民事纠纷人民调解协议书

卷宗类型：卷 名：年 度：__________________________调 解 员：__________________________立 卷 人：__________________________保管期限：__________________________备 注：__________________________

卷 宗 卷 号：__________________________ 调解日期：__________________________ 立卷日期：__________________________

调 解 申 请 书

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或 纠纷事实及申请事项： 特申请 人民调解委员会予以调解。 申请人(签名) 登记日期 年 月 日

住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

民间纠纷受理调解登记表

纠纷类别： 编号： 当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)： 纠纷简要情况： 经调解，于 年 月 日达成如下协议： 协议履行情况： 因调解不成，于 年 月 日告知当事人 因 ，决定不受理该纠纷，告知当事人 。 登记人(签名) 登记日期 年 月 日

调 查 笔 录

时间 地 点 事由 参加人 被调查人 笔录： 被调查人(签名) 调查人(签名)

记录人(签名)

调 解 笔 录

时间 地 点 事由 参加人 当事人 笔录： 当事人(签名) 调解员(签名) 参加人(签名) 记录人(签名)

人民调解协议书

编号：

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)： 纠纷简要情况： 经调解，自愿达成如下协议： 履行协议方式、地点、期限： 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名或盖章) 调解员(签名) 年 月 日(人民调解委员会印)

回 访 记 录

当事人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况：

回访人(签名) __________________________年 月 日