通常低于500x106/L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。

• 化脓性脑膜炎的治疗包括病因治疗和并发症的治疗两大方面。
• 病因治疗的原则是及早使用抗生素，在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用敏感的抗生素。
• 对症治疗可应用激素减少颅内粘连、脑积水等，采用20%甘露醇改善颅内压增高。

急性期治疗

若患者有急性颅内压增高，可使用20%甘露醇分次静脉滴注，以改善症状。

高热患者可采用物理降温或使用退热剂治疗。

一般治疗

抗感染治疗：该病诊断一旦成立，均应积极地选择有效的抗生素进行病因治疗。治疗的积极性与准确直接与患者的预后相关。因此，诊断一经确立，应按病原菌选用抗生素。如病原菌未明确者，应选用广谱抗生素，并按一般发病规律选用药物。

激素治疗：可以抑制炎性因子释放，稳定血脑屏障。对病情较重没有明显激素禁忌症的患者可考虑使用地塞米松静脉滴注。

对症支持治疗：

• 颅压高可给与甘露醇、甘油果糖脱水治疗；
• 高热患者给予物理降温或使用退热剂；
• 抽搐患者，给予抗癫痫药物。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

对于抗生素治疗，由于常常不能立即明确病原菌，因此治疗中必须分为病原菌明确前和明确后的两种治疗方案。给药时，首先经静脉给药，使血液中药物浓度在短期内明显升高，脑脊液中相应达到较高的药物浓度。某些抗生素经静脉给药不能通过血脑屏障，可进行鞘内注射或脑室内给药。

未确定病原菌

三代头孢的头孢曲松或者头孢噻肟钠为首选用药；

• 新生儿：选用头孢塞肟钠、氨苄西林；
• 婴儿和儿童：选用第三代头孢菌素；
• 成人：原来健康和社区获得性感染者，选用第三代头孢菌素，加用氨苄西林；外伤后或颅脑手术后感染者，选用万古霉素加用头孢类抗生素或美罗培南；
• 老年，免疫能力差者：选用氨苄西林加用头孢拉啶；脑膜炎合并短路引流者，选用万古霉素加头孢菌素或美罗培南。

确定病原菌

根据病原菌选择敏感的抗生素。

• 肺炎球菌：青霉素敏感者可选择大剂量青霉素、青霉素耐药者可考虑头孢曲松，必要联用万古霉素；2周为一疗程，通常开始抗生素治疗后24~36小时内应复查脑脊液，以评价用药是否有效。
• 脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者可选择头孢噻肟钠或者头孢曲松，可与氨苄西林或氯霉素联用，对青霉素过敏者可用氯霉素；
• 革兰氏阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎，可使用头孢他啶，其他阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶，疗程通常3周。

手术治疗

脑室引流：脑膜炎后期，继发交通性脑积水或阻塞性脑积水者，均可选择脑室外引流或脑室体内引流。 

• 该病的预后依赖于早期及时的诊断和及时足量且合理的应用抗生素。
• 若可以早期合理和足量地应用抗生素，多数患者预后良好。
• 但若抗生素选择不当或疗程不足等，易使病程转化为慢性化脓性脑膜炎，并继发脑神经麻痹、交通性脑积水、偏瘫、共济失调、癫痛等后遗症。

后遗症

神经后遗症：失明、耳聋、脑积水、癫痫、智力低下甚至瘫痪等。

并发症

•癫痫：感染侵及大脑皮层，可引起癫痫发作；

•脑积水：影响蛛网膜下腔脑脊液回吸收所致；

•硬膜下积液：婴幼儿硬脑膜和蛛网膜间存在一个潜在腔隙，一岁以内前囟门未闭的婴幼儿多见。

患者日常应注意个人卫生，受伤及时处理，减少患病的机会。目前，最有效的预防化脓性脑膜炎的方式是注射相关的疫苗。

家庭护理

患者应注意卧床休息，家属应给予生活、心理上的护理，若精神症状者，应有家属陪护。对高热的患者做好高热护理，按时测量体温，进行物理降温时，应及时为患者补充水分和能量。

日常生活管理

• 饮食：不要食用冰箱内未经彻底加热的肉类、奶制品、蔬菜，以杜绝感染重症的李斯特菌脑膜脑炎，患病期间，饮食应清淡易消化且富有营养；
• 运动：平时应保持适度运动，提高身体素质，增加免疫力。
• 生活方式：采取健康的生活方式。
• 情绪心理：保持健康稳定的心态，患病期间家属应注意观察患者情绪波动情况，及时进行疏导。

日常病情监测

应对患者密切进行日常病情监测，监测生命体征、并发症及后遗症的病情程度变化。

患者急性期过后，若可出院治疗，应定期复诊，密切监测病情变化。

特别注意事项

若患者病情发生变化，应及时就医。

预防

• 平时要注意个人卫生，减少患病机会；
• 不要随意挤压头面部、鼻周的疖肿，以防致病菌逆行感染颅内；
• 尽量远离罹患流感的患者，以防流感嗜血杆菌B型感染颅内；
• 拔牙后出现头痛甚至发热，并进行性加重的，及时专科门诊就诊。