盆腔淋巴囊肿诊疗进展.doc

盆腔淋巴囊肿诊疗进展 盆腔恶性肿瘤如前列腺癌、膀胱癌、卵巢癌、子宫内膜癌等根治术或减灭术中往往需行盆腔淋巴结清扫，加之此类手术时间长、术野狭窄、创面大，术后比拟常见的并发症是盆腔淋巴囊肿的发生。其发生机制目前尚不完全清楚，主要与淋巴循环障碍及局部死腔形成有关。由 随访期限及检查方式的不同，文献报道的发生率也差异较大。盆腔淋巴囊肿体积较小时常无明显临床病症，可自行吸收；体积较大时常导致二便不畅、下肢肿胀、盆腔疼痛、输尿管梗阻、继发性感染和深静脉血栓等压迫病症，严重影响患者术后生活质量，增加患者痛苦和经济负担。因此，术后早期采取必要措施预防盆腔淋巴囊肿的发生甚为重要。B超是临床检查淋巴囊肿经济而有效的方法，目前临床上在B超引导下治疗淋巴囊肿的方式也成为大多数外科医生的首选。 淋巴囊肿； 淋巴结清扫术； 硬化治疗目前，临床治疗及预防盆腔淋巴囊肿的方法较多，其效果文献报道不一，本文就盆腔淋巴囊肿的诊疗进展作一综述，探讨盆腔淋巴囊肿的临床特点、治疗方法及预防措施，以期提高盆腔淋巴囊肿的诊疗水平。1 盆腔淋巴囊肿的临床特点盆腔淋巴管分布广泛，可分为内、外侧两组。通常认为髂内血管周围淋巴管为内侧组髂淋巴管，引流来自膀胱、前列腺、子宫、卵巢等盆腔脏器及会阴和臀深部的淋巴液。外侧组髂淋巴管又分为内侧部、前部和外侧部，其中内侧部位 髂外血管的前内侧，在盆腔手术时较易损伤，引流来自腹股沟、股收肌区域、生殖器及下尿路区域的淋巴液。盆腔淋巴囊肿发生的原因一般认为是盆腔脏器手术过程中损伤淋巴管或行盆腔淋巴结清扫过程中淋巴管断裂，未结扎或结扎不确切，导致淋巴液外溢。并且原有淋巴循环紊乱至回流障碍，加之手术创面渗液及出血聚集 腹膜后死腔而形成盆腔淋巴囊肿。盆腔淋巴囊肿的发生率各家报道不一，其可能原因在 术式、随访期限、诊断手段的不同。泌尿外科住院患者淋巴囊肿多继发 前列腺癌根治术并盆腔淋巴结清扫术后，有报道显示前列腺癌根治术后50%的再干预是为了处理淋巴囊肿1。Orvieto等2分析了76例机器人辅助前列腺癌根治术患者资料，术后612周常规行盆腔CT扫描，51%的患者可发现淋巴囊肿，但其中仅154%出现临床病症，并指出盆腔淋巴囊肿形成风险与淋巴结清扫数目线性相关。与之不同，Gotto等3对4173例行双侧盆腔淋巴结清扫术患者进行了随访，仅对出现淋巴囊肿可疑病症的患者行影像学检查，而不进行术后常规影像学检查，结果显示仅164例4%患者出现有临床病症的淋巴囊肿，发现的平均时间为19 d。显然并非所有淋巴囊肿均会出现临床病症而通过影像学检查被发现，其自然病程中会出现淋巴囊肿体积、数目的变化。Tam等4的研究更详细地说明了这一点，他对108例因妇科肿瘤行双侧盆腔淋巴结清扫术患者进行了一项前瞻性研究，术后定期行B超检查了解淋巴囊肿发生率，随时间的体积变化，风险因子及其与病症的关联。结果显示444%的患者在随访期间出现单侧或双侧淋巴囊肿，812%的患者囊肿出现 术后2周。术后6周时96%的囊肿已经出现，术后2周左右出现淋巴囊肿的患者在术后6月时仅36%的囊肿仍存在，而术后12个月时囊肿仍存在的比率为18%。如前所述，并非所有淋巴囊肿均会出现临床病症，其直径小 5 cm时患者常无特殊不适，患者多因囊肿体积较大产生压迫病症后而就诊。有时可 腹股沟上方扪及圆形或椭圆形的囊性包块，边界清，可伴有局部压痛。报道显示压迫病症主要表现为下肢肿胀、盆腔疼痛、输尿管梗阻、继发性感染和深静脉血栓等5。Gotto等3的研究那么更为详细，其报道淋巴囊肿平均直径为5 cm，患者就诊最初主诉包括47%为发热、40%为腹痛、37%为下肢浮肿、25%为生殖器官浮肿、22%为腹股沟区痛、9%为腹部浮肿、6%为背痛及5%为胁腹部痛。超声是探测淋巴囊肿简单、无创、经济的敏感方法。淋巴囊肿的超声图像表现为盆腔或腹股沟区的无回声或液性暗区，无蒂、边界清、基底部较宽，梭形、椭圆形或不规那么形，壁薄光滑，内部回声均匀或不均匀6。因超声可探测囊肿位置和形态、囊肿直径、囊内透声、囊壁厚度及有无血流信号等，其可作为诊断盆腔恶性肿瘤术后并发淋巴囊肿的可靠检查。2 盆腔淋巴囊肿的治疗方法并非所有淋巴囊肿均需临床干预，Raheem等7研究指出前列腺癌根治术后有病症淋巴囊肿出现比率为3/5，并能自行消退，仅3%的患者出现有临床病症的淋巴囊肿而需干预治疗。盆腔淋巴囊肿治疗的选择取决 临床病症严重程度，患者体质，囊肿位置、大小，感染风险及复发情况等。主要治疗方法包括囊肿单次或反复穿刺抽吸、置管引流、硬化治疗、腔镜或开放手术治疗8。超声引导下经皮穿刺置管引流是治疗盆腔淋巴囊肿最常见的方式之一8。盆腔淋巴囊肿单纯置管引流虽然操作简单、成功率高、患者创伤小，但往往因引流放管时间较长而延长住院日，加重患者经济负担。此外，淋巴囊肿经皮置管引流后复发率及感染率均较高9。因此，越来越多的临床医生在置管引流的同时尝试应用各种硬化剂来治疗淋巴囊肿，或直接行超声引导下穿刺硬化治疗。硬化剂种类繁多，文献报道比拟常用的硬化剂包括无水酒精、聚维酮碘、博来霉素、米诺环素及纤维卵白凝胶等，其原理多为引起组织炎症反响和局部成纤维细胞及胶原纤维增生，从而使囊壁挛缩形成瘢痕黏附愈合。研究结果显示硬化治疗具有较高的平安性及有效性。Klode等10应用聚乙二醇单十一二醚泡沫治疗了33例淋巴囊肿患者，结果显示硬化治疗平均4 d较置管引流平均31 d明显恢复更快，未出现重大并发症。Liu等11行淋巴囊肿超声引导下细针穿刺，吸出囊液后向塌陷的囊腔内注入单次剂量米诺环素，随访结果显示囊肿完全消除率达74%，26%患者局部缓解，囊肿体积减少至少50%。囊肿完全消失的平均时间为3个月，随访40个月无一例复发。目前认为超声引导下经皮穿刺硬化疗法是治疗盆腔淋巴囊肿的首选方法。此外，国内也有应用中医治疗淋巴囊肿的报道。王华12报道应用滑石粉治疗盆腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿取得较好疗效。淋巴液按中医理论解释属水湿，而滑石粉有利水收涩之成效，滑石粉刺激机体产生免疫反响， 导致无菌性炎症，促进淋巴囊壁黏连，有闭合淋巴管的作用，可有效治疗淋巴囊肿。李峰等13指出可应用大黄、芒硝外敷预防盆腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿。大黄的有效成分为蒽醌类抗生素，具有广谱抗菌、清热解毒、活血祛瘀作用，芒硝的有效成分为硫酸钠，具有消炎止痛、散结、消肿的作用。因此，大黄、芒硝外敷可作为盆腔淋巴囊肿的辅助治疗方法。腹腔镜辅助手术因其微创、手术视野广及患者术后恢复快等优点在各专科的应用越趋广泛。Khoder等14提出了一种简单的两通道腹腔镜下盆腔淋巴囊肿“造袋术，平均住院日23 d，所有手术患者平均随访19个月无复发。其理论根底是开放囊腔后囊液可通过腹膜的强大吸收作用形成新的淋巴循环。而对 既往屡次腹部手术史及腹腔镜难以探及的深部囊肿那么需开放手术治疗。此外，Hamed等15报道真空辅助囊腔 法是治疗淋巴囊肿非常有效的疗法，但价格较高，难 在我国等开展中国家推广。3 盆腔淋巴囊肿的预防措施显然，不管应用何种方法治疗淋巴囊肿，必定给患者在原有疾病根底上带来更大心理、经济负担。因此，盆腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的预防甚为重要。研究报道开放及腔镜下盆腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的发生率分别为61%和37%；开放组中大淋巴囊肿发生率为27%，而腔镜组为8%；其中3例有病症的淋巴囊肿均来自开放组16。其原因可能在 腔镜放大系统使局部显露更清晰，减少了对非手术相关区域的干扰和破坏，而且腔镜下淋巴管道的结扎更确切。因此，在病情及医患双方条件允许的情况下应尽量选择腔镜下的手术方式。传统外科观念认为盆腹腔手术后 腹膜可预防盆腔感染、肠粘连、肠梗阻及腹壁切口疝。然而最近研究显示开放腹膜腔并无增加术后并发症，反而有利 腹腔积液的吸收，降低淋巴囊肿的发生率。Stolzenburg等17将100例行腹腔镜下腹膜后前列腺癌根治术患者分成两组，A组在手术结束时沿双侧髂外血管至闭孔窝方向开放腹膜约46 cm，B组那么未开放腹膜。结果A组有3例6%患者发生淋巴囊肿，均无临床病症，其他手术并发症无增加；B组有16例32%患者发生淋巴囊肿，其中7例14%出现临床病症并需手术干预。因此，越来越多的学者建议盆腔淋巴结清扫术后不 腹膜腔，以便腹膜能够吸收渗出的淋巴液形成新的循环而预防淋巴囊肿的发生。通常认为盆、腹腔术后放置引流管可引出术野渗液，观察有无吻合口瘘等病情变化或局部注药治疗等。最近一些研究那么显示术后放置引流管是淋巴囊肿形成的高危因素。Charoenkwan等18进行的一项随机对比研究显示，从短期来看术后4周，盆腹膜开放时，淋巴囊肿的总体发生率及有病症淋巴囊肿的发生率在放置引流管组均较未放置引流管组高；术后12个月淋巴囊肿总体发生率两组相当，而有病症淋巴囊肿发生率在放置引流管组有升高趋势。从而指出放置腹膜后引流管无益 预防盆腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的形成；开放盆腹膜时，放置引流管是短期及长期有病症淋巴囊肿形成的高危因素。其原因可能是由 引流管作为异物延迟了淋巴管的修复。建议临床医生在止血、结扎确切的情况下尽量防止放置引流管引流。对 单极电凝及双极电凝在淋巴囊肿形成方面的影响，也有学者进行了相关研究。Park等19回忆性分析180例行根治性子宫切除并盆腔淋巴结清扫术患者资料。A组为开放手术组，术中使用单极电凝并 腹膜，B组为腔镜手术组，术中使用双极电凝并开放腹膜腔，两组均放置引流管引流。结果显示B组淋巴引流量更少，停留引流管时间及住院日更短，两组淋巴囊肿的发生率分别为3061%和610%。开放手术中单极电凝的使用和狭窄的视野更易造成淋巴管结扎不完全及热力损伤。而双极电凝需要凝结的渗出脉管比例总游离脉管的05%明显低 单极电凝104%，因此损伤区域明显更小，术后淋巴囊肿发生率也更低20。结扎钉夹钛夹因其可快速、简便并可靠地钳夹脉管组织而在腹腔镜手术中应用非常广泛。Gallotta等21对30例行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术中使用结扎钉夹和双极电凝的影响进行了前瞻性随机试验。结果显示使用结扎钉夹组患者术后淋巴囊肿发生率是使用双极电凝组的10倍以下。 认为可能原因是结扎钉夹选择性 了淋巴管道而阻止了淋巴液的渗出。因此，对 脉管丰富的区域应更多地选择钛夹钳夹。此外，有研究显示术后预防性应用生长抑素可降低淋巴囊肿的发生率。Kim等22认为前列腺癌术后预防性应用奥曲肽可明显降低淋巴囊肿的发生率。其对前列腺癌盆腔淋巴结清扫术后3 d引流量仍大 200 ml/d的患者应用奥曲肽，术后第3天开始至拔除引流管的第2天。结果显示奥曲肽组术后引流管停留时间较对比组明显减少，分别为8919d和12138d，住院日也缩短，分别为9931d和14939d。奥曲肽组盆腔淋巴囊肿发生率也较对比组降低4倍46%和18%。盆腔淋巴囊肿是盆腔淋巴结清扫术后常见并发症，多种预防措施可有效降低其发生率；有病症淋巴囊肿需临床干预治疗，超声引导下经皮穿刺硬化治疗淋巴囊肿创伤小、操作简便、疗效满意，值得临床应用推广。参考文献1 Augustin H，Hammerer P，Graefen M，et alIntraoperative and perioperative morbidity of contemporary radical retropubic prostatecty in a consecutive series of 1243 patientsResults of a single centre between 1999 and 2002JEur Urol，2003，432113-1182 Orvieto M A，Coe