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脑出血恢复期指脑出血6个月后仍存在不同程度的脑结构损坏和脑功能障碍,其临床表现可因出血量和出血部位不同而有所差异,常表现为肢体运动障碍、深浅感觉减退、言语功能障碍、吞咽障碍、认知精神功能障碍、甚至意识障碍(嗜睡、昏睡、昏迷等)等,严重者可危及生命。
出血性卒中在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中。中国每年新发卒中患者约200万人, 其中70%~80%的卒中患者因为残疾不能独立生活。
人群中脑出血的发病率为(12~15)/10万人。在西方国家中,脑出血约占所有脑卒中的15%,占所有住院卒中患者的10%~30%,我国的比例更高,为18.8%~47.6%。
脑出血后功能障碍根据症状体征可分为:
肢体运动障碍常表现为偏侧肢体无力、笨拙、僵硬、持物不能、站立不稳及行走不能。
言语功能障碍常表现为言语表达和理解困难,词不达意、说话含糊不清等。
可对针刺疼痛觉、冷热温度觉等感觉减弱,或者位置觉和运动觉等深感觉障碍,如脚踩棉花感。
意识障碍可表现为从嗜睡(可唤醒,唤醒后可正常交谈,但停止刺激后又继续睡)、昏睡(高声呼唤或强刺激可唤醒,勉强简单作答,停止刺激后立刻进入睡眠状态)到昏迷(意识完全丧失,任何刺激都无法唤醒)不同程度的意识障碍。
脑出血的病因较多,包括颅脑血管病变、高血压、内科血液疾病及糖尿病等。
高血压病患者会因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高,导致已病变的脑血管破裂出血。
淀粉样物质沉积于脑内中小动脉或毛细血管等血管壁上,可导致发生反复的多灶性自发性颅叶出血。
脑动静脉畸形是脑血管发育异常所致畸形中最常见的一种,首发症状多为颅脑出血。
颅内动脉瘤是指脑动脉内腔局灶性异常扩张造成动脉壁变薄呈瘤状突出,易发生脑出血。
颅内肿瘤浸润性快速生长可导致邻近血管坏死破裂,导致颅内出血。
包括白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、镰状细胞贫血等使凝血功能异常而发生脑出血。
脑梗死后,缺血区血管重新恢复血流灌注,可导致梗死区内出现继发性出血。
即脑底异常血管网病,主要为双侧颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部严重狭窄或闭塞,导致颅底软脑膜和穿通动脉等小血管代偿性增生形成脑底异常血管网,常可出现颅内出血。
使用抗凝或溶栓等容易引起出血的药物,也是发生脑出血的原因之一。
脑出血患者可出现肢体运动障碍、深浅感觉减退、言语功能障碍、吞咽障碍、认知精神功能障碍、甚至意识障碍(嗜睡、昏睡、昏迷等)等,严重者可危及生命。
主要表现偏身感觉障碍和偏瘫肢体运动功能障碍(常引起一侧上下肢感觉减退及力量减弱)。
可表现为运动性失语(能听懂别人说话,但自己说话费力)、构音障碍(说话含糊不清楚)等。
由于口颜面和舌肌无力或、运动不灵活等,可造成吞咽困难和饮水呛咳。
较大或反复多次的脑出血,可导致患者精神和认知功能障碍,如性格改变(比如原本开朗的人,可能变得安静自闭)、消极悲观、郁抑寡欢、精神萎靡、易激动等。
意识模糊(患者对周围事物反应迟钝、缺乏思维和计算力),嗜睡或昏睡(患者总是处于沉睡状态,可以被唤醒睁眼,很快又进入沉睡),昏迷(不能被叫醒)。
如饮水呛咳等可导致水或食物误吸到肺里,引起吸入性肺炎,出现发烧、咳嗽、咳痰等炎症病变。
如因不能活动而导致长期卧床,可造成下肢静脉血栓形成(主要是小腿静脉里出现血栓,一方面导致血流不畅,一方面可能血栓脱落后顺着血液流入肺里,导致肺栓塞,可出现呼吸困难、胸痛、咳嗽,肺栓塞严重时可危及生命)。
还可存在头晕、恶心呕吐、失眠多梦、注意力不集中、耳鸣眼花、多汗心悸、步伐不稳、颈项酸痛疲乏、无力、食欲差等症状。
当出现脑出血相关症状时,突然出现剧烈头痛、意识障碍、恶心呕吐、肢体运动或语言障碍等症状应该马上就医。医生主要根据患者引起脑出血情况的病因采取治疗,同时对脑出血导致的功能障碍予以相应的康复治疗,就医时医生可能会问如下问题:
脑出血急性期患者,应就诊于急诊、神经内科,病情严重者需要在重症监护室观察,出现脑疝危及生命时,需要神经外科会诊进行血肿清除术或去骨瓣减压术,病情稳定后应及早就诊于康复医学科针对功能障碍进行治疗。
可存在单侧肢体中枢性偏瘫,表现为肌力减低(肢体无力),肌张力增高(肢体僵硬),腱反射活跃,病理征阳性。
可存在偏身深浅感觉减弱(如针刺觉、温度觉等减退)。
可存在构音障碍(说话不清楚)或各种类型的失语(如运动性失语:能听懂别人的话,但自己表达困难;感觉性失语:但不能听懂别人甚至自己说的话,表达流畅但常答非所问等)。
常见饮水时发生呛咳,可以进食糊状食物,严重时唾液不能咽下。
高级皮层功能可能存在问题,比如记忆力、理解力、计算力、判断力、定向力等下降(如爱忘事、算数能力下降、不能找到自己的家、常常不能理解别人说的话或者一些词语等)。
监测机体是否存在感染,以及是否存在血小板数量及功能异常。
生化全项(肝肾功能、血糖、电解质)及同型半胱氨酸的检查可判断是否存在高脂血症、高同型半胱氨酸血症,肝肾功能障碍,糖尿病等脑出血危险因素。
凝血四项(包括凝血酶原时间、国际标准化比率、活化部分凝血活酶时间及纤维蛋白原)及D二聚体,可监测患者机体是否存在高凝状态或血栓形成。
可早期明确脑出血的诊断,并迅速准确地显示脑出血的部位、出血量、水肿、以及是否破入脑室或周围脑组织受损的情况等,是脑出血急性期首选的影像学检查。
头颅MRI可发现慢性出血及脑血管畸形,但急性期诊断脑出血较为局限。
有助于了解脑出血病变的血管及病因,脑血管造影(DSA)可更为准确地发现颅内动脉瘤或者动静脉畸形血管病变等。
CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)可较DSA更为快速、便捷、无创伤性地评估颅内外血管病变,但不如DSA精确。
监测患者是否存在下肢静脉血栓。
可监测是否存在肺部感染。
如怀疑存在颅内感染,可考虑做腰椎穿刺检查脑脊液,否则一般不需要做。
通过基因分析辅助诊断是否存在血友病等遗传疾病。
可通过监测骨髓象、骨髓活组织检查等诊断是否存在血液病,如白血病、再生障碍性贫血、镰状细胞性贫血等。
疾病名称 | 鉴别诊断 |
---|---|
缺血性脑卒中(或脑梗死) | 头颅CT及核磁可鉴别脑出血还是脑梗死 |
蛛网膜下腔出血 | 头颅CT在早期可辅助诊断 |
高血压性脑出血 | 需经医生专业判断及相应的检查才能确诊 |
脑血管淀粉样变性 | 需经医生专业判断及相应的检查才能确诊 |
脑动静脉畸形 | 可通过脑血管造影(DSA)明确诊断 |
肿瘤卒中 | 需经医生专业判断及相应的检查才能确诊 |
血液病 | 血液科专科医生专业诊断 |
烟雾病 | 需经医生专业判断及相应的检查才能确诊 |
脑出血恢复期的治疗主要在于康复治疗,并同时处理解决脑出血的病因及各种危险因素,从而预防脑出血复发。
对于高血压患者,应遵医嘱服药,积极控制高血压。
通常无需放/化疗,如为脑肿瘤所致脑出血,需经医生专业判断而定。
由于个体差异大,用药不存在绝对的最好、最快、最有效,除常用非处方药外,应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。
各类降压药物。
如患者出现认知功能障碍,可适当使用改善认知的药物。
可通过血管内治疗处理动脉瘤、动静脉畸形等。
脑出血后功能障碍最主要的治疗手段便是康复治疗,其康复管理应采取多学科、多专业的团队工作方式,除常规脑出血抢救治疗外,还应该尽早为脑出血患者提供相应的肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育等全面的管理和系统康复。
脑出血后功能障碍的轻重及恢复程度与脑出血的部位、出血量、年龄、并发症、治疗及时性及有效性等密切相关。患者通过正规有效的康复训练可逐渐地恢复大部分的功能。
可能存在脑水肿、颅内高压、脑疝、肺部感染、双下肢静脉血栓、上消化道出血、电解质紊乱等并发症。
脑出血后功能障碍的日常生活管理重在康复锻炼及对症支持治疗。脑出血在一定程度上是可进行预防的,通常通过控制血压、保持情绪稳定、避免劳累、积极治疗动脉瘤和动静脉畸形等预防。
密切监测患者病情变化情况,同时尽可能避免脑出血的复发。
康复治疗对于脑出血功能障碍患者的机体功能恢复和改善生活质量尤为重要。
积极控制血压、血糖、血脂,戒烟限酒,避免情绪激动,如发现动脉瘤或动静脉畸形,积极予以血管介入治疗,可在一定程度上预防脑出血的发生。
加强口腔护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅,留置导尿时应做膀胱冲洗,昏迷患者可酌情用抗生素预防感染。