脑出血恢复期
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别名:出血性脑卒中恢复期,脑出血后遗症
就诊科室:神经内科,康复科
宋鲁平医典专家团
北京博爱医院主任医师
中国康复研究中心北京博爱医院神经康复科副主任,北京神经内科学会神经康复专业委员会主任委员

本词内容由百度健康医典原创,三审三校

概述
  • 自发性破裂出血压迫脑组织引起机体功能障碍
  • 包括肢体运动、吞咽、言语、认知等功能障碍
  • 出血性卒中的发病率较高
  • 恢复期以康复治疗为主,以改善功能障碍

疾病定义


脑出血恢复期指脑出血6个月后仍存在不同程度的脑结构损坏和脑功能障碍,其临床表现可因出血量和出血部位不同而有所差异,常表现为肢体运动障碍、深浅感觉减退、言语功能障碍、吞咽障碍、认知精神功能障碍、甚至意识障碍(嗜睡、昏睡、昏迷等)等,严重者可危及生命。

流行病学

出血性卒中在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中。中国每年新发卒中患者约200万人, 其中70%~80%的卒中患者因为残疾不能独立生活。

人群中脑出血的发病率为(12~15)/10万人。在西方国家中,脑出血约占所有脑卒中的15%,占所有住院卒中患者的10%~30%,我国的比例更高,为18.8%~47.6%。

疾病类型

脑出血后功能障碍根据症状体征可分为:

肢体运动障碍

肢体运动障碍常表现为偏侧肢体无力、笨拙、僵硬、持物不能、站立不稳及行走不能。

言语功能障碍

言语功能障碍常表现为言语表达和理解困难,词不达意、说话含糊不清等。

深浅感觉异常

可对针刺疼痛觉、冷热温度觉等感觉减弱,或者位置觉和运动觉等深感觉障碍,如脚踩棉花感。

意识障碍

意识障碍可表现为从嗜睡(可唤醒,唤醒后可正常交谈,但停止刺激后又继续睡)、昏睡(高声呼唤或强刺激可唤醒,勉强简单作答,停止刺激后立刻进入睡眠状态)到昏迷(意识完全丧失,任何刺激都无法唤醒)不同程度的意识障碍。

患者最常问的问题
病因

脑出血的病因较多,包括颅脑血管病变、高血压、内科血液疾病及糖尿病等。

基本病因

高血压

高血压病患者会因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高,导致已病变的脑血管破裂出血。

脑血管淀粉样变性

淀粉样物质沉积于脑内中小动脉或毛细血管等血管壁上,可导致发生反复的多灶性自发性颅叶出血。

脑动静脉畸形

脑动静脉畸形是脑血管发育异常所致畸形中最常见的一种,首发症状多为颅脑出血。

脑动脉瘤

颅内动脉瘤是指脑动脉内腔局灶性异常扩张造成动脉壁变薄呈瘤状突出,易发生脑出血。

肿瘤卒中

颅内肿瘤浸润性快速生长可导致邻近血管坏死破裂,导致颅内出血。

血液病

包括白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、镰状细胞贫血等使凝血功能异常而发生脑出血。

梗死后脑出血

脑梗死后,缺血区血管重新恢复血流灌注,可导致梗死区内出现继发性出血。

烟雾病

即脑底异常血管网病,主要为双侧颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部严重狭窄或闭塞,导致颅底软脑膜和穿通动脉等小血管代偿性增生形成脑底异常血管网,常可出现颅内出血。

抗凝或抗栓药物

使用抗凝或溶栓等容易引起出血的药物,也是发生脑出血的原因之一。

诱发因素

  • 吸烟、酗酒。
  • 高脂血症、糖尿病。
  • 情绪激动,工作劳累,熬夜等生活作息不规律,会诱发血压升高,使高血压患者更容易发生脑出血。
  • 高盐高脂饮食:会加重高血压患者的血管病变。
  • 便秘:大便用力可导致血压一过性升高,可诱发高血压患者发生脑出血。
症状

脑出血患者可出现肢体运动障碍、深浅感觉减退、言语功能障碍、吞咽障碍、认知精神功能障碍、甚至意识障碍(嗜睡、昏睡、昏迷等)等,严重者可危及生命。

典型症状

肢体功能障碍

主要表现偏身感觉障碍和偏瘫肢体运动功能障碍(常引起一侧上下肢感觉减退及力量减弱)。

言语功能障碍

可表现为运动性失语(能听懂别人说话,但自己说话费力)、构音障碍(说话含糊不清楚)等。

吞咽功能障碍

由于口颜面和舌肌无力或、运动不灵活等,可造成吞咽困难和饮水呛咳。

认知和精神障碍

较大或反复多次的脑出血,可导致患者精神和认知功能障碍,如性格改变(比如原本开朗的人,可能变得安静自闭)、消极悲观、郁抑寡欢、精神萎靡、易激动等。

意识障碍

意识模糊(患者对周围事物反应迟钝、缺乏思维和计算力),嗜睡或昏睡(患者总是处于沉睡状态,可以被唤醒睁眼,很快又进入沉睡),昏迷(不能被叫醒)。

伴随症状

肺部感染

如饮水呛咳等可导致水或食物误吸到肺里,引起吸入性肺炎,出现发烧、咳嗽、咳痰等炎症病变。

下肢静脉血栓形成

如因不能活动而导致长期卧床,可造成下肢静脉血栓形成(主要是小腿静脉里出现血栓,一方面导致血流不畅,一方面可能血栓脱落后顺着血液流入肺里,导致肺栓塞,可出现呼吸困难、胸痛、咳嗽,肺栓塞严重时可危及生命)。

其他

还可存在头晕、恶心呕吐、失眠多梦、注意力不集中、耳鸣眼花、多汗心悸、步伐不稳、颈项酸痛疲乏、无力、食欲差等症状。

就医

当出现脑出血相关症状时,突然出现剧烈头痛、意识障碍、恶心呕吐、肢体运动或语言障碍等症状应该马上就医。医生主要根据患者引起脑出血情况的病因采取治疗,同时对脑出血导致的功能障碍予以相应的康复治疗,就医时医生可能会问如下问题:

  • 之前是否发生过脑出血,如果是,有多久了。
  • 在医院做过什么检查,比如头颅CT、和/或脑血管造影术等。
  • 有没有脑血管疾病史,家里有没有人出现过脑出血。
  • 是否有高血压,目前血压控制怎么样。
  • 平常是否吸烟酗酒,目前有没有在服用氯吡格雷、阿司匹林、华法林等药物。

就诊科室

脑出血急性期患者,应就诊于急诊、神经内科,病情严重者需要在重症监护室观察,出现脑疝危及生命时,需要神经外科会诊进行血肿清除术或去骨瓣减压术,病情稳定后应及早就诊于康复医学科针对功能障碍进行治疗。

相关检查

医生查体

肢体瘫痪

可存在单侧肢体中枢性偏瘫,表现为肌力减低(肢体无力),肌张力增高(肢体僵硬),腱反射活跃,病理征阳性。

感觉异常

可存在偏身深浅感觉减弱(如针刺觉、温度觉等减退)。

语言障碍

可存在构音障碍(说话不清楚)或各种类型的失语(如运动性失语:能听懂别人的话,但自己表达困难;感觉性失语:但不能听懂别人甚至自己说的话,表达流畅但常答非所问等)。

吞咽障碍

常见饮水时发生呛咳,可以进食糊状食物,严重时唾液不能咽下。

认知障碍

高级皮层功能可能存在问题,比如记忆力、理解力、计算力、判断力、定向力等下降(如爱忘事、算数能力下降、不能找到自己的家、常常不能理解别人说的话或者一些词语等)。

实验室检查

血常规

监测机体是否存在感染,以及是否存在血小板数量及功能异常。

生化全项及同型半胱氨酸

生化全项(肝肾功能、血糖、电解质)及同型半胱氨酸的检查可判断是否存在高脂血症、高同型半胱氨酸血症,肝肾功能障碍,糖尿病等脑出血危险因素。

凝血四项

凝血四项(包括凝血酶原时间、国际标准化比率、活化部分凝血活酶时间及纤维蛋白原)及D二聚体,可监测患者机体是否存在高凝状态或血栓形成。

影像学检查

头颅CT

可早期明确脑出血的诊断,并迅速准确地显示脑出血的部位、出血量、水肿、以及是否破入脑室或周围脑组织受损的情况等,是脑出血急性期首选的影像学检查。

头颅磁共振成像

头颅MRI可发现慢性出血及脑血管畸形,但急性期诊断脑出血较为局限。

脑血管造影

有助于了解脑出血病变的血管及病因,脑血管造影(DSA)可更为准确地发现颅内动脉瘤或者动静脉畸形血管病变等。

CT血管造影和磁共振血管造影

CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)可较DSA更为快速、便捷、无创伤性地评估颅内外血管病变,但不如DSA精确。

下肢静脉超声

监测患者是否存在下肢静脉血栓。

胸片或胸部CT

可监测是否存在肺部感染。

其他检查

腰椎穿刺

如怀疑存在颅内感染,可考虑做腰椎穿刺检查脑脊液,否则一般不需要做。

基因分析

通过基因分析辅助诊断是否存在血友病等遗传疾病。

骨髓穿刺

可通过监测骨髓象、骨髓活组织检查等诊断是否存在血液病,如白血病、再生障碍性贫血、镰状细胞性贫血等。

鉴别诊断

疾病名称 鉴别诊断
缺血性脑卒中(或脑梗死)头颅CT及核磁可鉴别脑出血还是脑梗死
蛛网膜下腔出血头颅CT在早期可辅助诊断
高血压性脑出血需经医生专业判断及相应的检查才能确诊
脑血管淀粉样变性需经医生专业判断及相应的检查才能确诊
脑动静脉畸形可通过脑血管造影(DSA)明确诊断
肿瘤卒中需经医生专业判断及相应的检查才能确诊
血液病血液科专科医生专业诊断
烟雾病需经医生专业判断及相应的检查才能确诊


治疗

脑出血恢复期的治疗主要在于康复治疗,并同时处理解决脑出血的病因及各种危险因素,从而预防脑出血复发。

一般治疗

对于高血压患者,应遵医嘱服药,积极控制高血压。

放/化疗

通常无需放/化疗,如为脑肿瘤所致脑出血,需经医生专业判断而定。

药物治疗

由于个体差异大,用药不存在绝对的最好、最快、最有效,除常用非处方药外,应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

控制血压的药物

各类降压药物。

改善认知的药物

如患者出现认知功能障碍,可适当使用改善认知的药物。

手术治疗

血管内治疗

可通过血管内治疗处理动脉瘤、动静脉畸形等。

康复治疗

脑出血后功能障碍最主要的治疗手段便是康复治疗,其康复管理应采取多学科、多专业的团队工作方式,除常规脑出血抢救治疗外,还应该尽早为脑出血患者提供相应的肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育等全面的管理和系统康复。

  • 早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练:卧床期应将患者摆放于良肢位,鼓励患侧卧位,适当健侧卧位,尽可能少采用仰卧位,避免半卧位,保持正确的坐姿。
  • 早期站立、步行康复训练:应积极进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练,以尽早获得基本步行能力。
  • 肌力训练和康复:针对相应的肌肉进行功能电刺激治疗、肌电生物反馈疗法,结合常规康复治疗,可以提高瘫痪肢体的肌力和功能。针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练可以改善脑卒中瘫痪肢体的功能。
  • 肌张力变化和痉挛的康复:抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法可以缓解肢体的痉挛。
  • 早期语言功能的康复:建议早期开始听、说、读、写、命名和复述等言语交流训练,适当增加语言康复训练强度。
  • 认知障碍的康复:可根据简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)筛查存在的障碍进行相应认知训练。
  • 吞咽障碍的康复和营养管理:对有吞咽障碍的患者建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练。
  • 心脏功能和呼吸功能康复:卧床患者应该尽早离床接受常规的运动功能康复训练,以提高患者的心血管和呼吸功能,必要时给与呼吸道管理、手法震动排痰、胸廓活动度训练和抗阻训练、腹式呼吸训练等。
  • 深静脉血栓和肺栓塞的预防和康复:对有高度深静脉血栓形成(DVT)或肺栓塞危险的特定患者,可给予预防剂量的肝素或低分子肝素,也可考虑应用分级弹力袜及间歇气动压力装置。
预后

 脑出血后功能障碍的轻重及恢复程度与脑出血的部位、出血量、年龄、并发症、治疗及时性及有效性等密切相关。患者通过正规有效的康复训练可逐渐地恢复大部分的功能。

并发症

可能存在脑水肿、颅内高压、脑疝、肺部感染、双下肢静脉血栓、上消化道出血、电解质紊乱等并发症。 

日常

脑出血后功能障碍的日常生活管理重在康复锻炼及对症支持治疗。脑出血在一定程度上是可进行预防的,通常通过控制血压、保持情绪稳定、避免劳累、积极治疗动脉瘤和动静脉畸形等预防。

家庭护理

  • 养成良好的生活习惯,低盐低脂饮食,戒烟戒酒,注意休息,适当活动,避免过度劳累。
  • 保持情绪稳定,避免情绪激动及抑郁焦虑。
  • 对于高血压患者,应遵医嘱服药,积极控制高血压。
  • 脑出血后瘫痪肢体应保持功能位置,鼓励适当地主动运动,有效预防肌肉萎缩和关节僵直。
  • 语言功能障碍者,应积极进行语言训练。

日常生活管理

  • 饮食:饮食宜清淡、低盐低脂饮食,少吃油腻和动物脂肪。
  • 运动:适当运动,避免劳累及剧烈运动。
  • 保持大便通畅,因大便秘结,排便时过于用力可诱发出血性脑卒中。

日常病情监测

密切监测患者病情变化情况,同时尽可能避免脑出血的复发。

特别注意事项

康复治疗对于脑出血功能障碍患者的机体功能恢复和改善生活质量尤为重要。

预防

积极控制血压、血糖、血脂,戒烟限酒,避免情绪激动,如发现动脉瘤或动静脉畸形,积极予以血管介入治疗,可在一定程度上预防脑出血的发生。

加强口腔护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅,留置导尿时应做膀胱冲洗,昏迷患者可酌情用抗生素预防感染。

参考资料
[1]吴江, 贾建平. 神经病学第三版[M]. 北京: 人民卫生出版社. 2018:191-196,548-567.
[2]中华医学会神经病学分会. 中国脑出血诊治指南. 中华神经科杂志.2015, 48(6):435-444.
[3]中华医学会神经病学分会. 中国脑卒中早期康复治疗指南. 中华神经科杂志. 2017,50(06):405-412.
[4]英国NIH网站:https://www.nih.gov/.
[5]Bradley AG, Brian T J, Robert MF. Cerebral Intraparenchymal Hemorrhage: A Review. JAMA 2019, 321(13):1295-1303.
以上内容由宋鲁平主任医师参与编审,仅供医学知识科普使用, 不能替代专业诊疗意见,具体决策请遵医嘱