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本人(或本公司)_____________于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日期间向_____人(_____公司)购买________________，所涉总货款为_____________元，已支付_____元，还欠__________元，本人承诺于_____年_____月_____日前还清货款，特立此据，以资证明。
欠款人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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